Psiquiatria i alcohol: un elefant a la sala - drgual.comi... · de AP 9 pacientes cumplen criterios...

Psiquiatria i

alcohol: un

elefant a la sala

d’estar?

Antoni Gual Unitat de Conductes Addictives.

Servei de Psiquiatría. Institut de Neurociències.

Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS.

[email protected]

http://www.redrta.es/index.php

Soc allà, al mig de la sala, i ningú se n’adona

Índex

• L’alcohol és l’elefant a la sala d’estar de la psiquiatría?

• Per quins motius?

• Ho podem millorar?

L’alcohol és l’elefant a la sala d’estar de la psiquiatría?

• Infradiagnòstic i no tractament

• Elevada comorbilitat

• Interaccions farmacològiques

Estudi Essemed

Menys del 10% de pacients amb Trastorn per Consum d’Alcohol (TCA) reben tractament

Tre

atm

en

t g

ap

* (%

)

Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866

Percentatge de pacients amb TCA que reben tractament

Wolstenhome, Drummond et al, 2012

Accés a tractament dels pacients amb problemes d’alcohol als U.S.

Han rebut tractament

Diagnòstic Algún cop a la

vida Darrers 12 mesos

Dependència 24,1% 12,1%

Abús 7,0% 3,1%

NESARC study, 2007

Prevalencia del TCA y acceso a tratamiento. Estudio APC

N (%)

Pacientes visitados 13,003

Pacientes identificados con TCA 663

Pacientes que reciben tratamiento 145

• 6 paises EU • Entrevista a médicos sobre

pacientes visitados un dia • Entrevista a los pacientes

cuando salen de la consulta ese mismo dia (CIDI)

Rehm et al. BMC Fam Pract 2015;16(1):90

TCA, una patología infradiagnosticada

100 pacientes en la consulta de AP

9 pacientes cumplen criterios de TCA

5 pacientes diagnosticados

1 paciente recibe tratamiento

Rehm et al. BMC Fam Pract 2015;16(1):90

1º GAP

2º GAP

AP = Atenció Primària TCA = Trastorn per Consum d’alcohol

Relevancia del TCA en Psiquiatría

DALYs Nº 1 en homes Nº 2 en dones (Wittchen et al., 2011)

Estudios epidemiológicos en población general

•ECA

•ESEMeD

•NESARC

Metodología del ‘Epidemiological Catchment Area Study’ (ECA)

• Estudio de trastornos mentales, y por uso de alcohol y otras drogas. 20.291 habitantes.

• Instrumento: Diagnostic Interview Schedule (DIS)

• Clínica psiquiátrica de los adictos sólo valorada en ausencia de consumos

• Regresión logística para controlar variables confundidoras (edad, género, etnia, estado civil y estatus

socioeconómico)

Trastornos psiquiátricos en población general norteamericana

(Prevalencia de vida)

Trastornos

mentales = 22,5%

Trastornos mentales +

alcohol + drogas = 1,7%

Alcohol = 13,5%

Alcohol + Drogas = 1,1%

Drogas = 6,1%

Trastornos mentales

+ Drogas = 1,5%

Trastornos

mentales +

Alcohol = 3,1%

Trastornos psiquiátricos en población general norteamericana

(Prevalencia de vida)

Trastornos mentales +

alcohol + drogas = 1,7%

Trastornos mentales

+ Drogas = 1,5%

Trastornos

mentales +

Alcohol = 3,1%

6,3% Comorbilidad global

Patologia mental en la población adicta ‘ECA study’

Drogas Alcohol Pobl.

General

% O.R. % O.R. %

Esquizofrenia

Trastornos afectivos

Trastornos ansiedad

6’8

26’4

32,7

6.2

4.7

2,2

3’8

13’4

19,4

3.3

1.9

1,5

1’5

8’3

14,6

Trastornos

Psiquiatricos 53’1 4.5 36’6 2.3 22’5

Estudio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders)

• Estudio de trastornos mentales, y por uso de alcohol y otras drogas. 21.425 habitantes.

