Psihologie Clinica Odette

8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

1/125

VI CONSOLIDAREA PSIHOTERAPIEI PRIN INTERVENŢIA

UNOR STRATEGII CLINICE EFICIENTE

1. Valorificarea tim!l!i e"tratereae!tic ri# i#terme$i!ltemelor e#tr! aca%&

Defi#i'ia (i i%toria temei e#tr! aca%& )# %i*oteraie

În urmă cu peste 70 de ani, specialiştii în psihoterapie comportamentală

au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de

terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora.

Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţatăpacientului pentru a fi efectuată în interalul dintre şedinţele de terapie. !arcina

poate fi comportamentală, automonitorizare, e"erciţiu fizic, obseraţie,

înre#istrarea unei conorbiri e"traterapeutice, citit etc.

$a metodă de alorificare a interalului dintre şedinţe, tema pentru acasă

a deenit baza terapiilor co#niti%comportamentale, în conformitate cu accentul

pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a #ăsi sin#uri soluţii

pentru problemele lor. &e de altă parte, metoda temei pentru acasă este adesea

utilizată de numeroşi psihoterapeuţi de orientări teoretice diferite. 'ormele scurte

de terapie psihodinamică ()ad#io, *alperin şi )arber, +-, de terapie familială

şi de cuplu (attilo, /00/- şi de abordare centrată pe soluţie ()eebach, 1ore2on,

&alenzuela şi 3odri#uez%4rias, +5- folosesc frecent metoda temei pentru

acasă. 4stfel, tema pentru acasă este considerată de ma2oritatea

psihoterapeuţilor ca o parte inte#rantă a procesului de schimbare.

Tema pentru acasă nu este numai o tehnică frecent folosită, dar, aşa cum

a demonstrat o metaanaliză a 6/ studii, ea îmbunătăţeşte semnificati rezultateleterapiei (azantzis, ean şi 3onan, /000-. Tema pentru acasă poate a2uta

pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel timp mai

îndelun#at, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament este un

factor predicti important pentru rezultatul faorabil al terapiei. $u alte cuinte,

30


2/125

psihoterapeuţii care reuşesc să elaboreze şi să pună în practică o temă, precum

şi să motieze pacienţii pentru efectuarea acesteia, or aea mai mult succes

dec8t cei care nu fac acest lucru.

9rmătoarea problemă pentru un practician este să hotărască ce tip de

temă să prescrie. &entru început, este recomandabil ca terapeutul să se

familiarizeze cu dierse #hiduri ce indică anumite tipuri de teme, în funcţie de

tulburările prezentate de pacient. În orice caz, complianţa pacientului la

realizarea sarcinii poate fi crescută prin cunoaşterea impactului ariabilelor care

ţin de pacient, dar şi a unor factori comuni asupra terapiei. În plus, terapeutul

este preocupat de stabilierea unei bune alianţe terapeutice, precum şi de

estimarea capacităţii pacientului de a realiza o temă dată, select8nd tema cea

mai adecată şi adaptată fiecărui caz. !tudiul de faţă se referă la modul în carear trebui elaborate, implementate şi urmărite temele pentru acasă, cu scopul de a

potenţa rezultatele terapiei.

Teorie (i co#cet!ali+are, %co!rile temei e#tr! aca%&

9tilizarea timpului e"tra%terapeutic, prin teme pentru acasă, poate

influenţa faorabil rezultatele terapiei, într%o multitudine de moduri (amins,

/005-:Posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii

În cursul unei şedinţe de terapie, pacientul şi psihoterapeutul pot discuta şi

clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acasă faorizează înăţarea pe plan

e"perimental şi permite e"trapolara cunoştinţelor din terapie, la iaţa reală. e

pildă, pacientul poate înăţa prin terapie despre relaţiile dintre co#niţie şi

sentimente, dar practica confruntării #8ndirii disfuncţionale cu o situaţie dificilă,

permite realizarea mai rapidă a schimbării.

Extinderea rolului terapiei

Tema pentru acasă poate să consolideze cunoştinţele pacientului

dob8ndite în cursul unei şedinte şi să le menţină ii în memoria sa. $u alte

cuinte, aceste sarcini e"traterapeutice îi permit să continue terapia la domiciliu.

31


3/125

Estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de

schimbare

9n pacient poate să spună cea în faţa psihoterapeutului, dar să se

comporte total diferit în afara şedinţelor de terapie. Temele pentru acasă pot seri

terapeutului la înţele#erea dorinţei reale de schimbare a pacientului. e e"emplu,

un pacient îşi poate declara dorinţa de schimbare, dar, c8nd i se cere să

e"erseze această schimbare prin teme pentru acasă, este posibil să nu fie

dispus să o facă. acă acest lucru este sesizat în cursul şedinţei următoare,

terapeutul poate a2usta interenţiile pe baza comportamentului pacientului,

optimiz8nd astfel folosirea timpului terapeutic.

Contribuţia la prevenirea recăderilor

&acienţii care utilizează cu succes temele pentru acasă pentru a%şi depăşiproblemele, or reduce riscul apariţiei recăderilor după încheierea terapiei.

Implicarea partenerilor de viaţă

;mplicarea partenerilor de iaţă în terapie poate contribui adesea la

ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acasă, precum cititul psihoeducaţional, pot

a2uta membrii familiei să cunoască anumite aspecte ale tulburării pacientului sau

strate#ii eficiente de susţinere. &articiparea partenerilor de iaţă permite, de

asemenea, terapeutului să ealueze susţinerea socială a pacientului şi sădetermine dacă aceste persoane conlucrează cu adeărat în ederea atin#erii

obiectielor propuse.

Forţa proprie

&rescrierea unei teme pentru acasă este un mesa2 de colaborare, ce

comunică pacienţilor rolul lor crucial în procesul schimbării. În cele din urmă,

tema pentru acasă este elementul esenţial care transmite pacienţilor conin#erea

că sunt cu adeărat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate

instrui, dar pacienţii înţele# că trebuie să pună în practică. upă încheierea

terapiei, pacientul a fi înclinat să atribuie succesul în mai mare măsură

eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

32


4/125

Strate-ii cli#ice !tili+ate

Importanţa alianţei terapeutice

eşi psihoterapia, în ansamblu, este doedită ca fiind eficientă, unii

psihoterapeuţi sunt mai eficienţi dec8t alţii. iferenţele dintre terapeuţi depind

într%o măsură minimă sau redusă de specialitatea, 8rsta, orientarea teoretică

sau e"perienţa terapeutului ()eutler, 1alierespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa

pacientului la sarcina propusă. $ele mai ?bune” interenţii sunt lipsite de aloare,

dacă nu sunt acceptate de pacient. e aceea, terapeutul trebuie să urmărească

realizarea acestei alianţe, înainte de a proceda la prescrierea temelor pentru

acasă.

)urns şi >olen%*oe


5/125

susţinut ori suficient de bine înţeles- şi să întărească colaborarea. >umai după

consolidarea acestei relaţii, terapeutul poate lua în considerare prescrierea unei

teme pentru acasă.

Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului

upă instituirea alianţei, or fi stabilite obiectiele terapeutice importante.

În continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acasă în pro#ramul

terapeutic. Ddată stabilite obiectiele, prescrierea temelor specifice este intim

le#ată de acestea, fi"ate de comun acord. 48nd în edere că temele se

bazează pe obiectie, cu c8t obiectiele sunt mai releante pentru terapie, cu

at8t temele respectie or fi mai utile (3. amins, /005-.

Dbiectiele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie

să fie le#ate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să facăposibilă ealuarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită terapeutului şi

pacientului să decidă asupra momentului în care terapia a fi încheiată.

Dbiectiele utile trebuie să fie semnificatie pentru pacient, concrete şi specifice,

de asemenea, comportamentale, realiste şi realizabile.

Dbiectiele semnificatie asi#ură implicarea efectiă a pacienţilor în

realizarea lor. &acienţii or fi mai predispuşi să%şi facă temele atunci c8nd

terapeutul indică teme adecate în raport cu iziunea proprie a pacientuluiasupra problemelor sale.

Dbiectiele concrete, specifice şi comportamentale sunt măsurabile.

&acientul şi terapeutul trebuie să lucreze ca o echipă, pentru a face operaţionale

anumite scopuri #enerale, imprecise sau subiectie, precum creşterea autostimei

sau ameliorarea depresiei. e pildă, ameliorarea depresiei este definită practic

prin următoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopţii, a lua în #reutate două%trei


6/125

?”, terapeutul trebuie să%l a2ute să se concentreze înt8i asupra punctelor ?)” şi

?$”. acă un pacient propune obiectie utopice, terapeutul trebuie să negocieze

cu acesta în ederea stabilirii unor obiectie mai realiste.

Sarcinile stabilite de comun acord

E"istă numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectiele terapiei.

4ceste tipuri de teme trebuie fi"ate de comun acord de terapeut şi pacient.

În continuare, om prezenta trei modele menite să eidenţieze factorii pe

care îi luăm în considerare în elaborarea unei teme pentru acasă.

+. odelul euristic de complianţă

etFeiler şi Ghisman (+- au su#erat că trăsăturile specifice ale temei

pentru acasă, ale terapeutului, ale pacientului, precum şi interrelaţiile dintreaceste elemente, influenţează realizarea sarcinii de către pacient.

$onform acestui model, ariabilele care tin de tema pentru acasă, de

terapeut şi de pacient pot aea un efect important asupra complianţei pacientului.

$hiar dacă terapeutul ale#e o temă ?adecată terapeutic”, elemente precum

dificultatea sarcinii sau timpul aferent îndeplinirii sarcinii, or influenţa acceptarea

de către pacient a acesteia. În mod similar, calităţile terapeutului, precum modul

de adresare, încrederea, respectul faţă de pacient, au impact asupra complianţeiacestuia. În fine, factorii ce ţin de pacient, precum motiaţia sa de însănătoşire

sau inteli#enţa, trebuie luaţi în considerare atunci c8nd se ale#e o anumită temă.

