Programas Preventivos para Ancianos Ingresados en el Hospital Domingo Ruiz Hidalgo Servicio de...
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Programas Preventivos para AncianosProgramas Preventivos para AncianosIngresados en el HospitalIngresados en el Hospital
Domingo Ruiz HidalgoServicio de Medicina InternaHospital de Sant Pau. UAB. Barcelona.
Declive Funcional al alta Declive Funcional al alta hospitalaria hospitalaria
73
84
93929294
19
36
4647
56
72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ingreso Alta
BañoVestirseTransferenciaCaminarAseoComer
1.279 ancianos ingresados por motivo médico agudo desde la comunidad
Al alta del hospital
32% habían emperorado ≥ 1 AVD ( 3 AVD > 40%)
59% no cambió la funcionalidad
10% mejoró la función
Hospital Outcomes Project for theElderly ( HOPE)
Conclusiones del estudio Conclusiones del estudio HOPEHOPE
La pérdida funcional es un proceso dinámico La pérdida funcional es un proceso dinámico que continua después del alta hospitalariaque continua después del alta hospitalaria
La pérdida funcional marca un cambio en los La pérdida funcional marca un cambio en los hábitos de vida en prácticamente la mitad de hábitos de vida en prácticamente la mitad de los ancianos que han ingresado en un los ancianos que han ingresado en un hospitalhospital
La pérdida funcional durante la La pérdida funcional durante la hospitalización es un factor de mal hospitalización es un factor de mal pronóstico ( muerte, reingreso e pronóstico ( muerte, reingreso e institucionalización)institucionalización)
¿ Cuáles son los motivos del ¿ Cuáles son los motivos del declive funcional declive funcional
hospitalario?hospitalario?
Las causas son múltiples, acumulativas e interactivas.Las causas son múltiples, acumulativas e interactivas. Las causas incluyen los efectos de la enfermedad, los Las causas incluyen los efectos de la enfermedad, los
tratamientos médicos o quirúrgicos y el tratamientos médicos o quirúrgicos y el desacondicionamiento por el reposo en cama.*desacondicionamiento por el reposo en cama.*
El 49% de los ancianos que desarrollaron grave discapacidad El 49% de los ancianos que desarrollaron grave discapacidad ingresaron en el año previo por 6 condiciones:ingresaron en el año previo por 6 condiciones:
Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)
• Ictus• Fractura de Fémur• Insuficencia cardiaca• Neumonía• Enfermedad coronaria• Cáncer
*Creditor MC. Hazards of Hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993;118:219-223*Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfunction. JAGS 1991;39:220-222
Declive Funcional a los 3 Declive Funcional a los 3 meses del alta hospitalariameses del alta hospitalaria
AVD/Pacientes
Declive (320)
Sin cambios (656)
Mejoraron (96)
AVD Declive Sin cambios Mejoraron
41%49%10%
9%87%4%
23%16%61%
I AVD Declive Sin cambios Mejoraron
53%29%18%
34%43%23%
34%33%33%
¿Podemos saber qué ¿Podemos saber qué ancianos serán aquellos ancianos serán aquellos que perderán función?que perderán función?
BAJA INTERMEDIA
ALTA
Declive al alta
17-19%17-19% 28%-31%28%-31% 55%-56%55%-56%
Declive a los 3m
9%9% 18%-19%18%-19% 37%37%
Vuelta nivel basal
49%-53%49%-53% 38%-41%38%-41% 32%-33%32%-33%
Hospital Admission Risk Profile (HARP)
• Edad: < 75 (0); 75-84 (1); ≥ 85 (2)• MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1)• Independencia i AVD: 6-7 (0); 0-5 (2)
• Bajo riesgo: 0-1 puntos• Riesgo intermedio: 2-3 puntos• Riesgo elevado: 4-5 puntos
Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients atRisk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7
¿ Qué podemos hacer para ¿ Qué podemos hacer para evitar el declive funcional evitar el declive funcional
hospitalario?hospitalario? Evaluar el riesgo Sager MA, et. al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older
patients at Risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization.
