Proceso Evaluativo Musculoesquelético

UNIVERSITY OF CANBERRAPhysiotherapy

© Chris Bacchus 2011

Proceso Evaluativo Musculoesquelético

Chris Bacchus



El CicloEIPIR de Evaluación

Enfoque centrado

en el paciente

Intervención

Revaluación

Evaluación/Exploración

Interpretación

Planificación



Objetivos de Aprendizaje: Al final de esta serie de presentaciones el

estudiante estará listo para: Describir los principios del Proceso Evaluativo Describir los componentes del Proceso

Evaluativo Musculoesquelético. Identificar el enfoque sistemático usado al

recolectar información durante el proceso evaluativo.

Explicar los detalles que se tomarán del proceso evaluativo, comprendiendo por qué se realizan pruebas determinadas y qué significan los resultados específicos (interpretación de la información) para ayudar en la generación de la hipótesis o validación/eliminación de hipótesis potenciales.

E

E

I



Usar los resultados del proceso evaluativo para generar una lista de problemas.

Usar los resultados del proceso evaluativo y la lista de problemas para facilitar (en colaboración con el cliente) el desarrollo de un manejo/plan de tratamiento- incluyendo el desarrollo de metas a corto y largo plazo.

Implementar un plan de tratamiento apropiado basado en la presentación de problemas y las metas deseadas.

Evaluar los logros del tratamiento para ayudar a confirmar el diagnóstico y la pertinencia del tratamiento.

P

P

I

R



Por qué? El terapeuta debe ser capaz de sortear a través

de la cantidad de información generada(subjectivo/objectivo)

Para alcanzar un diagnóstico de trabajo provisional

Facilitar la formación de una plan racional de manejo

Plan colaborativo basado en la presentación clínica del paciente, la información basada –en la evidencia actual sobre la función corporal, los procesos patológicos que el paciente está pasando, la esperiencia de los terapeutas y el nivel de destrezas, y los anhelos y deseos del paciente

Facilitar el seguimiento y la evaluación



Principios Generales



El Evaluación del Sistema Musculoesquelético

A. El Evaluación Diagnóstico DiferencialB. La Evaluación Biomecánica



Diagnóstico Diferencial Proceso Evaluativo

Historia Observación (inspección) Prueba de Tensión Selectiva del

tejido Pruebas especiales Proceso evaluativo diferencial

periférico (pruebas de descarte)



Examen Biomecánico

Pruebas de evaluación biomecánica Movimientos fisiológicos pasivos

(MFP) Movimienos Accesorios Pasivos

(MAP) Pruebas de estabilidad



Genera un afirmación del estado del movimiento de la articulación o articulaciones en cuestión

Examen Biomecánico



Examen del Sistema Musculoesquelético

A. Proceso Evaluativo Diagnóstico Diferencial

B. Examen Biomecánico



Proceso Evaluativo

El proceso evaluativo es una combinación de las pruebas de evaluación y las prueba de tensión selectiva del tejido permitiendo un examen comprehensivo clínico del sistema musculoesquelético que, si fuera positivo, rendirá un diagnóstico médico. Fue diseñado por Dr. James Cyriax MD y está basado en principios anatómicos.



Proceso Evaluativo

Parte de este Examen Diagnóstico Diferencial

Posiblemente la mayoría del examen clínico racional y comprehensivo del sistema musculoesquelético en uso en la actualidad

Basado en el conocimiento de la anatomía y patología del sistema musculoesquelético



Proceso Evaluativo Confirma la pertinencia de la referencia Diferenciación de una patología seria o inapropiada Demuestra la presencia de contra-indicaciones al

tratamiento Regionalización del problema Indica la severidad, irritabilidad, y naturaleza de la

condición (SIN) Determina los planes de manejo inmediato Indicaría la dirección que debiera tomar el tratamiento Indica la intensidad del tratamiento (precauciones) Indica la necesidad de mayor examen (ej. Si se

requiere examen biomecánico o mayor investigación)