Temele cele mai eficiente sunt cele care ţin cont de toate aceste trei elemente.

35


7/125

o$el!l e!ri%tic $e comlia#'&/ 0.. Det2eiler (i .A. 3*i%ma#

415556

/. Stadiile modelului schimbării

9n element cheie în ale#erea unei teme eficiente este armonizarea

acesteia cu nielul de motiaţie a pacientului pentru schimbare. &rochasorcross (+/- au identificat cinci stadii ale motiaţiei în cursul

terapiei: precontemplaţia, contemplaţia, pre#ătirea, acţiunea, menţinerea şi

recăderea. În capitolul următor le#at de interiul motiaţional, om prezenta în

detaliu acest demers terapeutic.

Eficienţa sarcinii pentru acasă depinde de nielul motiaţiei. Temelecomportamentale au efect asupra pacienţilor aflaţi în stadiul de acţiune, dar, de

re#ulă, eşuează la cei care se #ăsesc în etapele de precontemplaţie şi de

contemplaţie. &e de altă parte, pacienţii precontemplatii răspund bine la

strate#iile interiului motiaţional, precum ascultarea refle"iă sau sintetizarea

36


8/125

(i$lemente şi HelasIuez, /00/-. e asemenea, pentru pacienţii ambialenţi,

aflaţi în stadiul de contemplaţie, automonitorizarea sau sarcinile obseraţionale

sunt probabil mai eficiente dec8t cele comportamentale.

oar în stadiul de pre#ătire şi în cele ulterioare, temele comportamentale

sunt potriite cu nielul de motiaţie pentru schimbare a pacientului. 4precierea

corectă a acestuia şi elaborarea împreună cu pacientul a unor teme

corespunzătoare, a creşte complianţa pacientului la planul de tratament. În plus,

a reduce probabilitatea de abandonare a pro#ramului psihoterapeutic. 4le#erea

unui tip adecat de sarcină a a2uta pacientul să pro#reseze către stadiul

următor de motiaţie.

În continuare, prezentăm următorul caz referitor la modul în care tema

pentru acasă trebuie să fie în conformitate cu nielul de motiaţie a pacientuluipentru schimbare.

Este orba despre o femeie sin#ură, în 8rstă de J0 de ani, care suferea

de o stare accentuată de depresie, după moartea subită a mamei sale în urmă

cu doi ani. Tatăl său, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuzi. oi fraţi ai

pacientei părăsiseră familia, dar mama sa locuia împreună cu ea. În seara morţii

mamei, pacienta a auzit un z#omot enind din camera acesteia, dar nu a mers

imediat în cameră. 4tunci c8nd a făcut acest lucru, şi%a #ăsit mama de2adecedată. &acienta s%a simţit inoată în le#ătură cu moartea mamei, deşi a fost

asi#urată de prieteni şi de medicul său de familie că nu aea nici o ină. eşi

depresia a deenit de nesuportat, pacienta a rămas cu conin#erea că merita să

sufere. Terapeutul a apreciat că, în acest moment, pacienta nu era pre#ătită să

renunţe la sentimentul de inoăţie (afl8ndu%se, deci, în stadiul de contemplaţie,

e"primat printr%o puternică ambialenţă faţă de ideea schimbării-. El a considerat

că, dacă i%ar fi dat pacientei teme co#niti%comportamentale, de contestare a

g!ndurilor iraţionale" ori alte teme adecate pacienţilor din stadii de pre#ătire sau

de acţiune, atunci pacienta ar fi deenit şi mai mult prizoniera remuşcărilor.

impotriă, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei şi

dorinţa ei de a se autopedepsi. $a urmare, drept temă pentru acasă, terapeutul i%

a cerut pacientei să aprecieze care ar trebui să fie durata ?pedepsei” pentru

37


9/125

?crima” comisă, pe baza estimării #radului propriu de ină, precum şi de #radele

atribuite celorlalţi. &acienta a reenit săptăm8na următoare, declar8nd că ea se

simte responsabilă în proporţie de /0K. Ea a atribuit J0K din ină tatălui ei, care

a maltratat%o în permanenţă pe mama ei, /0K mamei, care a tolerat aceste

abuzuri, şi +0K fraţilor ei, care nu s%au implicat în în#ri2irea mamei. &acienta a

decis, de asemenea, că doi ani au reprezentat o pedeapsă suficientă şi că acum

era pre#ătită să%şi reia iaţa normală. 'aptul că terapeutul a aprobat

sentimentele de inoăţie ale pacientei şi a admis dreptul ei de a suferi, în loc să%

i recomande schimbarea, i%a permis pacientei să%şi ealueze obiecti rolul şi

răspunsul. În loc de a presupune că pacienta era în faza de pre#ătire ori de

acţiune şi de a încura2a prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nielul de

motiaţie a pacientei şi i%a prescris acesteia o temă adecată.

6. Prezentarea problemei de către pacient

9ltimul model scoate în eidenţă importanţa adaptării temei pentru acasă

la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confruntă. )roFn%

!tanbrid#e (+L, cit. din 3. amins, /005- descrie o matrice / " / " / care

poate fi folosită în scopul formulării unei teme pentru acasă adecate pentru

pacient. $ele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct ersus indirect,comportamental ersus noncomportamental, parado"al ersus nonparado"al.

eterminarea poziţiei pacientului în funcţie de fiecare dimensiune, prin

interpretarea modului în care îşi e"pune problema, deine utilă terapeutului

pentru a concepe sarcina, astfel înc8t să crească şansele acesteia de a fi

acceptată de pacient. &ot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acasă în

funcţie de modul în care pacientul se situează pe fiecare dimensiune. e

e"emplu, un cuplu care are dificultăţi în discutarea unor probleme maritale

(indirect-, care din punct de edere emoţional suferă suficient de intens pentru a

trece la acţiune (comportamental- şi care are o atitudine cooperantă cu priire la

tratament, a beneficia probabil de o sarcină metaforică sau de su#estii indirecte.

38


10/125

O ara$i-m& e#tr! co#%tr!irea %arci#ilor )# teraia $e familie

4ro2#7Sta#8ri$-e/ 15956

$ele trei modele descrise eidenţiază metode prin care sarcina pentru

acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. 4tribuirea unor teme

doar pe baza dia#nosticului ar presupune că o “sin#ură măsură se potrieşte

tuturor” (3. amins, /005-, că pacienţii se află de2a în stadiul de pre#ătire ori de

acţiune şi că sunt capabili pentru schimbare. ;deal ar fi să identificăm toate

particularităţile pacientului, astfel înc8t fiecare temă propusă să fie pe măsura

pacientului respecti, ţin8nd cont nu numai de nielul său de motiaţie, dar şi de

nielul său educaţional şi social, apartenenţa etnică şi reli#ioasă, #8nduri cu

priire la simptomele sale, suportul familial, forţele proprii etc. În plus, ;. *oldeici

(/00- consideră că sarcinile pentru acasă dein eficiente în situaţia în care

terapeutul aplică acele strate#ii care sunt con#ruente cu stilul de înăţare al

pacientului.

39


11/125

$hiar şi folosirea sinta#mei temă pentru acasă, pentru a desemna

sarcinile din afara şedinţelor de terapie, trebuie eitată în faţa unui pacient care a

aut o ima#ine ne#atiă despre şcoală. În astfel de cazuri, este de preferat ca

terapeutul să utilizeze termeni precum sarcină ori exerciţiu, mai acceptabili

pentru pacient.

Ela8orarea temei e#tr! aca%&

eşi implementarea cu succes a temelor pentru acasă presupune un mod

de abordare specific pentru fiecare pacient, e"istă şi anumite caracteristici

comune. 3. amins (/005, cit. din Tomp


12/125

Implementarea progresivă

$a re#ulă #enerală, este bine să se înceapă cu sarcini mai mici. 4cest

lucru măreşte şansele de reuşită, ceea ce, la r8ndul său, sporeşte încrederea

pacientului în terapie, în terapeut şi în sine însuşi. În acelaşi timp, sarcinile

trebuie să fie proocatoare, stimulatie, oferindu%i pacientului un sentiment de

satisfacţie.

Prezentarea clară a scopului urmărit

&acienţii care înţele# scopul temelor pentru acasă au o probabilitate mai

mare de a pro#resa şi de a încheia cu succes terapia (4ddis şi Aacobson, /000-.

&sihoterapeutul trebuie să încerce să elaboreze sarcini care să fie conforme cu

iziunea pacientului cu priire la problema sa şi la soluţia pe care el o

întrezăreşte. 4t8ta timp c8t terapeutul nu este si#ur că pacientul este de acord cumotiele pentru care o sarcină este prescrisă, el poate întreba pacientul astfel:

?)nţelegeţi motivul pentru care vă recomand această temăM”

Planul de rezervă

Terapeutul trebuie să discute cu pacientul posibilele dificultăţi în realizarea

sarcinii şi să propună un plan de a face faţă acestora. @a neoie, terapeutul şi

pacientul pot e"ersa, în timpul şedinţelor de terapie, diferite metode de depăşire

a obstacolelor anticipate.

I#tro$!cerea temei e#tr! aca%& )# ro-ram!l %i*oterae!tic

upă ce terapeutul a conceput tema pentru acasă, ţin8nd cont de

caracteristicile menţionate anterior, aceasta a fi prezentată pacientului.

