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QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS TRAITES PAR ANTICOAGULANT:

L’EXEMPLE DE L ETUDE QUAVITEC

CHEZ LES PATIENTS ATTEINT DE CANCER ET TRAITÉS POUR MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

1 DFarge Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014

Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

D. Farge, N. Falvo, P. Cony Makhoul, F. Coutureau, O. Bensaoula, Ph Debourdeau, F Cajfinger pour le Groupe des Investigateurs du GFTC

Copyright GFTC © 1093790 (OPIC

28/02/2012)

Support care cancer 2008

LMWH

MTEV (TVP/EP/TVKTC) CHEZ LE PATIENT ATTEINT DE CANCER

FREQUENTE: 4-20% GRAVE: MORBIDITE ET MORTALITE SURCOUT: Source INCa 2011 365000 nouveaux cancers par an 10% ETV soit 36500 Surcoût = 36500 x 20000 € soit 730 000 000 € RECOMMANDATIONS NATIONALES et INTERNATIONALES

HBPM au long cours au moins 3 à 6 mois en première intention, HNF avec relais précoce AVK au moins 3 mois si HBPM CI Traitement préventif en milieu médical, chirurgical

DECALAGE DS LA MISE EN ŒUVRE des GCP+++ Etudes France (CARMEN), Suisse, US, Netherlands

ALTERE LA QUALITE DE VIE ? Aucune donnée spécifique pendant 3 à 6 mois chez les patients atteints de cancer.

3

Debourdeau P, Elalamy I, De Raigniac A, Meria P, Gornet JM, Amah Y, Korte Y, Marty M, Farge-Bancel D. Long term use of daily sub-cutaneous low-molecular-weight heparin in cancer patients: why hesitate any longer? Support Care Cancer. 2008 Dec;16(12):1333-41 Debourdeau P, Kassab Chahmi D, Bosquet L, Legal G, Kriegel I, Desruennes E, Douard MC, Elalamy I, Meyer G, Mismetti P, Pavic M, Renaudin JM, Scrobohacci ML, Lévesque H, Quéré I, Farge D. 2008 SOR* French guidelines for the prevention and treatment of thrombosis associated with cvc in patients with cancer:

Report from the working group Ann Oncol. 2009 ;20:1459-71. Farge D, Bosquet L, , Kassab-Chahmi D, Mismetti P, Elalamy I, Meyer G, Cajfinger F, Desmurs-Clavel H, Elias A, Grange C, Hocini H, Le Gal G, Mahé I , Quéré I, Lévesque H, Debourdeau P 2008 SOR* guidelines for the treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: Report from the working group Crit Rev Oncol Hematol. 2010;73:31-46 Farge D, Durant C, Villiers S, Long A, Mahr A, Marty M, Debourdeau P; Groupe Francophone Thrombose et Cancer (GFTC). Lessons from French National guidelines in the tretaement of thrombosis and CVC thrombosi in cancer patients Thromb Res. 2010r;125 Suppl 2:S108-16 Debourdeau P, Beckers M, Gérôme P, Durant C, Lacoin Q, Debourdeau A, Bancel DF. How to improve the implementation of guidelines on cancer-related thrombosis. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Mar;11(3):473-83. Sevestre MA, Belizna C, Durant C, Vedrine L, Cajfinger F, Debourdeau P, Farge D, Carmen Investigators for the GFTC Compliance with recommendations of clinical practice in the management of venous thromboembolism in cancer: The CARMEN study J Mal Vasc 2014 May;39(3):161-8 Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20433988

Final report : free access on line JTH 2013 www.thrombose-cancer.com

4

Farge et al. J Thromb Haemost 2013;11:56-70.

Debourdeau et al. J Thromb Haemost 2013;11:71-80.


5 D Farge Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014 Étude QUAVITEC

6

APPROPRIATE ? EFFECTIVE ?

DFarge Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014

8

F Bonnetain 2010 INCA

9


Evaluation de la qualité de vie QOL chez les patients atteints de cancer

Amélioration globale de la survie => QOL un objectif essentiel des études diagnostiques et thérapeutiques JAMA 2013 The consort PRO EXTENSION

Evaluation détaillée QOL

à la phase aiguë pour ≠ néoplasies et modalités tt

à la phase de rémission complète, pour évaluer CQ du traitement anti tumoral.