SIN S = Severidad

I = Irritabilidad

N= Naturaleza



Severidad

La Severidad del dolor puede ser difícil de establecer

EVA – escala de 0 al 10 puntos (cm) Medición de logros Restricción en las AVD

Leve – Moderado - Severo



Irritabilidad Factores Agravantes y Factores que

lo alivian (constante/intermitente/continua)

Leve/Moderado/Severo



Naturaleza Constante/Intermitente/Continua Tipo de Dolor

Radicular (neurológico)• Lancinante (disparo)

Somático (no neurológico)• Dolor sordo

• Localización• De poca utilidad para el dolor referido

somático dada la multiplicidad de los niveles que suplen la mayoría del tejido y el número de tejidos que podrían ser la fuente



Naturaleza Comportamiento del Dolor:

Constante• Sugiere irritación química, cáncer óseo o algunas lesiones

viscerales• Aún al reposo, el paciente no encuentra una posición que

reduzca el dolor• Preocupante ya que requiere referirlo de vuelta a su médico

si se espera una enfermedad seria o el tratamiento con AINES en lugar de técnicas manuales

Intermitente• Dolor que está completamente ausente o presente de

acuerdo a la presencia de factores de estrés• Dolor mecánico

Continuo• Dolor que está siempre presente pero varía en intensidad por

un término corto y largo• Nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se

agrava/alivia por la postura, actividad, momento del día• Sugiere cierto nivel de dolor químico asociado con el nivel de

dolor mecánico• Relacionado a irritabilidad




Subjetivo Observación Estrés Dural Dermatoma Miotoma Reflejos Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes

etc.)

PASO: llene el espacio

Cuáles son los 3 que faltan?




Subjetivo Observación Movimientos Activos Movimientos Pasivos Movimientos Resistidos Estrés Dural Dermatoma Miotoma Reflejos Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes

etc.)



El Proceso EvaluativoObservación

(entrada de paciente – marcha, comportamiento)

Subjetivo

Objetivo

Observación(De pie & sedente – deformidades obvias & defectos posturales, cicatrices, pliegues, marcas de nac., etc.)

Pruebas Articulares/Musculares (Pruebas de tensión Selectiva del Tejido)(pruebas activas, pasivas, resistidas, compresión, tracción )

Pruebas Neurológicas(dermatomas, miotomas, reflejos, pruebas NMS, pruebas de mov. Neural )

Pruebas Vascular (pulsos periféricos, contracciones repetidas y/o sostenidas)

Especiales (Pruebas Indicadas)(pruebas arteria vertebral, ligs. vertebrales, cuadrante, pruebas isquémicas & fracturas, etc.)

+ve = diagnóstico médico -ve = examen biomecánico

Tratamiento Correspondiente



Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido

Ayudan a enfocar en el problema Sólo Incluye no Excluye Si es positiva hace el diagnóstico y

actúa sobre ello Si es negativo necesita mayores

exámenes ej. Un examen biomecánico el cual puede ser específico a la función y al tejido



Valora 4 subsecciones del sistema musculoesquelético

1. Tejido Inerte2. Tejido Contráctil3. Sistema Neurológico4. Sistema Vascular5. (Control Motor)




INERTE - cápsula articular, ligamento, hueso, sinovia,

cartílago, piel, bursa, vaina dural, fascia Probado mediante estiramiento pasivo Incluye:

• Mov Fisiológicos Pasivos (MFP)• Pruebas de estrés Ligamentario• Pruebas de estrés No-específico

(compresión/tracción)• Pruebas Dural• Pruebas de tensión/provocación del tejido

neural del Miembro superior




CONTRACTIL -músculo, tendón, uniones

tenoperiosticas, (bursas comprimidas sub musculares o sub-tendinosas)

Probados mediante resistencia (contracción isométrica) y estiramiento (lejos)




NEUROLÓGICO -vías aferentes y eferentes del cerebro,

médula espinal, raíz nerviosa, nervio vertebral, nervio periférico

Probado por contracción isométrica sostenida o repetida (eferente), prueba de sensibilidad (aferente), reflejos tendinosos profundos (inhibición eferente, aferente y SNC), clonus, Babinski, Oppenheimer, y Hoffman (inhibición del SNC)




