Prevención y control de la NAV“De medidas simples a complejas”

Manuel Mayorga, MDIntensivista

Hospital de Maternidad de Viena“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”

1860

Ignaz Phillipp SEMMELWEIS1818 - 1865

Mortalidad materna por Fiebre puerperalHospital de Maternidad de Viena

1841 -1848

VariableSala atendida por

MédicosSala atendida por

MatronasPartos 20,042 3556

Defunciones 1989 45

Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.27

Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Girolamo Fracastoro (1483-1553)

Miasmas: conjunto de emanaciones fétidas de suelos y aguas impuras

Guantes quirúrgicos

William Steward Halsted (1852-1922)

“A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado:Semmelweis”

Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos

Hospital de Maternidad de Viena

Variable ANTES DESPUES

Partos 20,042 17,791

Defunciones 1989 691

Tasa de mortalidad(%) 9.92 1.33

Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Higiene de manos

Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]

Independientemente si se usa o no guantes

“Primero lo primero”

La práctica de la medicina: cada vez más compleja y sofisticadaIncremento de la población anciana e inmuno comprometida

Retos del Siglo XXI

Healthcare Associated Infections (HCAI)

MorbilidadMortalidadEstanciaCostosResistenciaCalidad de atenciónSeguridad del paciente

El grave problema de la resistencia a los antibióticos

MRSA

BLEEs

VRE

GISA - VISA

Candida No-albicans

Pseudomonas y Acinetobacter MDR

Siglo XXI: Bad Bugs!

Siglo XXI: No drugs!

Retos del Siglo XXI

Las Compañías Aseguradoras exigen el reporte de los indicadores de performance de las IIH como requisito para los reembolsos

¿Cómo se puede conocer el Efecto Preventivoque realmente tiene una intervención?

Revisiones sistemáticas y prevención de IIH

Ausencia de recomendaciones sobre indicadores de desempeño

Falta de integración de las necesidades de recursos y la viabilidad

IDSA Guidelines 2008

Neumonía Asociada al Ventilador (NAV)Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Health Care Associated Pneumonia (HCAP)

Impacto social de la NIH (NN)

2° IIH y la 1° en la UCIIncidencia 6 a 21 veces mayor en VM Tasa cruda: 1-3% x día VMDensidad de incidencia 10-15 por 1000 días VMPrincipal causa de muerte por IIH Mortalidad Cruda: 50% Mortalidad Atribuible: 30%Costo: $5,800 a $20,000/caso

Clin Infect Dis 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo Modificables

Factor de riesgo OR CI 95%

Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5Uso de antiácidos 20Uso de sucralfato 3.44

Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7

Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7

Posición supina 2.9 1.3-6.6Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8

Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9

Traqueostomía 3.1 2.2-4.5Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No ModificablesRelacionados al paciente

Factor de riesgo OR CI 95%

EPOC 18.3 3.8-89.8Índice FOM > 2 10.2 4.5-23Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1

Coma 40.3 3.3-423.1ARDS 9.7 1.6-59.2TEC 5.2 0.9-30.3

Sexo masculino 2 1.5-2.7

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No ModificablesRelacionados a la intervención

Factor de riesgo OR CI 95%

Neurocirugía 10 1.6-64.9Cirugía torácica 2.16Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5

Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5Reintubación 5.94 1.27-22.71

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Educación Médica Continua

Educar al personal de salud que atiende pacientes en VM acerca de NAV, su epidemiología, factores de riesgo y pronóstico (A-II)

Vigilancia ActivaHospitales con programas de vigilancia tienen tasas de Neumonía 20% menores

Se recomienda que personal del staff participe activamente en la colección y análisis de los datos de la vigilancia, con un pronto Feedback de los resultados (A-II)

Checklist

Peter Pronovost, MD PhDQuality and Safety Research Group

Center for Innovations in Quality Patient CareDivision of Adult Critical Care

Genius GrantMacArthur Foundation

Patogénesis de la NAV

La Aspiración de bacterias que colonizan la Orofaringe o el Tracto Aerodigestivo, es la ruta de ingreso más común al árbol traqueo-bronquial

[ 45% de sujetos sanos durante el sueño ]

Neumonía Nosocomial: Infección endógena

Neumonía “Asociada al Tubo” (NAT)

“Culpable soy yo”

Ventilación mecánica SIN tubo endotraqueal

Educar a los médicos sobre las estrategias de la ventilación mecánica no invasiva (B-III)

Estudio de cohorte prospectiva durante 28 semanas en 761 pacientes que requirieron

VM > 48 h (129 NPPV, 607 IET y 25 IET/NPPV) en una UCI general francesa

0

5

10

15

20

25

30

35

IIH NAV

InvasivaNo invasiva

Densidad de incidencia por 1,000 pacientes-día

13.2

4.4

}p < 0.05

14.2

30.3

}p < 0. 01

Estudio de cohorte retrospectiva con 479 pacientes consecutivos con EAEPOC y EAPque requirieron ventilación mecánica durante un periodo de 8 años (1994-2001)

en una UCI médica francesa

0102030405060708090

100

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Uso NPPVIIHNAV

Girou E, et al. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290:2985-2991.