• Alemania, Bélgica, España, Francia, Holanda e Italia

• Instrumento: Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI)

• Se evalua prevalencia de vida y en los últimos 12 meses en población no institucionalizada

Estudio ESEMeD - Comorbilidad (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders)

Alcohol

Abuso Dependencia

Depresión 2.6 6.7

Distimia 1.7 2.2

Tr Ansiedad 2.5 11.2

Fobia Social 2.7 2.7

Resultados expresados en Odds Ratio

(razón de probabilidad)

20

Estudio NESARC

Estudio NESARC

• Muestra representativa nacional

• Entrevistas cara a cara

• Muestra entrevistada: 43093 personas,

• Población mayor de 18 años

• Ciudadanos no institucionalizados residentes en USA

• 2001-2002

Trastorno comórbido O.R.

Otra adicción 9.0

Dependencia Nicotina 6.4

Trastorno afectivo 2.2

Trastorno de ansiedad 1.9

Trastorno de personalidad 2.1

Estudio EDTA

(Estado actual del Diagnóstico y tratamiento de los Trastornos Adictivos en

España)

Estudios en población clínica

Objetivos del estudio EDTA

Describir la situación actual de la patología dual en España y analizar la

carga asistencial y las características de dicha patología en función del ámbito

asistencial donde se atiende y de la formación especializada del profesional

que la atiende.

Método

• 427 médicos que atienden pacientes con

conductas adictivas en el ámbito público

aceptaron participar.

• Cada médico proporcionó de forma anónima

información clínica sobre los primeros seis

pacientes que atendió en un dia determinado.

Método (2)

• 2361 pacientes fueron entrevistados (92.1%)

• Se obtuvieron datos de las siguientes areas: – Área sociodemogáfica – Área Clínica – Diagnósticos – Tratamientos indicados

Comorbilidad psiquiátrica

51%

34%

15%

Sin comorbilidad

Comorbilidad filiada

Comorbilidad no filiada

Comorbilidad global

798 Número de pacientes

903 Número de diagnósticos

0,3% 6 Otros

0,3% 6 TOC

11,7% 275 Trastorno por ansiedad

1,4% 33 Trastorno bipolar

21,6% 509 Depresión

3,1% 74 Esquizofrenia

El 11.6% de pacientes tenian más de un diagnóstico

Depresión independiente versus depresión concurrente o inducida

Schuckit M. 1997

Marco conceptual de la relación

alcohol - suicidio

Efectos Alcohol Suicidio Suicidio Alcohol

Proximales • Distrés psicológico

• Agresividad

• Impulsividad

• Deterioro cognitivo

• Como parte del plan

suicida

• Para tener coraje

• Para anestesiar el dolor

Distales • Cambios biológicos

(serotonina)

• Depresión inducida

• Deterioro relaciones

• Deterioro profesional

• Deterioro autoestima

• Rechazo y aislamiento

social

• Agravamiento problemas

previos

Mecanismo de accción

Bagge CL, Sher KJ

Clinical Psychology Review 28 (2008) 1283–1296

S. Boenisch et al. European Psychiatry 25 (2010) 414–420

6% 39%

Alcohol y suicidio

32

Suokas J, Lönnqvist J.

Acta Psychiatr Scand. 1995 Jan;91(1):36-40

33

Atención distinta según el consumo

Tentativa suicida Signif.

Con alcohol (n=625)

Sin alcohol (n=393)

Derivados 39% 49% p<0.001

Ingresados 28% 47% p<0.001

Muerte accidental al año

35% 13% p<0.05

Suicidio al año 3,3% 3,6% ns

Suokas J, Lönnqvist J.

Acta Psychiatr Scand. 1995 Jan;91(1):36-40

Interaccions fàrmacs - alcohol

• Fàrmacs que poden potenciar la toxicitat de l’alcohol (BZD, hipnòticos, liti, antiepilèptics, cefalosporines, anticolinèrgics, sulfonilurees, indoramina, fenilbutazona, isoniacida, antipsicòtics, metoclopramida, etc)

• L’alcohol pot potenciar l’acció i/o els efectes tòxics del fàrmac (ATD tricíclics, antihistamínics, antipsicòtics, BZD, nitroglicerina, metotrexate, acenocumarol, warfarina, biguanidines, guanetidina, betanidina bromocriptina, etc)

• L’alcohol pot reduir l’eficacia d’alguns fàrmacs (anestèssics, ISRS, antiepilèptics, acenocumarol, etc)

Resumit de http://www.farma.uma.es/interacc-FA.htm

Índex




Per quins motius?