VASCULAR -arterias y venas Probado mediante contracciones

sostenidas o repetidas por claudicación o por estiramiento pasivo para TVP

Pulsos




Resumen

Comprobado por:

1. Movimientos Activos(tejidos contráctiles e inertes)

2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles (lejos))

3. Movimientos Resistidos (tejidos contráctiles)

4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos (función neurológica)

5. Contracciones repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)




Movimientos ActivosPrueba tanto tejidos inertes como contráctiles ya que estira algunos tejidos y llama a otros para contraerseInformación obtenida:

1.dolor y su comportamiento (SIN) 2. voluntad del paciente para moverse,

habilidad para moverse y cantidad/patrón de movimiento

3.ROM general (limitación) y fuerza (Grd 3) 4.inicio de los síntomas en ROM (cuándo y

dónde), cambio en síntomas (incrementa/disminuye), y tipo de síntomas (descripción subjetiva)

5. da una indicación de cuán suavemente Ud debe actuar con las siguientes pruebas



Pruebas Pasivas

Prueba de estructuras inertes mediante estiramiento pasivoInformación obtenida:

1. dolor y su comportamiento (SIN) 2.asociación entre inicio de síntomas y el inicio de la

resistencia del tejido 3. resistencia que siente al final del rango pasivo =

end feel o tope (sensación final) 4. ROM: ROMP normalmente un poco más que en

ROMA• Si no es completo Ud debe medirlo y notar

si el patrón de restricción es:• Capsular• No capsular



Pruebas Pasivas

Incluyen:• Movimientos Fisiológicos (MPF)• Pruebas de Estrés ligamentario• Pruebas de Estrés No específico

(compresión/tracción axial)• Pruebas Durales• Pruebas de tensión/provocación del

Miembro Superior



Pruebas PasivasTopes o End Feel (Sensación Final)

Definidos como la sensación impartida al examinador al extremo del rango de movimiento pasivo disponible (MFP o MAP).

Indica las estructuras que limitan el movimiento articular

El tope es blando, capsular, óseo, firme, duro, espasmo, elástico, o no hay?

Qué es Normal (fisiológico) o Anormal (patológico) ?

No hay ejemplo normalatascado, parada abrupta, rejaDuro (Patomecánica)

No hay ejemplo normalRespuesta reactiva en dirección op.

Espasmo

Flexión de rodillaDos superficies corporales juntándose – compresión blanda

Interposición de tejido blando

No hay ejemplo normalEsponjosoBlando

No hay ejemplo normalReboteElástico

No hay ejemplo normalLimitado por dolor severo y la renuencia de los examinadores a continuar

Vacío

Extensión de codo en pronación

Abrupto e inflexibleDuro (Óseo)

Flexión de muñeca (blando)Extension de muñeca (medio)Extension de rodilla (duro)

Elongable en grado variableCapsular

Dorsiflexión Pasiva tobillo

Sensación Tensa o elásticaFirme (estiramiento blando)

Cyriax 82, Meadows 99

Tope Característica Ejemplo Normal

No hay ejemplo normalDetención dura cediendo algo (spring)

Firme



Pruebas Pasivasy

Patrón de Restricción

Es restricción

Capsular o No capsular ?



Patrón Capsular Todas las cápsulas están cubiertas con una sinovia

y cualquier lesión de la sinovia o de la cápsula causa un patrón característico de limitación proporcional del movimiento para esta articulación en particular.

Este es llamada PATÓN CAPSULAR Cada articulación tiene su propio patrón capsular y

este patrón es universal entre todos los individuos para esa articulación.

Las articulaciones, sin embargo, muestran diferentes patrones de limitación.

Las proporciones de la limitación diseñan si o no el patrón es capsular, por lo tanto Ud debe medir todos los movimientos de una articulación para asegurarse que es capsular.



Patrón Capsular La presencia de in patrón capsular es el

resultado de una reacción articular total (inflamación/artritis).