Elaborarea detaliilor temei

Înainte de a încredinţa pacientului prima temă (în discuţia directă, se pot

folosi şi alţi termeni similari, acceptabili pentru pacient-, terapeutul trebuie să%i

e"plice acestuia importanţa terapeutică a metodei. 9nui absolent de liceu, care

s%a descurcat bine la şcoală, terapeutul îi poate spune: ? #v!nd $n vedere că

succesul dv' ca elev s*a datorat faptului că aţi studiat acasă ceea ce vi s*a predat

$n clasă" mă $ntreb ce aţi spune dacă v*aş recomanda anumite activităţi pe care

să le exersaţi acasă" pe baza a ceea ce am discutat noi aici+(

41


13/125

În schimb, unui pacient care a aut probleme şcolare, propunerea unei

sarcini se poate face prin analo#ie cu un anumit aspect al ieţii în care pacientul

a aut succes. $u un sporti de performanţă, de e"emplu, terapeutul poate

discuta despre faptul că e"ersarea loiturilor libere la antrenamente este

esenţială pentru a şuta bine în cursul unui meci.

acă pacientul are o atitudine pozitiă şi înţele#e scopul temelor pentru

acasă, terapeutul a proceda la atribuirea primei sarcini.

Prezentarea temei

upă ce s%a asi#urat că pacientul apreciază importanţa temei pentru

acasă, terapeutul poate trece la e"plicarea detaliilor pe care le implică sarcina

respectiă. &entru început, terapeutul şi pacientul trebuie să confirme că sunt deacord cu obiectiele principale ale terapiei. 4poi, terapeutul trebuie să%i e"plice

pacientului în ce fel tema pentru acasă se subordonează acestor obiectie. D

temă dată trebuie să fie în concordanţă at8t cu nielul motiaţiei, c8t şi cu

preferinţele pacientului. 4stfel, cuia căruia nu îi place cititul, nu trebuie să i se

ceară să citească. impotriă, unui pacient care iubeşte #imnastica aerobică i se

pot recomanda e"erciţii fizice de acest #en. 48nd în edere că pacienţii preferă

să alea#ă, trebuie să li se prezinte mai multe ariante ale unei teme.e asemenea, după descrierea temei, terapeutul poate întreba pacientul

dacă o apreciază drept potriită pentru el şi dacă doreşte să su#ereze reo

modificare. D metodă eficientă de a estima dacă pacientul este dispus să

realizeze sarcina este de a%i solicita chiar acestuia să ealueze personal, pe o

scală de la + la +00, probabilitatea de a duce la bun sf8rşit sarcina respectiă.

acă pacientul indică o probabilitate redusă, terapeutul îl poate întreba care sunt

obstacolele pe care le întreede şi îl poate a2uta să #ăsească metode de a le

depăşi. $a alternatiă, în loc de a încerca depăşirea obstacolelor, terapeutul

poate modifica sarcina, p8nă c8nd pacientul a deeni încrezător în ducerea la

bun sf8rşit a sarcinii.

Terapeutul este dator, din mai multe motie, să e"pună în scris

prezentarea temei şi să înm8neze pacientului o copie a acestei prezentări (3.

42


14/125

amins, /005-. $a urmare, a e"ista, în primul r8nd, un risc mai mic ca pacientul

să uite ori să nu înţelea#ă elementele specifice ale temei pe care o a aea de

realizat. În al doilea r8nd, prin prezentarea scrisă, terapeutul îi comunică indirect

pacientului seriozitatea şi importanţa sarcinii încredinţate. În acest fel, pacientul

nu a mai risca să uite, pur şi simplu, că are de făcut o temă. !tudiile au

demonstrat că probabilitatea realizării temei este mai mare dacă aceasta este

prezentată în scris, în loc de a fi prezentată doar erbal ($o", Tisdelle şi $ulbert,

+LL-. &entru pacienţii mai în 8rstă poate fi necesar, de asemenea, să li se

reamintească sarcina, printr%un apel telefonic în cursul săptăm8nii. acă doreşte,

terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a%l contacta în cazul în care are

anumite nelămuriri cu priire la temă.

upă ce pacientul a realizat cu succes c8tea sarcini mai uşoare,terapeutul poate aea în edere prescrierea unor sarcini mai comple"e. $a

re#ulă esenţială, sarcina încredinţată trebuie să fie suficient de dificilă pentru ca

realizarea ei să creeze pacientului un sentiment de m8ndrie, dar nu at8t de #rea

înc8t pacientul să nu o poată duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun

sf8rşit. acă o temă este comple"ă prin natura sa, terapeutul trebuie să ia serios

în considerare opţiunea e"ersării ei de către pacient în timpul şedinţei de terapie.

În acest mod, clinicianul se poată asi#ura de capacitatea pacientului de a efectuasarcina respectiă.

omentul prezentării temei

e re#ulă, temele pentru acasă sunt date către sf8rşitul şedinţelor de

terapie. Trebuie însă lăsat suficient timp, pentru ca pacientul să poată să pună

întrebări şi să înţelea#ă clar ce are de făcut.

În continuare, prezentăm un scurt dialo# terapeutic menit să ilustreze

prezentarea şi selecţia unei teme în prima şedintă de terapie (3. amins, /005-.

9n bărbat de 8rstă medie, om de ştiinţă, se prezintă la terapeut acuz8nd

o irascibilitate manifestată din ce în ce mai frecent. upă o ealuare

dia#nostică, terapeutul a2un#e la părerea că izbucnirile neroase ale pacientului

sunt le#ate de un abuz pro#resi de alcool. $8nd terapeutul îl întreabă dacă

43


15/125

întrezăreşte reo relaţie între crizele sale de furie şi consumul de băuturi

alcoolice, pacientul nu o nea#ă a priori" dar se arată e"trem de ambialent cu

priire la o asemenea le#ătură. @a sf8rşitul primei şedinţe, după stabilirea unui

bun contact cu pacientul, terapeutul îi propune acestuia o temă pentru acasă.

,erapeutul- .eci" $n esenţă" dvs' consideraţi că aveţi o problemă legată de

aceste accese de furie" care tind să se agraveze'

Pacientul- .a" aşa este' ă enervez ca din senin" iar apoi spun sau fac

lucruri pe care ulterior le regret'

,erapeutul- /i se pare că nu puteţi identifica motivul pentru care vă

enervaţi astfel" dar simţiţi nevoia să cunoaşteţi acest motiv" $nainte de a $nvăţa

cum să*l controlaţi'

Pacientul- .a" exact',erapeutul- #ţi menţionat că sunteţi meteorolog' ă $ntrebam dacă aţi

accepta să faceţi un experiment'

Pacientul- Sigur 0r!z!nd1" dacă este de folos'

,erapeutul- 2ine" $n regulă' 3ăsaţi*mă să vă explic despre ce este vorba"

iar dv' $mi veţi spune dacă credeţi că poate fi util' .e fiecare dată c!nd vă

enervaţi" aş vrea să scrieţi pe o bucată de h!rtie ce anume se petrece $n acele

momente' Este imposibil să fiţi conştient de tot ce se $nt!mplă" de aceea vă rog să notaţi $n mod special data" ora" cu cine şi unde vă aflaţi" ce anume beţi sau

m!ncaţi 0dacă este cazul1" precum şi presiunea atmosferică' Sper că" după

c!teva săptăm!ni" veţi fi capabil să sesizaţi anumite legături'

Pacientul- .a" p!nă acum nu m*am g!ndit să urmăresc ce anume ar

putea fi asociat cu izbucnirile mele" dar aş dori să mai adaug ceva' C!nd aţi

menţionat presiunea atmosferică" mi*am amintit că s*ar putea să fiu sensibil şi la

alte aspecte climatice" precum vremea $nchisă sau $nsorită" aşa $nc!t voi nota şi

aceste lucruri'

,erapeutul- i se pare logic' .e asemenea" vă rog să notaţi orice altceva

consideraţi dvs' relevant'

44


16/125

În această discuţie terapeutică, terapeutul introduce o temă pentru acasă

adaptată obiectiului terapiei (respecti, identificarea motiului irascibilităţii- şi

trasează o sarcină, în acord cu conin#erile pacientului. Terapeutul nu încearcă

să%şi impună părerea că accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului

de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecată şi lipsită de

respect din partea terapeutului. În plus, această atitudine ar fi condus la

abandonarea terapiei de către pacient.

impotriă, terapeutul propune un e"periment adaptat profilului

profesional al subiectului, menţin8nd astfel colaborarea şi dimin8nd rezistenţa

acestuia. ;nterenţia este în conformitate cu nielul de motiaţie al pacientului

(aflat în stadiul contemplaţiei-, fiind o sarcină obseraţională şi nu una

comportamentală. În fine, terapeutul nu prescrie tema înainte de a stabili o bunăalianţă terapeutică cu pacientul. oar în acest moment, terapeutul poate

desemna o temă pentru acasă centrată pe scopul pacientului de a înţele#e sursa

irascibilităţii sale, o premisă esenţială a schimbării. Terapeutul reuşeşte să

propună o sarcină a#reabilă pacientului, care să%i permită acestuia să descopere

anumite cone"iuni cu cauzele acceselor sale de furie.

4erificarea efectuării temei În #eneral, temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna

erificate la începutul şedinţei următoare. 4cest lucru demonstrează pacientului

că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru succesul

tratamentului. Terapeutul recapitulează pe scurt tema propusă şi se interesează

cum a decurs efectuarea ei. E"istă mai multe răspunsuri posibile: pacientul a

realizat%o fie complet, fie parţial sau deloc, fie a modificat%o.

În cazul în care pacientul a îndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie să dea

o notă pacientului, ci mai de#rabă să%şi e"prime susţinerea şi curiozitatea,

pun8nd întrebări de #enul: $um a mersM $e aţi înăţatM &acienţii trebuie, de

asemenea, apreciaţi pentru faptul că au realizat sarcina respectiă. acă

pacientul consideră că tema a fost utilă, următoarea temă a trebui construită

pornind de la succesul obţinut. acă, dimpotriă, pacientul crede că sarcina nu a

45


17/125

fost folositoare, terapeutul a trebui să%i ofere acestuia ar#umente suplimentare.