• La perspectiva social: l’estigma

• La perspectiva del bevedor de risc: Mentalitat d’usuari

• La falta de formació dels professionals

La perspectiva social: estigma

49 estudios en población general entre 1948 - 2008.

27 estudios en paises occidentales e incluidos en la revisión.

El alcoholismo se ve como una enfermedad, pero el alcohólico es responsible de haberla adquirido

Las causas psicosociales se ven como mas determinantes que las biológicas

El alcohólico se percibe como peligroso e impredecible

El rechazo social es mayor que frente al resto de patologías psiquiátricas.

Schomerus G, et al. Alcohol Alcohol. 2011 Mar-Apr;46(2):105-12.

14-country WHO study: relative stigma of 18 conditions:

1= most stigmatised

Alcoholism Drug addiction

Turkey 1 2

Netherlands 3 1

UK 4 1

Luxembourg 4 1

India 4 1

Egypt 4 1

Japan 5 1

Tunisia 5 1

Romania 5 2

Greece 6 2

Nigeria 6 3

Spain 7 2

China 7 4

Canada 11 2

Descending order of average stigma

1. Drug addiction

2. HIV positive

3. Criminal record: burglary

4. Alcoholism

5. Does not take care of their

children

6. Dirty and unkempt

7. Leprosy

8. Chronic mental disorder

9. Homeless

10. Cannot hold down a job

11. Facial disfigurement

12. Dementia

13. Depression

14. Obese

15. Borderline intelligence

16. Inability to read

17. Blind

18. Wheelchair bound

Per quins motius?




42

¿Cómo valora su consumo de alcohol?

Base: 3.304

La perspectiva del bebedor de riesgo

0,2%

1,5%

24,6%

41,2%

32,4%

0,1%

Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Muy bajo

NS/NC

El 73,6% califica su

consumo de alcohol como

bajo o muy bajo.

Muy alto + alto

1,7%

Muy bajo + bajo

73,6%

Entre quienes afirman consumir bebidas alcohólicas alguna vez (77,6% de la población)…

No consume;

22,1%

Consumo no abusivo;

58,9%

Consumo de riesgo;

17,1%

Ns/Nc; 1,9%

Distribución de la población según nivel de consumo declarado

AUDIT C ≥ 4 en mujeres y 5 en hombres

AUDIT C < 4 en mujeres y 5 en hombres

43


¿Cuál es el riesgo real?

TIPO DE CONSUMO PERCEPCIÓN

Bases 4.250 4.250

22,1%

58,9%

17,1%

1,9%

No consume

Consumo no

abusivo

Consumo de

riesgo

Ns/Nc

22,1%

57,2%

19,1%

1,3%

0,3%

No consume

Muy bajo+Bajo

Moderado

Alto+Muy alto

NS/NC

44

Comparando consumo vs percepción de riesgo

45

…

¿Cómo calificaría su consumo de alcohol? - Según nivel de riesgo

Consumo no abusivo

Bebedor de riesgo

Audit c ≥4 en mujeres y ≥5 en

hombres

TOTAL

Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Muy bajo

Base 2.511 726 3.304

0,1%

0,2%

16,5%

43,9%

39,2%

0,3%

6,0%

53,1%

32,5%

8,0%

40,5%

0,2%

1,5%

24,6%

41,2%

32,4%

Alto +muy alto

1,7%

Bajo +muy bajo

73,6%

6,3%


Nalmefene blocks

the μ-opioid receptor3

Nalmefene modulates

the -opioid receptor3

Percentage of patients

Reasons given for not receiving alcohol treatment in the past year by persons who needed treatment and who perceived a need for it: 2009 to 2012 Survey of approx. 67500 interviewed persons in the US SAMHSA. Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health, 2013

La perspectiva del pacient

Per quins motius?




La perspectiva del profesional sanitario

• Los médicos creen que el alcoholismo es en parte atribuible a una debilidad moral (31%) y en parte a una enfermedad

• Sólo un 12% de médicos consideran el alcoholismo 100% una enfermedad

• Sólo el 32% cree que los alcohólicos que reciben tratamiento pueden recuperarse completamente (menos que la población general)

Hart, 1998; http://www2.potsdam.edu/alcohol/Controversies/The-Road-to-

Recovery.html#.VOylwPnF-Q4

Estudi EUFAS

• Online questionnaire sent to all Presidents of EUFAS member societies

• Mix of questions on qualitative & quantitative aspects of training on addictions delivered to resident psychiatrists

• Easy to answer (less than 10 minutes)

Questionnaire • Are addictions part of the training of psychiatrists in your country?