Construction subjective multi dimensionnelle= 3 aspects principaux du fonctionnement physique, psychologique et social: un paramètre + de l’évolution Kemmler G, Comparison of 2 QOL Instruments for Cancer Patients: The Functional

Assessment of Cancer Therapy-General and the EORTC Quality of Life Quest-C30 J Clin Oncol 17:2932

Pas de questionnaire de référence standard: le choix est basé sur ses propriétés psychométriques, les objectifs et le type de l’étude.

Echelles génériques avec ≠ thèmes couvrant les aspects essentiels de la santé applicables quel que soit l’état d’une personne donnée.

Echelles spécifiques = seulement des items affectés par une maladie spécifique ou son traitement développées pour le cancer et aussi dans MTEV


13

EVALUATION QUALITE DE VIE CHEZ PTS avec MTEV :

Peu d’études dans la population générale

QOL pas modifiée par les anticoagulants, mais semble influencée par l’indication et le mode de prescription des AVK Koopman MM, Treatment of VTE with iv UFH administered in the hospital as

compared with SC LMWH administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996 activité physique et relations sociales: 198 pts HNF < vs 202 pts HBPM

Hedner E, An instrument for measuring HRQL with DVT : development and validation of DVT quality Health and Quality of Life Outcomes 2004 121 pts MTEV sous AVK 4 semaines à 6 mois : SF 36 < population suédoise référence

Kahn Prospective Evaluation HRQL in Patients With DVT Arch Intern Med. 2005 une échelle générique (SF 36) + 2 échelles spécifiques (VEINES-QOL, VEINES-SYM)

à la phase aiguë MTEV chez 359 pts (45 avec cancer évolutif)

QOL < population sans MTEV lors de la prise en charge, au 1er et au 4ème mois.

QOL chez les patients traités pour MTEV =pts polyarthrite, angor ou affection pulmonaire chronique.

Analyse multi variée: altération de QOL au cours de la MTEV traitement hospitalier, index de masse corporel élevé et une co-morbidité associée comme le cancer (24).

14 Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

15

Computer search 1996- 2003 : n = 25 studies Generic QOL studies : - SF 36 : 36 items over 8 dimensions + Short pain questionnaire - extensive application in several diseases - validation in several population, Disease specific instruments - veines QOL: 4 versions English, French, French Canadien, Italian - reliability and validity

Low number of empirical studies in VTE vs other diseases : 25 vs 151 Wide range of instruments a+ low consensus VTE pts: pain, impaired physical functioning, health perception, health distress Improved QOL in pts treated by LMWH similar to those treated by HNF in hospital


17

12.5% cancer

12-15 min for completion

High internal consistency: >0.7 High reliability: correlation test retest > 0.85

Construct validity: V-QOL SYM and SF36 (PCS) moderate correlation V-QOL and SF36: higher correlation for PCS > MCS


18

EQUALLY RESPONSIVE


Date of download: 6/23/2014 Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Estimating Quality of Life in Acute Venous Thrombosis

N = 215 pts DVT /VTE gamble interview to rate standard measured QOL (utilty value) for VTE / PE / bleeding

complications states

:

JAMA Intern Med. 2013;173(12):1067-1072.

- Largest study on utilities in VTE, construct validity, large heterogeneity

- Utility value, often reported as QUALY: 1 perfect 2 death - Pt personnal value strongly influences utily, QUALY ? - Multi-attribute questionnaire and generic questionnaire for QOL?

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE QUAVITEC

Objectif principal : Evaluer la qualité de vie du patient atteint de cancer, à 6 mois de traitement par anticoagulant à dose curative (HBPM ou autres traitements) pour MTEV

Objectifs secondaires : - Evaluer la survie globale à 3 et à 6 mois après la mise en route du traitement anticoagulant pour MTEV - Evaluer la survie sans événement liée à la MTEV (apparition d’une hémorragie et/ou récidive de la MTEV sous traitement anticoagulant).

23 Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014

Étude QUAVITEC


QUAVITEC (n = 400)


QUAVITEC 1 : Un outil générique pour QOL globale du pt: MOS SF-36

(MOS, Medical Outcome Study Health Survey)

Auto-questionnaire de 36 items, validé par une étude observationnelle MOS: 2500 pts de 1986 à 1990, traduit en plus de 40 langues Version française du SF-36 Leplege A et al. J Clin Epidemiol 1998;51:1013-23 8 domaines de la santé générale

4 => dimension physique QOL : activité physique, limitations liées à l’état physique, douleurs physiques, santé perçue

4 => dimension psychique: vitalité, vie et relation sociales, santé psychique, limitations dues à l’état psychique.