În cele din urmă, specialistul trebuie să priească tema pentru acasă ca pe un

e"periment din care se obţin informaţii aloroase, indiferent dacă sarcina a fost

dusă la bun sf8rşit sau nu. $e anume nu a fost folositorM $e se poate face pentru

ca tema să deină mai folositoareM

$8nd pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să

capete informaţii în le#ătură cu acest aspect. &acientul nu a e"ersat at8t de mult

pe c8t i se ceruseM 4 efectuat pacientul doar o parte a sarcinii şi cealaltă delocM

ar, înainte de a afla de ce sarcina a fost realizată doar parţial, terapeutul trebuie

să felicite pacientul pentru ceea ce a făcut ( 3. amins, /005-. Tema pentru

acasă nu trebuie să deină o sursă de controerse între terapeut şi pacient, ci o

modalitate de a obţine schimbarea pacientului.>umai după ce terapeutul a dat încura2ări pacientului, cei doi or analiza

motiele pentru care actiitatea nu a fost finalizată. 4ceste motie pot fi

reprezentate de impedimente de ordin practic (absenţa mi2loacelor de transport-,

bariere atitudinale (perfecţionism- sau ale#erea unei teme inadecate. !au, ar

putea fi posibil ca pacientul să fi realizat doar o parte a sarcinii şi să fi modificat

cealaltă parte, dar să se limiteze la a declara doar partea care a fost realizată.

$unosc8nd cauzele modificării, terapeutul şi pacientul pot discuta despredificultăţile înt8mpinate de pacient, precum şi despre modul în care poate fi

pre#ătită mai bine următoarea sarcină.

4tunci c8nd pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se înt8mplă

destul de frecent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles%o. În acest caz,

terapeutul trebuie să e"plice de ce s%a produs această neînţele#ere. >u a e"pus

terapeutul tema în scrisM 4 fost aceasta prea complicată pentru pacientM $el mai

adesea, însă, pacientul modifică deliberat instrucţiunile. acă e"istă o bună

alianţă terapeutică, atunci modificarea este, de re#ulă, în bine, pacientul

realiz8nd că poate înăţa mai multe dacă face această modificare. Terapeutul

trebuie să urmărească mai mult obiectiele şi scopul sarcinii dec8t detalii

specifice.

46


18/125

În fine, este posibil ca pacientul să nu%şi fi făcut deloc tema pentru acasă.

upă 3. amins (/005-, noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea

fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări

empatice dintre terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectiele

tratamentului sau de respin#erea de către pacient a modului în care a fost

concepută respectia sarcină. e asemenea, este posibil ca terapeutul să fi

ealuat #reşit nielul motiaţiei pentru schimbare a pacientului.

4.4. @azarus (+L7- consideră că esenţa unei terapii eficiente constă în

capacitatea terapeutului de a%l determina pe pacient să se an#a2eze în actiităţi

noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. 1ăsura în care pacientul

se an#a2ează în aceste actiităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în

terapie. 4şadar, fără sarcini specifice pentru acasă (actiităţi in vivo-, este puţinprobabil să se producă modificări semnificatie în tulburările fobice, obsesio%

compulsie sau în disfuncţiile se"uale (C. T. Gilson, $. 1. 'ran


19/125

,erapeutul- .upă ce am repetat şedinţa trecută despre ce anume $i vei

spune soţului tău" am crezut că te vei duce direct acasă să discuţi această

problemă cu el'

Pacienta- #cest lucru ar fi fost necesar' 5u ştiu ce mă face să tot am!n

discuţia'

,erapeutul- Ei bine" ceva te $mpiedică' Care crezi că este cel mai rău lucru

care s*ar putea $nt!mpla+

Pacienta- 5u ştiu 0pauză1' Cred că nu vreau să par năzuroasă'

,erapeutul- Crezi că opinia ta $n legătură cu acestă problemă ţine de

faptul că eşti năzuroasă şi cauţi nod $n papură+ .upă părerea mea" eşti

$ndreptăţită să ai asemenea sentimente şi ai tot dreptul să ţi le exprimi'

Pacienta- #şa este6 ,erapeutul- #sta $nseamnă că diseară vei deschide discuţia cu soţul tău

despre această problemă+

Pacienta- .a' .e fapt" eu consider că sunt şi alte moduri de a c!ştiga

$ncrederea colegilor de birou dec!t să ieşi cu ei la masă sau să*i iei cu maşina ta

de la şcoală pe copiii lor'

,erapeutul- Spune*mi sincer" temerea ta se leagă de faptul că aceste

servicii se pot transforma $ntr*un interludiu romantic+ 7biecţia ta ma8oră estefaptul că aceste amabilităţi au fost făcute pentru o femeie+

Pacienta- 5u chiar6 7biecţia mea se leagă de faptul că 2ill $ncearcă din

răsputeri să fie mereu tipul drăguţ' Exact ca ultima dată c!nd a plecat dintr*o

conferinţă ca să conducă pe nu ştiu cine cu maşina la gară 9

,erapeutul- )n regulă6 #şadar" nu vei vorbi cu soţul tău doar despre

secretară" ci vei aduce $n discuţie şi alte probleme legate de faptul că $ncearcă

prea mult să facă celorlaţi pe plac' :ai să 8ucăm rolul din nou' Eu voi 8uca rolul

soţului tău' ,ocmai am luat masa de seară şi mă anunţi că vrei să discuţi ceva

important cu mine' 0;ocul de rol continuă timp de %< minute1'

Pacienta- Ei bine" cred că voi putea să fac acest lucru'

,erapeutul- Foarte bine6 #şadar" c!nd anume+ 5u vreau să mai am!ni'

48


20/125

Pacienta- !ine seară este cel mai bine' 5u astă*seară" pentru că vom

lua masa cu nişte prieteni' .acă vom discuta $nainte de culcare" mă tem să nu

se transforme $ntr*o discuţie mai lungă'

,erapeutul- =i*e teamă că discuţia va conduce la o ceartă+

Pacienta- 5u" dar vreau să fiu sigură că 2ill va $nţelege ce vreau să*i spun

şi nu vreau să pretindă că este de acord cu mine doar ca să*l las $n pace'

,erapeutul- :ai să vedem6 #stăzi este marţi 0$şi deschide agenda1' Poţi

să*mi dai un telefon 8oi $ntre orele %> şi %? ca să*mi spui cum a decurs discuţia+

Pacienta- .esigur6

,erapeutul- #m sentimentul că vei discuta aceste probleme cu 2ill datorită

faptului că eu sunt cea care te presează şi te $mpinge de la spate' 4reau să faci

acest lucru pentru tine" nu pentru mine'Pacienta- 5u6 Pentru mine deschid această discuţie6 .upă cum ştiţi" am

tendinţa să am!n lucrurile şi am nevoie din c!nd $n c!nd de nişte imbolduri'

Re+!mat

9rmătoarele cerinţe sunt esenţiale pentru conceperea şi implementarea

unei teme pentru acasă eficiente:

$onstruirea unei relaţii str8nse cu pacientul, prin folosirea eficientă

a ascultării refle"ie, empatiei, respectului şi autenticităţiiB

!tabilirea obiectielor de comun acord cu pacientulB

@uarea în considerare a nielului de motiaţie a pacientului pentru

schimbare şi a2ustarea interenţiilor în funcţie de acest aspectB

4daptarea temelor pentru acasă la particularităţile pacientuluiB

!tabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acasăB

&rescrierea iniţială a unor teme simple şi limitateB

$onstruirea sarcinilor pe baza punctelor tari şi atuurilor pacientuluiB

4si#urarea că pacientul înţele#e, este apt şi suficient de încrezător

pentru a realiza sarcinile respectieB

49


21/125

Elaborarea unor teme ?bine alcătuite”B

@a neoie, e"ersarea temei în timpul şedinţelor şi prezentarea în

scris a detaliilor.

:. Co#%oli$area %i*oteraiei ri# !tili+area punctelor de

intrare a$ec;ate

E"istă două cate#orii lar#i de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de

intrare potriite pentru diferitele interenţii psihoterapeutice. upă >.4.

$ummin#s şi A.@. $ummin#s (/005-, toate mecanismele de apărare pot fi

împărţite în doar două tipuri: ceapă şi usturoi . 4cestea au fost denumite astfel

pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi uşor de reţinut, de înţele#erea căreia

depinz8nd toate celelalte consideraţii cu priire la punctul de intrare potriit. 4şa

cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din cauza #ustului care

stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare în#hiţitură. e cealaltă parte, după ce

m8ncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea

noastră îndură mirosul. În mod asemănător, e"istă pacienţi care suferă (ceapă- şi

pacienţi care $i fac pe alţii să sufere (usturoi -. 4utorii mai sus menţionaţi ar fi putut

să folosească termenii standard de intra şi extrapunitiv , dar, aşa după cummenţionează, în zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au înăţat că

practicienii pot beneficia de termeni plini de eră, memorabili şi de impact. Intra

şi extrapunitiv nu îi împiedică pe psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi

c8nd toţi ar suferi, respecti, ca şi cum toţi ar fi de tip ceapă. !untem pre#ătiţi să

fim plini de empatie, compasiune şi să nu 2udecăm pe nimeni, deoarece p8nă şi

pacienţii de pe a"a a ;;%a din !1 sunt, în cele din urmă, ictime. 4ceasta este o

neînţele#ere nefericită a scopului psihoterapiei. Hrem să spunem că tratamentular trebui să îl a2ute pe pacient să se schimbe, nu doar să se simtă mai bine,

pentru că are un terapeut empatic. Ni chiar mai rău, scopul psihoterapiei nu este

să #8dile narcisismul terapeutului, ?4ezi c!t de $nţelegător şi binevoitor sunt M”. D

psihoterapie eficientă ar putea, în mod necesar, dar temporar, să%l facă pe

pacient să se simtă mai rău, aşa cum se înt8mplă cu unele proceduri terapeutice

50


22/125

precum chirur#ia, ortopedia, administrarea unor medicamente neplăcute la #ust,

chimioterapia sau radioterapia.

