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QUESTIONI APPLICATIVE POST-LEGGE n. 27/2012 PER LE LESIONI DI

LIEVE ENTITA’: I NUOVI QUESITI MEDICO-LEGALI

Dr. Cristian D’Ovidio

Professore Aggregato di Medicina Legale Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara

Montesilvano, 29.11.2013

Dr. Cristian D'Ovidio Sezione di Medicina Legale

Università "G. d'Annunzio" Chieti-Pescara

DANNO BIOLOGICO PER LESIONI DI LIEVE ENTITÀ

Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n.209

CODICE DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE Titolo X – Assicurazione obbligatoria per i veicoli a motore e natanti

Capo III – Risarcimento del danno

Art. 139

Comma 2: agli effetti di cui al comma 1 per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito.



“BACKGROUND”

Richieste risarcimento distorsione cervicale: Italia 66%, Germania 40%, Olanda 35%, Spagna 15%, Francia 6%.

D.L. 24.1.2012 Decreto Liberalizzazioni

(Stimolare concorrenza, sviluppo infrastrutture e competitività assicurazioni)

L. 27 del 24.3.2012 (S.O. n. 53 alla G.U. n. 71/2012) Art. 32, comma 3-ter e comma 3-quater

Art. 139, comma 2, Codice delle Assicurazioni (D. Lgs. n. 209/2005)

(Danno Biologico per lesioni di lieve entità)



Dati ANIA fino al 2012 (Report ANIA 2012-2013)

l  Costo totale risarcimenti in R.C.Auto nel 2012: 12,1 miliardi di euro;

l  2/3 relativi a danni fisici (8,3 miliardi);

l  2,7 miliardi di euro risarciti per invalidità permanenti tra 1 e 9 punti percentuali.



Dati ANIA Incidenza percentuale di sinistri con danni fisici a

livello provinciale (2011)



Il peso del “colpo di frusta”

Percentuale di sinistri con almeno un danno alla persona negli ultimi 5 anni: l  2008: 21,3% l  2009: 21,8% l  2010: 22,7% l  2011: 22,4% l  2012: 20,7%



Danno da lesione di lieve entità Decreto Ministero Della Salute - 3 luglio 2003 Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità

Scopo dunque della tabella è stato quello di indicare parametri numerici da utilizzare ogni volta che, nell’ambito del risarcimento del danno alla persona in responsabilità civile auto, vi fosse la necessità di effettuare un accertamento medico-legale per stabilire in che misura dovesse essere quantificata una menomazione permanente alla integrità psicofisica, nel caso questa menomazione rientrasse in un tasso compreso tra l’1% ed il 9%.



DECRETO 3 luglio 2003 Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica

comprese tra 1 e 9 punti di invalidità

Postumi soggettivi di trauma cranico commotivo eventualmente con frattura cranica semplice

2- 4 %

Esiti di trauma minore del collo con persistente rachialgia e limitazione antalgica dei movimenti del capo

=2 %

Esiti di trauma minore del collo con persistente rachialgia, limitazione antalgica dei movimenti del capo e con disturbi trofico-sensitivi radicolari - strumentalmente accertati

2-4 %



Effetti previsti dall’ANIA della Legge Balduzzi (27/2012)

(Report ANIA 2012-2013)

l  Riduzione del risarcimento sul danno biologico di circa il 10-15%;

l  Riduzione dei prezzi dell’assicurazione RC auto del 4-5%;

l  Nel medio periodo, stabilizzare i costi in continua ed irregolare crescita, fornendo elementi di certezza su cui determinare il fabbisogno tariffario.



