PROGRAMA NEIGHBORHOOD PACE · así como fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo domiciliario,...

PROGRAMA NEIGHBORHOOD PACE Programa de atención integral para adultos mayores

Al servicio de las comunidades de East Boston, Revere, Chelsea, Winthrop y Everett, Stoneham,

Malden, Medford, Melrose y el North End de Boston

Guía de inscripción del participante

Este programa está apoyado por un convenio corporativo con la oficina de MassHealth del Commonwealth de Massachusetts, y los Centros de Servicios Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El acuerdo está sujeto a renovación periódica y si no se renueva el acuerdo, se cancelará el programa.

2 H2223-201704 Acuerdo de Inscripción de Neighborhood PACE Versión 1, mayo 10 del 2017

CONTENIDO

SECCIÓN 1: Bienvenido(a) al programa Neighborhood PACE .................................................. 4

SECCIÓN 2: Características especiales del programa Neighborhood PACE ............................... 6 1. El equipo interdisciplinario (IDT, por sus sigla en inglés) y su Plan de cuidado médico..................... 6 2. Coordinación y autorización de su atención médica integral .......................................................................... 6 3. Centros de Neighborhood PACE ................................................................................................................................... 7 4. Servicios ofrecidos/autorizados exclusivamente a través del programa Neighborhood PACE ....... 7

SECCIÓN 3: Beneficios y cobertura ...................................................................................... 8 1. Servicios ofrecidos por los centros de salud de Neighborhood PACE ........................................................ 8 2. Servicios de salud para pacientes externos ............................................................................................................ 8 3. Atención médica hospitalaria para pacientes internos ...................................................................................... 9 4. Servicios y cuidados de emergencia (Vea Sección 4 de este Acuerdo) ........................................................ 9 5. Los centros especializados de enfermería y los cuidados ofrecidos ............................................................ 9 6. Atención médica domiciliaria y servicios relacionados ................................................................................... 10 7. Cuidado dental ................................................................................................................................................................... 10 8. Aparatos auditivos ........................................................................................................................................................... 10 9. Servicios para el cuidado de la visión, y anteojos ............................................................................................... 11 10. Cuidados paliativos y servicios para pacientes terminales ......................................................................... 11 11. Otros servicios relacionados con la salud .......................................................................................................... 11

SECCIÓN 4: Acceso a la atención médica: fuera de las horas regulares, de emergencia, y de urgencia 11 1. Atención médica (no de urgencia) fuera de las horas regulares ................................................................. 11 2. Atención médica de emergencia ................................................................................................................................ 12

Servicios ofrecidos luego de estabilizar al paciente de una emergencia (“post-estabilización”) ......... 13 3. Atención médica de urgencia....................................................................................................................................... 13

Disposiciones de cobertura fuera del área de servicio ............................................................................................... 14

SECCIÓN 5: Elegibilidad, inscripción, y cancelación de inscripción ........................................ 14 1. Eligibilidad ......................................................................................................... Error! Bookmark not defined. 2. Inscripción ....................................................................................................................................................................... 14 3. Continuación de la inscripción ............................................................................................................................... 15 4. Cancelación de la inscripción .................................................................................................................................. 15

Cancelación voluntaria ............................................................................................................................................................ 16 Cancelación involuntaria ........................................................................................................................................................ 16

Re-inscripción ......................................................................................................................................................................... 17

SECCIÓN 6: Evaluaciones y planes de cuidado médico ....................................................... 17 1. Evaluaciones ....................................................................................................................................................................... 17 Su equipo interdisciplinario realizará una evaluación integral dentro de los primeros 30 días después de su inscripción y por lo menos una vez al año. ................................................................................... 17 2. Plan de cuidado médico ................................................................................................................................................. 17


3. Obtención del cuidado médico y servicios incluidos en su plan de cuidado ........................................... 18 6. Apelaciones contra cambios al Plan de cuidado médico .................................................................................. 18 7. Solicitud de cambios de servicios .............................................................................................................................. 18

SECCIÓN 7: Proceso de las apelaciones ............................................................................. 19 Proceso de apelaciones ....................................................................................................................................................... 19

SECCIÓN 8: Proceso de quejas/inquietudes del participante ............................................. 20 Proceso de quejas/inquietudes ....................................................................................................................................... 20

Apelación estándar ..................................................................................................................................................................... 20 Proceso de apelación rápido o “exprés” (“FAST”) para solicitud de servicios ................................................ 22 Apelaciones externas ................................................................................................................................................................. 23

SECCIÓN 9: Pagos mensuales ............................................................................................ 24 Su factura mensual: ¿Cuánto tendrá que pagar? ...................................................................................................... 24 Penalización por inscribirse tarde en la cobertura de medicamentos ........................................................... 25 Instrucciones para hacer pagos mensuales al programa Neighborhood PACE .......................................... 26 Su porción de costos para cuidados en un centro de enfermería ..................................................................... 26

Para miembros de MassHealth ............................................................................................................................................. 26 Para todos los demás participantes del programa Neighborhood PACE ......................................................... 27

SECCIÓN 10: Servicios no incluidos y limitaciones ................................................................ 27

SECCIÓN 11: Disposiciones generales ................................................................................... 28

SECCIÓN 12: Definición de términos .................................................................................... 30

SECCIÓN 13: Declaración de derechos y responsabilidades de los participantes ................... 33 Derechos del participante .................................................................................................................................................. 33

Respeto y no-discriminación .................................................................................................................................................. 33 Información ................................................................................................................................................................................... 33 Confidencialidad .......................................................................................................................................................................... 34 Atención médica de Emergencia .......................................................................................................................................... 34 El acceso a servicios de emergencia cuando y donde los necesite, sin previa autorización por parte del equipo iIDT de Neighborhood PACE. ............................................................................................................. 34 Decisiones de tratamiento ...................................................................................................................................................... 34 Ejerciendo sus derechos ........................................................................................................................................................... 35

Responsabilidades compartidas ..................................................................................................................................... 36


SECCIÓN 1: Bienvenido(a) al programa Neighborhood PACE

Nos complace presentarle el programa “Neighborhood PACE”. Le damos la bienvenida como participante en el plan y le rogamos que lea este folleto cuidadosamente. Siéntase en confianza para preguntar todo lo que quiera sobre la información presentada. Con mucho gusto contestaremos cualquier pregunta o inquietud. Por favor conserve este folleto, ya que éste es su Guía de inscripción. Usted es elegible para inscribirse al programa Neighborhood PACE si:

Tiene por lo menos 55 años de edad;

Es capaz de vivir de manera segura en un marco comunitario sin poner en peligro su salud o su seguridad;

Sus necesidades de cuidado cumplen con los requisitos de cobertura en un centro de enfermería para adultos mayores según lo certifica MassHealth; y

Vive en la área de servicio: Chelsea, East Boston, Everett, Malden, Medford, Melrose, Revere, Stoneham, Winthrop y el North End de Boston.

El propósito del programa Neighborhood PACE es ayudar a que usted se mantenga lo más independiente posible. El programa coordina un rango completo de servicios para la salud y relacionados a la salud; todos diseñados para que usted viva en la comunidad y en su propio hogar mientras sea posible y seguro para usted. Nos dedicamos a proporcionarle una atención con enfoque personal, para que usted, su familia y nuestro equipo de atención médica se conozcan entre sí y trabajen juntos de manera eficaz para atenderlo(a) a usted. El programa Neighborhood PACE ofrece el acceso a servicios las 24 horas, 7 días a la semana, 365 días al año. Para tratar los múltiples y crónicos problemas de nuestros participantes, nuestra red de profesionales de atención médica observa cualquier cambio en su salud, le ofrece la atención apropiada, así como promueve la autoayuda. El programa ofrece servicios médicos, cuidados de enfermería y servicios de nutrición, así como fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo domiciliario, acompañado de servicios especializados como audiología, odontología (dentista), optometría, pediatría,

psiquiatría y terapia de lenguaje. Todos los servicios que no sean de emergencia se

deberán conseguir a través de la red contratada de Neighborhood PACE, a menos que usted tenga autorización previa por parte de su Equipo Interdisciplinario. Neighborhood PACE coordina la atención hospitalaria y de enfermería en sus instalaciones afiliadas. Con su permiso, el Neighborhood PACE trabajará en conjunto con su familia, sus amigos y vecinos para mantener su independencia y seguridad en la comunidad. Neighborhood PACE también le podrá ayudar a comprar equipo para adaptar su hogar para aumentar la seguridad y comodidad del mismo.


Algunos términos utilizados en este documento quizás no le sean conocidos. Por favor lea la Sección 11: Definición de términos, para una explicación de los términos utilizados.


SECCIÓN 2: Características especiales del programa Neighborhood PACE

PACE significa un programa de atención integral para adultos mayores. Los planes PACE, incluyendo el Neighborhood PACE tienen muchas características especiales, incluyendo las siguientes:

1. El equipo interdisciplinario (IDT, por sus sigla en inglés) y su Plan de cuidado

médico

Su equipo IDT cuenta con los siguientes: médico, enfermera avanzada, enfermera titulada, trabajador social, nutricionista, terapeutas de rehabilitación y de recreación, auxiliares de salud, choferes y otras personas que le ayudarán. Cada miembro de este equipo utiliza su experiencia para evaluar sus necesidades médicas y, si es necesario, recurrir a especialistas adicionales. Juntos con usted y su familia, nosotros elaboramos y ponemos en marcha un plan de cuidado médico diseñado sólo para usted.