>e#area stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie

ameliorat prin terapie de tip ceapă, care se a"ează pe reducerea sentimentului

de inoăţie. iminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este

asemănătoare cu a turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează

deseori astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazează în special pe

utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii de tip ceapă. &acienţii de tip

usturoi pot simula inoăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca sentiment de ină,

este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se confruntă. În

momentul în care un terapeut reduce an"ietatea pacienţilor de tip usturoi, ei îşi

pierd motiaţia pentru tratament şi pleacă spun8nd O3a revedere" de fapt" nu amavut nevoie de tine de la bun $nceput6@' $u pacienţii de tip ceapă, totuşi, este

important să%i eliberăm de suferinţa lor c8t mai cur8nd posibil. 4cest demers

terapeutic le oferă speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un

pacient de tip usturoi, reducerea an"ietăţii duce la întreruperea prematură a

tratamentului.

51


23/125

P%i*o$i#amica ceei (i a !%t!roi!l!i

re$!cerea c!la8ilit&'ii ;er%!% acce#t!area a#"iet&'ii

Pacie#'i care %!fer&

4i#tra!#iti;i6

Pacie#'i care )i fac e al'ii %& %!fere

4e"tra!#iti;i6

9n punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică

pacientului, menit să%l #hideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei

interenţii specifice, astfel înc8t să obţină beneficii ma"ime în procesul

terapeutic. 'ără un punct de intrare potriit, unele interenţii terapeutice nu au

succes sau pot fi chiar dăunătoare. În final, starea pacientului se poate înrăutăţi

sau renunţă pur şi simplu la terapie ($ummin#s, $ummin#s şi Aohnson, +7B

$ummin#s, or


24/125

psiholo#ice. e e"emplu, sindromul femeii bătute descris de @.E. Gal


25/125

şi le insuflă speranţă, astfel înc8t tratamentul continuă în direcţia atin#erii

obiectiului terapeutic. !ă%l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine,

a conduce la o încheiere prematură a tratamentului. $u pacienţii de tip usturoi ,

terapia a fi accelerată şi, în final, încununată cu succes, doar dacă terapeutul a

fi capabil să menţină suficientă an"ietate pentru a%l motia pe pacient să continue

terapia.

Dferim următorul e"emplu preluat din cazuistica lui (>.4. $ummin#s şi A.@.

$ummin#s, /005-.

1a"ine, o femeie în 2urul 8rstei de J0 de ani, a enit la terapie

pl8n#8ndu%se că prietenii şi copiii ei au abandonat%o odată cu moartea soţului ei,

ca urmare a unui atac de cord. !%a prezentat ca fiind o femeie depresiă,

abătută, lamentatiă, păr8nd a fi rezumatul unei cepe. &sihoterapeutul a încura2at%o pe 1a"ine să orbească şi să se afirme tot mai mult, rezon8nd la

faptul că îşi pierduse soţul de cur8nd. 4ceastă direcţie terapeutică a aut efectul

ne#ati de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în iaţa de zi cu zi.

4şadar, în afara cabinetului de psihoterapie, 1a"ine ţipa în mod repetat că

nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele

ei şi insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele e#oiste. 4tunci c8nd

terapeutul, care nu era conştient de acest comportament în e"terior al pacientei,a reuşit să sporească acest comportament, absolut nimeni nu mai oia să aibă

de%a face cu ea, terapeutul răm8n8nd sin#ura ţintă a răutăţii sale. 1a"ine l%a

blamat ehement pe acesta o întrea#ă şedintă, spun8nd că terapia i%a înrăutăţit

iaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai fost ăzută niciodată la

terapie. e fapt, ce s%a înt8mplatM Terapeutul a acceptat ceapa falsă prezentată

de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s%a întrebat niciodată de ce această

femeie era antipatizată de toată lumea. $opiii ei o toleraseră pe 1a"ine de

dra#ul tatălui lor, at8ta timp c8t acesta era încă în iaţă.

A"iom& terae!tic&,


26/125

$a indecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să

uite că are de%a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la

suferinţa acestuia. Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate

profită din plin. !ă notăm şi faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc

alenţe temporare de usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie să

întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. e e"emplu, o pacientă care

suferă de an"ietate şi atacuri de panică, descoperă că panica poate să dispară

dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia sedatiă.

&este noapte, ea s%a transformat într%o persoană dependentă de alcool, o

manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.

$ele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi

eliminate dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar continua terapia usturoiului cu pacienţii de tip usturoi , în ciuda manifestărilor

ocazionale de tip ceapă (>.4. $ummin#s şi A.@. $ummin#s, /005-.

4şadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce

eşecurile terapeutice în mod semnificati. in cauză că at!tea usturoaie au

ceapă dedesubtul lor , ei ne or simţi ulnerabilitatea şi ne or percepe ca o

persoană înţele#ătoare, empatică, #ata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă-

direct în faţă. @a aceşti pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme deapărare, înainte de a face terapie de tip ceapă. &acientul de tip usturoi

ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de tip ceapă, adeseori duc8nd la o

reducere prematură a terapiei de tip usturoi. &roblema a deenit şi mai

complicată datorită actualului curent al ictimolo#iei, care a aruncat în prăpastie

o mare parte a psihoterapiei.

În acest sens, ilustrăm două e"emple interesante preluate din cazuistica

lui >.$. $ummin#s (/005-:

Pierderea lui 2en

'ratele mai mic al lui )en a pierit în atacul terorist de la ++ septembrie

asupra turnurilor #emene de la Gorld Trade $enter. &entru toată lumea, )en a

fost plin de suferinţă. >u a fost capabil să aibă o conersaţie mai mult de c8tea

55


27/125

minute, fără să%şi amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în

lacrimi. 4 fost at8t de înnebunit de durere înc8t nu a mai putut munci de la

producerea acelui eeniment tra#ic. 4 fost furios pe #uernul american pentru că

nu a preăzut atacul terorist, şi pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui

său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a fost stabilită pentru rudele

ictimelor de la ++ septembrie. e fapt, a an#a2at aocaţi proprii care au întocmit

pl8n#eri împotria #uernului şi a companiilor de zbor, urmărind o mulţime de

alte compensaţii financiare consistente. >u a lăsat în pace presa şi adeseori a

apărut la teleizor, ărs8ndu%şi furia. 4 început psihoterapia numai pentru a

concedia psiholo#ul, deoarece considera ca nu este a2utat. @a insistenţele

aocaţilor săi, a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a

repeta secenţa iniţială a concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui )en au fostprofund mişcaţi de suferinţa lui )en, l%au ăzut ca o ictimă şi, pe scurt, l%au tratat

ca şi cum ar fi fost un pacient de tip ceapă. e fiecare dată îşi părăsea

psihoterapeuţii, acuz8ndu%i că nu%l a2ută. upă o absenţă de mai multe luni,

aocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor terapiei, pentru a fi

susţinut cazul său în faţa $urţii Audecătoreşti. 4 fost trimis unui psiholo# din >eF

Sor< care s%a consultat cu >. $ummin#s şi care, cu ani în urmă, fusese în

superizare la el. 4m8ndoi l%au suspectat pe )en ca fiind un pacient de tipusturoi, care îi manipulează pe toţi din 2urul său. eşi pretinde suferinţă e"tremă,

îi face pe toţi ceilalţi să sufere, prooc8ndu%le milă. &rin urmare, s%a instituit

terapia de tip usturoi. 4cest psihoterapeut sceptic, care care s%a îndoit de

sinceritatea lui )en, l%a conins în mod parado"al să%şi sporească suferinţa,

pentru a o face mai credibilă. 4 fost sfătuit că nu a fost destul de seer cu

autorităţile şi probabil că a primi doar nişte compensaţii financiare derizorii. $a

răspuns, el şi%a sporit suferinţa, pentru ca manipularea lui să deină izibilă

pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, pl8n#erile lui )en s%au micşorat. !%

a întors la muncă şi s%a oprit din a s8c8i mass%media. &ersonalitatea sa de bază

a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din 2urul său au

putut să se oprească din suferinţa care le%o prooca.

#rmistiţiul lui 2ruce

56


28/125

În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme

într%una de tip usturoi. Terapeutul trebuie să%şi amintească a"ioma aplicării

terapiei usturoiului înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să

o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent c8t de multă suferinţă e"istă.

9n bărbat de =/ de ani, contabil, era diorţat de soţia sa care a obţinut

custodia celor 6 copii, refuz8ndu%; priile#iul de a%i izita. @ui )ruce îi lipseau cu

adearat copiii săi, intr8nd într%o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a

somnului şi incapacitate de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană

submisiă, care a lăsat pe toată lumea să profite din plin de el. $8nd era rănit, se

refu#ia în munca sa, iar comportamentul său din afara biroului a deenit chiar şi

mai submisi. 4 spune că era obsesi, ar fi un adeăr spus doar pe 2umatate,

întruc8t se tortura în le#ătuă cu orice luare a unei decizii. )ruce era rezumatulcepei. &lictisită de acest “mini*barbat ”, cum îl numea soţia sa, ea s%a îndră#ostit

de altcinea şi n%a mai rut sa mai aibă de%a face cu )ruce. În terapie, )ruce se

îninoăţea profund. !e simţea inoat pentru ca şi%a ne#li2at neasta si copiii, îşi

amplifica şi mărturisea fiecare #reşeală, iar depresia sa a deenit şi mai

profundă. 1edicul psihiatrul i%a prescris antidepresie, care nu aeau efecte

izibile asupra dispoziţiei sale. 1are parte din depresia lui )ruce era furie

internalizată faţă de soţia sa, dar deiată spre sine, în modul tipic al cepei. 4larmat, deoarece depresia sa îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit

interenţii menite sa e"teriorizeze rapid această furie. !%a lucrat chiar prea bine

în acest sens şi, dintr%o dată, depresia lui )ruce s%a redus, m8nia faţă de soţia sa

a izbucnit şi a2unsese să%şi ameninţe neasta cu bătaia. 4cest bărbat submisi

deenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendată imediat,

odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar )ruce a fost stabilizat. $a parte

a terapiei de tip usturoi, a fost a2utat să accepte hotăr8rea $urţii Audecătoreşti de

a nu se apropia de neasta şi de copiii săi. epresia lui )ruce s%a accentuat, s%a

a2uns la un armistiţiu în ceea ce o prieşte pe soţia sa şi s%a stabilit drept obiecti

terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesie.