Esto no implica que clase: Traumática Reumática Osteoartrítica Sinovitis



Patrón No capsular

Si la limitación articular no encaja dentro del patrón capsular entonces es un PATRÓN NO-CAPSULAR

1. Adherencias ligamentarias2. Desarreglos Internos3. Lesión extra-articular



Patrón No-capsular

Adherencias Ligamentarias

La articulación estará limitada sólo en la dirección en la cual se estira el ligamento, todas las otras estarán en rango completo e indoloro



Desarreglo Interno

Algunas articulaciones tienden a desarrollar fragmentos óseos o cartilaginosos intra-articulares (cuerpos sueltos, desgarros meniscales/labrales)

La limitación depende de dónde yace el fragmento en la articulación

No es tanto una limitación de estiramiento, sino por una compresión o pinzamiento

Patrón No-capsular



Lesiones Extra-articulares

Una lesión en un tejido que cruza una articulación o yace cerca de la articulación puede afectar el movimiento articular: Bursitis Aguda Lesión Muscular (desgarros, adherencias) Cambios en el Tendón (tendinitis aguda,

cicatrización) Patología del tejido Neural Cicatrización de la piel

Patrón No-capsular



Dolor y Tope (End Feel)Sensación Final

El dolor no está sólo en el tope -end feel- (a menos que un dolor severo limite la prueba = vacio)

La relación ente el inicio del dolor y el tope- end feel- ayuda a determinar lo agudo de la condición

Relacionado al SIN



Artritis subaguda traumática, tendinitis subaguda

Subagudo (quimiomecánico)

Dolor con resistencia

Par usualmente observado, generalmente mec. disfun, cambios colágenicos, cicatriz/adherenc.

Crónico no agudo (mecanoquímico)

Dolor sentido después de la resistencia

Típico después de la lesión, artritis aguda traumática, tendinitis aguda

Agudo (principalmente inflamación)

Dolor sentido antes de la resistencia

Inusual de presentarse así, pero durante el tratamiento el par puede pasar de dolor después de resistencia a resistencia y no dolor

Rígido (mecánico)Resistencia sin dolor

Artritis muy aguda, artritis sistémica, fractura, cáncer, problemas viscerales, dolor crónico

HiperagudoDolor Constante

Usualmente serioTope vacioDolor y no resistencia

Posible PatologíaAgudezaRelación Dolor/Resistencia



Lesiones Tejido InerteCuatro Patrones Clasicos

ROM completo No dolor

Dolor y limitación o movimiento

excesivo en algunas direcciones pero no

en otras

Movimiento Limitado sin

dolor

Dolor y limitación de movimiento

en todas direcciones



Lesiones del Tejido Inerte

Cuatro Patrones Clásicos

Toda la articulación está afectada indicando artritis o capsulitis

Presencia de un Patrón Capsular

Dolor y limitación de movimiento

en todas direcciones



Lesiones de Tejido InerteCuatro Patrones Clásicos

Esguince de Ligamento Adeherencia Local

capsular Desarreglo Interno Lesión Extra-articular

Dolor y limitación o movimiento excesivo en

algunas direcciones

pero no en otras



Osteoartritis Asintomática End feel = anormal hueso a hueso Debiera dejarse sólo ya que no causa

problemas (excepto restricción ROM) y tratar con él podría conducir a mayores problemas

Movimiento Limitado libre

de dolor




No hay lesión del tejido inerte que esté siendo probado por ése movimiento.

Habría lesiones del tejido inerte en otras direcciones o alrededor de otras articulaciones. ROM completo

No hay Dolor




Pruebas Pasivas

Prueba de Estrés Ligamentario Es un tipo especial de prueba

pasiva El ligamento es estresado en

paralelo a sus fibras y se valora el tope -end feel.



Resultados: Sin Dolor con tope ligamentario = normal Doloroso con tope ligamentario =

lesión Grado I (estable) Doloroso con tope ligamentario tardío =

lesión grade 2(inestable) Sin Dolor sin tope ligamentario =

lesión grado 3 (inestable, ruptura completa)

? Qué es un tope ligamentario = capsular



Compresión/Tracción

Compresión: Estrés al disco,

cuerpo vertebral , y placa terminal.