2. Coordinación y autorización de su atención médica integral

Tenemos flexibilidad en el ofrecerle la atención médica según sus necesidades. El equipo IDT trabajará con usted muy de cerca para identificar y coordinar los servicios médicos que usted necesite para cumplir con las metas de su plan de cuidado médico. Puede que usted recibirá la mayoría de sus servicios de atención médica en uno de nuestros centros PACE. El centro PACE combina la oficina de su doctor con un centro de rehabilitación y de actividades, donde usted puede interactuar con otros participantes mientras que recibe la atención que necesite. Además de nuestro propio personal médico, tenemos contratos con otros proveedores e instalaciones en nuestra área de servicios, que incluyen especialistas médicos (como cardiólogos, urólogos, y ortopedistas), hospitales, centros de enfermería, farmacias, y distribuidores de material médico. El equipo IDT puede autorizar que se le proporcionen servicios en su casa, en un hospital o centro de enfermería.


3. Centros de Neighborhood PACE

Colaboraremos con usted y su familia para determinar cómo los servicios y las actividades en los centros PACE, y en centros alternativos, pueden satisfacer sus necesidades. Su asistencia es basada en sus necesidades y preferencias personales. Le proporcionaremos el transporte para llegar a nuestras instalaciones y a sus otras citas médicas, a menos de que usted prefiera otro arreglo: Direcciones de los centros de Neighborhood PACE: Lewis Mall PACE Center Winthrop PACE Center Barnes PACE Center 225 Sumner Street 26 Sturgis Street 127 Marion Street East Boston, MA 02128 Winthrop, MA 02152 East Boston, MA 02128 617-568-4426 617-568-6300 617-568-6333 Alternative Care Setting/Wellness Center 155 Addison Street East Boston, MA 02128

Neighborhood PACE utiliza el servicio de relé “Massachusetts Relay” para participantes sordos o con problemas de audición que utilizan el sistema TTY u otro aparato para comunicaciones telefónicas. Las personas que utilizan los TTY y ASCII pueden llamar al servicio de relé al 800-720-3480 para conectarse con los centros de Neighborhood PACE.

A continuación se encuentran la dirección postal y el número de teléfono de la oficina administrativa del programa Neighborhood PACE: East Boston Neighborhood Health Center Attn: Neighborhood PACE Administration 10 Gove Street East Boston, MA 02128 617-568-6377

4. Servicios ofrecidos/autorizados exclusivamente a través del programa

Neighborhood PACE

Los servicios que ofrece el programa Neighborhood PACE están a su disposición gracias a un contrato entre el East Boston Neighborhood Health Center, la oficina de MassHealth del Commonwealth of Massachusetts, y, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (CMS por sus siglas en inglés).


Una vez inscrito(a) al programa Neighborhood PACE, usted acepta recibir servicios

únicamente de Neighborhood PACE o su red de proveedores, con la excepción de los

servicios de emergencia o servicios fuera de la red de servicios si se obtiene una

autorización previa por parte de su equipo IDT.

SECCIÓN 3: Beneficios y cobertura

El programa Neighborhood PACE cubre los artículos y servicios cubiertos, médicamente necesarios, que tradicionalmente son cubiertos bajo Medicare y MassHealth. Además cubrimos servicios que pueden no estar disponibles bajo el plan original de Medicare y MassHealth, cuando el equipo IDT decide que tales servicios son necesarios para mejorar o mantener su nivel de salud. Todos los beneficios están cubiertos al 100% por Neighborhood PACE, de modo que no se facturará ningún saldo a los participantes.

1. Servicios ofrecidos por los centros de salud de Neighborhood PACE

Servicios de médicos de atención primaria, incluyendo atención de rutina, atención médica preventiva, revisiones físicas, y tratamiento de enfermedades

Fisioterapia, terapia de lenguaje, y terapia ocupacional

Cuidados personales

Servicios de apoyo, incluyendo servicios sociales y de transporte

Asesoría nutricional y educativa

Comidas

Terapia de recreación

2. Servicios de salud para pacientes externos

Servicios de médicos especializados, que incluyen pero no se limitan a servicios como gastroenterología, oncología, urología, reumatología, y dermatología

Cuidados de enfermería

Atención médica domiciliaria

Pruebas de laboratorio, radiografías, y otros servicios diagnósticos

Fisioterapia, terapia del lenguaje, y terapia ocupacional

Prótesis y ortesis

Servicios de un auxiliar de cuidados personales

Medicamentos recetados (sólo si son obtenidos de una farmacia asignada por Neighborhood PACE, excepto cuando sean entregados para servicios de emergencia o algún servicio autorizado posterior a una emergencia o urgencia)


Equipo médico durable

Podología (podiatría)

Cuidado de la visión, incluyendo exámenes de la vista, tratamientos, y artículos para corregirla como lentes

Psiquiatría, incluyendo evaluaciones, consultas, diagnósticos, y tratamientos

Evaluación auditiva, aparatos para la audición, reparaciones, y mantenimiento de los mismos

Transporte en ambulancia (no emergencia) en caso de ser médicamente necesario

3. Atención médica hospitalaria para pacientes internos

Cuartos semi privados (o privados si es médicamente necesario)

Comidas, incluyendo dietas especiales

Servicios médicos y de enfermería en general

Atención médica, quirúrgica, y especializada, como la terapia intensiva o la atención coronaria

Pruebas de laboratorio, radiografías, y otros servicios de radiología

Otras pruebas diagnósticas

El uso de equipo médico, como la silla de ruedas

Medicamentos y productos biológicos

Cuidados de rehabilitación

Sangre y derivados de sangre

Atención quirúrgica, incluyendo anestesia

El uso de oxígeno

Fisioterapia, así como terapias del lenguaje, ocupacionales, y respiratorias

Servicios sociales

4. Servicios y cuidados de emergencia (Vea Sección 4 de este Acuerdo)

Ambulancia

Cuidados y tratamiento en la sala de emergencias incluyendo la hospitalización, de ser necesaria.

5. Los centros especializados de enfermería y los cuidados ofrecidos

Cuartos semi privados y pensión

Servicios médicos y de enfermería

Comidas, incluyendo dietas especiales

Atención residencial y de custodia (compañía)

Atención y asistencia para el cuidado personal


Medicamentos y productos biológicos

Fisioterapia, así como terapia del lenguaje y ocupacional

Servicios sociales

Equipo y suministros médicos

Otros servicios que sean necesarios según lo determine el equipo interdisciplinario

6. Atención médica domiciliaria y servicios relacionados

Servicios especializados de enfermería

Consultas médicas

Fisioterapia, así como terapias del lenguaje y ocupacionales

Servicios sociales

Servicios de asistencia médica domiciliaria

Asistencia para realizar tareas del hogar

Equipo y suministros médicos

Comida a domicilio

7. Cuidado dental

Neighborhood PACE realizará una evaluación dental de todos los participantes y ofrecerá servicios dentales que se conforman a las normas aceptadas con el objetivo de mejorar el estado nutricional y de salud de la mejor manera posible. Los servicios dentales se basan en las necesidades individuales. Los participantes son elegibles para:

Exámenes dentales y limpiezas de rutina

Radiografías completas de la boca

Empastes dentales (reparativos)

Coronas individuales

Dentaduras postizas, un par completo o partes superiores/inferiores cada 4 años a menos que el equipo IDT apruebe una excepción.

Es cuidado dental es prestado por dentistas contratados por Neighborhood PACE, y todo plan de tratamiento es sujeto a la aprobación previa de parte de Neighborhood PACE.

8. Aparatos auditivos

Se ofrecen aparatos auditivos a los participantes que tengan autorización médica del equipo IDT par las personas que no tengan otras afecciones médicas que podrían contraindicar el uso de un aparato auditivo. Los participantes son elegibles para:


Un par de audífonos, incluyendo ajustes, consultas y mantenimiento continuo según aprobado por el equipo IDT, una vez cada 5 años a menos que el equipo IDT apruebe una excepción.

9. Servicios para el cuidado de la visión, y anteojos

Los participantes del programa ESP están cubiertos para un examen de la visión al año, y también, según sea medicamente necesario, para tratamientos con un proveedor de la red u otro proveedor aprobado.

Los participantes del programa ESP están cubiertos para un (1) examen de la visión al año. Se cubren los exámenes y tratamientos médicos necesarios relacionados a éstos, sólo con un referido autorizado.

Se cubre un par de anteojos cada dos (2) años a menos que el equipo IDT haga una excepción.

Se pueden cubrir dos (2) pares de anteojos si el equipo IDT lo aprueba si los modelos de lentes multifocales son contraindicados debido a un riesgo de caída.