JAGS 1996;44:251-7 Diseño de unidades específicas con modificaciones
ambientales y cambios en las prácticas médicas y de enfermería
Landefeld CS, at al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. NEJM 1995;332:1338-1344
Inouye SK, et al. The Yale Geriatric Care Program: A model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly. JAGS 1993;41:1345-1352
Diseño de programas de movilización precoz hospitalaria con seguimiento al alta
Covinsky KE, et al. Improving functional outcomes in older patients:lessons from an acute care for elders unit. Jt Comm J Qual Improv 1998;24:63-76
Estabilización clínica antes del alta y planificació de alta interdisciplinar con seguimiento posterior
Naylor M, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281:613-620
Efectos adversos durante el Efectos adversos durante el ingreso hospitalario. ingreso hospitalario. Harvard
Medical Malpractice.<65(26.184)
≥65(5.245)
RR 65-74(3.283)
75-84(1.421)
≥ 85(541)
Probl dco
2,7% 4,8% 1,73 3,7% 6,3% 7,4%
Prob tto
1,5% 6,3% 4,12 4,9% 5,6% 16,6%
Complicfármacos
5,2% 12,2% 2,37 12,8% 12% 9,2%
Caídas 0,3% 2,7% 9,98 1,2% 4,2% 7,4%
Complicpostop
13,6% 30,5% 2,25 27,7% 30,3% 48,1%
Brennan TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. NEJM 1991;324:370-376
¿ Cuáles son los factores ¿ Cuáles son los factores que predicen la yatrogenia?que predicen la yatrogenia?
1. La calidad de la evaluació médica inicial:
Documentación de las enfermedades previas
Datos completos Desarrollo diagnóstico Plan inicial2. Paciente que no puede caminar sin
ayuda
3. Bajo nivel de conciencia
• Los ancianos tienen más enfermedades y están más tiempo ingresados y aumenta el tiempo de exposición• Ancianos son más vulnerables
Lefevre F, et al. Iatrogenic complications in high risk elderly patients. Arch Intern Med 1992;152: 2074-80
¿ Pueden predecirse las ¿ Pueden predecirse las reacciones adversas a reacciones adversas a
fármacos en los ancianos?fármacos en los ancianos?• N= 9.000 ancianos ingresados • Incidencia = 5,8 %• Leves (220); Graves (279); Fatales (33)• La incidencia aumenta exponencialmente nº de fármacos
Factores predictores
• ≥ 4 nuevas prescripciones• Estancia > 14 días• ≥ 4 problemas activos• Ingreso una Unidad General• Consumo de alcohol
Carbonin P, et al. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalizedmedical patients? JAGS 1991;39:1093-1099
¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para evitar los efectos adversos?evitar los efectos adversos?
Aprender las lecciones de prevención del error de otras disciplinas ajenas a la Medicina (prevención de la fatiga, entrenamiento, sistemas redundantes,...)
Reducir la variabilidad en el tratamiento en los ancianos mediante protocolos, guías,...
Evaluar los perfiles de riesgo y planificar el alta precozmente
Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older Patients. Arch
Intern Med 2000;18:2717-2728
¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para prevenir las RAM?prevenir las RAM?
Revisión de las indicaciones de los fármacos Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropiate
medication use by elderly. Arch Intern Med 1997;157:1531-1536
Ajustar las dosis de los fármacos y decidir las pautas en base a las comorbilidades asociadas
Rochon PA, et al. Optimizing drug treatment for elderly people:the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096-1099
Aplicar sistemas computarizados de órdenes médicas Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events: implications for
prevention. JAMA 1995;274:29-34 Bates DW, et al. Effect of computerized physician order entry and a team
intervention on prevention of serious medication error. JAMA 1998;280:1311-1316
Monane M, et al. Improving prescribing patterns for the elderly through an online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA 1998;280:1249-1252
¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para prevenir los errores prevenir los errores
diagnósticos?diagnósticos?• Realizar una Valoración Geriátrica, conocer la fisiopatología y la presentación de las enfermedades en los ancianos Resnick NM, et al. How should clinical care of the aged differ? Lancet 1997;350:1157-1158 Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342: 1032-1036• Mejorar los sistemas de salud y reorganizar la estructura de cuidados y los procesos Brenann TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I. NEJM 1991;324: 370-376 Berwick DM. Continous improvement as an ideal in health care. NEJM 1989;320:53-56
Infecciones Infecciones nosocomialesnosocomiales
Incidencia 16,9 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalarioFactores de riesgo:• Edad avanzada• Deshidratación• Sonda urinaria
Beaujeau DJMA, et al. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infec 1997;36:275-84
Incidencia 10,8 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalarioFactores de riesgo:• Incontinencia urinaria y fecal• Uso de antibióticos en los 28 días previos• Sonda urinaria, sonda nasogástrica y vías venosas• Uso de corticoides
Hussain M, et al. Prospective survey of incidence, risk factors and outcomes of hospital-acquired infections inElderly. J Hosp Infect 1996;32:117-26
¿Qué podemos hacer para ¿Qué podemos hacer para evitar las infecciones evitar las infecciones
nosocomiales en ancianos nosocomiales en ancianos ingresados?ingresados?
