Proyecto Fin de Carrera Ingeniería...

Equation Chapter 1 Section 1

Proyecto Fin de Carrera

Ingeniería Industrial

Modelo de referencia para el cumplimiento de la

norma UNE-EN ISO 13940: Aplicación en el Proceso

Asistencial Integrado del Cáncer de Mama

Autor: Pilar Osborne Sánchez-Arjona

Tutor: Paz Pérez González

Dpto. Organización Industrial y Gestión de

Empresas I

Escuela Técnica Superior de Ingeniería

Universidad de Sevilla

Sevilla, 2016

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Proyecto Fin de Carrera

Ingeniería Industrial

Modelo de referencia para el cumplimiento de la

norma UNE-EN ISO 13940: Aplicación en el

Proceso Asistencial Integrado del Cáncer de Mama

Autor:

Pilar Osborne Sánchez-Arjona

Tutor:

Paz Pérez González

Depto. Organización Industrial y Gestión de Empresas I

Escuela Técnica Superior de Ingeniería

Universidad de Sevilla

Sevilla, 2016

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Proyecto Fin de Carrera: Modelo de referencia para el cumplimiento de la norma UNE-EN ISO 13940: Aplicación en el Proceso Asistencial Integrado del Cáncer de Mama

Autor: Pilar Osborne Sánchez-Arjona

Tutor: Paz Pérez González

El tribunal nombrado para juzgar el Proyecto arriba indicado, compuesto por los siguientes miembros:

Presidente:

Vocales:

Secretario:

Acuerdan otorgarle la calificación de:

Sevilla, 2016

El Secretario del Tribunal

vii

A mi familia.

Por el apoyo continuo, también

en los momentos en los que no lo quería.

ix

Agradecimientos

Me gustaría agradecer a todas aquellas personas que de una forma u otra han estado a mi lado a lo largo de esta carrera.

En primer lugar dar las gracias a mi familia, especialmente a mi madre y hermana, María Joaquina y Marta, por estar ahí siempre sobre todo en los días de desesperación.

A mi tutora, Paz Pérez González, por sus consejos y correcciones.

Al departamento de innovación tecnológica del Hospital Universitario Virgen del Rocío, principalmente a Carlos Parra, por ofrecerme realizar este proyecto con ellos y a Germán Escobar, por su ayuda y las interminables charlas para establecer “equivalencias”.

xi

Índice

Agradecimientos ix

Índice xi

Índice de Figuras xiii

Abreviaturas xv

1 Introducción 17 1.1 Objetivos 17 1.2 Contenidos y estructura del documento 18

2 UNE-EN ISO 13940 19 2.1 Introducción 19 2.2 Estructura de la norma ContSys 20 2.3 Objetivo y alcance de la norma ContSys 21 2.4 Definición de conceptos de la norma ContSys 23

2.4.1 Actores de la asistencia 24 2.4.2 Asuntos de la asistencia 25 2.4.3 Actividades 26 2.4.4 Proceso 27 2.4.5 Planificación de la asistencia 27 2.4.6 Tiempo 28 2.4.7 Responsabilidades 29 2.4.8 Gestión de la información 30

3 Proceso Asistencial Integrado 33 3.1 Antecedentes 33 3.2 Proceso Asistencial Integrado 34 3.3 Proceso Asistencial Integrado Cáncer de mama 36

4 Aplicación Práctica 39 4.1 Business Process Modeling 39 4.2 Análisis de un PAI 40 4.3 Metodología para el mapeado de conceptos 42 4.4 Mapeado de conceptos generales 44

4.4.1 Gestión de la información 44 4.4.2 Actores de la asistencia 44 4.4.3 Asuntos de la asistencia 47 4.4.4 Actividades 48 4.4.5 Proceso 50 4.4.6 Planificación de la asistencia 50 4.4.7 Tiempo 52 4.4.8 Responsabilidades 52

4.5 Mapeado paso a paso 53

5 Conclusiones 57

6 Anexo 59

6.1 Anexo 1 59 6.2 Anexo 2 83

Referencias 85

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Índice de Figuras

Figura 2-1 Estructura de la norma ContSys. 21

Figura 2-2 Proceso Clínico. Fuente: Norma UNE-EN ISO 13940. 22

Figura 2-3 Mapa conceptual: Generalización-especialización. 24

Figura 2-4 Mapa conceptual: Tipos de Actores de la asistencia. 24

Figura 2-5 Mapa conceptual: Proveedor sanitario. 25

Figura 2-6 Mapa conceptual: Tipos de Asuntos de la asistencia. 26

Figura 2-7 Mapa conceptual: Tipos de Actividades sanitarias. 27

Figura 2-8 Mapa conceptual: Tipos de Procesos asistenciales. 27

Figura 2-9 Mapa conceptual: Tipos de Planes asistenciales. 28

Figura 2-10 Mapa conceptual: Tipos de Períodos relacionados con la salud. 29

Figura 2-11 Mapa conceptual: Tipos de Responsabilidades. 30

Figura 2-12 Mapa conceptual: Tipos de Gestión de la información. 30

Figura 2-13 Mapa conceptual: Historia clínica. 31

Figura 2-14 Mapa conceptual: Historia clínica profesional. 31

Figura 2-15 Mapa conceptual: Historia clínica personal. 32

Figura 3-1 Recorrido del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama. 34

Figura 3-2 Valoración inicial del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama. 36

Figura 3-3 Descripción general. Recorrido del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama. 37

Figura 3-4 Representación global del proceso. Fuente: PAI Cá. Mama. 38

Figura 3-5 Fase 14 del Proceso Cá. Mama. Fuente: PAI Cá. Mama. 38

Figura 4-1 Modelo BPMN: Creación de un PAI. 41

Figura 4-2 Modelo BPMN: Modelo de referencia de Mapeado de conceptos de un PAI. 43

Figura 4-3 Mapa conceptual: Sujeto de la asistencia. 45

Figura 4-4 Mapa conceptual: Organización sanitaria. 45

Figura 4-5 Mapa conceptual: Profesional sanitario. 46

Figura 4-6 Mapa conceptual: Acompañante del sujeto de la asistencia. 46

Figura 4-7 Modelo BPMN: Modelo de referencia de mapeado de los pasos de un PAI. 54

Figura 4-8 Mapeado paso 1º: Recepción de la persona. 55

Figura 6-1 Mapeado paso 2º: Valoración inicial del paciente. 60

Figura 6-2 Mapeado paso 3º: Valoración, indicación y priorización de estudio diagnóstico. 61

Figura 6-3 Mapeado paso 4º: Citación del paciente. 61

Figura 6-4 Mapeado paso 5º: Realización de técnicas radiodiagnósticas. 62

Figura 6-5 Mapeado paso 6º: Estudio histopatológico. 63

Figura 6-6 Mapeado paso 7º: Valoración del estudio y conducta a seguir. 64

Figura 6-7 Mapeado paso 8º: Valoración del caso individual. 65

Figura 6-8 Mapeado paso 10º: Valoración clínica. 66

Figura 6-9 Mapeado paso 11º: Estudio preanestésico. 67

Figura 6-10 Mapeado paso 12º: Recepción y traslado para el ingreso. 68

Figura 6-11 Mapeado paso 13º: Recepción planta de hospitalización. 68

Figura 6-12 Mapeado paso 14º: Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). 69

Figura 6-13 Mapeado paso 15º: Marcaje de lesiones no palpables. 69

Figura 6-14 Mapeado paso 16º: Tratamiento quirúrgico y reconstrucción inmediata si procede. 70

Figura 6-15 Mapeado paso 17º: Hospitalización post-quirúrgica. 71

Figura 6-16 Mapeado paso 18º: Valoración y propuesta tarapéutica. 72

Figura 6-17 Mapeado paso 19º: Alta. 73

Figura 6-18 Mapeado paso 20º: Procesado de la pieza quirúrgica. 73

Figura 6-19 Mapeado paso 21º: Valoración del caso individual y propuesta terapéutica. 74

Figura 6-20 Mapeado paso 22º: Información de resultados. 74

Figura 6-21 Mapeado paso 23º: Evaluación clínica. 75

Figura 6-22 Mapeado paso 24º: Preparación del tratamiento. 76

Figura 6-23 Mapeado paso 25º: Tratamiento quimioterápico. 78

Figura 6-24 Mapeado paso 26º: Tratamiento radioterápico. 79

Figura 6-25 Mapeado paso 27º: Seguimiento y fin de tratamiento. 80

Figura 6-26 Mapeado paso 28º: Seguimiento compartido y alta. 81

Figura 6-27 Mapeado paso 29º: Tratamiento de recidivas locales y de la enfermedad metastásica. 81

Figura 6-28 Certificado obtenido por presentar una parte del estudio realizado en este PFC en un congreso de Infosalud. 83

xv

Abreviaturas

AE Asistencia Especializada

AH Atención Hospitalaria

AP Atención Primaria

Cá Cáncer

CEN Comité Europeo de Normalización

ContSys System of concepts to support continuity of care

CSAE Cartera de Servicios de Asistencia Especializada

CSAP Cartera de Servicios de Atención Primaria

CSU Cartera de Servicios Única

CI Consentimiento informado

H Healthcare

HCE Historia clínica electrónica

HUVR Hospital Universitario Virgen del Rocío

OMS Organización Mundial de la Salud

PAI Proceso Asistencial Integrado

PDP-CM Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama

PITES Plataforma de innovación en telemedicina y e-salud

PNT Procedimiento normalizado de trabajo

SAC Servicio de atención a la ciudadanía

SSPA Sistema Sanitario Público Andaluz

TASS Historia clínica informatizada de Atención Primaria

UPM Unidad Funcional de Patología Mamaria

1 INTRODUCCIÓN

1.1 Objetivos

En este proyecto de fin de carrera se pretende desarrollar un modelo de referencia a partir del que se pueda analizar el cumplimiento de la norma UNE-EN ISO 13940 por parte de un PAI, es decir, determinar un procedimiento del que se puedan extraer las pautas que se deben seguir para establecer el cumplimiento de la norma por parte de otro documento. Un modelo de referencia se define como "modelo que incorpora una guía práctica para la gestión de un proceso" (Dumas). El objetivo de la norma UNE-EN ISO 13940 es garantizar la continuidad asistencial del sujeto de la asistencia desde el punto de vista de la transferencia de información. En la sanidad andaluza existen las vías clínicas (PAI), una vía clínica es un “instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias de tiempo de cada uno de ellos y define las responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir”, es decir, las vías clínicas representa un soporte a la toma de decisiones y se han realizado en base al conocimiento clínico existente.

El estudio que se desarrolla en este documento se enmarca dentro del proyecto Plataforma de innovación en telemedicina y e-salud (PITES), en concreto dentro de su segunda fase, PITES-ISA, proyecto coordinado en red de siete nodos (PI1200508, PI1201571, PI1200673, PI1201305, PI1201415, PI1201433, PI1201241). El objetivo principal de PITES es la innovación tecnológica para el desarrollo de un entorno de aplicaciones, herramientas y estructuras TIC, basadas en estándares seguros, accesibles e interoperables, siendo su objetivo específico la implementación de soluciones de telemedicina móvil personal y e-salud para introducir nuevos modelos de atención al ciudadano. Dentro de este objetivo, la fase del proyecto PITES-ISA se centra en la definición, diseño y desarrollo de herramientas destinadas a la interoperabilidad, seguridad del paciente y ayuda a la toma de decisiones. El Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), lugar en el que se ha realizado el estudio que nos ocupa, es el nodo encargado de desarrollar el análisis y realización de herramientas y servicios para el soporte a la toma de decisiones, representación de procesos y conocimiento clínico. Estos servicios se basarán en la definición y ejecución del conocimiento de los profesionales mediante el modelado de los procesos y reglas, siendo estos servicios validados en escenarios reales de las áreas de oncología y medicina interna. Uno de los requisitos del nodo HUVR era comprobar que las vías clínicas cumplen la norma europea UNE-EN ISO 13940, que garantiza la continuidad asistencial del paciente desde el punto de vista de la transferencia de información. Este requisito es el que se va a tratar en este documento. Se determinó en el HUVR que la vía clínica que se utilizaría para llevar a cabo dicho análisis comparativo seria la del proceso asistencial integrado del Cáncer de Mama (PAI Cá. Mama). Dado que la norma UNE-EN ISO 13940 es una norma europea, las actuaciones realizadas por los profesionales sanitarios deben realizarse cumpliendo dicha norma. Como la vía clínica indica los pasos a seguir por los profesionales sanitarios, esta debe incluir la información establecida por la mencionada norma europea. Esto es lo que se pretende comprobar con el estudio presentado en este documento. Si la vía clínica no cumpliese este requisito tendrá que comunicarse este hecho al SAS y se tendrán que realizar las modificaciones necesarias de la vía clínica.

Introducción

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1.2 Contenidos y estructura del documento

Para la realización del análisis realizado en el capítulo 4 de este documento se ha hecho uso de dos documentos, norma UNE-EN ISO 13940 y Vía Clínica del Proceso Asistencial Integrado Cáncer de Mama (PAI Cá. Mama). Puesto que el objetivo de este documento es determinar si el PAI Cá. Mama aplica la norma UNE-EN ISO 13940 adecuadamente, la correcta comprensión del alcance, contenido y significado de ambos documentos es requisito indispensable. El análisis de la norma y el PAI Cá. Mama se realiza en los capítulos 2 y 3 respectivamente.

En el segundo capítulo se realiza un análisis exhaustivo de la versión en revisión de la norma UNE-EN ISO 13940, “Health informatics- System of concepts to support continuity of care.”, que define conceptos y sus relaciones entre conceptos con el objeto de garantizar la continuidad asistencial del paciente mediante una adecuada transferencia de información. En primer lugar se analizará el contenido de dicha norma, determinándose el objetivo de esta, siendo dicho objetivo definir conceptos y relaciones entre los distintos conceptos definidos para garantizar la continuidad asistencial de un sujeto desde el punto de vista de la transferencia de información. Los conceptos se agrupan según el área a la que pertenecen (actores, actividades, proceso, etc.). Dado que los conceptos están interrelacionados, un concepto del área actores se relacionará con conceptos de la misma área, pero también a conceptos de otras áreas. Por ello en este segundo capítulo se presenta una visión general de los distintos conceptos que forman cada área, y se verá de forma más especifica la definición y relaciones de algunos conceptos con especial relevancia, para ello, se presenta la información sobre el concepto en un mapa de conceptos, la información que se presenta en dichos mapas ha sido extraída de los diagramas UML de la norma UNE-EN ISO 13940.

A continuación, en el capítulo tercero, se presenta la vía clínica del proceso asistencial integrado del cáncer de mama (PAI Cá. Mama). En primer lugar se estudian las vías clínicas, estableciéndose su objetivo y las causas por las que se detectó la necesidad de este tipo de documento, así como la forma de llevar a cabo la realización de estos. Posteriormente se analiza el PAI Cá. Mama, exponiéndose su estructura y el tipo de información que contiene. Se muestran varias imágenes del proceso (pasos a seguir, unidades hospitalarias en las que se realizan, etc.) para una mejor comprensión del proceso que sigue el paciente durante el tratamiento del cáncer de mama. Finalmente se detecta qué parte del PAI Cá. Mama será el objetivo principal del anális is que se realiza en el capítulo cuarto de este trabajo.