10. Cuidados paliativos y servicios para pacientes terminales

Generalmente los cuidados paliativos y los servicios para pacientes terminales se ofrecen por el equipo interdisciplinario de PACE. Tales servicios pueden incluir cuidados personales en el hogar, servicios especializados de enfermería, médico/ enfermera avanzada, visitas de un trabajar social, control del dolor, y apoyo espiritual para usted y su familia.

11. Otros servicios relacionados con la salud

Otros servicios relacionados con la salud pueden ser aprobados por el equipo interdisciplinario a través de su Plan de cuidado médico o el proceso de solicitud de servicios. Si el equipo interdisciplinario rechaza su solicitud de servicio, usted puede presentar una apelación para dicha solicitud.

SECCIÓN 4: Acceso a la atención médica: fuera de las horas regulares, de

emergencia, y de urgencia

1. Atención médica (no de urgencia) fuera de las horas regulares

(entre semana de 4:00 p.m. a 8:00 a.m., fines de semanas, y días festivos) Habrá momentos cuando necesite hablar con una enfermera, enfermera avanzada, o un doctor para que le aconsejen o le den un tratamiento para alguna lesión o enfermedad que simplemente no puede esperar al horario regular de los centros de Neighbohood PACE. Cuando necesite atención médica (no de emergencia) fuera de las horas regulares, siempre encontrará un proveedor disponible las 24 horas del día, siete días a la semana, 365 días del año. Cuando llame al teléfono su centro PACE


fuera del horario regular, le contestará el personal de asistencia telefónica, el cual contactará al proveedor de turno para asistirle. Para atención médica (no de emergencia) fuera de las horas regulares, llame a su centro PACE: Barnes: 617-568-6333; Lewis Mall: 617-568-4426; Winthrop: 617-568-6300

2. Atención médica de emergencia

El programa Neighborhood PACE ofrece atención médica de emergencia para condiciones médicas de emergencia. En caso de emergencia, por favor llame al 911. Una condición de emergencia es aquella que se manifiesta con síntomas agudos de severidad suficiente (incluyendo dolor agudo) que una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina podría razonablemente suponer que la falta de atención inmediata resultaría en: 1) un grave peligro a la salud del individuo; 2) daños graves al funcionamiento del cuerpo del individuo; o 3) una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo. No se necesita autorización previa para la atención médica de emergencia. Si no está seguro(a) si tiene una emergencia, por favor llame a su centro de Neighborhood PACE para obtener asesoramiento médico. Si llama al 911 y recibe tratamiento de emergencia, por favor pídale a alguien que avise al programa Neighborhood PACE para informarnos sobre lo que ocurrió. Se llamará inmediatamente a su proveedor de atención primaria para coordinar su atención médica. Si recibe atención de emergencia cuando está temporalmente fuera del área de servicio, pídale al proveedor que envíe las facturas a Neighborhood PACE:

East Boston Neighborhood Health Center Attn: Neighborhood PACE 10 Gove Street East Boston, MA 02128 617-568-7214

Si ya pagó por los servicios médicos de emergencia que recibió fuera del área de servicio, pídale un recibo a la institución, la farmacia, o al médico que le atendió. Dicho recibo deberá mostrar el nombre del proveedor, la fecha y el tipo de tratamiento, la fecha de alta del hospital (en caso de haber sido hospitalizado), y la cantidad que tuvo que pagar. Por favor traiga una copia del recibo a su centro PACE o envíelo por correo a la dirección antes mencionada, para que se lo reembolsen.


Servicios ofrecidos luego de estabilizar al paciente de una emergencia (“post-estabilización”) Los servicios ofrecidos luego de estabilizar al paciente de una emergencia (servicios de “post-estabilización" ) son aquellos que se le provee al paciente después de recibir tratamiento de emergencia. El médico o los médicos que lo(a) trataron durante la emergencia pueden indicar que ciertos servicios serán necesarios después de que su condición se estabilice. Los servicios de “post-estabilización” no son servicios de emergencia y necesitan autorización previa por el equipo IDT antes ser prestados fuera de la red de proveedores de Neighborhood PACE. Neighborhood PACE cubrirá los servicios de “post-estabilización” que no hayan sido pre-aprobados por el equipo IDT si usted o alguien en su nombre intentó, pero no recibió llamada de Neighborhood PACE dentro de una hora de haber llamado usted para pedir autorización. Para aprobación de servicios llame a su centro PACE.

3. Atención médica de urgencia

Atención médica de urgencia son los cuidados que usted recibe cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de Neighborhood PACE, con una enfermedad o lesión que una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina pensaría que necesita atención inmediata, pero que no es una emergencia como la definida anteriormente. En una situación urgente, su vida o la función de su cuerpo no está comprometida severamente. La atención de urgencia se proporciona adecuadamente en una clínica, un consultorio médico, o en el departamento de emergencias de un hospital en el caso de que no esté accesible una clínica o un médico. Los cuidados de urgencia no incluyen servicios que se necesitan en caso de una emergencia, ni tampoco incluyen servicios de atención médica primaria. Para que los servicios de atención de urgencia sean cubiertos, deberán ser pre-aprobados por Neighborhood PACE. Su doctor u otro proveedor evaluará su condición médica para determinar si es necesario atenderlo(a) inmediatamente, y coordinará su cuidado con los proveedores fuera de la red, de ser necesario.

Neighborhood PACE cubrirá los servicios de atención medica de urgencia fuera de la red que no hayan sido pre-aprobados si nosotros no respondemos a su solicitud de aprobación dentro de una hora después de que usted nos haya contactado.


Disposiciones de cobertura fuera del área de servicio Antes de salir del área de servicio, deberá avisar al equipo IDT. Ellos harán arreglos para asegurar que usted recibirá el cuidado y los medicamentos que necesite y le explicarán qué hacer en el caso de enfermarse o lastimarse mientras esté de viaje. Si tiene que ser hospitalizado(a) cuando se encuentre fuera del área de servicio del programa Neighborhood PACE, usted o un familiar deberá contactarnos en las primeras 48 horas o lo más pronto que sea razonablemente posible. El programa Neighborhood PACE no cubre atención médica recibida fuera de los Estados

SECCIÓN 5: Elegibilidad, inscripción, y cancelación de inscripción

1. Elegibilidad

Usted es elegible para inscribirse al programa Neighborhood PACE si:

Tiene por lo menos 55 años de edad;

Es capaz de vivir de manera segura en un marco comunitario sin poner en peligro su salud o su seguridad;

Sus necesidades de cuidado cumplen con los requisitos de cobertura en un centro de enfermería para adultos mayores según lo certifica MassHealth; y

Vive en la área de servicio de Neighborhood PACE: Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Winthrop, Stoneham, Melrose, Medford, Malden, o el North End de Boston.

2. Inscripción

Cobertura en el programa Neighborhood PACE siempre empieza el primer día del mes que sigue la firma del Acuerdo de Inscripción. El inscribirse en el programa PACE resulta en la cancelación de todo otro plan de prepago o beneficio adicional de Medicare o Medicaid. Usted recibirá una tarjeta de identidad con foto y correa para que se identifique en el centro PACE. También recibirá una tarjeta de seguro que reemplazará sus tarjetas de Medicare y/o MassHealth para que las lleve a sus citas médicas. Puede que reciba avisos de Medicare, los planes Medicare Advantage Parte D. Para proteger su inscripción en el programa Neighborhood PACE, por favor comuníquese con la oficina administrativa para cualquier pregunta o inquietud en relación a Medicare, Medicare Parte D o MassHealth. Podrá ponerse en contacto con la oficina administrativa llamando al 617-568-7214.


3. Continuación de la inscripción

Elegibilidad para cuidados en un centro de enfermería Si el Estado determina que usted ya no cumple con los criterios para recibir el nivel de cuidado de centro de enfermería, no será elegible para seguir con su inscripción en el programa Neighborhood PACE. Neighborhood PACE le avisará por escrito que tendremos que cancelar su participación en el plan. Le facilitaremos su regreso al plan tradicional Medicare/MassHealth, según corresponda. Usted tiene el derecho de presentar una apelación a la Oficina Ejecutiva del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Executive Office of Health and Human Services - Vea Sección 7: Quejas/inquietudes del participante y proceso de apelaciones). Continuación de MassHealth u otros acuerdos de pago Si usted recibe beneficios bajo el programa de MassHealth, usted deberá re-inscribirse a estos beneficios según lo determine el calendario de MassHealth. Nuestros especialistas de seguros le ayudarán a completar la solicitud y otra documentación requerida para MassHealth. Si usted decide no completar el proceso de re-determinación con MassHealth, o si MassHealth lo(a) considera inelegible para su cobertura, usted deberá pagar una prima mensual al programa Neighborhood PACE para seguir inscrito en el programa. Neighborhood PACE le notificará por escrito de la cantidad a pagar mensualmente. El no pagar la prima mensual puede resultar en la cancelación de su inscripción en el programa Neighborhood PACE. Por favor comuníquese con la oficina administrativa si tiene alguna pregunta o si desea hacer arreglos de pago.