• How many years lasts the residency in psychiatry?

• Approximately which percentage of the training is devoted to addictions?

• Do you have an approximate idea of how many months are devoted to

addictions?

• Can you briefly describe in which settings does training take place?

• Are addictions recognized as a subspecialty of Psychiatry?

• Could you briefly describe the strengths and weaknesses of the addiction

training program for psychiatry residents in your country?

• Which changes would you suggest to improve the actual situation?

• In general how would you rate the level of competence in addiction

psychiatry a resident has at the end of his/her training (from 1 not

competent at all, to 5 extremely competent)

• Do you think there is a need for a European harmonization in this area? If

yes, what should be the main principles that should guide it?

• Would you like to make any other considerations?

COUNTRIES Belgium Finland France Germany Greece Ireland Italy Lithuania Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Russia Spain Sweden Switzerland UK

Response rate 18/21: 86%

Are addictions part of the training of psychiatrists in your country?

Yes 70%

No 20%

Optional 10%

Approximately which percentage of the training is devoted to addictions?

30%

20% 25%

25%

Not specified

5%

6-10%

10-15%

Months devoted to addictions during psychiatry residency

Not specified 29%

≤ 3 months 38%

4 - 6 months 14%

≥ 6 months 19%

Strengths of addiction training programs for psychiatry residents in your country?

• Training schemes, clinical placements, CV and competencies defined (UK)

• The program is both theory and competency oriented and there is a serious exam and practice evaluation (NL)

• At some places well developed and integrated in standard training (B)

• Regular part of psychiatric training.

• Too short

• Not compulsory

• Large variety within institutions

• Not evidence based

• Not well structured

• Lack of training skills (in addictions) in some psychiatric institutions

Weaknesses of addiction training programs for psychiatry residents in your country?

Level of competence in addictions that a psychiatry resident has at the end of his/her training

5%

20%

40%

25%

5% 5%

Very good

Quite good

Fair

Not too good

Bad

I don't know

Summary

• Addictions are part of the compulsory psychiatric training in 70% of countries

• Addictions training is around 5-10% of the residency time and in a variety of settings

• Just 25% of respondents think that residents training is good or very good.

• 90% think EU harmonization is needed • Harmonization should be achieved through:

– EU guidelines for a training program – Development of a shared core CV

Índex




Ho podem millorar?

• Millorant el diagnòstic

• Millorant la monitorització

• Millorant l’ús de les Intervencions Breus

• Milorant l’ús de fàrmacs

• Millorant programes terapèutics i circuits de derivació

Consum Excessiu Reiterat (CER)

Perqué usar el CER?

Les definicions de ‘addicció’ han canviat en el temps i l’espai, són

subjectes a biaixos culturals, i tenen mancances rellevants

La visió dicotòmica (addictes vs no addictes) no es correspón amb la

realitat social i clínica, i és altament estigmatitzant

Hi ha una molt alta correlació entre el consum excessiu reiterat i el

nombre de criteris de dependència que es compleixen

Number of DSM-IV criteria for alcohol dependence by grams alcohol per day (NESARC data)

Source: Rehm et al 2013

Perqué usar el CER?

• El CER és responsable dels canvis cerebrals i les alteracions fisiològiques en les Trastorns per Consum de Substàncies (TCS)

• El CER és responsable dels fenòmens d’intoxicació, tolerància i abstinència, considerats centrals en la definició dels TCS

• El CER és responsable de la major part de les conseqüències socials dels TCS

• El CER és responsable de la major part de la morbi-mortalitat associada als TCS

• El CER encaixa millor amb les dades empíriques, redueix l’estigma, i evita que ens oblidem dels pacients de més alt risc

Ho podem millorar?






Monitorization

• Standard biological parameters: MCV, GGT, ASAT and ALAT

• Fluctuations in CDT values

67

Monitorization



• Breathalyzers (up to 8-12h)

68

Monitorization




• Ethylglucuronide (up to 72h)

69

Monitorization





• Phosphatidylethanol (up to 3-4 weeks)

70

Monitorization






• Timeline Follow Back (agenda)

71

Monitorization






• Timeline Follow Back (agenda)

• Apps

72

Ho podem millorar?