En el capítulo cuarto se establece inicialmente un modelado BPMN del proceso de creación de un PAI para poder conocer en profundidad la información que contienen estos documentos. Posteriormente se presenta el método mediante el que se determinará para cada término que interviene en el proceso de tratamiento del cáncer de mama, a qué concepto de la norma UNE-EN ISO 13940 equivale. Este método también representado mediante un modelo BPMN. En el segundo apartado se encuentra el mapeado de conceptos. Inicialmente se determinan unas equivalencias generales, es decir, se determina a qué términos de la norma equivalen algunos conceptos del PAI Cá. Mama que se ha determinado que tienen especial relevancia.Una vez que se han determinado estas equivalencias, se establece el proceso iterativo que determina cómo se realiza el mapeado de conceptos para cada paso que interviene en el proceso de tratamiento del cáncer de mama.

Posteriormente se encuentra el capítulo que contiene las conclusiones del estudio desarrollado. En este se ha incluido un análisis DAFO en el que se indican los beneficios y debilidades del PAI Cá. Mama y los beneficios y desventajas de incluir como punto clave el trasvase de información.

Finalmente se encuentra el anexo, en el que se hallan los mapas conceptuales (uno para cada paso descrito en el PAI Cá. Mama) mediante los que se describe de forma gráfica el paso del PAI Cá. Mama con las distintas actividades que se realizan durante dicho paso, y los conceptos de la norma que se ha detectado que intervienen en la ejecución de esas actividades, destacándose los conceptos de la norma que por las características de la actividad que se está llevando a cabo deberían intervenir, pero que en el PAI Cá. Mama no se establecen. En el anexo también se ha incluido el certificado obtenido por la presentación del estudio realizado en un congreso de infosalud, denotar que en la fecha de presentación únicamente se había realizado un estudio preliminar sobre la equivalencia de conceptos PAI Cá. Mama-ContSys, aún no se habían realizado los modelos BPMN que han resultado ser los resultados más relevantes del estudio desarrollado.

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2 UNE-EN ISO 13940

n este capítulo se analizará en profundidad el contenido de la norma UNE-EN ISO 13940, su alcance y significado. Para ello se analiza la versión en revisión de la norma de informática sanitaria Health informatics- System of concepts to support continuity of care, UNE-EN ISO 13940. Esta norma no ha

sido publicada en el momento en el que se ha desarrollado este trabajo (año 2016), es una norma europea por lo que se encuentra en inglés, y por tanto el primer paso para su análisis ha sido traducir los conceptos y relaciones que en ella se definen. Nótese la dificultad de realizar dichas traducciones puesto que no se puede hacer de forma literal, teniéndose que buscar equivalencias que tengan sentido en el ámbito sanitario y que se adecuen a la realidad de la asistencia sanitaria que se lleva a cabo en los hospitales.

El objetivo del estudio de esta norma es determinar en qué momento, cómo y quién debe aportar o transmitir información acerca del proceso asistencial al que se esté sometiendo un sujeto dentro del ámbito sanitario, de forma que al producirse el trasvase de información, del modo que queda determinado en la norma UNE-EN ISO 13940, se debe estar garantizando la continuidad asistencial. Por ello es necesaria una correcta comprensión de todo lo descrito para poder determinar, dentro de un proceso de asistencia real, cuándo, dónde, cómo y quién debe realizar dicho trasvase de información.

2.1 Introducción

La norma UNE-EN ISO 13940, “Health informatics- System of concepts to support continuity of care.” cuya traducción es “Información sanitaria. Sistemas de conceptos para apoyar la continuidad asistencial.”, también denominada ContSys, define los conceptos genéricos necesarios para lograr la continuidad asistencial. A partir de este momento se hará referencia a esta norma mediante el término ContSys.

La primera publicación oficial de esta norma se produjo en 2007 como Norma Europea, EN 13940 part 1. Fue elaborada por el grupo 2 de CEN/TC215-health informatics (Comité Europeo de Normalización, CEN). El CEN es una asociación no lucrativa que reúne Organismos Nacionales de Normalización de treinta y tres países, entre ellos España. CEN respalda diversas actividades de normalización en distintos ámbitos, siendo uno de ellos el ámbito sanitario (CEN, 2016).

AENOR, también en 2007, tradujo la norma a través de su comité técnico 139-informacion sanitaria, gracias a lo cual existe la versión española UNE-EN 13940 parte 1. Esta primera parte se centra en la definición de los conceptos básicos necesarios para determinar las características de cualquier proceso sanitario. Estaba prevista una segunda parte de la norma que se centraría en los procesos asistenciales, pero la realización de esta segunda parte puso de manifiesto la dificultad de definir conceptos que describiesen procesos asistenciales tan heterogéneos como los que componen todos los posibles procesos asistenciales que se le pueden presentar a un profesional. Estas dificultades se hicieron mayores cuando se intentó transformar la Norma EN (Europea) en Norma ISO (Internacional Standard Organization). Para solventar este problema, en 2011 se decidió que CEN/TC215-health informatics elaborara una nueva norma que uniese las dos partes de la anterior. La norma resultante de esta unión es la norma ContSys que se va a analizar en este capítulo, no obstante la ContSys define y relaciona un mayor número de conceptos que la norma UNE-EN 13940 parte 1, por lo que esta no sirve como base de partida para el estudio de la ContSys.

La continuidad asistencial es un aspecto importante de la calidad y seguridad en la asistencia sanitaria. Esta requiere interoperabilidad semántica, es decir, los proveedores de salud deben ser capaces de intercambiar información sobre un sujeto del cuidado. Denotar la diferencia de significado que existe entre término y concepto, cuando se utiliza término se hace referencia a la palabra mediante la cual se nombra al concepto.

E

UNE-EN ISO 13940

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Un sujeto del cuidado, desde que interviene por primera vez en el sistema sanitario, está generando información. Esta información será recopilada a lo largo del recorrido del sujeto por todos los niveles de dicho sistema, y del mismo modo, la información recopilada debe estar accesible para los profesionales de los distintos niveles que atiendan a dicho sujeto. La realización correcta de este proceso de intercambio de información entre los distintos profesionales implica continuidad asistencial. Además, para que dicho intercambio se realice apropiadamente, los datos intercambiados deberán tener un significado estándar, es decir, si dos profesionales distintos estudian un mismo informe ambos deberían entender de la misma forma el significado de este, consiguiéndose así la mencionada interoperabilidad semántica.

Para completar los conceptos que representan la continuidad asistencial también son necesarias varias premisas básicas para la gestión, manejo y administración de recursos de los que dispone el centro en el que se vaya a realizar la asistencia sanitaria al sujeto de la asistencia, ya que estos también influyen en el curso del proceso que sigue dicho sujeto dentro del ámbito sanitario.

Con la definición de distintos conceptos genéricos y la forma en la que los conceptos se relacionan entre sí, esta norma pretende concretar un entorno común, es decir, establecer una serie de conceptos cuya definición representará un estándar. De este modo, si un proceso sanitario se define mediante los conceptos de esta norma, todos los profesionales que posteriormente estudien ese proceso comprenderán de forma unívoca dicho proceso, aunque no hayan intervenido en el desarrollo del mismo. Así, si por ejemplo, si se determina que Juan Gómez es el sujeto del cuidado del proceso de asistencia cefalea, esta información se incluye en la historia clínica. Cuando posteriormente otro profesional estudie dicha historia clínica sabrá que ese paciente estuvo sometido a un proceso de asistencia, realizado por un profesional determinado con todo lo que ello implica. La norma establece un marco conceptual común, más allá de barreras nacionales, culturales y profesionales.

2.2 Estructura de la norma ContSys

El documento analizado se encuentra dividido en catorce capítulos y los anexos. Esta configuración de la ContSys se puede ver en la Figura 2-1, en la que, además, aparece indicado en qué apartado de este PFC está descrito cada capítulo de la ContSys. En los cuatro capítulos iniciales se proporcionan las pautas básicas para la correcta comprensión del documento, así como la función y propósito de este. Estos capítulos se describen brevemente en el apartado 2.3. Tras ellos, aparecen ocho capítulos dedicados a la definición de conceptos, explicados en el apartado 2.4. Finalmente, se encuentra un último capítulo que trata la conformidad. En él se describe cómo deben utilizarse los términos definidos en los capítulos anteriores para la correcta aplicación de la norma, es decir, se establecen las pautas para la aplicación de los conceptos. Para ello se afirma que se debe hacer referencia a los términos definidos en este documento mediante alguna de las formas reconocidas en él (términos predefinidos, sinónimos…) Por ejemplo, para referirnos al sujeto de la asistencia, también lo podemos hacer mediante los conceptos sujeto del cuidado, paciente, cliente o usuario del servicio. También se puntualiza que al utilizarse alguno de estos términos se estará aceptando que tiene exactamente el significado descrito en la norma ContSys, en el caso del sujeto de la asistencia, se estará aceptando que es la persona que recibe la asistencia. De igual forma, se están aceptando las relaciones que el concepto utilizado tiene con otros conceptos y las implicaciones que estas conllevan, estas relaciones entre los conceptos también están definidas en la norma ContSys.

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Figura 2-1 Estructura de la norma ContSys.

2.3 Objetivo y alcance de la norma ContSys

El objetivo de esta norma es proporcionar una amplia base conceptual para el contenido y contexto de los servicios de salud, es decir, conceptos que hacen referencia tanto a los aspectos que intervienen de forma directa en la provisión de la atención, como son los profesionales, el paciente, los tratamientos realizados… como a los aspectos que rodean esa provisión, estos son entre otros, la planificación de las citas, la petición de pruebas, los recursos necesarios, etc. Por lo tanto, esta norma, tiene las siguientes características fundamentales:

Es la base para la interoperabilidad, a todos los niveles, de las organizaciones de la salud

Es la base para el desarrollo de sistemas de información en la asistencia sanitaria.

Permite el uso de información clínica para otros fines tales como el seguimiento y la gestión del conocimiento sanitario.

En la práctica la norma tiene como objetivo ser utilizada cada vez que se especifiquen requisitos de información en la asistencia sanitaria. Dado que el objetivo principal de la asistencia sanitaria es la interacción entre el sujeto de la asistencia y el profesional sanitario, y estas interacciones se producen en los procesos asistenciales, queda justificado el enfoque basado en procesos de esta norma.

Los destinatarios de esta norma son varios, entre los que se encuentran los profesionales sanitarios, sus equipos, los sujetos de la asistencia, gestores sanitarios, organizaciones de financiación de la salud y todo tipo de profesionales de la salud y de la comunidad de la atención médica.

UNE-EN ISO 13940

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Dado el amplio rango de tareas que intervienen en la garantía de la continuidad asistencial (ver Figura 2-2), se incluyen conceptos de los siguientes aspectos básicos del proceso:

Proceso asistencial/proceso clínico: es el proceso en el que se realiza la asistencia al paciente. Para la correcta consecución de este se requiere la aplicación de los conceptos siguientes.

Administración: actividades que se realizan para poseer las bases necesarias para poder llevar a cabo el proceso clínico, por ejemplo, gestión de las citas y de los recursos disponibles.

Apoyo: el proceso clínico requerirá el apoyo de otro subprocesos o de la intervención de otros departamentos del hospital, así como de la participación de terceros (otros profesionales con distinta titulación como pueden ser los celadores, recepcionista…).

Como se puede comprobar en la Figura 2-2, los procesos de apoyo y administración están encaminados principalmente a la gestión, manejo y coordinación de los recursos disponibles para poder realizar el proceso clínico.

Figura 2-2 Proceso Clínico. Fuente: Norma UNE-EN ISO 13940.

Dado que el punto central de esta norma es la consecución de un correcto trasvase de información entre los distintos profesionales sanitarios, la definición de los distintos conceptos estará enfocada en la adecuada estructuración de la información en un proceso asistencial. Esta definición de conceptos deberá cubrir todos los niveles de especificaciones en el desarrollo de modelos de referencia lógica desde el punto de vista de la información, como base común para la interoperabilidad semántica a nivel internacional, nacional o local.

En el cuarto capítulo de la norma se encuentran definidos una serie de conceptos relevantes para la aplicación y comprensión de la misma. Entre ellos encontramos la definición de salud proporcionada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. No obstante, en 1986 la OMS hizo dos enmiendas a esta definición: “recurso para la vida cotidiana, no el objetivo de la vida en sí” y “un concepto positivo que hace hincapié en los recursos personales, sociales y culturales, además de en las capacidades físicas”.

En la norma la palabra salud (health) se utiliza como prefijo de varios términos, lo que significa que dicho término tendrá relación con el estado de salud del sujeto de la asistencia.

Estos conceptos generales vienen agrupados en los siguientes bloques:

Cuidado asistencial (Healthcare)

Conceptos y términos

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Actores.

Recursos

Administración

Gestión de procesos

Tiempo

Gestión de la información

Así, por ejemplo, dentro del área de Cuidado asistencial se definen los términos cuidado asistencial (healthcare) como: “actividades servicio o suministros relacionados con la salud de un individuo”, y continuidad del cuidado (contunuity of care) como: “cuidado eficiente, efectivo y ético proporcionado mediante la interacción, integración, coordinación y compartiendo información entre distintos actores sanitarios”. Otro ejemplo podría ser la definición de historia clínica electrónica perteneciente al área Gestión de la información, definida como “repositorio de información en relación con la salud de un sujeto de la asistencia en formato electrónico”.

En las definiciones que se realizaran en los siguientes capítulos de la norma se hará uso de estos conceptos generales, por lo que es importante tener claro el significado de estos.

2.4 Definición de conceptos de la norma ContSys

Tras los cinco primeros capítulos explicados brevemente en al apartado anterior, se encuentran ocho capítulos dedicados a la definición de conceptos, también agrupados en distintas áreas:

Conceptos relativos a los actores de la asistencia.

Conceptos relativos a asuntos de la asistencia.

Conceptos relativos a actividades.

Conceptos relativos al proceso.

Conceptos relativos a la planificación de la asistencia.

Conceptos relativos al tiempo.

Conceptos relativos a las responsabilidades.

Conceptos relativos a la gestión de la información.

En este capítulo se verán con más detenimiento los conceptos definidos en cada una de estas áreas, debido a la especial importancia que tienen algunos de estos conceptos dentro de la definición de cualquier proceso, se detallará la definición propuesta por la ContSys para dichos conceptos. Estos conceptos relevantes son por ejemplo, los distintos actores de la asistencia que se deben identificar en un proceso asistencial o los conceptos relativos a la gestión de la información, dada la finalidad de esta norma.

Cada capítulo de la norma incluye un diagrama de clases UML general (UML) en el que se muestran gráficamente los conceptos que se definen en el capítulo, las relaciones entre estos y las relaciones con conceptos de otros capítulos, si es que existen. El propósito de utilizar un modelo de clases UML es poner en relieve y de forma entendible, las relaciones entre conceptos. La consideración de las relaciones entre los distintos conceptos es un punto en el que hace especial hincapié esta norma, ya que considera que cuando se aplica un determinado concepto, este conlleva que otro concepto también sea aplicado de forma indirecta, por lo que las obligaciones y restricciones que este otro concepto implica también deberán cumplirse.

Tras el diagrama de clases UML de cada área, se analiza con más detalle cada concepto que compone dicho área. Esto es:

Se proporciona el término utilizado en la norma para designar el concepto.

Se proporcionan los términos obsoletos para designar el concepto.

Definición del concepto con notas aclaratorias si son pertinentes.

UNE-EN ISO 13940

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Se proporcionan las relaciones:

De qué conceptos es una especialización.

De qué conceptos es una generalización.

Relaciones con otros conceptos.

Diagrama de clases UML que muestra las relaciones de cada concepto.