4. Cancelación de la inscripción

Sus beneficios bajo el programa Neighborhood PACE pueden cancelarse si decide dejar el programa (cancelación voluntaria), o si ya no cumple con los requisitos de inscripción (cancelación involuntaria). Ambos tipos de cancelación requieren un aviso por escrito. La cancelación y terminación del programa en cualquier día del mes, se hará válida el primer día del siguiente mes. Usted tendrá que seguir utilizando los servicios de Neighborhood PACE y entregar el pago mensual, si se aplica, hasta que la cancelación de los beneficios se haga efectiva.

Al cancelar su participación en el programa Neighborhood PACE, usted volverá a tener su cobertura original de Medicare y MassHealth. Sin embargo, para seguir teniendo la cobertura de Medicare para medicamentos bajo prescripción médica, deberá inscribirse


en el programa de prescripción médica de Medicare Parte D. Un especialista de seguros de Neighborhood PACE le ayudará, si usted lo solicita, a seleccionar un nuevo plan de Medicare Parte D.

Cancelación voluntaria Podrá cancelar de manera voluntaria el programa Neighborhood PACE sin razón alguna y en cualquier momento. Podrá avisar de manera oral o por escrito al programa Neighborhood PACE, si desea cancelar su plan. Deberá firmar una hoja de cancelación confirmando que no desea seguir recibiendo los servicios a través de Neighborhood PACE. Le recomendamos que discuta su decisión con su trabajador social o Director del centro. Si elige cancelar su plan, Neighborhood PACE trabajará en conjunto con usted para referirlo a proveedores médicos indicados en su comunidad y

entregaremos sus expedientes médicos de manera oportuna. También colaboraremos con Medicare o MassHealth para ayudarle a regresar al programa de seguros indicado para usted.

Favor de notar que si se inscribe como participante en el programa PACE, y luego elige inscribirse en cualquier otro plan de Medicare o plan de prepago de Medicaid o beneficio opcional, incluso el beneficio de cuidados de Hospicio o el plan de Medicare Parte D, esta nueva inscripción será considerada como su cancelación voluntaria del programa PACE.

La fecha efectiva de su cancelación será el primer día del mes después de haber recibido su solicitud. Cancelación involuntaria El programa Neighborhood PACE hará todo lo posible para evitar su cancelación involuntaria. Sin embargo, Neighborhood PACE puede eliminar sus beneficios con aprobación del Estado y por medio de un aviso por escrito si:

Se muda fuera del área de servicio o se encuentra fuera del área de servicio por

más de 30 días consecutivos sin aprobación previa. Favor de notar que es la responsabilidad del participante informarle a Neighborhood PACE de alguna mudanza o ausencia proplongada fuera del área de servicio.

Usted o sus familiares o cuidadores toman parte en un comportamiento perjudicial o amenazante.

Muestra un comportamiento que pone en riesgo su salud o su seguridad, o la salud y seguridad de otros.

De manera consciente y consistente no cumple con los términos de este Acuerdo de Inscripción.


No paga o no acuerda de manera satisfactoria pagar la cantidad que usted acordó pagar al inscribirse o después de su re-determinación con MassHealth, después de los 30 días de gracia.

Ya no cumple con los requisitos para recibir atención de enfermería según MassHealth.

El programa Neighborhood PACE pierde los contratos o permisos para ofrecer atención médica.

Los Centros de Servicios Medicare y MassHealth o MassHealth cancelan o no renuevan el acuerdo de programa con el plan de Neighborhood PACE del East Boston Neighborhood Health Center.

Por favor note que le daremos un preaviso razonable antes de cancelar su plan

de Neighborhood PACE. Si usted recibe un aviso de cancelación involuntaria debido a la falta de pago mensual o de cualquier cantidad que se le deba al programa Neighborhood PACE, y si lo paga o acuerda de manera satisfactoria pagar la cantidad que le debe a Neighborhood PACE en los primeros 30 días de gracia, no habrá cancelación involuntaria. Sin embargo, deberá hacer el pago antes de que termine el mes para poder seguir recibiendo servicios de Neighborhood PACE. Si paga su cuenta en ese momento, su cobertura continuará sin interrupciones.

Re-inscripción

Si decide dejar el programa Neighborhood PACE (cancelación voluntaria), podrá re-aplicar y re-inscribirse, siempre y cuando cumpla con los requisitos de elegibilidad.

Favor de notar que toda inscripción o cancelación se debe realizar directamente

con Neighborhood PACE, y no en una oficina del Seguro Social.

SECCIÓN 6: Evaluaciones y planes de cuidado médico

1. Evaluaciones

Su equipo interdisciplinario realizará una evaluación integral dentro de los

primeros 30 días después de su inscripción y por lo menos una vez al año.

2. Plan de cuidado médico

Su equipo IDT trabajará con usted, y si es apropiado, con su familia o cuidadores para desarrollar un Plan de cuidado médico para atender sus necesidades médicas, sociales, personales, y de comportamiento. Se actualizará su plan de cuidado médico


cuando se realice cada evaluación integral y durante todo el año, para reflejar los cambios en sus necesidades y prioridades. Todas las mujeres participantes tienen derecho a escoger del programa Neighborhood PACE un especialista en servicios de salud para la mujer, para proporcionarle servicios de salud rutinarios o preventivos. Su plan incluirá todos los artículos y servicios cubiertos por Medicare y MassHealth, además de servicios que su equipo IDT determine sean necesarios para mejorar y mantener su salud en general.

3. Obtención del cuidado médico y servicios incluidos en su plan de cuidado

El programa Neighborhood PACE ofrece servicios de atención médica primaria, así como servicios preventivos y de apoyo a nivel de la comunidad, a través de una combinación de personal de PACE y proveedores contratados. Neighborhood PACE cuenta con varios especialistas e instalaciones de atención médica para cuidados especializados y hospitalarios. Cuando el equipo IDT determine que usted necesite estos servicios, le harán los arreglos para que obtenga dichos cuidados. Una lista de los proveedores e instalaciones principales está a su disposición en la oficina administrativa de Neighborhood PACE y el sitio web de Neighborhood PACE. Cada año, y cada vez que haya cambios que pudieran afectar su atención y servicios médicos, le daremos una lista actualizada de las instalaciones y los proveedores contratados.

6. Apelaciones contra cambios al Plan de cuidado médico

Usted podrá apelar contra cambios al plan de cuidados que resulten en una reducción o negación de servicios. Vea la Sección 7: Los procesos de quejas y apelaciones.

7. Solicitud de cambios de servicios

Usted o un representante suyo puede pedir un cambio en los servicios en cualquier momento. No tiene que esperar a que le realicen la evaluación semestral para pedir cambios a los servicios. Cuando usted o su representante pide un cambio en los servicios, el equipo IDT realizará una evaluación y le comunicará si aprueba o niega su solicitud, tan rápido como lo exija su condición médica o a más tardar en las 72 horas después de haber recibido solicitud de ser revaluación.

Hay excepciones para este plazo de 72 horas. Podemos extender el período de evaluación hasta cinco días adicionales si ocurre lo siguiente:

Usted o su representante pide extender el proceso de evaluación, o

Nuestro equipo IDT determina que por su propio bien el equipo deberá obtener y analizar información adicional.


En el caso de que el equipo IDT niegue su petición, hablaremos con usted o con su representante y le notificaremos por escrito. Le explicaremos las razones específicas por las cuales se negó la solicitud y le informaremos de sus derechos para apelar esta decisión (vea Sección 7: El proceso de quejas y apelaciones).

Si el equipo IDT no le proporciona una decisión a tiempo con respecto a su solicitud de servicios, o si Neighborhood PACE no ofrece los servicios que el equipo IDT aprobó como parte de su nuevo plan de cuidados, esto constituye una negación de servicios de atención médica y Neighborhood PACE deberá atender su solicitud automáticamente como una apelación.

SECCIÓN 7: Proceso de las apelaciones

Proceso de apelaciones

Todo el personal del programa Neighborhood PACE comparte la responsabilidad de brindarle los servicios integrales de atención médica de su Plan de cuidado médico, según lo autorizó el equipo IDT. Una apelación es una acción que usted puede tomar cuando no está de acuerdo con la decisión tomada por Neighborhood PACE de no cubrir o no pagar un servicio. Le animamos a levantar una apelación cuando cree que el programa Neighborhood PACE:

No aprobó, proporcionó, organizó, o continuó ofreciendo servicios que usted cree que son necesarios; O

No pagó por servicios que usted cree que fueron necesarios. Cualquier decisión tomada por el programa Neighborhood PACE que niegue, reduzca o elimine un servicio, o que niegue pagar un servicio, le será entregada de manera oral y por escrito e incluirá la explicación de nuestras razones por las cuales se tomó dicha decisión, junto con la explicación de sus derechos de apelación. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, usted o alguien que actúe en su nombre puede levantar una solicitud de apelación. Existen dos tipos de procesos internos de apelación:

Proceso de apelación estándar

Proceso de apelación rápido o exprés para solicitud de servicios (“FAST”) Si necesita ayuda con su solicitud de apelación, llame a su trabajador social o al Director del centro para pedirle ayuda.