NOVITA’ INTRODOTTE DA L. 27/2012

COMMA 3-TER: “In ogni caso le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dare luogo a risarcimento per danno biologico permanente. ”

LESIONI

1) Norma pone l’accento sulla patologia immediatamente causata dal sinistro e non sulle menomazioni

2) Esistenza lesioni non basta per postumi permanenti, visto che:

DANNO NON E’ LA LESIONE DEL DIRITTO MA IL PREGIUDIZIO CHE NE E’ DERIVATO



3) La lesione non è accertabile dal medico legale ma dal clinico (danneggiato potrebbe non

riuscire a produrre il danno)

4) “Lesione” non motivabile dalla necessità di criteriologia ex ante (resp. prof. medica), ma ragionamento deduttivo ex post con criteriologia

medico-legale

GIUDIZIO CONTROFATTUALE BASATO SU LEGGI SCIENTIFICHE DI COPERTURA

= GIUDIZIO CON PROBABILITA’ LOGICA (SS.UU. 22568 /2002 e seg.)



“…CHE NON SIANO SUSCETTIBILI DI

ACCERTAMENTO CLINICO STRUMENTALE OBIETTIVO…”

- SUSCETTIBILE DI…. ACCERTABILE

- OGGETTO DI…….. ACCERTATO (3-QUATER: “ACCERTATA”)



CLINICO STRUMENTALE OBIETTIVO

n  NO DISGIUNZIONI O CONGIUNZIONI

n  CLINICO: il corteo sintomatologico della patologia secondo le conoscenze scientifiche e esplerienza medica dell’epoca.

n  OBIETTIVO: il complesso delle manovre diagnostiche effettuate

dal medico per fare diagnosi (ispez., palpaz., percuss., auscultaz.).

Dr. Cristian D'Ovidio

Sezione di Medicina Legale Università "G. d'Annunzio" Chieti-Pescara

STRUMENTALE: utilizzo di strumentazione per la diagnosi ma non strumento di valutazione

n  Può essere nocivo n  Non può imporlo il medico legale n  Ha limiti: RX, ecografia, RMN, esami stabilometrici, EMG, etc. n  Non certezza di correlazione causale

n  Costi elevati: - spesa pubblica e carico lavoro H - danno patrimoniale (spese rimborsabili?)

n  Escluso il danno psichico



DA FASE ANALITICA Dato morfologico strumentale (radiologo)

A FASE EPICRITICA MEDICO-LEGALE Interpretazione del dato (medico-legale)

-  Lesività

-  Criteri per il nesso di causalità materiale

-  Giurisprudenza Dr. Cristian D'Ovidio


COMMA 3-QUATER

COMMA 3-QUATER: “Il danno alla persona per lesioni di lieve entità di cui all’art. 139 CDA…è risarcito solo a seguito di riscontro medico-legale da cui risulti visivamente O strumentalmente accertata l’esistenza della lesione.”

-  Apparente contraddizione con 3-ter -  Disgiunzione “O”…… -  “Visivamente” (- ANIA: ciò che non richiede conferma strumentale

- SML Triveneto: accertato mediante visita medica)



INTERPRETAZIONI

n  NON MODIFICATA DEFINIZ. DANNO BIOLOGICO

n  CIRCOLARE ISVAP del 19 aprile 2012 n. 09-12-007647:

(in Guida al diritto, 12 maggio 2012, n.20)

- 3-ter: Danno biologico permanente - 3-quater: Danno biologico temporaneo

n  3-TER PREVALENTE e 3-QUATER RAFFORZATIVO



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QUAL E’ LA CORRETTA INTERPRETAZIONE?

Il legislatore ha deciso di non decidere

Tuttavia, e/o ……in quanto….

Dr. Cristian D'Ovidio

Sezione di Medicina Legale Università "G. d'Annunzio" - Chieti

Criteriologia valutativa medico-legale

-  In passato mai l’ingerenza legislativa o giurisprudenziale era stata sul metodo (su onere della prova, caratteristiche di evento infortunistico per essere indennizzabile, etc.)

-  Semeiotica medica

-  Già c’era la differenza tra sintomi e segni, oltre che la necessità di riscontri strumentalmente accertabili



Trauma distorsivo rachide cervicale

l  Terza causa di lesione della strada dopo

i traumi cranici e degli arti inferiori. l  E’ considerato un trauma minore del

collo. l  Da solo è responsabile del 24% dei

risarcimenti totali per danni fisici risarciti dalle Compagnie Assicuratrici.