La información presentada en estos diagramas de clases UML es la que se ha tomado como base para realizar los mapas conceptuales que aparecen a lo largo de este documento (ver Figura 2-5). Que un concepto sea una especialización de otro concepto implica que dicho concepto es un subconcepto de ese concepto principal, mientras que si el concepto es una generalización de otro concepto implica que ese otro concepto es un subconcepto del concepto en estudio. En ambos casos, generalización y especialización, los subconceptos heredan las características y relaciones del concepto principal del que provienen. En la Figura 2-3 se puede ver un ejemplo concreto.

Figura 2-3 Mapa conceptual: Generalización-especialización.

2.4.1 Actores de la asistencia

En primer lugar se profundiza el estudio sobre el capítulo de la norma en el que se analizan los conceptos relativos a los actores de la asistencia. En la Figura 2-4 se muestra un mapa conceptual sobre los tres tipos de actores de la asistencia definidos en la ContSys: proveedor sanitario (healthcare provider), sujeto de la asistencia (subject of care) y tercera parte sanitaria (healthcare third party).

Figura 2-4 Mapa conceptual: Tipos de Actores de la asistencia.

En el análisis exhaustivo del concepto proveedor sanitario se encuentra que el término usado en la norma es healthcare provider. Algunos sinónimos son proveedor del cuidado, proveedor de salud, proveedor de servicios para la salud y proveedor de servicios sanitarios. Su definición indica que el proveedor sanitario es el actor de la asistencia al que se le asignan una o más ordenes de asistencia sanitaria, es decir, es el que participa en la provisión de la asistencia sanitaria (ver Figura 2-5). De sus relaciones se extrae que es una especialización de actor de la asistencia (healthcare actor) y una generalización de los conceptos organización sanitaria (healthcare organization) y personal de la asistencia (healthcare personnel), siendo el concepto profesional sanitario (healthcare professional) una especificación de personal de la asistencia. Esto quiere decir que al nombrarse el término proveedor sanitario se puede estar haciendo referencia tanto a organización sanitaria (organización involucrada en la provisión del cuidado asistencial, por ejemplo, una unidad del

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hospital como anatomía patológica), como al personal de la asistencia (actor que tiene un rol de persona en la provisión de la asistencia sanitaria). Este último es el encargado de mantener la historia clínica profesional (professional health record) que tanta importancia tiene para garantizar el correcto trasvase de información entre profesionales. Médico de familia, cirujano, enfermero… son personal de la asistencia. Notar que la extracción de estas definiciones y relaciones se realiza a partir del análisis de estos conceptos y no de la definición del concepto proveedor sanitario.

Como se ve en la Figura 2-5, en la que se muestra un mapa conceptual con toda la información expuesta en la ContSys acerca de este concepto, algunas de sus relaciones son: proporciona asistencia sanitaria, tiene orden de asistencia para un período de asistencia, es responsable del período de asistencia, realiza actividad del proveedor sanitario…

Figura 2-5 Mapa conceptual: Proveedor sanitario.

Analizando de forma similar la definición y relaciones del concepto sujeto de la asistencia (subject of care), se extrae que este representa al actor sanitario que busca recibir, está recibiendo o ha recibido actividades de cuidado relativas a la salud. Dicho sujeto de la asistencia estará afectado por un tema relativo a la salud (healthcare matter) por el que va a ser tratado y/o está en tratamiento.

El último concepto definido dentro de los posibles tipos de actores de la asistencia es la tercera parte sanitaria (healthcare third party). Este representa a un actor de la asistencia distinto del sujeto de la asistencia y del proveedor sanitario, como por ejemplo una organización sanitaria que proporciona soporte asistencial, una persona cercana al paciente con autoridad en la toma de decisiones a cerca de la salud de este, etc.

2.4.2 Asuntos de la asistencia

El bloque de conceptos relativos a asuntos de la asistencia está subdividido en conceptos sobre el tema relativo a la salud (healthcare matter) y conceptos sobre las relaciones definidas entre los temas relativos a la salud por los actores de la asistencia (health thread) (ver Figura 2-6).

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Figura 2-6 Mapa conceptual: Tipos de Asuntos de la asistencia.

El concepto más relevante de esta área se encuentra definido dentro del bloque tema relativo a la salud, este es, tema de la salud (health issue), que como se puede observar en la Figura 2-6 representa una especificación del concepto tema relativo a la salud y una generalización del concepto condición de la salud. La definición de tema de la salud es “tema relativo a la salud del sujeto de la asistencia, tal y como lo identifica y define un determinado actor de la asistencia”. Su importancia reside en que este concepto engloba a los conceptos relativos a la condición de la salud (health condition), es decir, define los aspectos que llevan a un sujeto a ser tratado por un proveedor sanitario, convirtiéndose dicho sujeto en el sujeto de la asistencia. Se define condición de la salud como “aspectos observados o potencialmente observables del estado de salud (health state) en un momento determinado”.

Cuando las condiciones de salud son observadas por el actor de la asistencia, se denominan condiciones observadas (observed condition). Las futuras o actuales condiciones de salud descritas por el actor de la asistencia, pero que aún no han sido observadas, son las posibles condiciones de salud (potencial health condition). Si esta posible condición de salud es considerada como un objetivo, se denominará condición objetivo (target condition), si representa el curso esperado del estado de salud, será condición pronosticada (prognostic condition) y si es una condición de riesgo, condición de riesgo (risk condition).

2.4.3 Actividades

Una actividad sanitaria (healthcare activity) es una actividad destinada directa o indirectamente a mejorar o mantener el estado de salud. Dentro de este concepto (ver Figura 2-7) hay otro concepto con especial relevancia, elemento de la actividad sanitaria (healthcare activity element), ya que a partir de este se definen otros subconceptos como:

Actividad de tratamiento (healthcare treatment), destinadas a mejorar o mantener el estado de salud

Actividad de investigación (healthcare investigation), cuyo fin es esclarecer una condición de salud

Actividad sanitaria de gestión (healthcare activity management), durante la cual el status de la actividad asistencial cambia, dichos status pueden ser actividad planeada, programada, con recursos asignados… Dentro de esta última actividad se encuadra la planificación (healthcare planning), donde el plan de actuación es creado o modificado

Actividad de valoración (healthcare assessment), en la que una opinión relativa a condiciones de salud y/o actividades sanitarias se forma

Actividad de evaluación (healthcare evaluation), donde aspectos del anterior elemento de la actividad sanitaria es evaluado

Actividad de documentación (healthcare documenting), en la que la historia clínica es creada o modificada

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Actividad de comunicación (healthcare communication), donde al menos dos actores de la asistencia se comunican.

Denotar que todos estos conceptos son especificaciones del concepto elemento de la actividad sanitaria, que a su vez es una especificación del concepto actividad sanitaria.

Figura 2-7 Mapa conceptual: Tipos de Actividades sanitarias.

2.4.4 Proceso

El conjunto de actividades sanitarias que se llevan a cabo para transformar el estado de salud inicial en el estado de salud final (inputs en outputs) representan el proceso asistencial (healthcare process). En la Figura 2-8 se muestran los conceptos definidos en el área conceptos relativos al proceso.

Figura 2-8 Mapa conceptual: Tipos de Procesos asistenciales.

El proceso asistencial principal es el proceso clínico (clinical process), “proceso asistencial que abarca todas las actividades prescritas por el proveedor sanitario para identificar o especificar el tema relativo a la salud”. El proceso clínico comienza con un estado de salud inicial (health state input) y tiene como resultado un estado de salud final (health state output). El proceso asistencial requiere otros tipos de actividades como las coordinadas a dirigir y controlar la organización sanitaria con respecto a la calidad (healthcare quality management), actividades administrativas relacionadas con el proceso asistencial (healthcare administration)…

2.4.5 Planificación de la asistencia

Dada la complejidad de algunos de los procesos que se desarrollan en al ámbito sanitario, además de que estos procesos intervienen y modifican un aspecto tan importante de una persona como es la salud, se debe planificar y controlar su progresión de una forma adecuada. Para ello, en la norma se definen los conceptos relativos a la planificación (ver en la Figura 2-9).

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Figura 2-9 Mapa conceptual: Tipos de Planes asistenciales.

El concepto plan asistencial (care plan) establecerá el plan personalizado que incluye las actividades sanitaria necesarias que se hayan identificado, los objetivo de salud (health objective) y logros intermedios (healthcare goal) relativos a uno o más temas relativos a la salud. Dicho plan asistencial puede ser mantenido por varios actores sanitarios y estar formado por plan asistencial uniprofesional (uniprofessional care plan) como por ejemplo plan de cuidados de enfermería; plan asistencial multiprofesional (multi-professional care plan), conjunto de actividades realizadas por profesionales sanitarios con distintas titulaciones; y plan de cuidados básico (core care plan), contenido y estructura reutilizable por un plan asistencial potencial para un conjunto de circunstancias específicas. El plan asistencial se basa en el conocimiento extraído de las guías clínicas (clinical guidelines). El plan asistencial es recogido en la Historia clínica (Health record), es decir, es una información que debe ser intercambiable y a la que debe tener acceso los distintos profesionales sanitarios que intervengan en la actividad sanitaria.

En este apartado de la norma también se realiza la definición de unos conceptos con gran importancia en el entorno hospitalario. La relevancia de esta estandarización reside en que gracias a la definición propuesta en esta norma se podrá generalizar el uso y entendimiento de estos conceptos, hecho que hasta ahora ha presentado cierta dificultad. Estos son:

Guía clínica (clinical guidelines), conjunto de declaraciones desarrolladas para asistir a las decisiones tomadas por los actores sanitarios sobre las actividades sanitarias, para ser realizadas con vistas a un tema relativo a la salud específico.

Protocolo (protocol), es una guía clínica particularizada, es decir, en términos de la ContSys es una especialización de la guía clínica.

Vía clínica (clinical pathway), patrón para que las actividades sanitarias informen del contenido del plan de cuidados básico. La vía clínica está referida a la guía clínica.

2.4.6 Tiempo

Naturalmente, el proceso se desarrolla durante un intervalo de tiempo, como se puede comprobar en la Figura 2-10, la ContSys define varios tipos de intervalos de tiempo.

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Figura 2-10 Mapa conceptual: Tipos de Períodos relacionados con la salud.

Denotar que estos períodos de tiempo definidos no conllevan la determinación del número de horas, días o meses durante los que se tiene que realizar ninguna actividad, sino más bien clasifica los períodos de tiempo durante los que se ejecutan las diversas acciones en tipos según qué se realice, quién la lleva a cabo… Así, por ejemplo, el intervalo de tiempo durante el cual las actividades sanitarias son realizadas al sujeto de la asistencia representa el período de asistencia (healthcare activity period). Estas pueden ocurrir durante un periodo de contacto (contact period), período de asistencia indirecta (indirect H.activity period), período de auto-asistencia (self-care period)… (estos conceptos son especificaciones del concepto padre período de asistencia) (ver Figura 2-10).

El intervalo de tiempo que incluye todos los períodos de asistencia se denomina episodio del proceso clínico

(clinical process episode). Otros conceptos definidos de especial relevancia son:

Elemento del período de asistencia (H. activity period element): es la parte del período de asistencia durante la cual un tema relativo a la salud es abordado específicamente.

Período de planificación (H. activity delay): intervalo de tiempo durante el cual la actividad sanitaria es planeada pero no empezada.

Episodio asistencial (episode of care): intervalo de tiempo durante el cual las actividades sanitarias se llevan a cabo para hacer frente a un tema relativo a la salud identificado por un profesional sanitario. Un episodio asistencial abarca todos los elementos del período de asistencia relacionados con el mismo tema relativo a la salud.

2.4.7 Responsabilidades

Para que un sujeto de la asistencia pueda ser admitido en un proceso sanitario, los profesionales que intervienen en este deben tener las competencias necesarias para realizar las acciones pertinentes. Para ello, los derechos y obligaciones del actor sanitario hacia el proceso asistencial realizado a un sujeto de la asistencia deben estar definidos. En laFigura 2-11, se comprueba que esta área de la norma está estructurada en torno a dos conceptos, mandato asistencial (H. mandate), definido como “declaración de autorización realizada mediante un informe de consentimiento (informed consent) o una autorización legal (authorization by law) que define dichos derechos y obligaciones”, y demanda de asistencia (demand for care). Una demanda de asistencia puede realizarse mediante una demanda de primera asistencia (demand for initial contact); una derivación (referral) o una petición (request). La diferencia entre una derivación y una petición reside en que una derivación es una demanda de atención en la que el profesional sanitario pide a otro proveedor sanitario asumir parte del compromiso adquirido con el sujeto de la asistencia, es decir, si por ejemplo una persona es atendida en AP y se detecta que tiene problemas neurológicos, el profesional sanitario de AP derivará al sujeto de la asistencia a neurología, siendo ahora el profesional sanitario de neurología el que tenga el compromiso de asistencia con el sujeto de la asistencia, mientras que una petición es una demanda de atención en la que el profesional sanitario pide a otro proveedor sanitario realizar una o más actividades del proveedor sanitario, es decir, un profesional sanitario le pide a otro realizar alguna prueba, una operación, etc.

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Figura 2-11 Mapa conceptual: Tipos de Responsabilidades.

2.4.8 Gestión de la información

Esta norma únicamente establece como requisito para garantizar la continuidad asistencial el correcto intercambio de información entre los distintos actores que intervienen en el proceso en cuestión. Para ello define aquellos conceptos relativos a la gestión de la información (information management). La Figura 2-12 evidencia que esta área está organizada alrededor de cuatro conceptos, historia clínica (health record), definida como “repositorio de datos relativos a la salud y al cuidado sanitario (healthcare) del sujeto de la asistencia”; repositorio de datos intercambiables (sharable data repository), que “únicamente contiene extractos de la historia clínica electrónica accesible para actores sanitarios autorizados independientemente de su afiliación organizacional y bajo la custodia de un actor sanitario”; extracto de la historia clínica (health record extract), “parte o todo de la Historia clínica extraída con el propósito de ser comunicada”; y certificado sobre un tema relativo a la salud (certifícate related to a healthcare matter), “documento oficial expedido por un actor sanitario que acredita un tema relativo a la salud referido a un sujeto de la asistencia”.

Figura 2-12 Mapa conceptual: Tipos de Gestión de la información.

Dentro del concepto historia clínica se hace una distinción entre historia clínica profesional (profesional health

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record), “historia clínica bajo la responsabilidad de un proveedor sanitario y mantenido por uno o varios professional sanitario” e historia clínica personal (personal health record), “historia clínica custodiada y mantenida por un sujeto de la asistencia”. Dado que el objetivo de esta norma es garantizar la continuidad asistencial desde el punto de vista de la transferencia de información, cabe destacar la importancia del concepto historia clínica, ya que es en este documento en el que se tendrán que almacenar todos los datos sobre el sujeto de la asistencia, su estado de salud, las pruebas que se le realicen, los tratamientos a los que se le someta… Por tanto, será este documento el que tenga que ser accesible durante todo el proceso (ver Figura 2-13).

Figura 2-13 Mapa conceptual: Historia clínica.

Debido a la importancia de este concepto también se analizan a continuación los dos tipos de historia clínica que se definen en la norma, historia clínica profesional e historia clínica personal, determinándose, como se extrae de las Figura 2-14 y Figura 2-15, que la diferencia entre estas reside en el sujeto que mantiene (incorpora la información) en la historia clínica. Puesto que ambas son especificaciones del concepto historia clínica, ambas deben cumplir las relaciones que define el concepto historia clínica, esto es, la información que en ellas se recoge debe concernir al sujeto de la asistencia, deben ser ampliadas mediante actividades de documentación…

Figura 2-14 Mapa conceptual: Historia clínica profesional.