SECCIÓN 8: Proceso de quejas/inquietudes del participante

Proceso de quejas/inquietudes

Una queja/inquietud es una reclamación oral o escrita, expresando su insatisfacción con un servicio o con la calidad de atención proporcionada. Usted tiene el derecho de levantar una queja/inquietud sobre cualquier asunto que involucre sus cuidados. Todos nosotros en el programa Neighborhood PACE compartimos la responsabilidad de asegurar que usted esté satisfecho(a) con la atención y servicios médicos que recibe. Le animamos a que exprese cualquier queja/inquietud en el momento o lugar en que ésta ocurra. Si no habla inglés, un miembro del personal bilingüe o intérprete médico le ayudará para facilitarle el proceso de quejas/inquietudes. Una queja se resuelve mediante el siguiente proceso: Usted o su representante puede mandarnos una queja por escrito a nuestra dirección postal general (vea Sección 2 de este Acuerdo de Inscripción) o puede hablar directamente con cualquier miembro del personal de Neighborhood PACE.

1. Si usted o su representante elige hablar con alguien sobre su queja/inquietud, ese miembro del personal le preguntará sobre su queja y completará una “Formulario de queja/inquietud del participante” en nombre suyo.

2. Le daremos una confirmación por escrito de su queja/inquietud y una copia de

su queja se mantendrá en el programa Neighborhood PACE.

3. El Director del centro intentará de resolver su queja/inquietud en 30 días naturales a partir del día que recibamos su queja/inquietud. En ese momento le diremos verbalmente los resultados de nuestra investigación y los pasos que se hayan tomado para atender su queja. También le proporcionaremos dicha información por escrito.

4. Protegeremos su privacidad durante todo el proceso de quejas/inquietudes,

protegeremos su privacidad. Nunca será sancionado(a) por presentar una inquietud y le animamos a avisar a un miembro del personal cuando usted tenga una queja o inquietud sobre sus cuidados. Apelación estándar El proceso para levantar una apelación estándar es el siguiente:


1. Puede avisar al Director del centro o su trabajador social que desea levantar una apelación, o puede enviar una solicitud de apelación por escrito a nuestra dirección postal general:

East Boston Neighborhood Health Center 10 Gove Street East Boston, MA 02128 Attn: Neighborhood PACE Appeals

La solicitud de apelación también se puede enviar por fax al 617-568-6419. Asegúrese de dirigir el fax al Director Clínico.

2. En cuanto recibamos su solicitud de apelación, un Director Clínico de Neighborhood PACE nombrará profesionales acreditados apropiados, quienes no estuvieron involucrados en la decisión original, para que revisen su apelación.

3. Usted o su representante tendrá la oportunidad de presentar información relacionada a su solicitud de apelación tanto en persona como por escrito.

4. El programa Neighborhood PACE tomará una decisión sobre su solicitud de apelación estándar dentro de los primeros 30 días tras recibir su solicitud.

5. Neighborhood PACE le avisará a usted o a su representante de nuestra decisión por escrito.

6. Neighborhood PACE manejará su apelación de manera estrictamente confidencial.

7. Durante el proceso de apelación, Neighborhood PACE continuará proporcionándole todos los servicios indicados en su Plan de cuidado y autorizados por el equipo IDT.

8. Para participantes exclusivos de Medicare, el programa Neighborhood PACE puede descontinuar los servicios en discusión, hasta saber los resultados de la apelación. En el caso que usted o su representante crea que la negación o reducción de los servicios pone en riesgo su salud o su seguridad, usted podrá pedir que la decisión sea entregada de manera RÁPIDA, o “FAST” (en las siguientes 72 horas) como se describe a continuación en el proceso de apelación rápido o exprés para petición de servicios.

9. Para los participantes de MassHealth, Neighborhood PACE continuará proporcionándole los servicios en discusión hasta que una decisión haya sido


tomada con respecto a su apelación, si se cumplen con las siguientes condiciones:

a. Neighborhood PACE está proponiendo eliminar o reducir los servicios que actualmente se le otorgan.

b. Usted solicita una continuación de los servicios con el conocimiento previo de que usted podría ser responsable del costo de los mismos en el caso de que pierda su apelación.

10. Si el Equipo de apelación está de acuerdo con usted (y no está de acuerdo con

la decisión tomada por el equipo IDT), el programa Neighborhood PACE le otorgará los servicios en discusión tan rápido como su condición médica lo requiera.

11. Si el Equipo de apelación niega su apelación, al decidir que la decisión original

del equipo IDT fue la correcta, usted tendrá derechos de apelación adicionales llamados “Apelaciones Externas”. El proceso de Apelaciones Externas se explica posteriormente en esta sección del Acuerdo de Inscripción.

Proceso de apelación rápido o “exprés” (“FAST”) para solicitud de servicios El programa Neighborhood PACE tiene un proceso de apelación rápido o exprés (“FAST”) para situaciones en donde usted o su representante crea que su vida, salud, o su habilidad para recobrar la máxima función esté en peligro si los servicios solicitados no son otorgados.

1. Si usted necesita una apelación RÁPIDA, comuníquese con su centro de PACE, hable con el Director del centro o con su médico de atención primaria. Fuera de las horas de regulares de trabajo, el Administrador en turno contactará inmediatamente el personal directivo de Neighborhood PACE para empezar el proceso rápido de revaluación de la apelación.

2. Neighborhood PACE responderá a su solicitud para apelaciones exprés

(Rápidas) tan rápido como lo requiera su condición médica, y a más tardar 72 horas tras recibir su apelación, a menos de que determinemos que se necesita tiempo extra para revisar su solicitud.

3. Neighborhood PACE puede extender las 72 horas de evaluación hasta 14 días

naturales por cualquiera de las siguientes razones:

Usted pide la extensión de la revisión.

Neighborhood PACE justifica a MassHealth la necesidad de conseguir información adicional y comprueba que el retraso es por su bien.


4. Neighborhood PACE le contactará a usted o a su representante por teléfono para notificarle nuestra decisión. También le enviaremos una carta confirmando dicha decisión.

5. Si nuestra decisión no es totalmente en su favor, nuestra carta incluirá una

explicación de los derechos a apelaciones adicionales bajo MassHealth y Medicare. Esto se conoce como el Proceso de Apelación Externa. También informaremos a MassHealth y los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) de nuestra decisión.

Apelaciones externas Si no aprobamos su apelación, ésta podrá ser evaluada por un evaluador externo a través de las Entidades independientes de evaluación (Independent Review Entity) de MassHealth o Medicare.

1. Es nuestra responsabilidad explicarle cómo funciona cada uno de estos

procesos y ayudarle a decidir cuál proceso de evaluación externa utilizar en el caso que usted califique para ambos, MassHealth y Medicare.

2. Si desea que la solicitud de su apelación sea revisada por un evaluador externo, usted o su representante deberá contactar su trabajador social o Director de centro.

3. Una vez que decidido cuál proceso de apelación externa se utilizará, el

programa Neighborhood PACE le mandará a esa entidad su solicitud de apelación con toda la documentación justificativa.

4. Si su apelación se envía a la Entidad de evaluación externa de Medicare, usted

recibirá la decisión en: 60 días si su apelación tiene que ver con la negación de pago de un servicio; en 30 días para una apelación estándar de negación de servicios (se puede extender hasta 14 días más, si es necesario); o en 72 horas para una apelación exprés o RÁPIDA de negación de servicios (se puede extender hasta 14 días más, si es necesario). El evaluador externo de Medicare es:

MAXIMUS

Federal Services Medicare Managed Care & PACE Reconsideration Project

3750 Monroe Avenue Suite 702 Pittsford, NY 14534-1302

Teléfono: 585.348.3300 Email: [email protected]

mailto:[email protected]


5. Si su apelación está siendo revisada bajo MassHealth, el Consejo de audiencias (Board of Hearings) le enviará un correo por lo menos diez días antes de su audiencia con la hora, fecha y lugar de la audiencia. Durante su audiencia usted tiene el derecho de tener ayuda, y si no habla bien el inglés el Consejo de audiencias le proporcionará un intérprete.

Executive Office of Health & Human Services Board of Hearings 100 Hancock Street, 6th floor Quincy, Massachusetts 02171

Teléfono: 617-847-1200 or 800-655-0338 Fax: 617-847-1204

6. Si la decisión de Neighborhood PACE es anulada tanto por la Entidad de

evaluación externa de Medicare como el Consejo de audiencias de MassHealth, nos haremos cargo de proporcionarle los servicios solicitados tan rápido como lo exija su condición médica. Si la apelación trata de una reclamación de un pago de servicios que ya le fueron otorgados, le pagaremos la reclamación a más tardar 30 días a partir de la fecha que nos sea enviada la decisión.

SECCIÓN 9: Pagos mensuales

Su factura mensual: ¿Cuánto tendrá que pagar?

Su pago mensual dependerá de su elegibilidad a Medicare y/o MassHealth. Estos pagos están sujetos a cambios por lo menos cada año, debido a cambios en sus ingresos o en las normas de Medicare y MassHealth. Se le avisará por escrito de cualquier cambio a su prima mensual o deducible.