También problemas agudos de facetas articulares

Cierra el FIV

Tracción:Postulado para estresar el fibrosis del anillo, cápsulas de las facetas articulares, ligamentos largos, lig. interspinosos.Abre el FIV

*Dolor *Alivio del dolor



Interpretación del Movimiento Diagnóstico

UNA ESTRUCTURA INERTE ESTÁ AFECTADA

Los movimientos activos y pasivos son dolorosos en la misma dirección

Las Contracciones Resistidas son indoloras (generalmente)

El dolor aparece al alcanzar Ud. el límite del movimiento

Debe decidir si la limitación del ROM es en un patrón capsular característico para ésa articulación

Qué es un tope- End Feel ? Cuál es la relación entre el inicio del dolor y la resistencia?

Diapositiva Resumen



ResumenPrueba de Tensión Selectiva del Tejido

Probado con:

1. Movimientos Activos (tejidos contráctiles e inertes)

2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)



5. Contraccíones Repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)



Prueba de Tensión Selectiva del Tejido

CONTRÁCTIL -uniones musculares, tendinosas,

tenoperiosticas, bursa sub muscular o sub- tendinosas comprimida

Probados tanto por resistencia (contracción isométrica) y estiramiento (lejos)



Movimientos Isométricos Resistidos

Pruebas de estructuras contráctiles – tanto como hueso y bursa (compresión)

Información obtenida: 1. voluntad y habilidad del paciente para

resistir una fuerza específica 2. Sin dolor/Doloroso (dirección de la

fuerza que produce dolor) 3. Fuerza/Debilidad (cantidad de fuerza

que el paciente puede resistir)



TIEMPO DE PASO

Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –



Débil y

Doloroso

Débil y

Pain free

Fuertey

Doloroso

Fuertey

Sin Dolor




Fuerte y

Sin Dolor

Normal




Fuertey

Doloroso

Presencia de una lesión contráctil menor

Tendinitis Desgarro Grado 1 Bursitis




Débily

Sin Dolor

Parálisis Neurológica Desgarro Grado 3

(completa) De-condicionamiento Inhibición indolora de un

problema articular (cuadríceps/meniscos)




DébilY

Doloroso

Más preocupante Desgarro Grado 2 Artritis Aguda Cáncer óseo Fractura * Demanda examen

muy cuidadoso




Movimientos Isometricos Resistidos Lesiones del tejido contráctil y no-contráctil

que mostraría positividad para dolor o debilidad a las pruebas isométricas incluye:

Desgarros Grado 1-3 del vientre o tendón Tendinitis (a menudo considerado como

desgarro grado 1 ) Tenoperiostitis Bursitis Fractura cerca de la inserción de un tendón Artritis aguda (AR y artritis infecciosa) Cáncer Óseo cerca a la inserción tendinosa



UNA ESTRUCTURA CONTRÁCTIL ESTÁ AFECTADA

Los movimientos Activos y Pasivos son dolorosos en direcciones opuestas

Pruebas resistidas Anormales Al hacer las pruebas resistidas Ud debe

valorar tanto el dolor como la fuerza

Interpretación del Movimiento Diagnóstico

Diapositiva Resumen



Resúmen Prueba de Tensión Selectiva del Tejido

Probada mediante:

1. Movimientos Activos (tejidos inertes y contráctiles)

2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)



5. Contracciones Repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)



Resúmen Prueba de Tensión Selectiva del Tejido

Enfoque sistemático para ayudar a diferenciar cuál tipo de tejido podría estar afectado. Viene de un Modelo de Terapia Manual/Biomecánico.

Esto no significa necesariamente que hay un tejido afectado en cada caso.

Hay sólo un componente de un modelo clínico mayor. Tenga cuidado en no quedar demasiado atrapado en “encontrar el tejido afectado”.

Los mecanismos del Control Motor, Sensorial, Inmunológico, Endocrino, Respiratorio, Control Autonómico, Dolor Complejo – todos necesitan ser considerados.



Gracias

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