Co#$i'ii a#ali+a8ile $e cea&

57


29/125

Hom analiza fiecare condiţie psiholo#ică, plec8nd at8t de la mecanismul

primar prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze an"ietatea,

precum şi de la punctele de intrare potriite pentru tratamentul psihoterapeutic.

Atac!rile $e a#ic& (i a#"ietatea

&acienţii copleşiţi de an"ietate seeră sunt inaccesibili psihoterapiei. În

acest caz, nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotria an"ietăţii. &rin

urmare, pacientul pare a fi $nghiţit de an"ietate. 4tunci c8nd îi edem în

cabinetele de psihoterapie, aceşti pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se 2oacă cu

inelele de la m8nă şi cer a2utor. În zilele noastre, această condiţie psiholo#ică

este rareori ăzută în forma sa pură, deoarece medicii prescriu medicaţiaan"iolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca pacientul să fie ăzut de un

psihoterapeut. &entru ca un pacient să deină accesibil psihoterapiei, medicaţia

este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact asupra motielor

psiholo#ice ale an"ietăţii, tratamentul an"iolitic nu trebuie ăzut ca o soluţie

permanentă. >otăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a ?domoli ”

an"ietatea, ţin8nd astfel pacientul motiat pentru tratamentul psiholo#ic. Ddată

ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pemăsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în

cele din urmă, întreruptă.

4tacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de

an"ietate, dar ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este

aceea de abandon (>.$. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-. D compulsie

repetitiă este actiată, făc8nd pacientul să răspundă cu panică în situaţii care

ameninţă cu sin#urătatea. 4cest lucru începe dereme în copilărie şi are un efect

profund asupra or#anismului în dezoltare. e pildă, să luăm în considerare o

situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din spate a maşinii. 1ama trebuie

să oprească la un ma#azin pentru a face c8tea cumpărături. >edorind să%şi

trezească copilul şi #8ndindu%se că a fi plecată doar un minut sau două, încuie

maşina, lăs8nd copilul adormit. Este plecată mai mult timp dec8t se aştepta.

58


30/125

$opilul se trezeşte şi, ăz8nd că mama lipseşte, începe să pl8n#ă. !trăini

bineoitori se str8n# l8n#ă ferestrele maşinii, încerc8nd să%l liniştească pe copil,

dar acest lucru nu face altcea dec8t să sporească panica acestuia. $hiar atunci

c8nd copilul, care acum de2a ţipă, este copleşit de o panică e"tremă, mama

soseşte şi îşi str8n#e copilul în braţe. $opilul se linişteşte şi înaţă (este

condiţionat- că de fiecare dată c8nd este ameninţat cu părăsirea, declanşarea

unui atac de panică a înlătura posibilitatea de abandon. @a maturitate, pacientul

e"perimentează atacuri de panică de fiecare dată c8nd surine o ameninţare cu

abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de diorţ, părăsirea

casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui sericiu sau eşecul la şcoală şi, în

cazuri #rae, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau

cole#ilor.$ondiţionarea timpurie este at8t de profundă înc8t mulţi profesionişti în

sănătatea mintală concluzionează că, din păcate, sin#ura soluţie este medicaţia

pe tot parcursul ieţii. &unctul de intrare potiriit nu este acela de a aborda direct

şi frontal atacurile de panică. 1ai de#rabă, pacientul trebuie să fie a2utat să%şi

creeze un repertoriu de răspunsuri alternatie la ameninţările de abandon (>.$.

$ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

A-orafo8ia (i fo8iile m!ltile

&unctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

desensibilizării sistematice, folosindu%se pentru început stimuli cat mai puţin

an"io#eni. $el de%al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei

ambialente pe care pacientul a#orafobic o stabileşte cu partenerulQ partenera

sau altă fi#ură semnificatiă din iaţa sa. upă cum spun autorii mai sus

menţionaţi, dacă nu abordăm această relaţie ambialentă, pacientul a recidia

la un moment dat. &rincipalul mecanism de apărare în cazul a#orafobiei este

deplasarea şi inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie faţă de

partener sau faţă de altă persoană semnificatiă. e aici, rezultă deplasarea

furiei şi transformarea ei într%o neputinţă fobică. $u c8t o persoană deine mai

furioasă, cu at8t mai mult îşi a dori să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să

59


31/125

deină din ce în ce mai seeră, pentru a o împiedica să plece de acasă. @umea

pacientului se micşorează" pe măsură ce deine le#at de casă şi uneori chiar

ţintuit la pat. 1esa2ul este clar: $um pot să%mi părăsesc soţulQ soţia, c8nd eu nu

pot nici măcar să ies din casă fără ca elQ ea să mă însoţeascăM

e e"emplu, iana s%a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuz8nd

a#orafobie şi atacuri de panică. Era o femeie în 2urul 8rstei de JL de ani, le#ată

de casă timp de doi ani, iar în ultimul an prefera să%şi petreacă mai mult timpul în

pat. ;mediat s%a aplicat tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a

recidiat. iana era căsătorită cu un prosper om de afaceri care era neoit să

călătorească mult şi chiar să%şi schimbe domiciliul pentru perioade mai lun#i de

timp. e%a lun#ul ieţii, au achiziţionat 6 case, iar iana le mobila şi le decora de

fiecare dată. e asemenea, ea trebuia să%şi facă de fiecare dată noi prieteni şi săse alăture unui nou #rup, modific8ndu%şi în cele din urmă iaţa. $8nd termina cu

toate acestea, soţul ei îi cerea ca secenţa cu mutatul să se repete. 'uria ei faţă

de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost neoit să

renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, iana a deenit o

a#orafobică care nu mai ieşea afară din casă. 4bia după ce i s%a liniştit furia,

împreună cu asi#urarea că nu a trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu

adeărat eliberată de fobiile sale.>eoia de a reprima o relaţie ambialentă se află în centrul tuturor fobiilor.

$u alte cuinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. ouă elemente sunt

necesare pentru a se naşte o fobie: o relaţie ambialentă inacceptabilă şi

posibilitatea de a o deplasa. Dportunitatea se prezintă sin#ură, în mod

accidental, precum în e"emplul care urmează (>.$. $ummin#s, A.@. $ummin#s,

/005-.

Este orba despre un bărbat care nu%şi poate recunoaşte sentimentul de

furie faţă de partenera sa de iaţă, de teamă să nu fie neoit să o părăsească. El

se află staţionat într%un ambuteia2 pe autostradă. &8nă acum, a reuşit să%şi

reprime propria furie. e data aceasta, însă, fiind cu #arda 2os şi st8nd de#eaba

pe autostradă, mintea îi cutreieră încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie

încep să iasă la suprafaţă. D frică intensă izbucneşte în timp ce abia îl încearcă

60


32/125


33/125

E"perienţa clinică ne arată că această interenţie nu face altcea dec8t să ducă

la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.

!ă luăm, de pildă, cazul lui ;oan, student în anul al ;;%lea, care abia a

început să se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. &e

neaşteptate, părintele său a murit din cauza unui atac de cord. eşi tatăl său l%a

ne#li2at încă de la naştere, ;oan nu putea să%şi recunoască sentimentul de furie

faţă de tatăl său. Toată iaţa şi%a ima#inat că tatăl său se a schimba şi că îl a

accepta şi, într%adeăr, după c8te s%ar părea, acest lucru era pe cale să se

înt8mple atunci c8nd părintele său a murit. În loc să%şi amintească de

respin#erile tatălui său de%a lun#ul ieţii, ;oan nu se raporta dec8t la calităţile şi

irtuţile acestuia, i#nor8nd sau reprim8nd faptul că acesta a lipsit de la toate

eenimentele importante din iaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată laceremoniile de absolire sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că

2uca fotbal. În tot acest timp, o faoriza pe sora sa, pe care nu a ne#li2at%o

niciodată. ;oan a deenit profund deprimat, a renunţat la facultate şi, în final, a

căutat tratament psihoterapeutic. ;oan era at8t de refractar în a se confrunta cu

sentimentele sale, înc8t s%a folosit în terapie o intervenţie indirectă. upă o serie

de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. e e"emplu, într%

o şedinţă în care ;oan se lansa într%o lun#ă pledoarie le#ată de suferinţa produsăde dispariţia părintelui său şi de c8t de mult îi lipsea acesta, terapeutul s%a ridicat

de pe scaun, s%a dus la fereastră şi s%a întrebat cu oce tare dacă se a opri

ploaia la timp pentru meciul de fotbal pro#ramat mai t8rziu, în aceeaşi zi. 4ltă

dată i%a mărturisit lui ;oan că nu l%a auzit, deoarece se #8ndea la problemele unei

alte paciente. upă c8tea astfel de ?respingeri ”, ;oan a izbucnit în faţa

terapeutului, l%a criticat şi i%a spus: ?5u eşti mai bun dec!t tatăl meuR”. În sf8rşit,

furia a ieşit la suprafaţă şi at8t el, c8t şi terapeutul, au fost capabili să pună în

le#ătură această izbucnire, cu respin#erile de%o iaţă din partea tatălui său.

epresia lui ;oan s%a indecat la puţin timp după aceea şi a fost capabil ca,

folosindu%l pe terapeut drept surogat , să continue împăcarea cu tatăl său, la care

a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.