Scores pour chaque domaine sur une échelle de 0-100 (+ élevés : meilleure qualité de vie.

36 items : représentés par 2 scores résumés: score physiques résumé (Physical Component Score, PCS) score psychologique résumé (Mental Component Score, MCS)

Leplege A, Ecosse E, Verdier A, Perneger TV. The French SF-36 Health Survey: translation, cultural adaptation and preliminary psychometric evaluation. J Clin Epidemiol 1998;51:1013-23


Partie générique de l’instrument: différentes échelles selon les domaines spécifiques de la vie quotidienne: dimension physique, sociale, fonctionnement émotionnel, cognitif, symptômes et impact financier

Version 3 28 questions sur des échelles ordinales de 4 points (type Likert)

et 2 questions sur des échelles ordinales de 7 points. Evaluation principale de QOL sur la semaine précédant la passation du test Syntaxe des structures des items est sous forme de questions (avez-vous?)

Questionnaire traduit et validé dans 81 langues (Français), utilisé dans plus de 3000 études au monde.

Pas d’utilisation des suppléments spécifiques pour chaque type de cancer, car la spécificité de notre étude a trait à l’analyse de l’effet de la survenue de la MTEV et de son traitement.

EORTC QLQC30: www.eortc.be/home/qol/ExplQLQ-C30.htm

26

QUAVITEC 2 : Un outil spécifique pour évaluer la QOL du patient atteint de cancer : l’ EORTC QLC-C30 (EORTC Quality of Life Questionnaire):


QUAVITEC 3 un outil spécifique pour QOL au cours de la survenue d’une MTEV : le Veines-QOL/VEINES-SYml

Une des échelles du Veines-QOL mesurant les symptômes veineux Questionnaire de 26 items appréciant l’impact de la MTEV sur

symptômes (jambes lourdes, pesanteur, crampes nocturnes, sensation de brûlure ou de chaleur locale, jambe sans repos, prurit, intensité de douleurs le long du pied, picotements, fourmillements) (10 questions),

limitations de l’activité quotidienne (9 questions), période de la journée ou l’intensité est maximale (1 question), changements au cours de l’année passée (1 question), impact psychologique (5 items).

Réponses gradées sur des échelles de 2 à 7 points selon l’échelle de Likert intensité, fréquence, ou agrément.

Echelle de temps pour les questions concernant symptômes,limitations activité quotidienne, et impact psychologique, couvrent les 4 premières semaines, comme le SF-36.

Deux scores de sommation VEINES-QOL summary score (25 items): impact global de la MTEV sur QOL du pt

VEINES-Sym score (10 items): intensité, sévérité des symptômes, incluant les 9 symptômes veineux côtés sur une échelle de Likert de 5 points sur fréquence (chaque jour, plusieurs fois par jour, une fois par semaine, moins d’une fois par semaine,

jamais) douleur des jambes cotée sur une échelle de 6 points d’intensité (très sévère, sévère, modéré, léger, très

léger, absent).

Un item (non inclus dans les scores de somation) précise la période de la journée à laquelle le problème de la jambe est la plus intense et donne simplement une information descriptive utilisable en recherche clinique

27

Kahn SR, et al VEINES-QOL/Sym questionnaire was a reliable and valid disease-specific quality of life measure for deep venous thrombosis: J Clin Epidemiol 2006; 59:1334. van Korlaar I et al Quality of life in venous disease. Thromb Haemost. 2003;90:27-35. Copyright GFTC © 1093790 (OPIC28/02/2012)

SCHÉMA DE L’ ÉTUDE Etude prospective observationnelle, nationale

multicentrique évaluant la qualité de vie des patients ayant un cancer et traités pour MTEV;

Les données sont collectées à l’inclusion, à 3 mois et à 6 mois de suivi de la MTEV.

Les patients remplissent des QQV à l’inclusion, à 3 mois et à 6 mois.

28 Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014 Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

Étude QUAVITEC

POPULATION DE L’ÉTUDE Critères d’inclusion: Patient atteint de cancer

Agé de 18 ans et plus

Traité pour MTEV (TVP, EP, TVKTC) < 1 mois symptomatique ou non

Ayant reçu la note d’information

Critères de non inclusion: Age inférieur à 18 ans.

Espérance de vie en rapport avec le cancer < 6 mois.

Refus ou impossibilité (barrière de langue) de compléter les questionnaires.

Suivi impossible.