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Figura 2-15 Mapa conceptual: Historia clínica personal.

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3 PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO

n este apartado se analizan las características, composición y relevancia del documento Proceso Asistencial Integrado (PAI), para ello se estudian los documentos Guía de diseño y mejora continua de Procesos asistenciales integrados y Proceso asistencial integrado cáncer de mama, denominado PAI Cá.

Mama.

El fin de este capítulo será conocer en profundidad los elemento que forman un PAI y más en concreto el PAI Cá. Mama. Para ello, se analiza la estructura y composición del documento PAI Cá. Mama, estudiando cómo es el proceso que sigue el paciente mientras se está sometiendo al tratamiento de dicha enfermedad, qué condiciones deben cumplirse durante el proceso, etc. Es decir, se trata de conocer toda la información que proporciona el documento ya que esta aparece dividida en subapartados (definiciones de límites, descripción general del proceso, descripción específica del proceso, competencias…) para poder conocer cómo de detallada es dicha información.

La correcta compresión de la información que aparece en el documento PAI Cá. Mama permitirá, en el capítulo 4, determinar mediante la comparación con la norma ContSys (analizada en el capítulo 2), si se cumple dicha norma y las consecuencias que tiene el no cumplimiento.

3.1 Antecedentes

El Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) dispone de carteras de servicios diferenciadas por niveles asistenciales: Cartera de Servicios de Atención Primaria (CSAP) y Cartera de Servicios de Asistencia Especializada (CSAE). El conjunto de estas carteras de servicios forman las distintas actividades que se llevan a cabo en el ámbito sanitario, siendo el nivel de desarrollo y ejecución de cada una de ellas desigual. Por ejemplo, es conocido por la población de una determinada región cuál de los centros hospitalarios de la zona tiene menor lista de espera o mejor departamento de pediatría. Esto implica que el cuidado al paciente no es homogéneo, hecho que contradice uno de los principios básicos de la sanidad pública, equidad en la atención sanitaria. Esta realidad quedó patente tras un estudio realizado por el CSAE en 2002, en el cual se demuestra que las causas de la heterogeneidad en el trato a los pacientes son la disponibilidad de tecnología y el desarrollo de las distintas áreas de conocimiento. A raíz de estos resultados se definió en el Plan Marco de Calidad de la Consejería de Salud la estructuración de la atención sanitaria en Procesos Asistenciales Integrados. Esta estructuración permitirá avanzar en la creación de una Cartera de Servicios Única (CSU) que facilite la percepción de las necesidades de los pacientes para lograr integrarlas en el proceso, y de esta forma conseguir que la respuesta por parte del personal competente se desarrolle con equidad. Por ello el fin último de una CSU orientada a procesos asistenciales centrada en el paciente y sus necesidades será la garantización de la continuidad asistencial y la calidad de las prestaciones del sistema sanitario.

El sistema sanitario se encuentra dividido en unidades clínicas, lo que conlleva que cada unidad tenga competencias organizativas y de gestión de recursos. Esto requiere una mayor coordinación en la gestión clínica debido a la interacción de diversos equipos multidisciplinares dentro de un mismo ámbito sanitario. Dado que el PAI trata todos los aspectos que intervienen en un proceso concreto de asistencia, es decir, describe, por ejemplo, los cuidados de enfermería, utilización de recursos, prescripción de medicamentos o utilización de fármacos, elementos para la seguridad del paciente… se convierte en una pieza clave para la gestión clínica.

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Proceso Asistencial Integrado

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3.2 Proceso Asistencial Integrado

El Proceso Asistencial Integrado (PAI) es un documento que describe de forma ordenada y secuencial los pasos a seguir por los distintos profesionales que intervienen en el abordaje del problema de salud tratado. Estas pautas estarán establecidas en base a la mejor evidencia científica disponible, mientras que la secuencia de actividades no asistenciales se establecerá mediante procedimientos estandarizados. Todo ello sin perder de vista el fin último de este documento, que es ofrecer respuestas adecuadas a las expectativas de los ciudadanos, potenciando un papel más activo de este en el proceso y la capacidad de decidir conjuntamente, incorporando estas decisiones compartidas a dicho proceso. El motivo por el cual se empezó a considerar la implantación de este tipo de documento fue disminuir la variabilidad en la práctica clínica, cada vez más compleja y especializada; garantizar la continuidad asistencial y ofrecer al paciente un plan personalizado y de calidad que cumpla sus expectativas pero que sobre todo cubra sus necesidades. Actualmente existen 71 PAI, 5 documentos de procesos de soporte y sus respectivas guías rápidas.

Resaltar que tras conversaciones con médicos que desarrollan su profesión en casos reales, se ha determinado que si bien, este documento es una guía de actuación que debería seguirse de forma literal, su grado de aplicación depende mucho del hospital en concreto y de los propios médicos. Bien es cierto, que todos los profesionales, a grandes rasgos, siguen unas pautas comunes de actuación, pero cada individuo que interviene en este proceso es humano, por lo que es inherente a ellos que les condicione experiencias anteriores, situación del entorno, capacidad del profesional, etc.

Uno de los principales aspectos de este documento es hacer al paciente un sujeto activo en el proceso de atención, es decir, que su función no sea únicamente la de recibir el tratamiento, sino, incorporar sus preferencias y opiniones acerca del proceso, tener en cuenta las características y situación de cada paciente, esto es, humanizar la atención sanitaria. Por las mismas razones, también se abarca un aspecto de gran importancia para el paciente, la recuperación. Es de gran utilidad para la consecución de estos aspectos relacionados con el paciente, seguir el recorrido de este desde el inicio del proceso, como se observa en la Figura 3-1.

Figura 3-1 Recorrido del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama.

Mediante el análisis de este recorrido del paciente se favorece la ordenación de los flujos de trabajo y el acercamiento entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE), pudiéndose identificar aquellas actuaciones que no aporten valor añadido. Se enfoca, pues, como una herramienta para conseguir objetivos de calidad total. Otro punto de especial relevancia, que este documento pretende garantizar, es la incorporación de un sistema de información integrado que aporte información sobre los procedimientos llevados a cabo por los

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distintos profesionales que interactúen con el paciente durante el proceso, su efectividad, resultados vinculados, recomendaciones… y que sistematice la recogida y análisis de la información relacionada. Un sistema que recoja toda la información existente y que permita reducir la incertidumbre para la toma de decisiones, es decir, un sistema de información que permita la evaluación para la mejora continua.

Los principales sistemas de información existentes son la historia clínica informatizada de AP (TASS) y la historia de salud digital (Diraya), que recogen la información sanitaria que se extrae en AP; y la historia clínica en soporte papel de AE. Diraya es una historia de salud digital que pretende integrar toda la información sanitaria de un determinado sujeto para que esté disponible siempre que se requiera y donde se requiera. Diraya terminará sustituyendo a TASS, que es un proyecto anterior, aunque actualmente conviven ambos proyectos. La incorporación de información a Diraya conlleva una gran heterogeneidad de fuentes de información clínica, con diferentes grados de desarrollo en la informatización y en la incorporación de los datos, lo que impide la correcta evaluación de la situación real en la que se encuentra el paciente. Para asegurar el cumplimiento de las Normas de Calidad de las Procesos Asistenciales se sigue trabajando en el desarrollo de Diraya y en la integración de información procedente de fuentes de AE que aporten información relevante para el análisis del proceso asistencial.

Para la elaboración de un PAI debe reunirse un grupo amplio formado por profesionales de distintos ámbitos, médicos, enfermeros, farmacéuticos de AP y AE, personal técnico, miembros de la Consejería de Salud, etc. Estos analizan en profundidad, diseñan y elaboran el texto que posteriormente tendrá que aprobar el resto de profesionales que componen la organización sanitaria. Puesto que para el estudio y análisis de un PAI es necesaria una correcta comprensión de su estructura y contenido, en el capítulo 4 de este documento se ha modelado el proceso mediante el que es creado un PAI (ver Figura 4-1).

El PAI contiene una definición clara y unívoca del proceso concreto que se va estudiar, para ello, también se establecen los criterios de inclusión, exclusión, las situaciones que no se van a tratar y las condiciones de salida del proceso.

Adicionalmente, el PAI define las normas de calidad básicas que se deben asegurar durante todo el proceso y la población diana (población a la que se dirigen las actuaciones contempladas). Se recogen las fuentes de información de relevancia para el proceso y los indicadores que permitirán evaluar la calidad de la asistencia y de los resultados, el nivel de implantación, etc. Igualmente se detallan los recursos y unidades de soporte específicas que intervendrán y las competencias específicas de cada profesional.

Finalmente, el PAI describe el proceso de forma más exhaustiva, siguiendo el recorrido del paciente reflejado en la hoja de ruta y estableciendo en cada paso qué, quién, cuándo, cómo y dónde se realiza. Mediante estas detalladas definiciones se pretende conseguir la disminución de la mencionada variabilidad en la práctica clínica. Esta descripción secuencial del recorrido del paciente se realiza mediante tablas. En la Figura 3-2 se muestra un ejemplo de las tablas presentadas en el documento. Para el caso concreto del segundo paso dentro del proceso de asistencia del Cá. Mama, valoración inicial del paciente, se comprueba que durante la ejecución de dicho paso se aplican medidas para la verificación inequívoca de la persona, se llevan a cabo medias de higiene, etc. También se determina qué profesionales realizan dichas actividades, en este caso el personal médico y de enfermería de AP y AH.


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Figura 3-2 Valoración inicial del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama.

Que el fondo de la tabla sea gris implica que esta acción se desarrollará con la presencia del paciente. Habrá otras actuaciones en las que el paciente no esté presente, por ejemplo la valoración, indicación y priorización de estudio diagnóstico, cuyas tablas tendrán el fondo blanco.

3.3 Proceso Asistencial Integrado Cáncer de mama

De entre los PAI existentes, se analiza a continuación el que estudia el cáncer de mama (PAI Cáncer de mama) debido a que el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre la población femenina. En España se diagnostican unos 26.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país, dato que corrobora la especial importancia de esta enfermedad en el sector sanitario. Aunque en menor proporción (menos del 1% de todos los cánceres de mama), el cáncer de mama también afecta al hombre, y por supuesto, estos casos también son contemplados en el PAI Cá. Mama, en el que en algunos puntos podemos encontrar alusiones directas a esta situación. Tanto el número de casos detectados como la tasa de incidencia continúan aumentando por lo que también cabe resaltar la necesidad de seguir investigando esta enfermedad, tanto en el aspecto científico (mejoras en los tratamientos existentes, nuevos tratamientos, sistemas de detección…) como en el aspecto organizativo de la sanidad. Dada esta importancia y complejidad, en el proyecto PITES se seleccionó como el PAI piloto para el mapeado.

Esta patología exige un abordaje multidisciplinar, que incluya profesionales tanto de AP como de AH, y dentro de estos ámbitos, médicos especialistas en distintas disciplinas que puedan proporcionar al paciente un tratamiento completo y adecuado al nivel de complejidad del cáncer que padecen. Justificándose, una gestión por procesos, a partir de la cual se analicen y ordenen los múltiples flujos de trabajo.

Se puede encontrar definido el proceso asistencial integrado del cáncer de mama como: “conjunto de actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, de seguimiento y cuidados, destinadas al manejo integral de personas que presentan signos/síntomas clínicos o hallazgos en pruebas diagnósticas con técnica de imágenes sospechosas de malignidad, o en las que se detecta incremento del riesgo para cáncer de mama, procedentes de cualquier ámbito de actuación: Atención primaria (AP), Atención Hospitalaria (AH) y/o Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama (PDT-CM).” Se determinan los límites de entrada (presentación de signos/síntomas clínicos de sospecha, detectados en cualquier ámbito asistencial o hallazgos en prueba diagnóstica con técnica de imagen sospechosa de malignidad) y salida (diagnóstico distinto de Cá. Mama, persona que tras estudio y/o tratamiento reúne condiciones clínicas y de valoración de riesgo, para seguimiento en el PDP-CM) del proceso, así como los limites marginales, es decir aquellos casos que aún siendo cánceres de mama no se tratarán: tumores no epiteliales de mama, tumores metastáticos en la mama, si el diagnóstico es cáncer y no procede tratamiento oncológico activo.

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La descripción general del proceso se muestra en la Figura 3-3, en la que se puede ver con claridad los distintos pasos que va a seguir a lo largo del tratamiento, siendo estos veintinueve, aunque en la descripción específica de cada uno de ellos se detalla uno más, el tratamiento de recidiva (reaparición del tumor). También se establece dónde se realiza y qué especialista interviene en cada paso.

Figura 3-3 Descripción general. Recorrido del paciente. Fuente: PAI Cá. Mama.

Las competencias del equipo de profesionales que intervienen en el proceso se describen detalladamente. Estas se dividen en sectores, por ejemplo, competencias para la comunicación y/o entrevista clínica, de la que podemos extraer que los médicos y enfermeros tiene la competencia de “informar de forma clara y precisa al paciente y/o a su familia manifestando una actitud facilitadora para responder a sus demandas y expectativas, adecuando la información a sus posibilidades de comprensión, y cumplimiento con el deber de informar también a su representante legal”.

La representación global del Proceso Asistencial Integrado (ver Figura 3-4) permite visualizar la amplitud del mismo, es un modelo en el que mediante diagramas de flujo se describen las distintas actividades llevadas a cabo. Se comprueba que mediante esta representación se pueden extraer las causas de inclusión y salida del proceso, así como, las distintas unidades por la que va pasando el paciente durante dicho proceso. También se incluyen los procesos estratégicos y de soporte necesarios para la correcta realización de la atención.


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Figura 3-4 Representación global del proceso. Fuente: PAI Cá. Mama.

Para terminar de conocer el proceso al que se somete el paciente, el PAI detalla minuciosamente el conjunto de actividades que se realizan en cada fase del proceso, basándose para ello, en la determinación de quién-dónde-qué-cómo-cuándo se realiza cada acción de manera secuencial y temporal según el recorrido del paciente. Esta información será la que se tome como referencia para realizar el mapeado con los conceptos de la ContSys, ya que proporciona de forma precisa (aunque teórica), cada paso que se realiza durante dicho proceso.

Figura 3-5 Fase 14 del Proceso Cá. Mama. Fuente: PAI Cá. Mama.

Así, por ejemplo, se puede comprobar en la Figura 3-5 que el paso 14 (cuándo) del proceso de tratamiento del Cá. Mama, es la biopsia selectiva del ganglio centinela (qué), este es realizado por médicos y enfermeros de AH (quién), concretamente del área de medicina nuclear y radiodiagnóstica (dónde). Y durante esta actividad se comprobará la historia clínica, el conocimiento por parte del paciente del procedimiento a realizar… (cómo).

Finalmente se encuentran los anexos. El primero de ellos tiene especial relevancia para el paciente, ya que contiene la hoja de ruta del paciente, “herramienta de información para el paciente y/o su familia, donde se recoge información específica y de utilidad sobre el desarrolla del Proceso Asistencial Integrado”.

Hay un total de ocho anexos en este PAI Cá. Mama, entre los que se encuentran la definición de los cuidados de enfermería, pautas del seguimiento de pacientes con alto riesgo, pautas de rehabilitación, etc.

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4 APLICACIÓN PRÁCTICA

na vez analizados los documentos norma ContSys y PAI Cá. Mama en los capítulos anteriores, en este se procede a la determinar si el PAI Cá. Mama cumple los requisitos establecidos por la ContSys para el intercambio de información.