Diseñar protocolos de aspiración de secreciones Muder RR, et al. Pneumonia in a long-term care facility:a prospective study
of outcome. Arch Intern Med 1996;156:2365-2370 Pick N, et al. Pulmonary aspiration in long-term care setting: clinical and
laboratory observations and an analysis of risk factors. JAGS 1996;44:763-768
Política hospitalaria de antibióticos para restringir el uso de los antibióticos de amplio espectro
Diseñar protocolos de uso del sondaje urinario Saviteer SM,et al. Nosocomial infections in the elderly: increased risk per
hospital day. Am J Med 1988;84:661-666
Aplicar las medidas universales para evitar infecciones (¡lavarse las manos!)
Prevenir las lesiones por presión Mantener una hidratación y nutrición adecuadas
Efectos adversos de la Efectos adversos de la cirugía en los ancianoscirugía en los ancianos
Edad Nº % efectos adversos
Discap1 mes
Discap1-12m
Discaptotal
Muerte
% prevenible
0-14 456 13,4 8,8 1,5 2,4 0 36%
15-29 910 16,2 8,7 4,6 1,8 0,1 44%
30-44 1136 20,2 10,3 6,5 2,2 0 42%
45-64 1394 22,2 9,5 8,6 2,1 0,4 47%
≥ 65 15315366
28,928,9 10,210,2 10,510,5 4,24,2 2,52,5 54%54%
Total 5432 21,9 9,7 7,4 2,7 0,8 48%
Kable AK, et al. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002;14:269-276
Características de los Características de los ancianos que se someten a ancianos que se someten a
cirugíacirugíaVariable < 80 años (568.263)
≥ 80 años (26.648)
Edad 62 82
Dependiente AVD 3,1% 9,6%
IQ urgencias 8,9% 14,3%
ASA 3 50,7% 65,2%
ASA 4 8,9% 19,6%
Insuficiencia cardiaca
2,8% 6,4%
EPOC 13,8% 19,5%
Alteración sensorial
3,3% 11,3%
Hamel MB, et al. Surgical Outcomes for patients aged 80 and older: Morbidity and mortality from majorNon-cardiac surgery. JAGS 2005;53:424-29
Morbimortalidad de los Morbimortalidad de los ancianos que se someten a ancianos que se someten a
cirugíacirugía< 80 años ≥ 80 años
Mortalidad global 30 días
2,8% 8,2%
≥ 1 complicación 12,1% 20%
Nº complicaciones de los fallecidos
1,1 3,7
Mortalidad Cir Gral
4,3% 11,4%
Mortalidad Cir Torácica
6,3% 13,5%
Mortalidad Cir Vascular
4,1% 9,4%
Mortalidad COT 1,2% 8,3%
Mortalidad Urología
0,7% 1,9%
¿Cuáles son los factores de ¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad riesgo de mortalidad
quirúrgica en los ancianos?quirúrgica en los ancianos? ASA III y IV Procedimientos quirúrgicos de urgencia o mayores Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática y renal Estado funcional < 1-4 METS Estado nutricional: Anemia, albúmina < 35 g/L,
desnutrición Vivir sin familia Estar habituamente en cama
Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624
¿Cómo podemos hacer para ¿Cómo podemos hacer para evitar la morbimortalidad evitar la morbimortalidad quirúgica en los ancianos?quirúgica en los ancianos?
Cuidado exhaustivo de las heridas Profilaxis TVP y movilización precoz Seleccionar adecuadamente los candidatos quirúgicos:
realizar VGI Disminuir los casos de urgencia quirúrgica en los que
estaba indicada la cirugía electiva Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older patients. Arch Intern
Med 2000;18:2717-2728
Establecer una evaluación sistemática del riesgo de infarto de mocardio peri y postoperatorio en todos los ancianos
Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624
Evaluación del riesgo Evaluación del riesgo cardiaco cardiaco
Categoría de riesgo
Puntos
Edad>70 años 5
IAM últimos 6 meses
10
S3 o IY+ 11
Estenosis valvular severa
3
Ritmo no sinusal 7
ESV>5/min 7
Cirugía Aorta 3
Mal estado gral 3
Cirugía urgente 4
Clase 1 (0-5): 0,7% compl y 0,2% mortClase 2 (6-12): 5% “ y 2% “Clase 3 (13-25): 11% “ y 2% “Clase 4 (>26): 22% “ y 56% “
Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiacRisk in noncardiac surgical procedures. NEJM1977;297:845-850
El modelo ‘hospitalista’ en la El modelo ‘hospitalista’ en la atención de la fractura de atención de la fractura de
fémur en los ancianosfémur en los ancianos
Variable Estándard (236)
Hospitalista (230)
P
Hipoxia 5,5% 11,3% 0,02
Retraso IQ (h)
38+/-47 25+/-53 <0.001
Estancia (días)
10,6+/-9 8,4+/-6 <0.001
Reingresos 30d
25+/-10,6% 20+/-8,7% 0,49
Mortalidad 8+/-3,4% 10,4+/-4,4% 0,59
466 pacientes. Comparables en edad (~ 83 años), sexo (~ 71% mujeres), ASA,Comorbilidad, procedencia, dependencia previa i tipo de fractura.