Classificazione WAD (Whipash Associated Disorders)

Quebec Task Force (1995)

Grado 0 = Assenza di sintomatologia soggettiva e di obiettività clinica.

Grado 1° = Cervicalgia, rigidità o iperestesia del collo.

Grado 2° = Cervicalgia e segni muscolo-scheletrici (riduzione della articolarità e

presenza di punti di dolorabilità - iperestesia).

Grado 3° = Cervicalgia con segni obiettivi muscolo-scheletrici ed interessamento

neurologico periferico (riflessi osteotendinei diminuiti o assenti, ipostenia

muscolare, deficit sensitivi).

Grado 4° = Cervicalgia con segni clinici di frattura e/o lussazione (impotenza

funzionale). Dr. Cristian D'Ovidio


VALUTAZIONE DEL TRAUMA MINORE DEL COLLO

INDIVIDUARE LA VIS LESIVA: o ACCELERAZIONI INFERIORI A 4G NON PROVOCANO LESIONI o ACCELERAZIONI SUPERIORI AI 4G NON SEMPRE PRODUCONO LESIONI o NEL TIPICO TAMPONAMENTO IL MECCANISMO LESIVO NON E’ COMPATIBILE CON DANNI ALLA SPALLA, RIFERITI ALL’USO DELLA CINTURA, COME LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

ANAMNESI:

o IL RIFERIRE CERVICALGIA EPISODICA O SUBCONTINUA PUO’ ESSERE PARAFISIOLOGICO o SOLITAMENTE IL TMC IN PORTATORI DI ARTROSI O DISCOPATIE NON PRODUCE UN AGGRAVAMENTO DELL’ITER CLINICO o IN CASO DI PRECEDENTE TMC SECONDO I CRITERI CIVILISTICI SI RICONOSONO NUOVI POSTUMI PERMANENTI SOLO SE VI E’ L’EVIDENZA OGGETTIVA DI UN PEGGIORAMENTO DEL QUADRO ANATOMICO E CLINICO RISPETTO ALLO STATO ANTERIORE.



VALUTAZIONE DEL TRAUMA MINORE DEL COLLO



INABILITÀ TEMPORANEA

IN PRIMO LUOGO VALUTARE IL NESSO CAUSALE, QUINDI, ESAMINARE CRITICAMENTE LA CERTIFICAZIONE PRODOTTA ED ANCORARE LA VALUTAZIONE A CRITERI SCIENTIFICI CERTI FACENDO RIFERIMENTO ALLA CLASSIFICAZIONE WAD (WHIPLASH ASSOCIATED DISORDERS) DELLA QUEBEC TASK FORCE (1995)

l  GRADO 0 = ASSENZA DI DISTURBI SOGGETTIVI E DI OBIETTIVITÀ CLINICA. Prognosi - fino gg 0 l  GRADO 1° = (65-70% dei casi) PRESENZA DI CERVICALGIA SEMPLICE, RIGIDITÀ O IPERESTESIA DEL COLLO. Prognosi - fino gg 10 l  GRADO 2° = CERVICALGIA E SEGNI MUSCOLO-SCHELETRICI OGGETTIVI (RIDUZIONE DELLA ARTICOLARITÀ E PRESENZA DI PUNTI

DI DOLORABILITÀ – IPERESTESIA). Prognosi - fino gg 20 l  GRADO 3° = CERVICALGIA CON SEGNI OBIETTIVI MUSCOLO-SCHELETRICI ED INTERESSAMENTO NEUROLOGICO PERIFERICO

(RIFLESSI OSTEOTENDINEI DIMINUITI O ASSENTI, IPOSTENIA MUSCOLARE, DEFICIT SENSITIVI ). Prognosi - fino gg 40 l  GRADO 4° = CERVICALGIA CON SEGNI CLINICI DI LESIONI GRAVI (FRATTURA E/O LUSSAZIONE). Prognosi: valutare caso per caso sulla base della comune esperienza medico-legale