La ContSys se centra en la continuidad asistencial desde el punto de vista de la transferencia de información entre los distintos actores que intervienen en la provisión del cuidado al sujeto de la asistencia. Para garantizar la continuidad asistencial desde el punto de vista del trasvase de información tal y como lo establece la ContSys, se comprobará si se cumplen las definiciones de conceptos y relaciones entre conceptos establecidas por esta. Para ello en primer lugar se hace una breve introducción al modelado BPMN. Esta notación ha permitido la creación de tres modelos de referencia: Creación de un PAI, Mapeado de conceptos y Mapeado de pasos. La relevancia del modelo Creación de un PAI reside en que dicho modelo permite conocer con claridad cómo se crea cualquier PAI, facilitando la comprensión de su estructura así como de la información que contiene. Los modelos Mapeado de conceptos y Mapeado de pasos representan modelos de referencia que establecen cómo se deberán hacer los mapeos en posteriores estudios que se pudiesen realizar. Por lo que el objetivo de la creación de dichos modelos es fijar un procedimiento mediante el que establecer equivalencias entre los conceptos de documentos distintos. Posteriormente, y basándose en los modelos realizados, se desarrolla el estudio sobre el cumplimiento de la norma por parte del PAI Cá. Mama, así como, la determinación de la equivalencia entre los conceptos de la ContSys y del PAI Cá. Mama.

4.1 Business Process Modeling

El Business Process Model and Notation (BPMN) es una notación para el modelado de procesos de negocio, es una forma estándar y gráfica de modelar procesos. Fue uno de los estándares claves que surgieron en el ámbito de BPM.

El método BPM puede definirse como: “conjunto de métodos, herramientas y tecnologías utilizados para diseñar, representar, analizar y controlar procesos de negocios operacionales; un enfoque centrado en los procesos para mejorar el rendimiento que combina las tecnologías de información con metodologías de procesos y gestión.”. El término “modelado de procesos de negocio” fue acuñado por S. Williams en su artículo de 1967 “Business Process Modeling mejora el control administrativo”, pero no fue hasta la década de los 90 que el término se hizo popular. Esta administración de los procesos de negocio que permite el BPM, se basa en el análisis, definición, ejecución, monitoreo y control de los procesos. Además, este modelado contempla la diferenciación entre la intervención humana y la intervención de aplicaciones, lo que es un factor muy importante para poder determinar en un momento concreto qué subproceso está fallando y las posibles causas de dicho fallo, es decir, benefician la transparencia y centralización del proceso. El BPM tiene tres dimensiones básicas: negocio, proceso y gestión. La primera de ellas es el negocio, que incorpora la capacidad de alinear actividades operacionales con objetivos y estrategias, concentrando los recursos y esfuerzos de la empresa en la creación de valor para el cliente y permitiendo reducir el tiempo de respuesta ante posibles cambios, es decir, fomenta la adaptación continua. El proceso es la segunda dimensión. El proceso transforma los recursos y esfuerzos en productos o servicios, mientras más efectiva sea esta transformación, mayor éxito tendrá la empresa, fomentando la efectividad. Por último, la gestión, ya que mediante BPM se pueden aunar todos los sistemas, métodos, herramientas y técnicas de proceso y gestión para dirigirlo y afinarlo. Aúna todas las dimensiones del negocio, permitiendo nuevos niveles de participación y colaboración, fomentándose el rendimiento de los procesos. De estas tres dimensiones se extraen las características básicas de BPM, entre las que destacan que es un método basado en los procesos, lo que conlleva una alineación negocio/TI, una mejora continua de los

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Aplicación Práctica

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procesos, composición de soluciones, transparencia, aprovecha lo existente y hace uso de lo nuevo. Con todo ello consigue añadir valor a múltiples aspectos del rendimiento empresarial.

BPMN proporciona un lenguaje común y estándar a BPM, facilitando la comunicación y comprensión de los procesos de negocio. Es decir, BPMN es una notación basada en diagramas de flujo para definir procesos de negocios. En 2011 se oficializó la última versión estándar de este lenguaje de modelado, BPMN 2.0, pero fue en 2013 cuando BPMN 2.0 se convirtió en una norma, ISO/IEC 19510:2013.

Para un mayor conocimiento del proceso de cáncer de mama se ha hecho uso de este tipo de modelado. El modelado BPMN del proceso de cáncer de mama ha sido realizado por Germán Escobar del departamento de innovación tecnológica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ha sido validado por un médico oncólogo del mismo hospital, y en él aparece el orden cronológico en el que se realizan las distintas actividades, e incluso en algunos pasos se mencionan de forma más detallada las actividades que se llevan a cabo. Este modelo únicamente se ha utilizado para el mapeado de alguno de los pasos descritos en el PAI Cá. Mama, ya que en el PAI Cá. Mama no aparecen explicadas con el suficiente detalle. Como se ha comentado anteriormente, uno de los objetivos de este proyecto es establecer un modelo estándar que sirva de referencia para futuros mapeos entre distintos documentos. Para ello se han realizado tres modelos BMPN, el modelo de Creación del PAI facilita la comprensión de la estructura de los PAI, hecho relevante ya que posteriormente se debe analizar en profundidad uno de ellos; un modelo de Mapeado de conceptos, que se postula como modelo de referencia para posteriores estudios que se puedan realizar; y el modelo de Mapeado de pasos, que al igual que el modelo de Mapeado de conceptos, representará un modelo de referencia ya que establece la forma en la que se tiene que desarrollar la búsqueda de los conceptos de la ContSys mediante los que se definen los pasos descritos en un PAI.

4.2 Análisis de un PAI

El primer paso del estudio que se desarrolla en este documento debe ser entender en profundidad cómo se estructura un PAI y qué tipo de información contiene, ya que posteriormente se va a mapear el contenido del PAI Cá. Mama, por lo que es relevante conocer cómo se generan. Para ello, y en base a la descripción que se puede encontrar en el documento Guía de diseño y mejora continua de Procesos asistenciales integrados a cerca de cómo se construyen estos documentos, se ha realizado un modelo BPMN (ver Figura 4-1) en el que se puede ver con claridad el proceso de creación de un PAI, modelo que permite deducir la estructura de un PAI (límites, hoja de ruta del paciente, actividades del PAI, etc.).

Del análisis de este modelo se puede extraer que al igual que se establece la necesidad de definir la hoja de ruta del paciente a lo largo del proceso, se debería indicar la obligación de un correcto trasvase de información mediante una adecuada actualización de la historia clínica durante todo el proceso. Todo ello con el fin de garantizar el cumplimiento de la ContSys, dado que este modelo servirá como referencia a la hora de generar cualquier PAI, una mejora clara para conseguir dicho cumplimiento sería modelar un nuevo proceso en el que se plasme el intercambio de información. El modelo mejorado de este proceso sería un paso siguiente, que se puede llevar a cabo como futuro trabajo, pero para ello la propuesta debería aprobarse por parte del servicio andaluz de salud.

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Figura 4-1 Modelo BPMN: Creación de un PAI.


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4.3 Metodología para el mapeado de conceptos

Puesto que a raíz de los capítulos anteriores de este documento ya se conocen las definiciones y relaciones entre conceptos definidos en la ContSys y cómo se realiza el tratamiento del cáncer de mama, se procede en este apartado a establecer a qué conceptos de los definidos por la ContSys equivalen los conceptos utilizados en el PAI Cá. Mama, para posteriormente describir los pasos del proceso de cáncer de mama con los conceptos de la ContSys. Este mapeado para el caso particular permitirá el desarrollo del modelo de referencia que sirva de base para mapeados futuros con otros PAI.

Para establecer estas equivalencias en primer lugar se detecta, a partir de la definición establecida por la ContSys para cada concepto, cuál de todos ellos son susceptibles de ser el concepto equivalente al concepto del PAI Cá. Mama que se esté determinando. En ocasiones la determinación de esta equivalencia entre conceptos es inmediata ya que únicamente la definición de un concepto de la ContSys concuerda con el concepto del PAI Cá. Mama que se está estudiando, no obstante para la mayoría de los conceptos del PAI Cá. Mama se pudieron encontrar diversos conceptos de la ContSys cuya definición podría ser válida. En estos casos se procede a estudiar para cada concepto de la ContSys que se ha determinado que es susceptible de ser el concepto equivalente al concepto de PAI Cá. Mama, las relaciones que tienen con otros conceptos (relaciones definidas en la ContSys), estas relaciones establecerán nuevas restricciones, pudiéndose determinar a partir de ellas cuál de todos los conceptos es el que más se adecua al concepto del PAI Cá. Mama. Para ello, previamente a la confirmación del mapeado, se habrá tenido que comprobar si las relaciones que no se cumplen son de obligado cumplimiento. En los casos en los que se presentó esta disyuntiva se recurrió a profesionales sanitarios que esclarecieron este hecho.

En la Figura 4-2 se puede ver el modelo de referencia del proceso de mapeado de conceptos, que es un proceso deductivo seguido para la determinación de estas equivalencias entre conceptos del PAI Cá. Mama con los conceptos homólogos en la ContSys.

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Figura 4-2 Modelo BPMN: Modelo de referencia de Mapeado de conceptos de un PAI.


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4.4 Mapeado de conceptos generales

Tras haber analizado en profundidad la norma ContSys y el PAI Cá. Mama (capítulos 2 y 3 de este documento) y haber determinado el proceso deductivo mediante el cual se establecerá la equivalencia entre conceptos, se procede a determinar dichas equivalencias. Se comienza por la determinación de los conceptos generales, aquellos que se nombran de forma continuada en el PAI Cá. Mama, cuya equivalencia es única y se mantiene a lo largo de todo el proceso de asistencia, es decir, a lo largo de todo el proceso el sujeto de la asistencia será siempre el mismo, por lo que el objetivo principal es determinar con qué término es nombrado el sujeto de la asistencia en el PAI Cá. Mama. Paro ello se desarrollan a continuación ocho subcapítulos (tantos como áreas hay en la ContSys) en los que se expone la determinación de dichas equivalencias generales diferenciadas por áreas de la norma. Se presenta al final de cada uno de estos subapartados de mapeado de conceptos una tabla en la que se resume las equivalencias de términos establecidas en dicho subapartado.

4.4.1 Gestión de la información

Puesto que la norma ContSys pretende garantizar la continuidad asistencial desde el punto de vista de la información, se comienza determinando la equivalencia de los conceptos definidos en el área gestión de la información. Como se vio en el capítulo 3 de este documento, existen dos sistemas de información en la sanidad pública andaluza, la historia clínica (informatizada y no informatizada) y Diraya (historia de salud digital). Puede definirse historia clínica como “registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto preventivos como asistenciales, desde el nacimiento, incluso antes, hasta su fallecimiento. Incluye la historia de atención primaria y de todos los episodios concretos de atención especializada”. Teniendo en cuenta esta definición, y sabiendo además que tanto la historia clínica (informatizada y no informatiza) como Diraya son mantenidas y conservadas por los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial, se deduce que la historia clínica no informatizada equivale al concepto de la ContSys historia clínica profesional, ya que como se vio en las relaciones descritas en la Figura 2-14, dicha historia clínica es mantenida por los profesionales sanitarios. Por las mismas razones la historia clínica informatizada y Diraya equivaldrán al concepto historia clínica electrónica, concepto general definido en el bloque de gestión de la información. En el sistema sanitario español no existe una historia clínica que sea mantenida y/o completada por el sujeto de la asistencia, por lo que el concepto de la ContSys historia clínica personal no tendrá ninguna equivalencia. Se puede comprobar en la Figura 2-12, que el concepto certificado sobre un tema relativo a la salud también pertenece a esta área (“documento oficial expedido por un actor sanitario que acredita un tema relativo a la salud relativo a un sujeto de la asistencia”), se puede identificar este termino con el informe de alta nombrado en PAI Cá. Mama.

Tabla 1 Conceptos relativos a la gestión de la información.

4.4.2 Actores de la asistencia

Como se vio en la Figura 2-4, existen tres tipos de actores de la asistencia, sujeto de la asistencia, profesional sanitario y tercera parte sanitaria. A partir de la Figura 4-3, en la que se pueden ver la definición y relaciones del concepto sujeto de la asistencia, se determina que este concepto de la ContSys equivale al término del PAI Cá. Mama paciente, que además es uno de los sinónimos aceptados por la norma para dicho concepto. Denotar que una de las relaciones de este término establece que es el sujeto de la asistencia el que debe mantener la historia clínica personal, como se ha comentado con anterioridad, la historia clínica personal no existe en la sanidad andaluza, por lo que no es necesario el cumplimiento de esta relación para verificar la equivalencia sujeto de la asistencia-paciente.

Concepto del PAI Cá. Mama Concepto de Contys

Historia clínica no informatizada Historia clínica profesional

Historia clínica informatizada Historia clínica electrónica

Diraya Historia clínica electrónica

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Figura 4-3 Mapa conceptual: Sujeto de la asistencia.

Como se vio en la Figura 2-5, existen dos tipos de proveedores sanitarios: organización sanitaria y personal de la asistencia. Procediendo de la misma forma que con el concepto sujeto de la asistencia, se determina que el concepto organización sanitaria representa las unidades hospitalarias por los que pasa el paciente (atención primaria/atención hospitalaria, cirugía, rehabilitación, unidad de anatomía patológica, quimioterapia, radioterapia, medicina nuclear, laboratorio y anestesiología). Previamente se habrán tenido que analizar la definición y relaciones del concepto actividad de control de calidad, ya que como se comprueba en la Figura 4-4, una de las relaciones del concepto organización sanitaria es realizar actividades de control de calidad, y este concepto no ha sido analizado con anterioridad (se comprueba en este caso que en muchas ocasiones hay que buscar la definición y relaciones de conceptos definidos en otras áreas para poder determinar correctamente la correspondencia entre conceptos). La ContSys define el concepto actividad de control de calidad como “actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización sanitaria con respecto a la calidad” , este viene definido en el apartado de conceptos relativos al proceso. En el PAI Cá. Mama solo aparece explícitamente el tratamiento de la calidad de las actividades realizadas en algunos puntos (se comprobará más adelante, cuando se analice en profundidad cada paso del proceso de asistencia). Únicamente en el punto sexto del PAI Cá. Mama, Competencias del equipo de profesionales, se puede encontrar un apartado de medidas de prevención en el que se establece que los médicos y enfermeros tienen el deber de favorecer el uso seguro y responsable de la medicación, dispositivos, medidas de soporte, cuidados y apoyo terapéutico. De acuerdo a esto, se comprueba que se garantiza la calidad del tratamiento.

Figura 4-4 Mapa conceptual: Organización sanitaria.

El concepto personal de la asistencia únicamente establece que representa un actor sanitario con rol de persona dentro de una organización sanitaria. Sin embargo el concepto profesional sanitario, que es una especificación del concepto personal de la asistencia, es el que aporta las características que definen el concepto.


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Figura 4-5 Mapa conceptual: Profesional sanitario.

Analizando la figura anterior se estable que en este proceso los profesionales sanitarios serán el médico cirujano, rehabilitador, anatomopatólogo, médico de AP, ginecólogo, radiólogo, oncólogo, médico nuclear, oncólogo radioterápico, anestesiólogo, enfermero. Indicar la especial relevancia de la actividad mantener la historia clínica profesional desde el punto de vista del intercambio de información, relación que en este caso se cumple si en el PAI Cá. Mama se indica que se deja constancia documental en la historia clínica. Cuando se analice cada paso concreto se determinará cuáles de todas las relaciones posibles del concepto profesional sanitario se cumplen en cada caso.