62


34/125

&entru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date

în mod repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui

său, în special cu cele le#ate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue

tema p8nă c8nd reprimarea se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă

(caz preluat şi adaptat după >.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

E"istă şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactie:

moartea unui copil, în care părintele îl îninoăţeşte nerostit pe partenerul său,

pe care, de altfel, îl iubeşteB o retro#radare enită din partea unui şef autoritar

care ar putea să însemne sf8rşitul carierei (în caz că an#a2atul îşi e"primă

deschis furia faţă de pierderea statutului său profesional-B alte pierderi în care

pacientul, pentru un moti sau altul, nu poate sau nu rea să%şi recunoască sau

să%şi e"prime propriul sentiment de ostilitate. in această cauză, pierdereasănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma unui tip de

depresie reactiă. &acientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil

să se e"prime altfel dec8t prin depresie. 4m încetat să mai fim surprinşi de

numărul mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi%au internalizat

furia, e"prim8nd%o astfel: ?Pentru mama mea" care mi*a transmis gene pentru

cancerul la s!n6 ”, sau un pacient cu probleme de inimă, ?Pentru soţia mea"

pentru că mi*a gătit mese nesănătoase $n toţi aceşti ani R”. ;ncorectitudinea uneiasemenea furii o determină să fie internalizată, întoarsă către sine, iar rezultatul

este apariţia unei depresii reactie. 4lţi pacienţi, care nu%şi internalizează în acest

mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să accepte şi să se adapteze

la bolile cronice de care suferă, urm8nd un re#im medical adecat şi adopt8nd o

iziune optimistă cu priire la propria lor afecţiune. 4şadar, noncomplianţa la

tratament poate fi o manifestare a depresiei reactie şi ar trebui să fie abordată

în cazul fiecărei afecţiuni cronice (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

.epresia cronică apare atunci c8nd are loc o pierdere ma2oră, în special a

unui părinte, într%o etapă critică din iaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea

unui părinte sau dintr%un diorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru

părintele pierdut sau pentru o altă persoana semnificatiă din iaţa sa. D

depresie cronică deine at8t de mult parte a personalităţii copilului, înc8t nu mai

63


35/125

este recunoscută ca depresie. În schimb, persoana respectiă poate fi

considerată ca a8nd un niel scăzut de ener#ie, nu îşi face prieteni cu uşurinţă,

îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe ataşament.

9ltima reprezintă frica de a se ataşa de cinea, pentru a nu suporta o altă

pierdere. epresia este at8t de bine sădită în persoana respectiă, înc8t terapia

cu #reu o poate scoate la suprafaţă. epresia cronică mai poate rezulta din

abuzul incestuos în perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectiul copil şi%a

pierdut şi tatăl, şi dra#ostea faţă de el.

&unctul de intrare cel mai potriit pentru asemenea pacienţi este să

accepte cu sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot

înăţa să trăiască ieţi frumoase, în ciuda ei. Ddată acceptată această

perspectiă, se a porni o terapie mi#ăloasă şi de mai lun#ă durată.

Reac'iile co#;er%i;e

&rincipalul mecanism de apărare înt8lnit în cazul isteriei şi al isteriei de

conersie este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că

scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu

mare încărcătură se"uală. eoarece simbolismul se"ual este at8t de eident în

simptomatolo#ia pacientului, terapeuţii sunt tentaţi să se #răbească, pun8nd înle#ătură simptomele conersie cu simbolismul lor se"ual. $onsiderăm că acest

punct de edere este #reşit, determin8ndu%l pe pacient să fu#ă, nicidecum să se

îndrepte spre tratament. &unctul de intrare cel mai potriit este ca terapeutul să

i#nore materialul se"ual reprimat şi să se concentreze pe mecanismele

defensie utilizate de pacient, întărindu%le suficient, pentru ca, în cele din urmă,

pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.

!ă luăm în considerare o t8năra soţie care, în prima noapte a lunii de

miere, a obserat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în

stare să%şi scrie numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie,

fără a fi capabilă să citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în eidenţă de

terapeut. T8nărul soţ a fost at8t de răăşit, înc8t a dus%o la camera de ur#enţă,

care ulterior a solicitat o consultaţie psiholo#ică. 1elania a pus toată această

64


36/125

poeste pe seama epuizării din timpul ultimelor săptăm8ni le#ate de pre#ătirea

pentru nuntă. e fapt, a fost at8t de obosită înc8t ea şi mirele nu au aut o relaţie

se"uală în noaptea nunţii. !ituaţia i%a supărat at8t de tare pe am8ndoi înc8t,

proaspăt căsătoriţii, încă nu%şi consumaseră căsnicia. eşi stabiliseră relaţii

intime de mai multe ori înainte de maria2, combinaţia dintre an#a2amentul pe care

îl presupune căsnicia şi actiitatea se"uală, era #reu de tolerat pentru această

pacientă. Căsind calea de intrare potriită, psihoterapeutul a continuat să%i

e"plice 1elaniei de ce este e"tenuată şi a prescris o temă pentru acasă care

interzicea e"erciţiile fizice, alcoolul şi se"ul. &rimele două sarcini fuseseră

adău#ate pentru a împiedica recunoaşterea faptului că punctul central îl

constituia actiitatea se"uală. 4 fost solicitată cooperarea soţului, iar acesta l%a

asi#urat pe terapeut că a aea #ri2ă ca soţia lui să nu facă e"erciţii fizice, să nubea alcool şi să nu facă se", p8nă c8nd 1elania nu îşi reenea din epuizare.

4ceastă temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe,

după care 1elania a relatat că în săptăm8na precedentă, a fost capabilă să

citească de două ori, o dată pentru o perioadă de +J minute şi altă dată pentru

mai mult de o 2umătate de oră. 'ără să%şi dea seama, pacienta semnala din ce în

ce mai mult că este pre#ătită să se confrunte cu propria sa problemă. Totuşi,

terapeutul ştia că era prematur să schimbe re#imul şi a prescris aceeaşi temăpentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea a afirmat că şi%a recăpătat

abilitatea de a citi. in acest punct, se putea începe tratamentul, abord8ndu%se

teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după >.4. $ummin#s, A.@.

$ummin#s, /005-.

T!l8!rarea o8%e%i;7com!l%i;&

7bsesiile sunt #8nduri repetitie, pe c8nd compulsiile sunt mişcări

repetitie, iar mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea" respecti

separarea #8ndului de emoţie, într%o situaţie dificilă. 4ceastă defensă împiedică

pacientul să simtă dificultatea respectiei situaţii, prezent8ndu%se lipsit de orice

emoţie. Emoţiile sunt conştientizate mai t8rziu şi conectate la un eeniment

neutru. 9n e"emplu tipic este tatăl cu tulburare obsesi%compulsiă care, în mod

65


37/125

stoic, acceptă dia#nosticul de leucemie al fetiţei sale. 1ai t8rziu, tatăl a izbucni

în pl8ns în faţa teleizorului, atunci c8nd a edea că persona2ele dintr%un film

oarecare de dra#oste, urmează să se despartă. Tatăl se felicită apoi pentru că

este o persoană at8t de sensibilă, pierz8nd din edere faptul că s%a doedit aşa

sensibil în altă ipostază dec8t în cea cu fiica sa, aflată într%un stadiu terminal.

acă şi%ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l%ar fi copleşit, deoarece

pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă pur şi simplu nu le poate face faţă.

&unctul de intrare cel mai potriit în psihoterapie este conectarea #8ndului

la emoţie, astfel înc8t ambele să se producă în acelaşi timp. $8nd acest lucru se

înt8mplă, pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă nu a mai recur#e la

intelectualizare, sentimentele şi înţelesul lor dein intense, iar pacientul deine

accesibil psihoterapiei.&unctul de intrare cel mai potriit este să se descopere ritualul ma#ic al

stilului de iaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă, dar

care, din păcate, de cele mai multe ori trece neobserat. 4cest ritual începe încă

din copilărie şi este considerat protector de către pacient. &entru a descoperi

ritualul ma#ic, terapeutul trebuie să cerceteze atent şi cu mi#ală.

4ducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume ne#re şi

craate sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. 'iind o persoanămeticuloasă, părea destul de inadecat să poarte aceste şosete albe, stric8nd

ima#inea persoanei sobre şi distinse care se dorea a fi. @a o analiză mai atentă,

s%a doedit că bărbatul respecti credea că şosetele albe îl prote2ează de daune

emoţionale, pe c8nd şosetele închise la culoare îl făcceau să se simtă ulnerabil.

Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului, interzic8nd acest ritual

ma#ic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete ne#re. &urt8nd aceste şosete

ne#re, după c8tea ore, pacientul era la păm8nt, spun8nd că nu poate lucra,

dormi, m8nca sau face orice altcea era de făcut, deoarece se simţea copleşit de

tensiune. 4 trebuit să fie primit imediat într%o şedinţă nepro#ramată. &acientul se

simţea acum fără apărare. Era ca şi cum pielea de pe m8inile sale fusese

şmirgheluită şi cea mai mică atin#ere era dureroasă. &e c8t de supărător era

acest lucru, de%abia acum putea începe psihoterapia cu adeărat. acă ritualul

66


38/125

nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu intelectualizări interminabile (caz

preluat după >.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

4lte ritualuri menite să%l prote2eze pe indiid de emoţiile sale sunt, de

pildă, ca la ridicarea din pat, piciorul drept să atin#ă primul podeaua sau faptul că

ziua trebuie să înceapă neapărat cu rostirea unei ru#ăciuni.

Co#$i'ii a#ali+a8ile $e !%t!roi

Toate condiţiile psiholo#ice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare

al negării , cu anumite ariaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le

diferenţiază unele de altele.

Dee#$e#'ele

În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau 2ocuri de noroc,

mecanismul de apărare este negarea cu > mare. 4t8t de #eneralizată este

ne#area, înc8t pacientul poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale.