LESIONI RADICOLARI CLINICA: SONO MULTIFATTORIALI E MOLTO RARE IN CASO DI TRAUMA INDIRETTO DEL COLLO o DEVONO MANIFESTARSI NELL’IMMEDIATEZZA DEL TRAUMA o UNA COMPRESSIONE RADICOLARE RECENTE SI MANIFESTA CON PARESTESIE ED ALGIE MUSCOLARI ED E’ GENERALMENTE REVERSIBILE o GLI ESITI DI DANNO ALLE STRUTTURE NERVOSE POSSONO ESSERE CONSIDERATI STABILI DOPO 3-6 MESI PER LE CERVICOBRACHIALGIE E DOPO 6-9 MESI PER LE LOMBOSCIATALGIE ESAME STRUMENTALE: L’ESAME EMG NON E’ UN ESAME STANDARD E DEVE ESSERE INSERITO IN UN CONTESTO CLINICO COERENTE E NON ESEGUITO A SOLI FINI MEDICO LEGAL

Trauma minore del collo

Diagnostica strumentale Radiografia del rachide cervicale Elettromiografia degli arti superiori Ecografia dei muscoli della nuca e trapezi Risonanza Magnetica Nucleare Valutazione neuro-vestibolare



Trauma minore del collo



Ruolo della letteratura scientifica

Talune pubblicazioni scientifiche hanno dimostrato che l’inversione della fisiologica lordosi puo’ rappresentare anche una possibile variante anatomica nella popolazione generale, oltre che un frequente riscontro nel paziente traumatizzato (Gay RE: “The curve of the cervical spine: variations and significant”. J Manipulative Physiol Ther. 1993 Nov-Dec;16(9): 591-4 : “…Although kyphotic angulation and straightening or reversal of cervical lordosis are commonly seen following trauma, they may be normal variants. Muscle spasm is a widely used explanation for these variations when seen in patients with pain or trauma. Kyphotic angulation is often associated with posterior ligamentous injury of a motion segment…”)



Da ricordare che la rettilineizzazione del rachide cervicale può essere presente in caso di: - artrosi cervicale; - eccessiva contrattura volontaria della muscolatura del collo

IMPORTANZA DI ANAMNESI E OBIETTIVITA’

ANAMNESI q  Pregressi traumi q  Eta’ del paziente q  Condizioni cliniche pre-traumatiche (spondilodiscoartrosi preesistenti) q  Dinamica del sinistro q  Danni materiali ai veicoli



ESAME OBIETTIVO l  Rigidità articolare l  Grado di contrattura muscolare paravertebrale e dei trapezi l  Test neurologici per la valutazione della sensibilità cutanea e della stenia a livello degli arti superiori

INDICAZIONI OPERATIVE

UNIFICATE GRUPPO UNIPOL – FONSAI

“… rimane esclusa la possibilità di ritenere il riscontro di una anomalia di curvatura del rachide cervicale quale prova strumentale del ricorrere di una lesione nel distretto rachideo…”



DALLA RATIO DELLA NOVELLA L’INTERPRETAZIONE NON

ECCESSIVAMENTE RESTRITTIVA

n  ROSSETTI: “Anche il danno biologico non “visibile” o non suscettibile di accertamento “strumentale” sarà risarcibile, purchè l’esistenza di esso possa affermarsi sulla base di una ineccepibile e scientificamente inappuntabile criteriologia medico-legale.”

n  CANNAVO’-MASTROROBERTO: “Vi è evidenza visiva o strumentale di un danno anatomico, in tutti quei casi in cui, anche in assenza di reperti visivi o strumentali, l’analisi medico-legale porta comunque a ritenere “evidente” il ricorrere di una patologia traumatica ”



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n  Già dubbi su tabelle micropermanenti

n  Dubbi di incostituzionalità (Artt. 2-32 Cost.) Art. 32 Cost., II comma: “Nessuno può essere obbligato a un

determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. n  Dubbi deontologici Art. 22 Cod. Deont.: il medico può rifiutare la propria opera…se non di

nocumento per la salute della persona… Art. 24 Cod. Deont.: il medico è tenuto a rilasciare al cittadino

certificazioni (= rendere sicuro)…che attestino dati clinici direttamente constatati…

DUBBI FORMALI DI APPLICABILITA’


Università "G. d'Annunzio" - Chieti

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....MA SOPRATTUTTO LIMITI MEDICO-SCIENTIFICI

.


