HISTORIA CLINICALic. Jackeline Margot Vargas Falcn

CONTENIDOIntroduccinDefinicinComponentesIdentificacin del pacienteProblema principal o motivo de consultaEnfermedad actual o anamnesis prximaAntecedentesAntecedentes Heredo FamiliaresAntecedentes Personales No PatolgicosAntecedentes Personales PatolgicosAntecedentes Gineco Obsttricos

Exploracin fsica.

INTRODUCCION

Para atender bien a una mujer embarazada, se necesita obtener informacin sobre su salud en general, su salud en el pasado y sus embarazos y partos anteriores.

Tambin se necesita averiguar cmo le ha ido con el embarazo actual.

A todo eso se le llama la historia clnica.

Definicin: La Historia Clnica (HC), es un documento mdico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quien lo escribe; forma parte del expediente clnico y en ella se registra la informacin de la gestante. Componentes:Sus componentes o apartados son:Identificacin del paciente.Problema principal o motivo de consulta.Enfermedad actual o anamnesis prxima.Antecedentes.Exploracin fsica.LA HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombre completo de la embarazadaEdadDireccinNumero telefnico; en caso de urgencia a quin avisar.Grado de instruccinOcupacinGrupo cultural o tnico

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTAEn esta seccin se hace una mencin breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta.Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo clico

Es la parte fundamental de la historia clnica, ya que en ella se precisa el problema que est cursando la gestante al momento de consultar.

Se deben sealar los signos y sntomas que la embarazada ha presentado y cmo han evolucionado en el tiempo.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRXIMA

Ejemplo 1: "La gestante de 32 aos con 32 semanas, refiere que el da de hoy (10 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo clico acompaado de dureza abdominal (parecido a un clico menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y lquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria).

"Con relacin a la disuria, refiere que desde hace tres das (12 de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy concentrada.

Tambin menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofro y sudoracin (diaforesis).

ANTECEDENTES:En este apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.

Las secciones que lo integran son: Antecedentes Heredo Familiares Antecedentes Personales No Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Gineco - Obsttricos

Antecedentes Heredo Familiares:En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como: los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Antecedentes de enfermedades coronarias: Cncer de distinto tipo (de mama, de tero)Enfermedades cerebrovascularesAlergias, AsmaTrastornos psiquitricos, enfermedades genticasDiabetes, Hipertensin Arterial, ObesidadTambin es importante investigar antecedentes de Preeclampsia, embarazo mltiple, nios con trisoma 21.Dentro de los datos que se investigan se encuentran:

Antecedentes Personales No Patolgicosa) Hbitos: Entre los hbitos que se investigan destacan: Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes que consume y la frecuencia y la cantidad de lquidos que ingiere en un da, en este caso preguntar cuantos vasos en 24 horas.

Higiene: Bao, cambio de ropa, cepillado dental. Tabaquismo: Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos cigarrillos fumaba en un da.

Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.

Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocana, inhalantes, etc. edad de inicio y frecuencia.

Recreacin y actividad fsica: Se debe indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc.); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuntos das a la semana) y tipo.

Automedicacin: Es importante identificar qu medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia.

En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual.

c) Inmunizaciones. Vacunacin Antitetnica (DT): Esta vacuna debe ser aplicado a toda mujer embarazada a partir de las 14 semanas de gestacin, SIN EXCEPCION.Objetivo:Prevenir el ttano materno y neonatal.

Vacunacin de la gestanteAccin de EnfermeraNunca ha sido vacunada o no aporta informacin.Aplicar 1ra dosis al primer contactoDespus de 2 meses aplicar la 2da dosis.

Antecedentes Personales Patolgicosa) Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y transfusiones sanguneas.En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugas, traumatismos y transfusin de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida.Por supuesto se sealarn solo las que sean ms significativas.

b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que se deben de investigar seencuentran:

Medicamentos: Penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc.

Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.

Sustancias que estn en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes hmedos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabn, cremas, yodo, ltex, etc.

Antecedentes Gineco Obsttricos:Menarqua; lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 aos.Fecha de la ultima Menstruacin (FUR)Caractersticas del Ciclo Menstrual: duracin, cantidad de sangre, frecuencia y presencia de dolor. Fecha y resultados del ultimo Papanicolaou y mamografa.Anticonceptivo que emplea en la actualidadQue otros anticonceptivos usoSatisfaccin y problemas con los mtodos anticonceptivos.

Informacin de embarazos previos: Cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o noSi los partos fueron vaginales o mediante cesreaProblemas asociados: (hipertensin arterial, diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal)Antecedente de Abortos (espontneos o provocados)Nmero de hijos vivos.

EXPLORACIN FSICA:La exploracin fsica permite identificar los signos y sntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio.

Recuerda que se debe de considerar las adaptaciones fisiolgicas que se presentan durante el embarazo.

Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio:Si presenta dificultad respiratoriaTosExpectoracinHemoptisis (expulsin de sangre en el esputo o flemaSistema cardiovascular:Disnea de esfuerzoOrtopnea (dificultad para respirar al estar acostado)Edema de extremidades inferioresDolor precordial (dolor en el pecho)

Sistema gastrointestinal o digestivo:Sin apetitoNuseasVmitosDisfagia (dificultad al deglutir o tragar los alimentos)Pirosis (sensacin de ardor en el esfago)DiarreaMelena (deposiciones o heces negras)Sistema genitourinario:Disuria dolorosa o de esfuerzo (dolor al orinar)Polaquiuria (aumento del nmero de micciones)Poliuria (aumento del volumen de orina eliminado)Nicturia (se despierta varias veces durante la noche para orinar).Hematuria (presencia de sangre en la orina)

Sistema endocrino:Baja de pesoSomnolenciaSequedad de la pielSistema neurolgico:CefaleaMareosProblemas de coordinacinParesia (debilidad del musculo)Parestesias (sensacin de hormigueo, adormecimiento en las manos, pies, brazos y piernas

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