MEDICARE Y MASSHEALTH, o MASSHEALTH SOLAMENTE Si usted es elegible para ambos Medicare y MassHealth, o sólo para MassHealth, no tendrá que pagar primas mensuales a Neighborhood PACE, y seguirá recibiendo los servicios PACE, incluyendo los medicamentos recetados. Tampoco tendrá que pagar copagos para los servicios.

MEDICARE Y MASSHEALTH CON OBLIGACIÓN DE DEDUCIBLE (“SPEND

DOWN“) Si usted es elegible para ambos Medicare y para MassHealth, pero tiene la obligación de pagar un deducible (“spend down”), usted deberá hacer pagos mensuales a Neighborhood PACE de igual valor al deducible (“spend down”) que tiene obligación de pagar. Dicha obligación es fijada exclusivamente por


MassHealth y se basa en los datos sobre sus ingresos que usted declaró a MassHealth en su solicitud.

MEDICARE A y B SOLAMENTE Si usted tiene Medicare Partes A y B, y no es elegible para MassHealth, entonces deberá pagar una prima mensual a Neighborhood PACE fijada por el Estado de Massachusetts. Debido a que esta prima no incluye los costos de cobertura de Medicare para medicamentos recetados, deberá pagar una prima adicional mensual para la cobertura Medicare de medicamentos. Podrá pagar ambas primas juntas o puede contactar la oficina administrativa de Neighborhood PACE al 617-568-7214 para discutir un plan de pagos.

MEDICARE A o B SOLAMENTE Si usted tiene solamente Medicare Parte A, o solamente Medicare Parte B y no es elegible para MassHealth, tendrá que pagar una prima mensual a Neighborhood PACE. La cantidad que tiene que pagar es fijada por el Estado de Massachusetts y Medicare. Debido a que esta prima no incluye los costos de cobertura de Medicare para medicamentos recetados, deberá pagar una prima adicional mensual para la cobertura Medicare de medicamentos. Podrá pagar ambas primas juntas o puede contactar la oficina administrativa de Neighborhood PACE al 617-568-7214 para discutir un plan de pagos.

PAGO PRIVADO (sin Medicare ni MassHealth) Si usted no es elegible para Medicare ni MassHealth, deberá pagar una prima mensual al programa Neighborhood PACE fijada por el Estado de Massachusetts y Medicare. Debido a que esta prima no incluye los costos de cobertura para medicamentos recetados, deberá pagar una prima adicional mensual para la cobertura de medicamentos. Podrá pagar ambas primas juntas o puede contactar la oficina administrativa de Neighborhood PACE al 617-568-7214 para discutir un plan de pagos.

Las primas se deben pagar a más tardar el primer día del mes en el cual usted está inscrito(a). Los pagos de primas son no reembolsables.

Penalización por inscribirse tarde en la cobertura de medicamentos

Por favor sea consciente que si es elegible para la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede que deberá pagar más por la cobertura de medicamentos si se está inscribiendo al programa Neighborhood PACE después de haber estado por 63 días consecutivos o más, sin cobertura de Medicare para medicamentos recetados o sin cobertura igualmente buena como la de Medicare. Podrá contactar la oficina administrativa de Neighborhood PACE al 617-568-7214 para saber si esto le afecta a usted.


Si usted es elegible para Medicare, seguirá siendo responsable por el pago mensual de la Parte B de Medicare a la Administración del Seguro Social (SSA por sus siglas en inglés), para mantener su elegibilidad con la Parte B de Medicare. Este pago es deducido automáticamente de su cheque mensual del seguro social. Si su elegibilidad con Medicare o MassHealth o su deducible de MassHealth (“spend down“) cambia mientras que usted es un participantes del programa Neighborhood PACE, su pago mensual se ajustará para reflejar dicho cambio.

Instrucciones para hacer pagos mensuales al programa Neighborhood PACE

Si usted paga una cantidad mensual al programa Neighborhood PACE, deberá pagar el dinero el primer día del mes después de haber firmado el Acuerdo de Inscripción. Su pago mensual entonces se deberá realizar a más tardar el primer día del mes. Los pagos se pueden efectuar con cheque o con un giro postal dirigido a:

East Boston Neighborhood Health Center PO Box 55442 East Boston, MA 02128

Su porción de costos para cuidados en un centro de enfermería

Si en cualquier el equipo IDT decide junto con usted y su familia que usted ya no se le puede cuidar de manera adecuada y segura en su propia casa, a lo mejor tendrá que ser admitido(a) a un centro de enfermería. Esto podrá ser por un período corto, pero de ser necesario, podrá ser su residencia permanente. El programa Neighborhood PACE tiene contratos con instituciones de enfermería selectas en donde los participantes serán admitidos para cuidados de corto y largo plazo. Los centros de enfermería contratados por Neighborhood PACE están incluidos en nuestra lista de proveedores contratados. Como participante del programa Neighborhood PACE, usted acepta recibir servicios de corto y largo plazo como paciente interno en una de nuestras instituciones de enfermería. Si escoge un centro de enfermería que no sea parte de las instituciones contratadas, usted podrá ser total y personalmente responsable por el pago de servicios no autorizados por parte de Neighborhood PACE. Para miembros de MassHealth

Si el equipo determina que usted necesita alojamiento de corto plazo en un centro de enfermería, y se espera que usted regrese a su forma de vida independiente y segura dentro de su comunidad, podrá mantenerse en el rango de elegibilidad financiera de la comunidad de MassHealth por un período de 6 meses, si el equipo IDT aprueba que continúe con servicios de rehabilitación. Si


aplica, usted continuará pagando el deducible de la comunidad MassHealth (“spend down“) directamente al programa Neighborhood PACE.

Si llegara a perder su residencia en su comunidad mientras se encuentra en el asilo, o si el equipo determina que su residencia actual no satisface sus necesidades de salud y seguridad, tendrá que quedarse permanentemente en el asilo hasta que usted pueda asegurar un lugar adecuado de residencia dentro de su comunidad.

Si se determina en cualquier momento que deberá quedarse permanentemente en el centro de enfermería, necesitará pagar una porción del costo de esa institución. Se pagarán al asilo todos los recursos mensuales, incluyendo la seguridad social y las pensiones, menos un subsidio para sus necesidades personales (fijado por MassHealth) que usted podrá guardar. Si actualmente recibe pagos del SSI y se queda en un centro de enfermería como residente permanente, dejará de recibir los pagos del SSI.

Su porción de costos se debe pagar al centro de enfermería a más tardar el décimo día de cada mes. Si usted o su familia tiene preguntas sobre estos pagos y procedimientos, llame a la oficina administrativa del programa Neighborhood PACE al 617-568-7214 para que le ayuden.

Para todos los demás participantes del programa Neighborhood PACE Para todos los demás participantes, la porción de costos que les corresponde pagar seguirá de la siguiente manera:

Si es elegible únicamente para Medicare Parte A o Parte B , continuará haciendo el pago mensual al programa Neighborhood PACE, según indicado en el acuerdo.

SECCIÓN 10: Servicios no incluidos y limitaciones

Los siguientes servicios están excluidos o limitados en el programa Neighborhood PACE:

1. Cualquier servicio que no haya sido autorizado por el equipo IDT a través del proceso de planificación de cuidados, aún cuando aparezca como beneficio cubierto, excepto la atención durante una emergencia o ciertos servicios de atención de urgencias.

2. Los servicios otorgados sin haber una emergencia o por razones que no son de

emergencia, sin autorización previa, a menos de que la atención de urgencia

haya sido pre aprobada, o que la atención de urgencia fue considerada aprobada debido a que Neighborhood PACE no haya respondido a su solicitud de aprobación dentro de una hora después de contactarlo, o si no se logró contactarlo.


3. Cirugía cosmética, a menos de que se requiera para mejore el funcionamiento de una parte malformada del cuerpo debido a un accidente o para la reconstrucción después de una mastectomía.

4. Tratamientos experimentales, médicos, quirúrgicos u otros tratamientos o

procedimientos para la salud que no son cubiertos por Medicare y que por lo general no son aceptados como procedimientos médicos en el área geográfica, según lo determine el Director médico de Neighborhood PACE.

5. Atención médica en hospitales que no estén contratados por el programa

Neighborhood PACE, excepto para cuidados de emergencia, a menos que haya sido autorizada previamente por el equipo IDT.

6. Cualquier servicio prestado fuera de los Estados Unidos.

7. Servicios que reciba fuera del área de servicios (excepto servicios de

emergencia, cuidados de urgencia autorizados, o si el programa Neighborhood PACE no respondió dentro de la primera hora a su solicitud de autorización de servicios de urgencia necesarios).

8. Artículos de comodidad personal, como un cuarto privado y una enfermera

particular a menos de que sean médicamente necesarios, así como todos los artículos no médicos como cargos telefónicos o el alquiler de un televisor.