Università "G. d'Annunzio" - Chieti

•  Trauma distorsivo cervicale non strumentalmente dimostrabile in maniera patognomonica.

•  L’accertamento visivo o strumentale talvolta contrario al corretto accertamento clinico-obiettivo

1. Il danno biologico per essere risarcito doveva essere suscettibile di accertamento “obiettivo” anche prima della L. 27/2012 2. Non superamento “scientifico” dei dubbi eziologici della lesione con il suo apprezzamento “strumentale” 3. L’accertamento “visivo o strumentale” non consentirebbe l’identificazione dei:

- danni psichici (DPTS) o danni riflessi da lutto patologico - trauma cranico fugacemente commotivo - danni da lussazione di spalla immediatamente ridotta, etc.



…DUNQUE COSA CAMBIA?

IN CASO DI INTERPRETAZIONE ECCESSIVAMENTE RESTRITTIVA:

n  OBIETTIVI INIZIALI: - RIDURRE TRUFFE

- RIDURRE COSTI POLIZZE - AUMENTARE MISURE PREMIALI

n  SI AVREBBE: - RIDUZIONE DEI RISARCIMENTI DI TUTTI I D.B. INDISTINTAM.

- AUMENTO COSTI IN SANITA’ - AUMENTO CARICHI OSPEDALIERI - AUMENTO CONTENZIOSI ( PENALI E CIVILI )

- AUMENTO COSTI ANCHE SU COMPAGNIE

- AUMENTO COSTI SULLA COLLETTIVITA’ (EFFETTO OPPOSTO ALL’INTENTO INIZIALE DEL LEGISLATORE)



…INVECE SE INTERPRETAZIONE MODERATAMENTE ESTENSIVA

n  GIUSTO ESCLUDERE LA “PROVA PRESUNTIVA” DELLA LESIONE

n  GIUSTO ABBANDONARE DEFINITIVAMENTE LA MEDICINA LEGALE APODITTICA

n  GIUSTO PRETENDERE L’APPLICAZIONE DI UNA RIGOROSA CRITERIOLOGIA MEDICO-LEGALE

n  AUSPICABILE EVITARE DUPLICE VALUTAZIONE IN C.T.U.

TECNICAMENTE ERRATA E ALLA BASE DI INIQUE DIFFORMITA’ RISARCITORIE



E’ PERTANTO NECESSARIO MODIFICARE IL QUESITO MEDICO-

LEGALE AL C.T.U.?

n  Il C.T.U. è ausiliario del giudice di particolare competenza tecnica, che deve riferire: - TUTTI I DATI RILEVATI (VISIVAM., STRUMENTALM.,

OBIETTIVAM., ETC.) - DIAGNOSI E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE - CRITERIOLOGIA ADOTTATA (quesito sul nesso di causalità materiale….).

n  SPETTA AL GIUDICE (PERITUS PERITORUM) STABILIRE SE SIA

STATA O MENO RAGGIUNTA LA “PROVA” DEL DANNO

SUPERFLUO MODIFICARE IL QUESITO, IN QUANTO IL DANNO

BIOLOGICO NON E’ STATO MODIFICATO E LA CRITERIOLOGIA MEDICO-LEGALE, PRETESA RIGOROSA, E’ SEMPRE LA STESSA !!!



“POSTERIORES ENIM COGITATIONES…..SAPIENTIORES

SOLENT ESSE” (I pensieri che vengono in un secondo

momento di solito sono più saggi)

(Cicerone)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

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