29 Congrès de la SFC - Paris 24 Juin 2014 Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

Étude QUAVITEC

Critères de jugement Satisfaction et amélioration de la qualité de vie des patients en

se basant sur les QQV (en fonction du traitement anticoagulant prescrit).

Arrêt anticipé du traitement.

Récidive de la MTEV, hémorragies, décès.

30 Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014 Étude QUAVITEC Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

Analyse statistique Nombre de patients prévus dans l’essai 400 patients évaluables (250

HBPM et 150 autres traitements autres traitements chez les patients qui auront une contre indication ou un non accès à l’héparine). Ce nombre repose sur la démonstration d’un bénéfice de 2 points en

moyenne sur l’échelle VEINES QoL/SYM à 6 mois avec les HBPM contre 0.5 points avec les autres traitements, aux risques alpha et bêta respectifs de 5% et 10%, et 60% des patients traités par HBPM.

Gestion des données et statistique Analyse des scores de qualité de vie des 3 échelles à M0, M3 et M6 avec

comparaison de la variation des échelles moyennes à 6 mois selon le traitement reçu.

SF36, EORTC QLQ, V-QOL à M0, M3 et M6 en fonction du traitement de la MTEV (HNF, anti Xa, HBPM, AVK, pas de traitement

Pour minimiser les éventuels facteurs de confusion du fait de la non randomisation des traitements, un score de propension basé sur une régression logistique sera utilisé pour prendre en compte les variables différant entre les groupes thérapeutiques.

31 Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014 Copyright GFTC © 1093790 (OPIC 28/02/2012)

QUAVITEC Nombre de centres : 6

Nombre de sujets prévus : 400

étude est prospective observationnelle, multicentrique, longitudinale.

La période de suivi du patient sera de six mois, durée optimale du traitement

anticoagulant actuellement recommandé pour une thrombose. La durée prévue de l’étude pour le recrutement des patients est de 1 an.

Période d’inclusion : 1 an : Février 2012 – Février 2013

Durée d’observation du patient : 6 mois

Durée de l’étude : 18 mois.

3 Déroulement de la recherche Vérifier les critères de sélection, Donner la lettre d’information sur la recherche proposée Proposer les 3 questionnaires de qualité de vie en français :

MOS SF-36, EORTC QLC-Q30 et Veines-QOL/ Sym (en pièces jointes) à J0 c'est-à-dire au moment du diagnostic de sa maladie thromboembolique

veineuse puis à 3 mois et 6 mois dans le cadre habituel du suivi de la MTEV

Le recueil de données consistera : à l’inclusion à 3mois à 6mois

A l’inclusion - données sur la qualité de vie : MOS SF-36, EORTC QLC-Q30 et Veines-QOL/ Sym CRF : - données démographiques : âge, sexe - données sur l’examen clinique : poids, taille, statut OMS, notion de cathéter

veineux central (KTVC) avec la date de pose, le type de cathéter, -Données sur la maladie cancéreuse : les caractéristiques du cancer (date de

diagnostic, localisation, histologie, statut de la maladie cancéreuse au moment du diagnostic de MTEV) traitement du cancer au moment du diagnostic de MTEV,

- données sur la MTEV : date de diagnostic, siège, type superficielle ou profonde, méthode diagnostique, biologie au diagnostic, traitement anticoagulant au moment du diagnostic de MTEV, nature de l’héparine (type, dose) traitement anticoagulant initial de la MTEV (0-10jours)

3 Déroulement de la recherche : à 3 et 6 mois

A - données sur la qualité de vie : MOS SF-36, EORTC QLC-Q30 et Veines-QOL/ Sym - examen clinique : poids, statut OMS - effets secondaires de l’anticoagulant : Prurit Manifestation allergique, cutanée ou générale ; Ecchymose ou douleurs ou indurations au point de ponction ; Nécrose cutanée au point d’injections, Purpura ou placard érythémateux infiltré ou douloureux nécessitant la suspension immédiate du traitement ; Hémorragie grave, potentiellement grave ou non grave selon les critères de l’HAS décrits dans l’annexe. Thrombopénie de type 1 (> 100 000/mm3), précoce (avant le 5ème jour) et ne nécessitant pas l’arrêt du traitement ; Thrombopénie immunoallergique grave de type 2 (TIH) ; Priapisme, - données sur le traitement anticoagulant curatif secondaire (HBPM, AVK, HNF) arrêt du traitement et raison de l’arrêt (intolérance, impossibilité de procurer les médicaments, décès) - Statut du patient : vivant ou décédé. Si décès cause du décès : récidive de la MTEV, accident hémorragique grave, progression de son cancer, infection, suicide, autres