Por último, de entre los posibles tipos de actores definidos dentro del concepto tercera parte sanitaria, al que se hace referencia en el PAI Cá. Mama es al acompañante del sujeto de la asistencia. Analizando su definición y relaciones, representadas en la Figura 4-6, se determina que cada vez que en el PAI Cá. Mama se hace referencia a los familiares o representante legal, se está aplicando este concepto. Se vuelve a encontrar la relación mantener la historia clínica personal, que no procede pues este documento no existe.

Figura 4-6 Mapa conceptual: Acompañante del sujeto de la asistencia.

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Tabla 2 Conceptos relativos a actores de la asistencia.

4.4.3 Asuntos de la asistencia

Siguiendo el orden en el que se definen los conceptos en la Contsys, se determinan a continuación las equivalencias con los conceptos relativos a asuntos de la asistencia. Dentro de esta área se define el concepto asunto de la asistencia como “causa por la que el sujeto de la asistencia va a ser tratado y/o tratamiento al que se le somete”, es decir, este concepto representa la sospecha de padecer cáncer de mama, así como el diagnóstico de cáncer de mama (una vez se hayan realizado las pruebas necesarias) y el tratamiento elegido para combatir la enfermedad. La restricción más relevante definida en este concepto es que el asunto de la asistencia debe ser recogido en la historia clínica.

Como se comprobó en la Figura 2-6, dentro de este concepto se definía tema de salud, “tema relativo a la salud del sujeto de la asistencia, tal y como lo identifica y define un determinado actor de la asistencia” . Se especificó en el capítulo 3 de este documento que uno de los criterios de entrada al proceso era la detección de signos y/o síntomas en un acto clínico de atención primaria o en el programa de detección precoz, esto representa el tema de salud del proceso Cá. Mama. Dichos signos o síntomas, se habrán observado en forma de condiciones de la salud, condiciones observadas y posible condición de salud. Inicialmente, por tanto, el paciente acude al médico con una posible condición de salud (posibilidad de cáncer, aún no han sido observadas las pruebas necesarias para la determinación inequívoca de la existencia del cáncer) y se definirá la condición objetivo inicial, que será determinar si el paciente tiene realmente o no Cá. Mama. En primer lugar se llevará a cabo una exploración clínica del paciente durante la cual se determinarán las condiciones observadas de dicho paciente, es decir, cada vez que en el PAI Cá. Mama se establezca la realización de la exploración clínica del paciente se deducirá que se están determinando unas condiciones observadas. La ContSys establece que para determinar las condiciones observadas se debe llevar a cabo un determinado proceso deductivo que no aparece indicado explícitamente en el PAI Cá. Mama, este es, en primer lugar se determinan las condiciones observadas por el profesional, tras lo cual los profesionales extraen información más concreta sobre las condiciones observadas y en base a esta información, se determina si es necesario realizar más pruebas para determinar la existencia de la enfermedad.

Durante todo el proceso se tendrán en cuenta los problemas de salud del paciente, que en términos del PAI Cá. Mama son, si es diabético, si está embarazada, si tiene antecedentes familiares de cáncer…

El estado físico y mental del paciente representa la condición de la salud del paciente, la condición de la salud del paciente está compuesta por el estado del paciente al inicio del proceso, el estado del paciente al finalizar el proceso y el déficit en alguna condición de la salud.


Paciente Sujeto de la asistencia

AP-AH Organización sanitaria

Depto. Cirugía Organización sanitaria

Depto. rehabilitación Organización sanitaria

Unidad de anatomía patológica Organización sanitaria

Depto. Radio/quimioterapia Organización sanitaria

Depto. Medicina nuclear Organización sanitaria

Laboratorio Organización sanitaria

Depto. anestesiología Organización sanitaria

Familiares o representante legal Tercera parte sanitaria


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Se puede deducir que los términos descritos en el área asuntos de la asistencia están definidos para establecer el estado inicial del paciente.

Tabla 3 Conceptos relativos a asuntos de la asistencia.

4.4.4 Actividades

Una vez aclarada la situación de partida, se llevarán a cabo diversas acciones para el tratamiento de la enfermedad. Estas están definidas en el área conceptos relativos a actividades de la Contsys, en la Figura 2-7 se pudo ver los distintos tipos de actividades sanitarias que define la norma (cuando se analice cada paso descrito en el PAI Cá. Mama de forma más exhaustiva, se irán determinando a qué tipo de actividad se hace referencia según el lenguaje ContSys).

Así pues, cada actividad realizada durante el proceso Cá. Mama representará una actividad sanitaria (“actividad destinada directa o indirectamente a mejorar o mantener el estado de salud”), más concretamente, las actividades serán del tipo actividad del proveedor sanitario, ya que son realizadas por un proveedor sanitario. Las principales restricciones que impone el concepto actividad sanitaria son que cada actividad de este tipo debe ser recogida en la historia clínica y que la historia clínica debe ser accesible durante toda la actividad, hechos que no se especifican en el PAI Cá. Mama, por lo que representarán la primera discrepancia importante entre los documentos analizados. En el PAI Cá. Mama debería establecerse, antes de comenzar a analizar en profundidad cada paso que se realiza, que cada uno de estos pasos se tiene que recoger en la historia clínica. Si estas son realizadas por el propio paciente representaran una actividad de autocuidado, por ejemplo, tras los tratamientos químio y radioterápicos y al darle el alta al paciente se le proporcionan unas pautas para su autocuidado, este concepto en el lenguaje ContSys viene representado por actividad de autocuidado prescritas (prescribed self-care activity).

Se define en esta área el concepto recursos necesarios para realizar la actividad sanitaria, esto es un aspecto que el PAI Cá. Mama parcialmente no cubre, ya que en este solo se hace referencia a los recursos específicos necesarios para la provisión de los tratamientos, no nombra la disponibilidad del lugar del cuidado (point of care), equipación médica (automatic medical device). No entra dentro del alcance del PAI Cá. Mama las actividades dirigidas a controlar el suministro y uso de los recursos requeridos en la realización de las actividades (H. resource management). Se presupone que para la provisión del tratamiento el paciente tendrá a su disposición todos los recursos necesarios, pero no se especifica.

Como se vio en el capítulo 2 de este documento, dentro del concepto elemento de la actividad sanitaria se diferenciaban varios conceptos. De forma genérica se puede establecer que las actividades de tratamiento serán las operaciones, químio y radioterapia, cuidados paliativos, rehabilitación, etc. Las actividades de investigación son todas aquellas cuyo fin sea esclarecer una condición del estado de salud del paciente, por ejemplo, la realización de pruebas radiografías, de medicina nuclear, de laboratorio, biopsia, exploración clínica del paciente. Es decir, a partir de esta actividad el médico toma consciencia del estado del paciente y


Sospecha de padecer cáncer de mama Asunto de la asistencia

Diagnóstico de cáncer de mama Asunto de la asistencia

Tratamiento elegido Asunto de la asistencia

Detección de síntomas Tema de salud

Síntomas iniciales Condición de salud observada

Determinar si el paciente tiene Cá. Mama Condición objetivo inicial

Depto. Medicina nuclear Organización sanitaria

Diabetes, embarazo, antecedentes familiares Problemas de salud

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determina las condiciones observadas antes mencionadas.

Las actividades sanitarias de gestión son aquellas durante las cuales el estatus de la actividad sanitaria cambia, por ejemplo, tras el análisis de los resultados de las pruebas el estado del paciente pasa de ser sospechoso de tener cáncer a estar diagnosticado, el tratamiento pasa se estar prescrito a ser realizado… Por lo tanto, al cambiar la situación de las distintas actividades a las que va a ser sometido el paciente, se realizará una actividad de planificación. Durante esta, el plan de asistencia es creado o modificado, por ejemplo, cuando se toma la decisión terapéutica (químio o radioterapia o en su defecto cuidados paliativos), se establece el plan de tratamiento o se toman decisiones compartidas con el paciente.

El profesional sanitario se forma una opinión relativa sobre las condiciones del estado del paciente y/o a las actividades sanitarias mediante la actividad de valoración, por lo que las actuaciones descritas en el PAI Cá. Mama que representan este concepto son, entre otras: confirmación de cáncer, decisión de hacer o no biopsia, y dar al alta al paciente. Durante esta actividad se lleva a cabo la actividad de valoración de necesidades, durante la cual el profesional sanitario estudia el déficit en la salud del paciente, determinando la necesidad de las otras actividades sanitarias. Comprobar la clara relación existente entre las actividades sanitarias de gestión y las actividades de valoración. A raíz de las actividades de valoración se determina la necesidad de realización de otras actividades, esto conllevará la modificación del plan de la asistencia, lo que a su vez es una actividad de planificación que se encuadra dentro de las actividades sanitarias de gestión.

Las actividades de evaluación son aquellas en las que aspectos de una actividad sanitaria anterior son evaluados: revisión de las pruebas de imagen anteriores, valoración del caso teniendo en cuenta todas las pruebas anteriores realizadas o comprobación de la evolución de algún aspecto del estado del paciente.

Una de las actividades más relevantes, dada su importancia en el intercambio de información entre profesionales, aspecto básico para la continuidad de la asistencia sanitaria, y que a su vez representa la mayoría de los errores detectados en el PAI Cá. Mama debido a que en muchos de los pasos que lo componen no aparece la realización de esta actividad, es la actividad de documentación. Actividad durante la cual la historia clínica es mantenida o creada. Algunas acciones concretas que representan esta actividad son el registro de datos en la historia clínica, actualización de la historia clínica o dejar constancia en la historia clínica. Por el simple hecho de que cada paso del PAI Cá. Mama representa una actividad sanitaria, las relaciones de este concepto implican que todas ellas se deben recoger en la historia clínica, por lo que en teoría, tras la realización de cada acción que compone este proceso se debería realizar la actividad de documentación. Se podrá comprobar en el análisis exhaustivo de cada paso del PAI Cá. Mama, que en muchos de ellos no se produce la citada actividad.

El último tipo de actividad que pertenece a este bloque es la actividad de comunicación, durante la cual al menos dos actores de la asistencia se comunican, esto es, interacción paciente-médico, modelo normalizado de solicitud de pruebas, ya que mediante este documento un médico le pide a otro realizar una cierta actividad, etc.

Dentro de las actividades sanitarias se definían otros dos conceptos: actividad sanitaria automatizada y recursos necesarios para la realización de la actividad sanitaria. Una actividad sanitaria automatizada es un “método de asistencia sanitaria iniciado por un actor de la asistencia responsable de una actividad, y posteriormente continuado automáticamente por un dispositivo médico automático”. La provisión del tratamiento de radioterapia podría enmarcarse dentro de este concepto, ya que es el médico oncólogo radioterápico el que decide las condiciones y forma en la que se aplica el tratamiento, pero el tratamiento en si es proporcionado por el equipo de radioterapia. El punto séptimo del PAI Cá. Mama trata sobre los recursos y unidades de soporte específicos, que como se ha dicho anteriormente, únicamente tiene en cuenta los recursos específicos necesarios para este tratamiento y no los recursos generales que supone que deben estar disponibles para cualquier actividad que se realice en el hospital (personal autorizado, consultas libres, camas, material médico…).

Tabla 4 Conceptos relativos a las actividades.


Autocuidado Actividad de autocuidado prescrita

Consulta Lugar del cuidado


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4.4.5 Proceso

Como se estableció en el capítulo 2, el “conjunto de actividades sanitarias que se llevan a cabo para transformar el estado de salud inicial en el estado de salud final” es el proceso asistencial, el proceso clínico representa el “conjunto de actividades de asistencia realizadas o prescritas por proveedores de la asistencia para identificar o especificar problemas relativos a la salud”, por lo que, si todas las actividades que se llevan a cabo durante el proceso de tratamiento del cáncer de mama son del tipo actividad del proveedor sanitario, no se puede establecer de forma clara si dicho proceso es un proceso asistencial o un proceso clínico. Para establecer esta equivalencia se estudian con más detenimiento las relaciones de estos conceptos. En primer lugar, la ContSys establece que el proceso clínico es una especificación del proceso asistencial, es decir, el proceso clínico es un tipo de proceso asistencial. El proceso clínico comienza con el contacto inicial proveedor de la asistencia -sujeto de la asistencia y tiene como variables de entrada y salida el estado del sujeto de la asistencia, sin embargo, el proceso asistencial también abarca otro tipo de actividades que aunque son realizadas por proveedores de la asistencia no tienen como misión abordar el problema relativo a la salud sino mas bien dar el soporte necesario para su estudio. Por ello se establece que el conjunto de actividades relativas a la parte clínica del proceso (realización de pruebas, provisión de tratamientos…) componen el proceso clínico, y que el proceso asistencial, además de estar formado por estos procesos, también incluye actividades administrativas relacionadas con el proceso asistencial (dar cita al paciente, identificación del paciente a su llegada, actualización de los datos administrativos del paciente en la historia clínica…), actividades coordinadas a dirigir y controlar la organización sanitaria con respecto a la calidad, sucesos no intencionados que pueden influenciar negativamente en el proceso asistencial, por ejemplo, que no se pueda contactar con el paciente o que la toxicidad del tratamiento aumente y haya que modificar la dosis. Por todo ello, el proceso de tratamiento del cáncer de mama, desde que el paciente cumple las condiciones necesarias para entrar en el proceso hasta que cumple las condiciones para salir de él, representa el proceso asistencial. En el estudio de cada paso del PAI Cá. Mama se verá qué conjunto de actividades representan el proceso clínico.

Dentro de dicho proceso asistencial también se define el concepto servicio asistencial, que representa el trabajo realizado como resultado del proceso asistencial, es decir, la provisión del tratamiento será el servicio asistencial de este proceso.

Tabla 5 Conceptos relativos al proceso.

4.4.6 Planificación de la asistencia

La ejecución de un proceso tan complejo como el tratamiento del cáncer de mama requiere una adecuada y compleja planificación, este aspecto también es cubierto por la ContSys, en la que se definen, en el área de conceptos relativos a la planificación de la asistencia, conceptos relativos a este ámbito. El documento PAI Cá. Mama existe porque un grupo determinado de profesionales se encargó de establecer un plan de tratamiento preestablecido para esta enfermedad, este plan preestablecido representa lo que la ContSys define como plan asistencial. La ContSys establece que un plan asistencial es el resultado de una actividad de planificación, este hecho no viene explícitamente establecido en el PAI Cá. Mama, pero por el hecho de estar estudiando el proceso que sigue el paciente cuando se somete al tratamiento del cáncer de mama, comprobamos que efectivamente existe una planificación del proceso. Como se vio en la Figura 2-9, esta norma define varios tipos de planes asistenciales, entre los que se diferenciaban el plan asistencial uniprofesional, que serán “todos aquellos planes asistenciales realizados por profesionales con la misma titulación”, es decir, el plan de cuidados de enfermaría, el plan de tratamiento seguido por el oncólogo, por el médico de atención primaria, por el cirujano… y el plan asistencial multiprofesional, que abarca “todas las actividades realizadas por proveedores de la asistencia, teniendo estos distintas titulaciones”, en este caso en concreto, el plan asistencial multiprofesional comprende todos los planes asistenciales uniprofesionales del proceso en estudio, ya que el procedimiento al que se somete el paciente en este proceso es realizado por profesionales de distintos ámbitos de la sanidad.


