SUBDIRECCION DE ESTUDIOS DE PREGRADO SECRETARIA ACADEMICA DE PREGRADO
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CASO CLINICO PREGRADO
Dr. Víctor Manuel Oyervides JuárezResidente Oncológica MedicaDr. David Hernández BarajasMaestro Oncología Medica
PSM 933347-7Femenino de 40 años de edad.AHF: negadosAPNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)APP: hipotiroidismo tx eutirox 100 mcg/diaAGO:
Menarquía: 12 añosFUM: 01 julio 10Ritmo: 30x4 regular, eumenorreicaG3, P1, C2, A0IVSA: 16 años No. Parejas: 3
Fecha de PAP ultimo: 10 años sin realizarlo.
¿ ?
• 1.- Factores de riesgo de la paciente???
• 2.- Screening???
Cáncer Cervicouterino Generalidades
• 1a. Causa de cáncer en mujeres mexicanas.
• 1a. Causa de muertes por cáncer en México.
• 3a causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
CA Cancer J Clin 2009;59:225-249
Cancer 2006;107:1711-1742
Generalidades
• Edad de presentacion:47 años.• < 35 años:47%• > 65 años: 10%• FACTORES DE RIESGO:
– No. Parejas sexuales– VPH– Multiparidad– Tabaquismo
Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009
VIRUS PAPILOMA HUMANO
• Infección transmisión sexual• Mas de 100 tipos identificados• VPH 16, 18 y 45 • 90% de px con CACU• Alteracion genetica de oncogenes supresores
p53 y Rb (E6 y E7)
Lancet 2007;369: 1861-1868
Cuando realizarse screening??
• AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGIST (ACOG 2009)
• Edad > 18 años o al inicio de vida sexual activa – Las primeras dos detecciones son anuales, después de la segunda
anual, efectuar una cada tres años– En mujeres de 65 años o más con dos resultados normales
consecutivos se pueden dejar de hacer las detecciones. – Si es mayor de 65 años y no se lo ha realizado indicar el examen
por dos años consecutivos
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- CITOLOGÍA
- COLPOSCOPIA
- BIOPSIA
Papanicoloaou
Hinselmann
Papanicolaou.jpg
Técnica PAPANICOLAU
EndocervixExocervixFondo de saco laterales
EFECTIVIDAD DE CITOLOGIA
Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo positivo 79%
Falsos negativos 10-15%
Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009
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SISTEMA PAP RICHART BETHESDA
Clase I Normal
Clase II Normal
Displasia Leve CIN I HPV
Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado
Displasia severa CIN III Alto grado
y/o
Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ”
Clase V Cáncer invasor
Sistema BethesdaBajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”
MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994
• 7.3 El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera:– a.- Negativo a cáncer.– b.- Negativo con proceso inflamatorio.– c.- Displasia leve (NIC 1).– d.- Displasia moderada (NIC 2).– e.- Displasia grave (NIC 3).– f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3).– g.- Cáncer microinvasor e invasor.– h.- Adenocarcinoma.– i.- Maligno no especificado.
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CIN I (DISPLASIA LEVE)
CIN II (DISPLASIA MODERADA)
CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”
CARCINOMA “IN SITU”
CARCINOMA INVASOR
Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008
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DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA (30%)
DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE (50-60%)
DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU
CARCINOMA MICROINVASOR (100%)
Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008
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Displasia leve (CIN I) Displasia moderada---- 7 años
Displasia moderada (CIN II) Displasia grave (CIN III)-- 3 años
Carcinoma “in situ” Carcinoma microinvasor-- 5 años
DISPLASIA LEVE
13 a 16 años
CARCINOMA MICROINVASORCancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008
CASO CLINICOPEEA
• 20 Junio 2010• ASINTOMATICA• PAP escrutinio• RHP: Carcinoma epidermoide invasor
• ¿ que sigue?
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994
EVOLUCION 21 de julio con Histerectomía con salpingooferectomia bilateralRHP: CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CELULAS GRANDES,
INVASION ESTROMAL 5 MM CON BORDE DE RESECCION QUIRURGICO POSITIVO PARA NEOPLASIA, CON INVASION ANGIOLINFATICA, PARAMETRIOS NEGATIVOS PARA INFILTRACION POR NEOPLASIA, OVARIOS SIN ALTERACIONES HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS, HIDROSALPINX BILATERAL.
¿ETAPA CLINICA??
CASO CLINICO 2
PPL 932409-5Femenino 71 añosAHF: negadosAPNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)APP: NegativosAGO:
Menarquia: 14 añosFUM: hace 14 años Ritmo: 30x3 regular, eumenorreicaG8, P8, C0, A0 IVSA: 14 años
Fecha de PAP ultimo: nunca realizado.
PEEA
Inicia hace 3 meses con dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico intenso, y leucorrea amarillento, acudió con facultativo quien prescribe tratamiento local para infección (óvulos vaginales)
Junio 2010: persistencia de sintomatología Referencia a servicio de Ginecología de nuestro hospital hace 3
semanas.
¿Cuadro clínico mas frecuente?
Cuadro clínico• Enfermedad invasora temprana( NIC o EC IA :
ASINTOMATICOS• Estadios avanzados:
– Sangrado transvaginal intermenstrual– Sangrado vaginal postcoital– Flujo fétido seroso, teñido de sangre
• Afección locorregional– Dolor pélvico, dolor en flanco, edema de miembros
inferiores
Cancer. Principles and Practice of Oncology.De Vita 8a. Ed, 2008
PEEA
14 JULIO 2010: EXPLORACION GINECOLOGICA H.U. Tumoración exofitica 5 cm aproximadamente que involucra hasta 1/3 inferior de vagina
indurada y necrótica, se toma biopsia de lesión .RHP: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL
ENDOCERVIX.TAC ABDOMEN: Hidronefrosis e hidroureter derecho , no evidencia de
enfermedad metastasica ni adenopatia sospechosa.
¿Histopatología mas frecuente?
Clasificación histológica
Carcinoma de células escamosas 80-85%No queratinizanteQueratinizanteVerrucosoLinfoepitelioma
Adenocarcinoma 15 a 20%Mucinoso (endocervical, intestinal)EndometroideBioglandularAdenoma malignoCélulas claras
• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Bioglandular– Adenoma maligno– Células claras– Carcinosarcoma
ESTADIFICACION
• Tumoración exofitica que involucra tercio inferior de vagina y tiene por imagen hidronefrosis???
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ETAPA CLINICA IA
• Histerectomìa total (invasiòn >3mm)• Conizaciòn (invasiòn < 3 mm)• Histerectomìa radical (invasiòn 3-5 mm)• Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar
• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)• HTA+Linfadenectomia P Bilateral• Radioterapia Post operatoria• Quimioterapia y radioterapia concomitante
TRATAMIENTO EC IIA
Estandar:• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)• HTA+LPB• Radioterapia post operatoria• QT/RT concomitante
TRATAMIENTO EC IIB
Estándar:• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)• QT/RT concomitante
Tratamiento EC III-IVA
Estándar:• Radioterapia (RT + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
GRACIAS20 AGOSTO 2010