SECCIÓN 11: Disposiciones generales

1. Cambios al Acuerdo: Se pueden realizar cambios a este Acuerdo si son autorizados tanto por el CMS como por MassHealth. Le avisaremos por escrito, con por lo menos 30 días de anticipación, de cualquier cambio.

2. Continuación de servicios en caso de cancelación: Si nuestro acuerdo con el

CMS y MassHealth se termina por cualquier razón, usted seguirá teniendo derecho a su cobertura por Medicare Parte A y/o Parte B y/o MassHealth. En caso de que eso sucediera, le ayudaríamos a conseguir un nuevo proveedor médico en su comunidad.

3. Cooperación para sus evaluaciones: Para determinar cuáles serán los

mejores servicios para usted, necesitamos su completa cooperación para conocer su información médica y financiera.

4. La ley que rige: El programa Neighborhood PACE está sujeto a los requisitos

de la Oficina de MassHealth del Commonwealth de Massachusetts


(MassHealth) y de los Centros de Servicios de Medicare y MassHealth (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Cualquier disposición que se tenga que incluir dentro de este Acuerdo vinculará al programa Neighborhood PACE, sin importar si esté o no específicamente incluido en este documento.

5. No se permiten las asignaciones: Usted no puede asignar ningún beneficio o

pago que se deba bajo este Acuerdo a una persona, corporación u otra organización. Cualquier asignación que usted haga será inválida .Una asignación es la transferencia a otra persona u organización de su derecho de recibir servicios bajo este plan, o su derecho al reembolso de nuestra parte para esos servicios.

6. Avisos: Cualquier aviso que se le dé bajo este Acuerdo será enviado por correo a la dirección que aparece en su expediente. Usted deberá avisarnos rápidamente si cambió de dirección. En caso de necesitar avisarnos de algún cambio, por favor hacerlo a la siguiente dirección: East Boston Neighborhood Health Center Attn: Neighborhood PACE 10 Gove Street East Boston, MA 02128

7. Aviso de cambios en contratos de la red/proveedores: Le avisaremos con

tiempo de cualquier cambio que se efectúe en la red de proveedores que pudiera afectar los servicios que recibe. Esto incluye hospitales, médicos, o cualquier otra persona o institución con la que tenemos contrato para proporcionar servicios o beneficios. Le ayudaremos a cambiar de proveedor para seguir recibiendo los servicios.

8. Políticas y procedimientos adoptados por el programa Neighborhood

PACE: Nos reservamos el derecho de adoptar políticas y procedimientos razonables para proveer los servicios y beneficios bajo este plan.

9. Sus expedientes médicos: Podrá ser necesario que obtengamos sus

expedientes médicos e información de los hospitales, centros de enfermería especializada, centros de atención intermedia, agencias de cuidado domiciliario, médicos, otros profesionales, o proveedores contratados que le hayan tratado. Al aceptar la cobertura bajo este contrato, usted nos autoriza a obtener y usar dicha información y expedientes en conformidad con la ley HIPAA y otras leyes relacionadas con la privacidad y confidencialidad. El acceso a sus propios expedientes médicos se permite según la Ley General de Massachusetts c.111, sección 70E.


10. Quién recibe pagos bajo este Acuerdo: Los pagos por servicios proporcionados y autorizados por el equipo interdisciplinario bajo este contrato

se harán directamente del programa Neighborhood PACE al proveedor. Usted

no tiene que pagar nada que se le deba a los proveedores por parte de

Neighborhood PACE. Sin embargo, el pago de algún servicio no

autorizado, excepto en caso de emergencia o cuidados de atención

urgente, será su responsabilidad.

11. Autorización para poder tomar y usar fotografías: Como parte de la rutina administrativa de este plan, puede que se tomen fotografías de los participantes, con fines de identificación. No utilizaremos sus fotografías para ningún otro propósito, a menos de que tengamos un permiso por escrito de usted o de su representante legal. No se tomarán fotografías adicionales para material publicitario, boletines, y otras comunicaciones, sin su consentimiento.

SECCIÓN 12: Definición de términos

1. Beneficios y Servicios se refiere a los servicios de salud y relacionados a ésta, que proveemos a través de este Acuerdo de Inscripción y su Plan de cuidado según lo autorizó el equipo interdisciplinario. Estos servicios incluyen los beneficios que hubiese recibido a través de Medicare o MassHealth, más servicios adicionales, más otros servicios que normalmente no están incluidos bajo Medicare o MassHealth, los cuales se podrían autorizar por parte del equipo interdisciplinario para mantener o mejorar sus cuidados.

2. Acuerdo de Inscripción es el Acuerdo entre usted y el programa Neighborhood

PACE, el cual establece los términos y las condiciones para inscribirse al programa Neighborhood PACE y describe los beneficios disponibles para usted.

3. Elegible para cuidados en un centro de enfermería significa que de acuerdo

a su nivel de salud, según lo evaluó el equipo interdisciplinario de Neighborhood PACE, y según lo determinó MassHealth, usted cumple con los criterios de la Commonwealth de Massachusetts para obtener cuidados en un centro de enfermería. Para ser elegible para el programa Neighborhood PACE las personas tienen que necesitar el nivel de cuidado de centro de enfermería, como lo determine MassHealth.

4. Proveedor contratado se refiere a una institución médica, un profesional

médico, o una agencia que tiene un contrato con el Plan de Neighborhood PACE del East Boston Neighborhood Health Center para proveer servicios


médicos o servicios relacionados a la salud a los participantes de Neighborhood PACE.

5. Condición médica de emergencia se refiere a una que se manifiesta con

síntomas agudos de severidad suficiente (incluyendo dolor agudo) que una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina podría razonablemente suponer que la falta de atención inmediata resultaría en: (1) un grave peligro a la salud del individuo; (2) daños graves al funcionamiento del cuerpo del individuo; o (3) una disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo.

6. Exclusión se refiere a cualquier servicio o beneficio no autorizado por el equipo

interdisciplinario ni cubierto bajo el Acuerdo de Inscripción. Por ejemplo, los servicios de emergencia que están cubiertos sin necesidad de aprobación previa, pero servicios no de emergencia/urgencia que se reciban sin autorización por parte del programa Neighborhood PACE están excluidos de la cobertura. Usted deberá pagar estos servicios no autorizados.

7. Servicios de Salud se refiere a la atención médica, pruebas diagnósticas,

equipo médico, aparatos, medicamentos, equipo prostético y artético, asesoría nutricional, enfermería, servicios sociales, terapias, odontología (dentista), optometría, podiatría y audiología. Los servicios de salud se pueden prestar en los centros de Neighborhood PACE, en su casa, en los consultorios de especialistas, o en instituciones de cuidados de enfermería que tengan contrato con el programa Neighborhood PACE.

8. Servicios relacionados a la salud son aquellos que apoyan los servicios de

salud y le ayudan a usted a mantener su independencia. Estos servicios incluyen los cuidadores personales, asistentes en trabajos del hogar, terapeutas de recreación, servicios de custodia, traducción, o servicios de transporte, comidas a domicilio, ayuda en la administración de su dinero y pago de cuentas, y ayuda con problemas de vivienda.

9. Servicios hospitalarios son aquellos servicios que generalmente y

habitualmente son ofrecidos por hospitales de atención aguda.

10. Equipo interdisciplinario (nombrado en este documento como “IDT”) se refiere al equipo de profesionales que consiste en un médico, una enfermera avanzada, un trabajador social, una enfermera titulada, un dietista, fisioterapeutas, terapeutas recreativos y ocupacionales, auxiliares de salud, y otros miembros del equipo.


11. Deducible de MassHealth (“Spend Down”) se refiere a que si su ingreso excede las normas MassHealth, la cantidad excedente es considerada su responsabilidad por cualquier gasto médico que tenga. MassHealth multiplica el excedente por seis, ya que su elegibilidad está basada en un período de seis meses. La cantidad se llama su deducible MassHealth (“spend down”).

12. Pagos mensuales son aquellos, si los tiene, que usted deberá pagar por

adelantado cada mes al programa Neighborhood PACE para recibir los beneficios bajo este contrato.

13. Neighborhood PACE se refiere al Programa de atención integral para adultos mayores del East Boston Neighborhood Health Center. El programa Neighborhood PACE ofrece cuidados de salud y relacionados a la salud en modo de pre-page, para personas que tienen por lo menos 55 años de edad, que viven en el área de servicio, que cumplen con nuestros requisitos de elegibilidad y que escogen inscribirse en nuestro programa. Las palabras “nosotros” , “nuestro” y “nuestros” también ser refieren al programa Neighborhood PACE.

14. Centro de enfermería se refiere a una institución de salud con licencia por parte

del Departamento de Salud Pública del Departamento de Massachusetts.

15. Incumplimiento se refiere a la situación en la cual un participante que tiene la capacidad de tomar decisiones se niega de manera continua a cumplir con su plan de cuidado médico individual o con los términos de este Acuerdo de Inscripción, incluyendo el repetido incumplimiento con consejos médicos y la repetida falta de asistencia a sus citas.

16. Fuera de área significa cualquier área que esté fuera del área de servicio de Neighborhood PACE, que es Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Stoneham, Malden, Melrose, Medford y el North End de Boston.