Proceso de cáncer de mama Proceso asistencial

Tratamiento Servicio asistencial

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En esta área, la ContSys también define el plan de cuidados básicos, dado que su definición establece que es una “estructura reutilizable por un posible plan asistencial para un conjunto de circunstancias específicas”, se realiza la equivalencia entre plan de cuidados básico y los distintos procedimientos normalizados de trabajo (PNT) en los que se basan muchas de las actividades descritas en el PAI Cá. Mama. Se admite esta igualdad debido a que los PNT son una “secuencia de acciones que permiten ejecutar un proceso de la misma forma”, definición que sigue la misma línea que el plan de cuidados básicos. Otras identificaciones que se pueden establecer con este concepto son informes o formularios normalizados, las normas hospitalarias, el check-list (“lista de verificación de una página, que los profesionales sanitarios podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las normas de seguridad durante la atención quirúrgica”), etc.

La curación de la enfermedad será el objetivo de salud, es decir, el objetivo que se pretende conseguir con la realización de este proceso. En un momento determinado del proceso, los médicos pueden determinar que debido al avanzado estado de la enfermedad la curación del paciente no es posible, por lo que a partir de ese momento se comenzaran a aplicar cuidados paliativos, el objetivo de salud en esta situación será disminuir el dolor que sufre el paciente, no obstante esta situación representa uno de los límites marginales en la definición del PAI Cá. Mama, es decir, no es tratada en dicho documento.

A partir de la definición de guía clínica que se expuso en el capítulo segundo de este documento, se puede deducir que el documento PAI Cá. Mama representa una vía clínica. Del mismo modo, en el PAI Cá. Mama se hace referencia al Protocolo de actuación para la reducción de la incertidumbre de posicionamiento y al Protocolo de compensación de las interrupciones que se produzcan durante el tratamiento, estos representan lo que la ContSys define como protocolo.

Tabla 6 Conceptos relativos a la planificación.


Plan de tratamiento preestablecido Plan asistencial

Plan de cuidados de enfermería Certificado sobre un tema relativo a la salud

Plan de cuidados de oncología Plan asistencial uniprofesional

Plan del médico de AP Plan asistencial uniprofesional

Plan de cirugía Plan asistencial uniprofesional

Conjunto de todos los planes de cuidado Plan asistencial multiprofesional

PNT Plan de cuidados básico

Normas hospitalarias Plan de cuidados básico

Check-list Plan de cuidados básico

Curación de la enfermedad Objetivo de salud

PAI Cá. Mama Vía clínica

Protocolo de actuación para la reducción de la incertidumbre de posicionamiento Protocolo

Protocolo de compensación de las interrupciones que se produzcan durante el tratamiento Protocolo


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4.4.7 Tiempo

En relación a los períodos de tiempo durante los cuales se ejecutan las diversas actividades, se puede extraer que el tiempo total que dura la ejecución del proceso al que se somete el paciente representa lo que la ContSys define como episodio de proceso clínico, cuya definición se vio en el capítulo segundo de este documento. En dicho capítulo también se expuso la definición de período de asistencia, de la que se puede extraer que todas las actividades que se realizan en el proceso de cáncer de mama serán ejecutadas durante alguno de los intervalos de tiempo definidos como especificaciones del concepto período de asistencia, esto se puede ver con claridad en la Figura 2-10. Se diferenciaba, por ejemplo, entre período de contacto y período de asistencia indirecta. A partir del color de la tabla en la que se define cada paso a realizar en el PAI Cá. Mama se extrae cuál de estos dos tipos de períodos de tiempo es cada paso. Si la tabla es gris es un período de contacto, si la tabla es blanca será un período de asistencia indirecta. Dentro del período de contacto, la ContSys define el concepto contacto inicial, que se identifica con la primera consulta que se produce en cada una de las distintas unidades hospitalarias por las que pasa el paciente a lo largo del proceso, estos son, primera consulta en atención primaria, en la unidad de patología mamaria, primera encuentro con el radiólogo, en anestesiología, con el ginecólogo, con el médico nuclear, con el médico rehabilitador, con el oncólogo, con el oncólogo radioterápico, etc. Cada paso descrito en el PAI Cá. Mama además de representar un período de contacto o un período de asistencia indirecta, puede representar otro tipo de período de tiempo según el tipo de actividad que se esté llevando a cabo, así, por ejemplo, cuando se trata de una actividad que aborda un tema de salud específico, será un elemento del período de asistencia, si se está gestionando una cita con el paciente será una citación, si se está pidiendo una prueba o programando alguna fecha será un período de planificación, etc. Esto se verá con detenimiento en el análisis exhaustivo de cada paso del PAI Cá. Mama.

Tabla 7 Conceptos relativos al tiempo.

4.4.8 Responsabilidades

Al ser el PAI Cá. Mama una guía de actuación en un caso determinado (cáncer de mama), no tiene en consideración muchos de los conceptos definidos por la ContSys en relación a las responsabilidades que adquieren los distintos actores dentro de un proceso asistencial. Muchas de estas obligaciones, deberes y derechos están legisladas por el Estado, Comunidad Autónoma e incluso por el centro hospitalario en el que se realiza la asistencia sanitaria. Así por ejemplo, el PAI Cá. Mama no expone explícitamente la necesidad de demanda (“declaración autorizada que implica el derecho y obligación de exigir actividades de asistencia”), ya que se presupone que los profesionales que intervienen en las distintas actividades que se realizan en el ámbito sanitario tienen por ley las potestades necesarias para la realización de estas actividades sanitarias. Estas potestades estarán reguladas y controladas por procedimientos que exceden el ámbito de aplicación del documento estudiado.

De esta área de la ContSys, conceptos relativos a las responsabilidades, se analizan únicamente aquellos que son susceptibles de tener una equivalencia con términos utilizados en el PAI Cá. Mama. Así, por ejemplo, el formulario de consentimiento informado (CI), que será requerido al paciente en diversas ocasiones durante todo el proceso del cáncer de mama, equivale al concepto informe de consentimiento de la ContSys. A raíz de las relaciones de este término se comprueba que el informe de consentimiento lo da el paciente o su representante legal, y que para dar el informe de consentimiento, estos deben tener competencia para el consentimiento (“capacidad para proporcionar el informe de consentimiento”), este hecho no es recogido por el PAI Cá. Mama ya que esta capacidad viene establecida legalmente. En alguno de los pasos definidos por el PAI Cá. Mama se establece la toma de decisiones compartida médico-paciente, en la elección del tratamiento el deseo del paciente es decisivo, esto en términos de la ContSys es deseo del sujeto de la asistencia, según sus relaciones, este debe ser recogido en la historia clínica.

Como se vio en la Figura 2-11, esta área se estructura en torno a dos conceptos, los conceptos que principalmente intervienen en el PAI Cá. Mama son los relativos al concepto demanda de asistencia. El paciente entrará en el proceso de asistencia mediante la demanda de primera asistencia y la sospecha de


Periodo de ejecución del proceso Cá. Mama Episodio del proceso clínico

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padecer cáncer de mama representara la razón de la demanda de asistenci

Tabla 8 Conceptos relativos a las responsabilidades.

4.5 Mapeado paso a paso

Una vez establecidas las equivalencias generales en el apartado anterior, se procede a estudiar en profundidad cada paso a realizar durante el proceso de tratamiento del cáncer de mama. Para ello se analizan las pautas a seguir extraídas del PAI Cá. Mama y se determina en cada paso qué conceptos de la ContSys están implicados, siguiendo las indicaciones del modelo de referencia mostrado anteriormente (ver Figura 4-7) sobre el mapeado de conceptos. Para poder desarrollar un modelo de referencia de mapeado de los pasos, se ha hecho un estudio de cada uno de los 29 pasosde los que se compone el proceso del cáncer de mama se representa mediante un diagrama de conceptos en el que se puede ver el paso analizado, las actividades que se llevan a cabo (todo ello extraído del PAI Cá. Mama) y el conjunto de conceptos de la ContSys que implica la ejecución de este paso, así como los conceptos que deberían intervenir pero no son establecidos por el PAI Cá. Mama. Todos estos mapas conceptuales se encuentran en el Anexo de este documento.

Para realizar el mapeado se parte del paso establecido por el PAI Cá. Mama, en primer lugar se determinan los actores de la asistencia que intervienen en dicho paso, estableciéndose el sujeto de la asistencia, como se ha indicado con anterioridad durante todo el proceso el sujeto de la asistencia será el paciente, y el profesional sanitario. En segundo lugar se determina si el paso en estudio representa un período de asistencia del tipo período de contacto o del tipo período de asistencia indirecta, recordar que esto se deducía a partir del color de la tabla en la que se describe el paso en el PAI Cá. Mama. Tras haber establecido estas características, se procede a estudiar cada una de las actividades que se ejecutan durante dicho paso. El PAI Cá. Mama define diversas actividades que se deben realizar durante la ejecución de cada uno de los 29 pasos. Para cada una de las actividades del paso se determina si el profesional sanitario que la lleva a cabo es el mismo que el profesional sanitario que se estableció inicialmente, si es distinto se indicará qué profesional sanitario realiza esta actividad. En la definición de una misma actividad pueden intervenir conceptos de distintas áreas de la ContSys (recordar que estas áreas eran conceptos relativos a asuntos de la asistencia; a actividades; al proceso; a la planificación de la asistencia; al tiempo; a las responsabilidades; y a la gestión de la información) por lo que se realiza un proceso iterativo según el cual se comprueba para cada área de la norma si alguno de los conceptos definidos en dicho área es susceptible de intervenir en la definición de la actividad descrita en el PAI Cá. Mama. Dado que con anterioridad se ha estudiado en profundidad las definiciones y relaciones de los conceptos de la norma, al analizar la actividad descrita en el PAI Cá. Mama se tendrá cierta noción acerca de qué conceptos de la norma pueden estar involucrados en la definición de dicha actividad, es decir, si la actividad descrita en el PAI Cá. Mama menciona algo sobre la historia clínica se sabe que se tendrán que analizar los términos de la ContSys definidos en el área de planificación. Una vez destacados los posibles conceptos de la ContSys se analizan las relaciones de dichos conceptos, se toma el primer concepto, si la actividad en cuestión cumple las relaciones establecidas por la norma para ese concepto entonces se acepta que la ejecución de la actividad conlleva la aplicación del concepto. Si por el contrario no se cumplen algunas de las relaciones se analiza si esas relaciones no se cumplen porque el concepto no se adecúa a la actividad, en este caso se determina que el concepto de la ContSys no se aplica y se pasa a analizar el siguiente concepto, o si esa relación debería cumplirse porque no es posible la aplicación del concepto sin el cumplimiento de esa relación, por lo que se estará ante un gap del PAI Cá. Mama. A partir de todo este análisis se ha podido crear un modelo de referencia del proceso de mapeado de los pasos, que se muestra en la Figura 4-7.


Formulario de consentimiento Informe de consentimiento

Decisión compartida médico-paciente Deseo del sujeto de la asistencia

Sospecha de padecer cáncer de mama Razón de la demanda de asistencia


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Figura 4-7 Modelo BPMN: Modelo de referencia de mapeado de los pasos de un PAI.

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Para mayor claridad veamos la aplicación de este proceso en un ejemplo concreto. El primer paso del proceso del cáncer de mama que se describe en el PAI Cá. Mama es la recepción de la persona (ver Figura 4-8), el sujeto de la asistencia (término de la ContSys) es el paciente (término del PAI Cá. Mama) y el profesional sanitario que ejecuta la acción es el personal de servicio de atención a la ciudadanía (el concepto profesional sanitario es una especificación del concepto proveedor sanitario, de ahí la representación propuesta). Dado el color gris de la tabla del PAI Cá. Mama en la que se describe este paso, se deduce que este representa un período de contacto. La única restricción que imponen las relaciones de este término de la ContSys es que se produzca un contacto, hecho que claramente se cumple.

Figura 4-8 Mapeado paso 1º: Recepción de la persona.

La primera actividad que se realiza en este paso es la identificación inequívoca de la persona, debido al conocimiento sobre el significado de los distintos conceptos definidos en la ConstSy se deduce que esta actividad estará definida por conceptos del área de conceptos relativos al proceso ya que representa una actividad de gestión y no aborda directamente el problema de salud. De los conceptos definidos en dicho área el que más se adecúa es actividad administrativa relacionada con el proceso asistencial, se comprueban a continuación las relaciones que la norma establece para ese concepto, esta es, dar soporte al proceso asistencial, que obviamente se cumple, por lo que queda demostrado que al realizar la actividad de identificación de la persona se está aplicando el concepto de la norma actividad administrativa relacionada con el proceso asistencial. La siguiente cuestión descrita es la existencia de un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) para la confirmación de la identidad de la persona, se estableció en el mapeado de conceptos que los PNT equivalen al concepto de la norma plan de cuidados básicos (que es una especificación del concepto plan asistencial). Al realizar el proceso deductivo para el mapeado de la actividad registro y/o verificación de datos en la historia clínica (en el PAI Cá. Mama se utiliza indistintamente historia clínica e historia de la salud) se obtiene que esta actividad no implica ningún concepto de las áreas asunto de la asistencia, planificación, tiempo y responsabilidades, pero representa una actividad de documentación ya que la modificación de la historia clínica implica una actividad de este tipo; para dicha actividad la historia clínica profesional tendrá que estar accesible y al igual que la siguiente actividad descrita, informar al paciente de los procedimientos de acceso a la consulta, representa una actividad administrativa relacionada con el proceso asistencial.

Para el resto de pasos descritos en el PAI Cá. Mama se ha procedido de igual forma y se ha realizado el mapeado, obteniéndose los mapas representados en el Anexo de este documento.


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5 CONCLUSIONES

El fin último del estudio desarrollado en este PFC ha sido el desarrollo en BPMN de un modelo de referencia (en este caso dos modelos) que permitan el mapeado tanto de conceptos como los pasos de un PAI, para establecer si se cumple o no la norma UNE-EN ISO 13940. Para ello se ha aplicado a un caso particular, el PAI Cá. Mama. Se ha comprobado que el PAI Cá. Mama es un documento de gran utilidad para el correcto seguimiento y tratamiento del paciente, siendo una de sus principales ventajas que permite conocer en qué momento del tratamiento se encuentra el paciente en cualquier instante y qué acciones se han realizado y se van a realizar durante dicho tratamiento. Pero la normativa europea pretende avanzar un paso más, para ello se quiere incluir dentro del tratamiento un aspecto con especial relevancia en la toma de decisiones durante dicho tratamiento, el trasvase de información. Se ha demostrado mediante el análisis exhaustivo de cada uno de los pasos descritos en el PAI Cá. Mama (ver Anexo) que en ese documento no se asegura el trasvase de información tal y cómo es establecido por la norma, por lo que, dado que la norma pretende garantizar un correcto trasvase de información, se puede afirmar de forma categórica el no cumplimiento de la norma por parte del PAI Cá. Mama. El principal error es que se ha identificado que cada actividad descrita en el PAI Cá. Mama representa una actividad sanitaria (concepto de la norma), este concepto implica que dichas actividades deben ser recogidas en la historia clínica y que la historia clínica debe ser accesible durante toda la actividad. Como se ha indicado durante todo el estudio también se deben tener en cuenta las relaciones descritas para el concepto historia clínica. La relación más destacada es que la historia clínica se modifica mediante una actividad de documentación. Por todo esto, para un correcto cumplimiento de la norma, en el PAI Cá. Mama se debería establecer de forma general la incorporación de la información de cada paso en la historia clínica, así como, garantizar el acceso a esa historia clínica. Posteriormente en la descripción de cada paso en el PAI Cá. Mama, en función de las actividades realizadas durante el paso, se deberá establecer de forma específica la necesidad de la mencionada actividad de documentación (lo que conllevará el acceso a la historia clínica), la determinación de los paso en los que hay que realizar una mención concreta de esta actividad se puede comprobar en el apartado Anexo de este documento.