Qué és una intervenció breu?

Normalment és un paquet que inclou:

• Informació sobre els nivells de consum de risc

• L’estatus del pacient en relació als nivells de risc

• Animar a reduir el consum i fixar una data per començar

• Alguns consells pràctics sobre com aconseguir reduir consums

Heather, N., 2010

Quina és la evidència?

1. Funcionen les Intervencions Breus? Estudis d’eficàcia.

2. Funcionen en el mon real de l’AP? Estudis d’efectivitat.

3. Són cost-efectives? Estudis de Cost-efectivitat.

4. Quins factors promouen la seva implementació? Estudis d’Implementació.

5. Es poden generalitzar?: Estudis Demostratius.

O’Donnell et al, 2014

1. Estudis d’eficàcia

• 23 trials

• Evidència més alta en IB de 10-15 min BIs amb multicontactes

• Comparat amb controls:

• Consum baixa 3,6 UBEs per setmana

• Les intoxicacions es redueixen un 12%

• 11% redueixen per sota dels nivells de risc

Jonas et al, 2012

2. Estudis d’efectivitat

• 24 revisions sistemàtiques

• Les Intervencions Breus són efectives a l’AP

• L’efectivitat és similar en diferents païssos I diferents sistemes de salut

• Evidència insuficient en gent jove i tercera edat

• Durada, freqüència i contingut òptims desconeguts

O’Donnell et al, 2013

3. Estudis cost-efectivitat

Agnus et al, 2014, Unpublished

3. Estudis cost-efectivitat Cost-effective Highly cost-effective Cost-saving

Bulgaria Estonia Romania

Croatia Latvia Lithuania Hungary Slovakia Poland Czech Republic Germany Italy Finland

Portugal Malta Cyprus Greece Spain France Austria Belgium Ireland Luxembourg Sweden Netherlands Denmark United Kingdom

Agnus et al, 2014, Unpublished

4. Estudis d’implementació

• Cluster randomized factorial trial

• 120 Centres d’AP en 5 païssos

• Objectiu: Avaluar 3 estratègies que poden millorar la implementació de les Intervencions Breus:

– Formació i suport (Educació)

– Incentiu econòmic (Diners)

– Intervenció breu online (Temps)

Keurhorst et al, 2013

4

8

12

16

20

24

28

Baseline Week 1-4 Week 5-8 Week 9-12 Follow-up

TS-

TS+

FR-

FR+

eBI-

eBI+

125%*** > FR-

69%*** > TS-

Anderson et al, 2014, Addiction, 2016

5. Estudis demostratius

Colom et al, 2014. Data on file

0

10

20

30

40

50

60

70

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Lleida

Tarragona

Barcelona

Girona

MetropolitanaSud

MetropolitanaNord

Caralunyacentral

AltPirineu

Terresdel'Ebre

Total

Ho podem millorar?






70

Problemas relacionados con el alcohol

Intervenciones farmacológicas

Ampliando el ámbito de actuación farmacológica

• Clásico: Orientado a la abstinencia (disulfiram*, acamprosato*, naltrexona*, topiramato)

• Terapia substitutiva: BZD, oxibato sódico, baclofeno

• Reducción de consumos: nalmefeno*, naltrexona, topiramato, gabapentina.

* Indicación autorizada

Ho podem millorar?






Millora de programes terapèutics

• Incorporació d’objectius de reducció de consums

• Models d’abordatge integral (ni seqüencial ni en paralel)

• Desenvolupament del Plà Director de Salut Mental i Addiccions

• Dignificació d’espais, professionals i pacients

Millora de circuits de derivació

• Desaparició de la doble xarxa

• Derivacions fluides entre els diversos recursos existents

Soc allà, al mig de la sala, i ningú se n’adona

En resum

• L’alcohol és un elefant a la sala d’estar de la Salut Mental

• L’estigma, la mentalitat d’usuari i la falta de formació són els motius principals per a que no veiem aquest elefant

• Tenim a les nostres mans les eines necessàries per canviar aquesta situació.

• Els nostres pacients ens ho agrairan.

Psiquiatria i alcohol: un

elefant a la sala d’estar?

Antoni Gual Unitat de Conductes Addictives.

Servei de Psiquiatría. Institut de Neurociències.

Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS.

[email protected]

MOLTES GRÀCIES !!

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