17. Participante es aquella persona que se inscribe en el programa Neighborhood

PACE. Las palabras “usted”, “su,” o “suyo(s)” que se utilizan en este Acuerdo se refieren al participante.

18. Médico se refiere a un médico que es sea empleado sea contratado por el

programa Neighborhood PACE.

19. Área de servicio se refiere a las áreas de Chelsea, East Boston, Everett, Revere, Winthrop, Stoneham, Malden, Melrose, Medford y el North End de Boston.


20. Lugar de atención son aquellos lugares donde usted recibe cualquier atención

médica o servicios relacionados a la salud, bajo los términos de este Acuerdo de Inscripción.

21. Cuidados de urgencia se define como la atención que usted recibe cuando se

encuentra temporalmente fuera del área de cobertura del programa Neighborhood PACE, con una enfermedad o lesión que una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina pensaría que necesita atención inmediata, pero que no es una emergencia como la definida anteriormente. En una situación urgente, su vida o la función de su cuerpo no está comprometida severamente.

SECCIÓN 13: Declaración de derechos y responsabilidades de los participantes

Derechos del participante

En el programa Neighborhood PACE, nuestra misión es ofrecerle a usted servicios médicos de alta calidad. Afirmamos la dignidad y el valor que tiene cada participante y garantizamos los siguientes derechos:

Respeto y no-discriminación Usted tiene el derecho a:

Sentirse libre de cualquier discriminación racial, étnica, por origen nacional, religiosa, género, por edad, por discapacidad mental o física, por orientación sexual, o por la fuente de ingresos de sus pagos. Si usted cree que ha sido discriminado(a), contacte la Oficina de Derechos Humanos (Office of Civil Rights) para que le asistan al 800-368-1019 o, para los usuarios TTY, 800-537-7697.

Sentirse libre de agresiones, incluyendo las físicas o mentales, negligencia, castigo corporal, encierro involuntario, medicación excesiva o cualquier tipo de restricción innecesaria ya sea física o química.

Ser tratado con dignidad y respeto.

Recibir atención humanitaria.

Participar en el desarrollo y la implementación de su propio plan de cuidado médico.

Tener acceso razonable a un teléfono.

No ser forzado(a) a realizar servicios para el programa Neighborhood PACE. Información Usted tiene el derecho a:


Recibir la explicación completa y discutir de manera clara y entendible el Acuerdo de Inscripción.

Ser informado de manera completa y por escrito de los servicios que ofrece el programa Neighborhood PACE, incluyendo los servicios otorgados a través de contratos, en todo momento antes de y durante la inscripción, ya participando en el plan, y cuando se haga cualquier cambio a los servicios.

Revisar y copiar sus expedientes médicos, así como solicitar enmiendas de dichos expedientes.

Recibir por escrito sus derechos y responsabilidades, así como todas las normas y reglamentos que rigen su participación en el programa Neighborhood PACE, como lo evidencia su acuerdo por escrito.

Recibir información precisa y de fácil comprensión sobre su estado de salud y el funcionamiento de su cuerpo, así como recibir todas las opciones de tratamiento claramente explicadas.

Rechazar un tratamiento y ser informado de las consecuencias de dicho rechazo.

Confidencialidad Usted tiene el derecho a:

Obtener privacidad y confidencialidad en todos los aspectos de su atención médica.

Contar con el manejo confidencial de toda la información dentro de su expediente médico, incluyendo la información conservada en bases de datos automatizadas.

Asegurarse de que le pediremos su autorización por escrito para divulgar información a cualquier persona que normalmente no esté autorizada bajo la ley en recibirla.

Dar una autorización por escrito que limita el nivel de información y las personas a las que se les pueda dar información.

No divulgar a los medios de comunicación o a la prensa cualquier información que le identifique a usted o que lleve a su identificación, incluyendo fotos, a menos de que usted haya firmado una autorización por escrito.

Atención médica de Emergencia Usted tiene el derecho a:

El acceso a servicios de emergencia cuando y donde los necesite, sin previa autorización por parte del equipo IDT de Neighborhood PACE.

Decisiones de tratamiento Usted tiene el derecho a:

Recibir atención médica integral en un ambiente seguro y limpio y de manera accesible.


Participar de manera completa en las decisiones relacionadas a su tratamiento o a designar a un representante legal que participe en su lugar.

Recibir ayuda para poder tomar decisiones informadas con respecto a la atención médica.

Seleccionar su médico de atención primaria y a especialistas dentro de la red de Neighborhood PACE, incluyendo seleccionar especialistas en salud de la mujer para sus servicios médicos de rutina o preventivos.

Pedir una revaluación por parte del equipo interdisciplinario.

Pedir que el personal le explique las directivas anticipadas, y que las formalice si usted así lo desea.

Que se le avise con un tiempo razonable y por escrito, si le van a transferir a otra parte del programa Neighborhood PACE debido a razones médicas, su bienestar o el de los otros participantes. Tales acciones serán documentadas en su expediente médico.

Ejerciendo sus derechos Usted tiene el derecho a:

Tener acceso al proceso de quejas/inquietudes y apelaciones por escrito, y que se lo explique de manera clara y entendible antes de la inscripción, durante la inscripción, en el momento de presentar una queja o apelación, y por lo menos anualmente.

Recibir apoyo y ayuda para ejercer sus derechos como participante, incluyendo los procesos de apelación de Medicare y MassHealth, así como los derechos civiles y otros derechos legales.

Quejarse verbalmente con el personal y los representantes externos que usted escoja, de manera libre de restricciones, interferencias, coerción, discriminación, o reprimenda por parte del personal de Neighborhood PACE.

Un proceso justo y eficiente para resolver las diferencias con el programa Neighborhood PACE, incluyendo un riguroso sistema de revisión interna y un sistema de revisión independiente externa.

Apelar a través del proceso de apelación cualquier decisión sobre tratamientos tomada por Neighborhood PACE, sus empleados o sus contratistas.

Recibir apoyo y ayuda para recomendar al personal del programa Neighborhood PACE cambios a las normas y servicios.

Examinar, o, bajo solicitud razonable, recibir ayuda para revisar los resultados de la evaluación más reciente del programa Neighborhood PACE realizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o MassHealth y cualquier plan de correcciones en vigencia.

Cancelar su participación en el programa Neighborhood PACE en cualquier momento.


Responsabilidades compartidas

En el programa Neighborhood PACE creemos que usted y su cuidadores son miembros claves del equipo IDT, y que la comunicación abierta y un enfoque cooperativo en la solución de problemas es la mejor manera de asegurar que usted permanezca lo más saludable e independiente posible. Neighborhood PACE utiliza sus programas de educación y capacitación para asegurar que cada miembro del personal y los proveedores contratados:

Entiendan y respetan nuestra misión de ayudar a nuestros participantes a llevar una vida segura, saludable e independiente;

Conozcan los Derechos del participante, descritos anteriormente;

Se comuniquen siempre con nuestros participantes de manera respetuosa y amable; y

Participen plenamente en el Programa de mejoramiento del desempeño (Performance Improvement Program) para intentar de resolver las inquietudes de los participantes así como mejorar la satisfacción de los participantes y los resultados de salud de éstos.

A cambio, le pedimos a nuestros participantes y sus familiares que:

Cooperen con el equipo de IDT para desarrollar e implementar un plan de cuidado que refleja sus metas y preferencias;

Proporcionarle al equipo IDT una completa y exacta historia médica, así como información médica personal.

Usar sólo los servicios autorizados por Neighborhood PACE (excepto cuando necesite atención de emergencia o, en ciertas circunstancias, servicios de urgencias) para que nosotros podamos vigilar y controlar sus cuidados.

Usar sólo hospitales de la red de Neighborhood PACE (excepto cuando necesite atención de emergencia o, en ciertas circunstancias, servicios de urgencias), para que nuestros médicos y enfermeras asociados puedan ayudar a manejar sus cuidados hospitalarios.

Avisar al programa Neighborhood PACE si recibió atención médica de emergencia por parte de proveedores no afiliados al plan, dentro de las primeras 48 horas o lo más pronto que le sea razonablemente posible.

Avisar a su medico de atención primaria/enfermera avanzada (PCP/NP, por sus siglas en inglés) o enfermera si tiene alguna inquietud sobre sus medicamentos.

Decirnos si no está satisfecho(a) con los servicios o atención que le proporcionamos.

Decirnos si no está de acuerdo con nuestra decisión de no prestarle servicios, disminuir o descontinuar un servicio, o rechazar el pago de un servicio que ya le fue otorgado.


Tratar nuestro personal con respeto y consideración.

Proporcionar documentación financiera o cualquier otra documentación que se requiera para mantener su cobertura bajo Medicare o MassHealth.

Pagar a tiempo cualquier cuota mensual requerida.

Avisar verbalmente o por escrito a Neighborhood PACE si usted desea cancelar su plan, y luego firmar la hoja de cancelación que le proporcionaremos.

PROGRAMA NEIGHBORHOOD PACE · así como fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo domiciliario,...

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