No se han encontrado errores de otro tipo en el mapeado de conceptos PAI Cá. Mama-ContSys, hecho que no es extraño dado el carácter general de las definiciones de los conceptos de la ContSys. Debido a esa generalidad, para cada concepto del PAI Cá. Mama se ha podido encontrar un concepto equivalente de la norma. Este era el otro fin principal del estudio, determinar un proceso iterativo mediante el que se pueda determinar la equivalencia de conceptos, y fijar para cada paso del PAI Cá. Mama qué conceptos de la ContSys se aplican. Dicho proceso iterativo se representa en la Figura 4-7, y sirve de modelo de referencia para futuros mapeos entre cualquier PAI y la ContSys. Para poder realizar dicho modelo, previamente se realizó un modelado del proceso de creación de un PAI, para la correcta comprensión de la estructura y contenido de esos documentos. Del modelo Creación de un PAI se ha podido deducir que si desde el inicio se indicase en dicho modelo la obligatoriedad de la actualización de la historia clínica, se estaría fomentando el cumplimiento de la ContSys, hecho que representa otro punto de mejora en los PAI.

Si estudiamos un análisis DAFO del PAI Cá. Mama, se vuelven a comprobar los benefecios de incorporar como punto clave el intercambio de infomacion.

Conclusiones

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Tabla 9 Análisis DAFO: Análisis interno.

Tabla 10 Análisis DAFO: Análisis externo.

Fortalezas Debilidades

Continuidad asistencial Grado de aplicación insuficiente

Estandarización del proceso Sistema de información integrado

Ordenación, secuenciación y coordinación del proceso Sistematización en la recogida de datos

Interoperabilidad entre profesionales de distintas disciplinas

Falta de desarrollo en el sistema de información informatizado

Paciente como sujeto activo

Disminución de la variabilidad en la práctica clínica

Oportunidades Amenazas

Desarrollo del sistema de información informatizado Financiación y gestión de la tecnología informática necesaria

Integración de los sistemas de información sanitaria Falta de rigurosidad y colaboración de todos los profesionales en la incorporación de la información

Interoperabilidad Dificultad en la accesibilidad a la historia clínica en cada momento por parte de distintos profesionales

Accesibilidad a todos los datos en todo momento

Aplicación de la normativa europea

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6 ANEXO

6.1 Anexo 1

En este primer anexo se encuentran los mapas conceptuales mediante los que se representan los mapeados de cada paso del proceso de cáncer de mama descrito en el PAI Cá. Mama. En ellos se puede ver con claridad qué relaciones y/o conceptos de la ContSys deberían intervenir en la definición del paso en cuestión, pero su intervención no es establecida en el PAI Cá. Mama (estos vienen destacados en rojo), es decir, se comprueba de forma gráfica los gap del PAI Cá. Mama.

En la Figura 6-1, se comprueba que en dicho paso se produce un error en el trasvase de información, según las relaciones definidas por la ContSys en la definición del concepto condición de salud, al realizar la exploración clínica del paciente, las conclusiones extraídas deberían recogerse en la historia clínica (la historia clínica ya se estableció que equivale al concepto de la ContSys historia clínica profesional) pero este hecho no es recogido en el PAI Cá. Mama. Recordar que al incorporar cualquier información en la historia clínica, se está llevando a cabo una actividad de documentación. La exploración clínica ha sido identificada como una actividad de valoración, esto es debido a que con la exploración clínica del paciente, el médico confirma si hay indicios visibles o no de cáncer de mama, es decir, la opinión relativa a la condición de la salud del sujeto de la asistencia se forma. De la misma forma ocurre con la solicitud de pruebas diagnósticas, al haber sido identificada como una actividad que forma el plan de cuidados básicos, también debería recogerse en la historia clínica. La solicitud de pruebas diagnósticas también se identifica como una actividad de tipo comunicación porque esta solicitud se realizará mediante un formulario, lo que conlleva la comunicación entre dos profesionales sanitarios.

Anexo

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Figura 6-1 Mapeado paso 2º: Valoración inicial del paciente.

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Figura 6-2 Mapeado paso 3º: Valoración, indicación y priorización de estudio diagnóstico.

En la Figura 6-2, se determina que dicho paso representa una actividad de investigación porque se valora la indicación de la prueba y la prioridad de esta, lo que conlleva que el estatus de la actividad cambie, pasa de ser una prueba posiblemente prescrita a ser o no programada (actividad sanitaria de gestión) y al ser prescrita o no la prueba, comienza a crearse el plan de cuidados (actividad de planificación). Al determinarse la necesidad o no de la prueba se está ejecutando una actividad de valoración. Toda ello debe recogerse en la historia clínica mediante una actividad de documentación. Para poder realizar la actividad de documentación será necesario tener acceso a la historia clínica, por lo que en la mayoría de los casos la falta de la actividad de documentación implicará un error en la accesibilidad de la historia clínica.

Figura 6-3 Mapeado paso 4º: Citación del paciente.

En la Figura 6-3, se comprueba que vuelve a haber una falta de la actividad de documentación, el PAI Cá. Mama no especifica la necesidad de dejar constancia documental de la cita con el paciente en la historia Clínica ni la necesidad de tener acceso a la historia clínica. No lograr contactar con el paciente puede representar un evento adverso.

Anexo

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Figura 6-4 Mapeado paso 5º: Realización de técnicas radiodiagnósticas.

De la Figura 6-4, se puede extraer que se produce el mismo error que anteriormente, se debe recoger en la historia clínica la cumplimentación del CI y los resultados de la biopsia.

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Figura 6-5 Mapeado paso 6º: Estudio histopatológico.

En la Figura 6-5, se establece la equivalencia entre PNT para el procesamiento de la muestra y plan de cuidado básicos, como se ya se indicó cualquier documento PNT representa un plan de cuidado básicos. La emisión del informe debería conllevar que este se incorporase a la historia clínica, hecho que en este caso tampoco es indicado en el PAI Cá. Mama.

En la Figura 6-6, a diferencia de los mapas conceptuales anteriores, aparecen algunas acciones en color naranja, esto es debido a que dichas acciones se han extraído del modelo BPMN del proceso de cáncer de mama realizado por Germán Escobar del departamento de innovación tecnológica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Anexo

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Figura 6-6 Mapeado paso 7º: Valoración del estudio y conducta a seguir.

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Figura 6-7 Mapeado paso 8º: Valoración del caso individual.

Nuevamente en la Figura 6-7, se establece una falta de la actividad de documentación, la historia clínica debe ser accesible para la identificación de la documentación clínica y para incorporar en ella las opciones terapéuticas propuestas.

El paso 9º del PAI Cá. Mama, vuelve a ser la citación del paciente, la cual se lleva a cabo de la forma que se expuso en la Figura 6-3.

Como se comprueba en la Figura 6-8, en el paso 10º no se establece mediante qué medios se realiza la solicitud de las pruebas, debería indicarse que debe existir un PNT para ello, es decir, en lenguaje ContSys, un plan de cuidados básico. Del mismo modo, se establece que para informar al paciente es necesario un informe clínico (término de la ConstSys), esto se ha deducido por el hecho de que para aportar dicha información al paciente, esta debe extraerse de la historia clínica, como la ConstSys establece que un informe clínico es un extracto de la historia clínica centrado en satisfacer unas necesidades de información, se comprueba la necesidad de esta equivalencia.

Anexo

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Figura 6-8 Mapeado paso 10º: Valoración clínica.

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Figura 6-9 Mapeado paso 11º: Estudio preanestésico.

El estudio preanestésico es un estudio con una estructura protocolizada por lo que representa un plan de cuidado básico según los términos de la ContSys.

Anexo

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Figura 6-10 Mapeado paso 12º: Recepción y traslado para el ingreso.

Figura 6-11 Mapeado paso 13º: Recepción planta de hospitalización.

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Figura 6-12 Mapeado paso 14º: Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC).

La realización de la biopsia es por sí misma una actividad de tratamiento ya que su fin en mejorar el estado de salud del paciente, por ello en la Figura 6-12, se establece que la actividad PNT para BSGC representa una actividad de tratamiento y una plan de cuidados básicos, ya que dicha actividad se realiza mediante un PNT. Denotar que aunque está resaltado en los mapas conceptuales que corresponde, se ha dejado de indicar la falta de la actividad de documentación y con ella la falta de acceso a la historia clínica profesional en el PAI Cá. Mama, ya que se considera que estos errores son fácilmente reconocibles a través de los mapas conceptuales de cada paso.

Figura 6-13 Mapeado paso 15º: Marcaje de lesiones no palpables.

De la Figura 6-14, se extrae que en la mayoría de las actividades a realizar durante este paso no se lleva a cabo la actividad de documentación, cuya necesidad es establecida por la ContSys.

Anexo

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Figura 6-14 Mapeado paso 16º: Tratamiento quirúrgico y reconstrucción inmediata si procede.

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Figura 6-15 Mapeado paso 17º: Hospitalización post-quirúrgica.

Anexo

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Figura 6-16 Mapeado paso 18º: Valoración y propuesta tarapéutica.

Durante la valoración clínica (ver Figura 6-16), mediante la exploración física (actividad de investigación en términos de la ContSys) se determina si existen las complicaciones más frecuentes del tratamiento (presencia de linfedema, capsulitis retráctil, linfangitis, flebitis química), por lo que el profesional toma conocimiento sobre el estado del paciente (actividad de valoración). La actividad de valoración funcional con escala específica y general de calidad de vida representa una actividad de investigación ya que el profesional trata de esclarecer la calidad de vida del paciente tras la intervención. Para determinar dicha calidad de vida, se evalúan

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aspectos del estado de salud del paciente en cuestión (actividad de evaluación).

Figura 6-17 Mapeado paso 19º: Alta.

Se comprueba en la Figura 6-17, que en ciertas ocasiones en la PAI Cá. Mama, si se especifica la garantización de la trasmisión de información, es decir, este documento tiene capacidad para cumplir las restricciones establecidas por la ContSys, por lo que las ocasiones en las que no se establece dicho intercambio de información representan un incumplimiento de la ContSys y unos posibles puntos de mejora del PAI Cá. Mama.

Figura 6-18 Mapeado paso 20º: Procesado de la pieza quirúrgica.

Anexo

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Figura 6-19 Mapeado paso 21º: Valoración del caso individual y propuesta terapéutica.

Figura 6-20 Mapeado paso 22º: Información de resultados.

En la Figura 6-20, se vuelve a encontrar, al igual que en el paso 10º del PAI Cá. Mama, la necesidad de informar al paciente por lo que se tendrá que extraer información específica de la historia clínica (informe clínico).

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Figura 6-21 Mapeado paso 23º: Evaluación clínica.

Anexo

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Figura 6-22 Mapeado paso 24º: Preparación del tratamiento.

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En la Figura 6-22, se establece que la realización de la dosimetría equivale a una actividad de evaluación, ya que para la realización de la dosimetría clínica se deben estudiar aspectos físicos del paciente (pruebas realizadas, TAC, placas...), y a una actividad de tratamiento debido a que el fin de esta actividad es mejorar la salud del paciente. Del mismo modo, se asocia el informe dosimétrico a los conceptos plan de cuidados básico, porque el informe en sí mismo es una estructura reutilizable, y certificado sobre un tema relativo a la salud, ya que especifica la emisión de dicho informe. Durante la realización de este paso se encuentra en varias ocasiones la falta de la actividad de documentación, debido tanto a que al emitir informes estos habrá que incorporarlos a la historia clínica, como a que para firmar informes o revisarlos estos tendrán que ser extraídos de la historia clínica. Esto demuestra la importancia del correcto trasvase de información, si todos los datos del paciente así como todos los informes que se emiten sobre su estado o sobre las pruebas realizadas no se recogen en un único repositorio de datos, en los momentos del tratamiento en los que es necesario la toma de decisiones basadas en los datos recabados, al no tener acceso a la totalidad de dichos datos, se podría no estar tomando la decisión más adecuada para el paciente. Esta necesidad de unión de datos y de accesibilidad debe ser establecida y normalizada.

En las Figura 6-23 y Figura 6-24, se determina que aunque el profesional sanitario que ejecuta el tratamiento es el médico oncólogo, la recepción del paciente la realiza el personal de enfermería, dicha recepción conlleva una valoración inicial del paciente y la proporción de información a este.

Anexo

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Figura 6-23 Mapeado paso 25º: Tratamiento quimioterápico.

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Figura 6-24 Mapeado paso 26º: Tratamiento radioterápico.

Anexo

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Figura 6-25 Mapeado paso 27º: Seguimiento y fin de tratamiento.

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Entre los pasos 27 y 28 del proceso del cáncer de mama se pone fin al tratamiento de la enfermedad. Como se puede comprobar en la Figura 6-25, es en este paso en el que se le proporciona el alta al paciente, previamente se habrá realizado un seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento de quimio y/o radioterapia. Las reacciones adversas que puede presentar el paciente representan según términos de la ContSys eventos adversos, ya que estas influencian negativamente al proceso.

Durante el paso 28º se produce el seguimiento del estado del paciente, como se comprueba en la Figura 6-26, este hecho representará un plan asistencial multiprofesional, el control de la evolución del paciente que se lleve a cabo por los distintos profesional que formen parte de dicho equipo debe recogerse en la historia clínica, restricción que no es establecida en el PAI Cá. Mama.

Figura 6-26 Mapeado paso 28º: Seguimiento compartido y alta.

Finalmente el último paso del proceso es el tratamiento de recidivas locales y metástasis. Se definen las recidivas locales del cáncer de mama como la “reaparición del tumor el lugar de la mama donde fue extirpado” y metástasis como “reproducción o extensión del tumor a otra parte del cuerpo”.

Figura 6-27 Mapeado paso 29º: Tratamiento de recidivas locales y de la enfermedad metastásica.

Anexo

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6.2 Anexo 2

Figura 6-28 Certificado obtenido por presentar una parte del estudio realizado en este PFC en un congreso de Infosalud.

Anexo

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REFERENCIAS

CEN, 2016. (s.f.). Obtenido de https://www.cen.eu/Pages/default.aspx

Consejería de Salud, Junta de Andalucía. (s.f.). Obtenido de http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/portal/index.jsp?perfil=org&idioma=es

Diraya. (s.f.). Obtenido de http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=pr_diraya

Documento para la ciudadanía. (s.f.). Obtenido de http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/procesos_y_ciudadania?perfil=org

Dumas, M. Fundamentals of Business Process Management.

Guía de diseño y mejora continua de Procesos asistenciales integrados. (s.f.). Obtenido de http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/guia_diseno_mejora_procesos?perfil=org

OMS, 2. (s.f.). Obtenido de http://www.who.int/es/

PAI Cáncer de mama. (s.f.). Obtenido de http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/cancer_mama_v3?perfil=org

STEPHEN A. WHITE, P. D. Guía de Referencia y Modelado BPMN. Comprendiendo y utilizando BPMN .

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Vía Clínica. (s.f.). Obtenido de http://portal.guiasalud.es/web/guest/faq?p_p_id=EXT_8_INSTANCE_EHKZ&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&_EXT_8_INSTANCE_EHKZ_struts_action=/ext/predisenyada/vista_Previa&_EXT_8_INSTANCE_EHKZ_contenidoId=15282&_EXT_8_INSTANCE_EHKZ_version=1.2

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