Résultats préliminaires 30 Centres ouverts, 25 ont inclus des patients dont:

Dijon CHU 71: Dr N. Falvo Annecy CHR 47: Dr P. Cony Makhoul ST Louis CHU 43: Pr D.Farge La pitié Paris CHU 36:Dr F.Cajfinger

CHU Brest CHU 27: Pr F.Couturaud

Voir l’ensemble des centres sur www.quavitec.net

Au total, 418 patients ont été inclus de Juillet 2012 à Avril 2014, avec:

237 (65%) sont sortis conformes après M6 , 126 ( 34%)sont sortis de façon anticipés (83% décès), 54 sont toujours en phase de suivi. 8 false screening.

Les derniers patients atteindront M6 en Aout 2014. Gel de la base en Octobre 2014

35 Congrès de la SFC - Paris le 24 Juin 2014 Étude QUAVITEC

http://www.quavitec.net/

Résultats préliminaires


0

10

20

30

40

50

60

70

80

Inclusions dans Quavitec par centre

Inclusions

PI

Nicolas Falvo

Pascale Cony-Makhoul

Dominique Farge

Francis Cajfinger

Francis Couturaud

Bensaoula Okba

Lionel vedrine

Isabelle Bonnet

Denis Péré Vergé

Coudurier Marie

Veronique li (†)

MA Sevestre

Cecile Durant

Lionel Karlin

Leila Bengrine

Khalida SEGISSEMENT

Isabelle Mahe

Ouaissi, Mehdi

Ygal BENHAMOU

Oana COJOCARASU

Sophie Sadot Lebouvier

David TANAN

Jane muret

Christina Belizna

Gregory gerotziafias


Résultats préliminaires Caractéristiques démographiques et cliniques

Age (moy, en année) 66 ans Sexe:

Homme: 158 (50%) Femme: 158 (50%)

Type de la MTEV à l’inclusion: TVP seule: 122 (38,6%)

EP seule : 57 (18%)

Autre (thrombose de KT et TVS): 41 (13%)

Facteurs de risques de la MTEV: ATCD de MTEV: 52 (16,4%) Chirurgie < 3 mois: 70 (22%) Immobilisation> 48h: 50 (16%) Cathéter veineux central: 184 (60%)

Clairance de la créatinine: > 60 ml/min 214 (67,7%) Entre 30 et 60 ml/min 73 (23%) < 30 ml/min 9 (2,8%)



Résultats préliminaires CARACTERISTIQUES DU CANCER PRIMITIF

Localisation du Cancer primitif: Sein: 46 (15%) Colorectal: 48 (15,5%) Poumon: 38 (12%) Ovaire: 23 (6.6%) Pancréas: 21 (6.6%) LNH: 21 (6.6%) Myélome: 13 (4.5%)

Stade à la survenue MTEV:

Local: 47 (14,8%) Locorégional: 57 (18%) Métastatique: 168 (53%)

Traitement du Cancer au Diagnostic MTEV: Chimiothérapie: 212 (67%) Radiothérapie: 21 (6,6%) Chirurgie <1 mois: 36 (11,4%) Hormonothérapie: 12 (3,8%) Thérapie Antiangiogénique: 16 (5%) Inh. Des Tyr Kinases: 7 (2,2%) Aucun traitement:: 52 (16,4%)



Résultats préliminaires: Traitements de la MTEV

A la phase aigue (10 jours):

HBPM: 283 (90%) HNF: 23 (7%) Anti XA: 13 (4%) Compression élastique: 173 (54,7%)

Au long cours:

HBPM: < 3 mois: 10 (3%) De 3 à 6 mois: 175 (55%) > 6 mois: 90 (28%)

HNF: < 3 mois: 0 (0%) De 3 à 6 mois: 1 (0,3%) > 6 mois: 3 (0,9%)

Anti XA: < 3 mois: 1 (0,3%) De 3 à 6 mois: 16 (5%) > 6 mois: 2 (0,63%)

Compression élastique: 158 (50%)


Conclusion: more to come join GFTC


REMERCIEMENTS


Merci à tous les centres du GFTC ayant inclus dans l’étude quavitec: Investigateurs, Arcs, Infirmières… L’équipe Quavitec Mme B. TBATOU, Mme J. RITTER, M. H. PERRIER

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