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005;165:796-801
Variable Estándard (236)
Hospitalista (230)
P
IRA 8+/-3,4 % 9+/-3,9 % 0,76
IRenal 7+/-3 % 5+/-2,2 % 0,59
Neumonía 29+/-12,9 % 33+/-14,4 % 0,51
Insuficiencia cardiaca
13+/-5,5 % 21+/-9,2 % 0,13
ACxFA 17+/-7,2 % 20+/-8,7 % 0,55
TVP 2+/-0,9 % 3+/-1,3 % 0,63
Infección herida
3+/-1,3 % 7+/-3 % 0,22
Delirium 42+/-17,8 % 74+/-32,2 % <0,001
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005;165:796-801
Responsabilidad Responsabilidad compartida en compartida en TraumatologíaTraumatología
Menos complicaciones a expensas de las leves sin repercusión estancias ni les gastos
Huddleston JM,et al. Ann Intern Med 2004;141:28-38
Nuestra experienciaNuestra experiencia
M Barceló, NR Moreno, O Torres, D Ruiz. Transfusión en pacientes ancianos con fractura de fémur:¿Se puede prevenir?. Med Clin 2003;121:478-9
≥ 85 años, viven solos o que procedían de una institución
Objetivo: disminuir complicaciones
285 pacientes 83,79 años; 75,8% mujeres y índice de Charlson 1,35 puntos
Resultado Control (179)
Intervención (285)
p
Transfusión 96,1% 44,9% <0,05
Complicaciones 97,7% 36,5% <0,05
Mortalidad 5,3%5,3% 2,8%2,8% NSNS
Los síndromes geriátricos Los síndromes geriátricos incidentesincidentes
Los sindromes geriátricos incidentes pueden considerarse como errores médicos:
Se asocian a un elevada mortalidad
Pueden ser prevenidos Esta prevención requiere un
sistema de cuidados adecuado
Tsilimingras D, et al. Patient Safety in Geriatrics:A call for action. J Gerontol 2003;58A:813-819
Síndrome Mortalidad
Prevenible
Intervención
Delirium 25%-33% 40%
14%
Intervención multicomponente (NEJM 1999;340:669-676)Anestesista y Geriatra pre y postop(JAGS 1991;39:655-662)
Caídas 6ª causa de muerte
19,1% Programa multidisciplinar evaluación individual, seguridad ambiental, ↓ psicotropos y educación transferencias(JAMA 1997;278:557-562)
Úlceras por presión
26% 63% Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento(Arch Intern Med 1988;148:2241-2243)
Desnutrición
48% ingesta Asistencia para la comida por enfermería(J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)
Recomendaciones Recomendaciones generales para la generales para la
prevención de síndromes prevención de síndromes geriátricos incidentesgeriátricos incidentes
Detección de los síndromes geriátricos. Los errores en la detección son fallos organizativos.
Leape LL. Error in Medicine. JAMA 1994;272:1851-1857
Identificar los fallos del sistema de cuidados en la detección
Establecer Unidades específicas dedicadas a la atención geriátrica
Mejorar la continuidad de cuidados
Reducir los efectos adversos mediante sistemas computarizados
Implantar y mejorar los programas de formación
Indicadores de Calidad Indicadores de Calidad durante el ingreso durante el ingreso
hospitalario para ancianos hospitalario para ancianos vulnerablesvulnerables
Indicador 1: Evaluación al ingreso de todo anciano que ingresa en el hospital. En las primeras 24 horas revisar los diagnósticos, el tratamiento farmacológico y el estado cognitivo
Indicador 2: Planificación de alta a todo anciano que ingresa en las primeras 48 horas realizando una evaluación del paciente y del cuidador y al alta visita post-alta y seguimiento telefónico a las 2 semanas
Indicador 3: Prevención de la endocarditis a todo anciano con riesgo de endocarditis
Indicador 4: Prevención de la TVP y la Embolia Pulmonar a todos los ancianos de riesgo
Indicador 5: Prevención de la úlcera de estrés a todo anciano de riesgo mediante anti-H2, sulcralfato o inhibidor de la bomba de H+
Indicador 6: Evaluación de la competencia para el consentimiento informado a todo anciano que precisa cirugía
Indicador 7: Evaluación cardiaca previa a todo anciano que precisa cirugía vascular
Indicador 8: Evaluación de la fiebre a todo anciano que ingresa en las primeras 4 horas de aparición
Indicador 9: Evaluación de los factores precipitantes y etiológicos a todo anciano en el se sospecha delirium
Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Ann Intern Med. 2001;135