Încon2urat de o serie de probleme de natură somatică, ocupaţională şi socială,

pacientul respecti poate să ne#e în continuare că are o asemenea problemă.

ependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce indiidul bea sau fumează,dec8t cu o întrea#ă constelaţie de comportamente ce constituie un mod de iaţă.

4lături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi chimice

ale corpului care însoţesc in#estiile prelun#ite şi repetate şi care se alătură

aspectelor psiholo#ice, perpetu8nd şi sporind dorinţele pacientului dependent.

4ceste schimbări or#anice sunt permanente, determin8nd ca în stadii mai

aansate, întoarcerea la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu

chiar imposibilă. 4t8ta timp c8t pacientul consumă, psihoterapia care îşi

stabileşte drept obiecti recuperarea, este dificilă, dacă nu chiar imposibilă.

&acienţii dependenţi mer# în centre de reabilitare atunci c8nd

circumstanţele le oferă puţine ariante şi transformă această situaţie într%o uşă

turnantă. Ei participă cu nerăbdare la pro#ramele de psihoterapie care le oferă

promisiunea de a deeni un consumator ?controlat ”. ;ntenţia lor nerostită este

67


39/125

aceea că spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia or face posibilă reluarea

comportamentului anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita

consumul. &unctul de intrare pentru un tratament de succes îl constituie un

an#a2ament de abstinenţă din partea pacientului. 4cest an#a2ament pe care

pacientul urmează să şi%l asume, a trebui sădit de terapeut prin intermediul unei

serii de proocări prezentate într%o manieră abilă şi subtilă. Ddată ce pacientul

este curat şi treaz , ne#area este micşorată şi continuă să se micşoreze cu

timpul, dar niciodată nu dispare complet. 4bstinenţa este mai mult dec8t să fii

curat pe parcursul celor /L de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu

uşurinţă (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

Stil!rile $e er%o#alitate!tilurile de personalitate sunt ersiuni cu trăsături de usturoi ale unora

dintre condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile' e pildă, e"istă depresii

de tip usturoi, an"ietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip

usturoi şi ele diferă de corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc

aceste condiţii psiholo#ice tocmai pentru a prooca disconfort şi suferinţă celor

din 2urul lor. &unctul de intrare cel mai potriit este instituirea terapiei de tip

usturoi şi nicidecum a celei de tip ceapă. 4ducem în discuţie o pacientă caresuferă de a#orafobie, dar şi de alcoolism şi care îşi foloseşte temerile le#ate de

ieşirea din casă, tocmai în scopul de a%şi sub2u#a lo#odnicul. 4#orafobia este

aproape întotdeauna de tip ceapă, dar interenţiile terapeutice menite să%i

diminueze sentimentele de culpabilitate, nu dau rezultate, deoarece pacienta

este de tip usturoi. oar după ce tratamentul împotria dependenţei de alcool

conduce la abstinenţă, se poate aborda cu succes şi a#orafobia pacientei.

T!l8!r&rile $e er%o#alitate

acă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine

circumscrise, tulburările de personalitate sunt perazie, afect8nd fiecare aspect

al relaţiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot

trece de la abuzul erbal, la atacul fizic. $ea mai mare parte a celor care se află

68


40/125


41/125

1a2oritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe c8nd toate

hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi , cele din urmă duc8nd la atacuri

impreizibile asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute.

&acienţii maniacali sunt rareori ăzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece,

de obicei, sunt trimişi la camera de ur#enţă, unde sunt supuşi tratamentului

medicamentos adecat. În schimb, un pacient hipomaniacal a2un#e adeseori la

cabinetul de psihoterapie. 9n asemenea pacient poate fi olubil, afabil şi

amuzant, dar atunci c8nd este contrazis, poate deeni brusc neplăcut şi abuzi.

1ecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel

mai potriit este medicaţia. 4ceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe

ori, pacienţi cu tulburări bipolare care şi%au întrerupt cu de la sine putere

medicaţia. $ur8nd, or ira spre manie şi or căuta disperaţi a2utor psihoterapeutic, de obicei, a2un#8nd la cabinet în mod neanunţat. Terapeutul a

trebui să cheme o ambulanţă care să%l transporte pe pacient la camera de

ur#enţă. &roblema care răm8ne între timp este cum să controlezi ener#ia

debordantă care îţi ocupă cabinetul. &utem să%i oferim pacientului un teanc de

coli de h8rtie şi să%l ru#ăm să%şi scrie autobio#rafia, subliniindu%şi multele sale

calităţi şi atuuri. 4cestă sarcină îl a ţine ocupat p8nă la sosirea ambulanţei (>.4.

$ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

Per%o#alitatea #arci%ic&

&ersonalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate

prin prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism perazi care

trebuie hrănit şi prote8at în mod constant de lumea e"terioară. 5egarea este

mecanismul defensi utilizat de pacientul cu personalitate narcisică. !in#ura lui

problemă constă în incapacitatea celorlalţi de a%i recunoaşte calităţile superioare.

4cest lucru îl face pe pacient ulnerabil la adeărate ?răniri narcisice” şi tocmai

acestea #răbesc enirea lui la terapie. El trebuie să fie întotdeauna cel care rupe

o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, a fi $nghiţit de an"ietate,

copleşit, deseori apăr8ndu%i erupţii şi alte forme de neurodermatită. &ersoanele

din 2ur sunt alese at8ta reme c8t acestea îl enerează şi îi hrănesc narcisismul.

70


42/125

$8nd o persoană nu%i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi a fi

înlocuită de alta. &unctul de intrare cel mai potriit este ca terapeutul să

perpetueze suficientă an"ietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să

continue tratamentul, d8ndu%şi seama că are neoie de terapie. 4tunci c8nd

dein furioşi în timpul terapiei, cei cu personalităţi narcisice îl or desconsidera

pe terapeut. În contrast faţă de cei cu personalităţi de tip borderline, ei se or opri

înainte de a%l detrona complet, pentru că încă mai au neoie de “eroul ” lor ca să

le hrănească narcisismul. 4ceastă ulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi

folosită drept aliat terapeutic.

Per%o#alitatea $e ti 8or$erli#e

&acientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi înafara psihozei, aparent, la cerere. 9n asemenea episod psihotic diferă de

adeărata psihoză şi poate fi asemănat cu scufundarea într%o piscină:

personalitatea de tip borderline a ieşi la suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar

pacientul cu schizofrenie răm8ne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la

suprafaţă. 1ulţi pacienţi cu personalitate de tip borderline au înăţat să alunece

în psihoză de fiecare dată c8nd au probleme. Ei ameninţă cu sinuciderea şi

odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu potenţial suicidar-,ameninţarea cu suicidul deine a iitoare manipulare.

1ecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi

identificarea proiectivă" ambele fiind ariante ale ne#ării. ;dentificarea proiectiă

atribuie mediului e"terior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune

să demonstreze că nimeni nu este cu nimic mai bun dec8t proprii săi părinţi

(abuzii-, cu care a a2uns să semene. >iciun terapeut nu este capabil să

răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar detronarea terapeutului deine un

obiecti primordial. !cindarea este abilitatea de a fascina o 2umătate a mediului

din care face parte, în timp ce o $nfurie şi o întoarce împotria sa pe cealaltă. În

final, cele două tabere a2un# să se certe fie în faoarea, fie în detrimentul

pacientului cu personalitate de tip borderline.

71


43/125

!cindarea şi identificarea proiectiă necesită următoarele puncte de

intrare (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

&entru a eita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus

niciodată într%un pro#ram de terapie de #rup cu pacienţi care nu

manifestă tulburare de tip borderline. El a domina #rupul, scind8ndu%l,

şi se a împiedica at8t pe sine, c8t şi pe ceilalţi membri ai #rupului, să

beneficieze de pe urma terapiei.

3i#oarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul

tratamentului. Terapeutul a trebui să ceară pacientului participarea la

toate şedinţele pro#ramate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp

de noapte sau altor cereri nepro#ramate. 9n compromis care ia în

considerare cererile pacientului de tip borderline şi care, astfel, îlmulţumeşte, este permiterea doar a unei întreederi de ur#enţă şi a

unui sin#ur telefon, o dată la două săptăm8ni. acă se a2un#e la

înţele#ere de la bun început şi apoi este întărită această înţele#ere,

pacientul o a respecta, deoarece el a dori să%l înin#ă pe terapeut în

propriul său domeniu de actiitate. Terapeutul permisi care încearcă

mai t8rziu să îndrepte lucrurile, a fi supus unui abuz de coşmar din

partea pacientului de tip borderline. Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de

suicid ale pacientului şi să priească aceste comportamente ?psihotice”

ca încercări temporare de manipulare. Ddată ce terapeutul cedează

sub ameninţarea psihozei sau a sinuciderii, el deine o pradă uşoară

pentru un pacient care, în continuare, a ameninţa necontenit cu

suicidul.

&acienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute,

deoarece această atitudine cultiă o atitudine de 2ustificare menită să

sporească propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să%i

ţinem concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor

întrezărite.

72


44/125

Co#$i'ii #o#a#ali+a8ile 4%i*otice6 $e cea&

Sc*i+ofre#ia $e ti cea&

&acienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu ca

mecanism de apărare. 4ceastă detaşare de mediul e"terior are rol de protecţie,

fiind compusă din indiferenţă afectiă, din restricţie în relaţiile sociale şi actiităţi

e"terioare şi din supunere pasiă în faţa eenimentelor, permiţ8nd astfel unei

persoane să suporte o situaţie foarte dificilă (N. ;onescu, 1.1. AacIuet şi $l.

@hote, /007-.

&utem delimita o schizofrenie latentă, una eidentă şi una deplin

dezoltată, la ultima cate#orie referindu%se nomenclatorul actual al dia#nosticului

bolilor psihice (!1-.&ersoana cu schizofrenie latentă are o tulburare d

Psihologie Clinica Odette

Documents

Transcript of Psihologie Clinica Odette