20%

8%p = 0.04

Estudio observacional multicéntrico de cohortes prospectivas en

106 pacientes evaluables con IRA que requirieron VNI en UCI o UCIN

entre Abril del 2003 y Mayo del 2007

0

10

20

30

40

50

60

Neumonia Estancia UCI Mortalidadhospitalaria

ÉxitoFracaso

Mayorga M, et al. Rev Iberoam Vent No Inv 2004;3:21-29

2%

53%

9.24 11. 6 14%

50%

p < 0.001

p < 0.05

p < 0.05{

{

{

No esterilizar o desinfectar rutinariamente la maquinaria interna de los ventiladores mecánicos

(Clase II)

Cambio de Corrugados

No cambiarlos rutinariamente. Sólo cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (IA).Drenaje programado de condensado y no permitir que retorne al paciente (IB)

Mantenimiento de dispositivos y equipos

Limpieza con Detergente Químico (Biocapa) Artículos semicríticos: DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL o ESTERILIZACIÓNNo reprocesar dispositivos que han sido diseñados para un solo uso

Posición semirrecumbente (B-II)

05

10152025303540

Posición supina Posición semirecumbente

34%

8%

Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador

p = 0.003

RCT en 86 pacientes en VM en UCI del Hospital Clínico de Barcelona

Sedados, inconscientes y nutrición enteral

Drakulovic, et al. Lancet 1999;354:1376-1382

Aspiración de Secreciones S. O. S

Solamente SI ES NECESARIOTécnica Aséptica DOS OPERADORES con precauciones de barreraSistema de aspiración ABIERTO o CERRADODescartar sonda y solución luego de CADA ASPIRACIÓN

Tubo endotraquealAspirar SECRECIONES OROFARÍNGEAS antes de desinflar cuffMantener adecuada PRESIÓN DEL CUFFIntubación ORO-traqueal Prevenir REINTUBACIÓNFacilitar EXTUBACION PRECOZTubos CASS y MEDICADOS

Continuos Aspiration Subglottic Secretion (CASS)Silver Coated Endotracheal Tube (SCET)

La Humedad Optima

6°CHA 6

29°CHA 19

21°CHA 10

36°CHA 35

37°CHA 44

Ventilación mecánicaVentilación espontánea

Temperatura mínima 30°C Humedad mínima 30 mg/L

TRAQUEA:

¿Humidificadores activos o pasivos?

HME

HH

HH HMEvs.

Malfunción técnicaAlto costo de mantenimientoIncremento de la carga de trabajo de enfermeríaCondensación del agua en el corrugado: fuente de infección: ¿Mayor tasa de Neumonía?

Facilidad de usoRelativo bajo costo (descartables)Disminución de la carga de trabajo de enfermeríaNo condensación de agua en el corrugado: ¿Menor tasa de Neumonía?

Tipo de Humidificador y NeumoníaMetanálisis de 8 RCTs con 1368 pacientes (1990-2003)

VM > 7 díasGlobal

RRR = 30%

HME HH

RRR = 43%

HME HH

Tasa de Neumonía Asociada a Ventilador

Variable HME-1 HME-7N° aspiraciones traqueales/día 7.3 +/- 2.6 7.0 +/- 2.1

Días de secreciones tenaces 7 8

Oclusión del TET 0 0

N° pacientes con Atelectasia 2 2

PIP (cm H2O) 29.2 +/- 5.1 28.3 +/- 5.4

NAV por 1,000 días VM 16.4 12.4Estancia UCI (días) 19.6 +/- 15.2 20.3 +/- 14.6

Mortalidad hospitalaria (%) 32 34

Costos (USD) $ 3,464 $ 412

¿Cada cuanto tiempo se deben cambiar los HME?

Crit Care Med 2002;30:232-237

No cambiar rutinariamente los filtros HME en menos de 48 horas (II)Cambiar cuando presenten malfuncionamiento o estén visiblemente sucios (II)

Perfil del HME para UCI

Tipo: higroscópico/electrostáticoRestitución de humedad: >30 mg H2OEspacio muerto: < 40 mlResistencia: < 2 cm H2OPeso: < 35 grEficacia de filtración: 99.999%Tamaño de partículas: < 0.3 uTest 24h VHC: Igual 24 hTest 24h MBT: Igual 24 hMedida de conexión al TET o TT: 15 mmMedida de conexión al corrugado: 22 mmOtros: Exento de partículas extrañas, rebabas y aristas cortantes

Tiempo de ventilación mecánica y tasa de NAV

Días de ventilación mecánica

Tasa

de

Neu

mon

ía x

100

0 pa

cien

tes-

día

1-3 % por día de VM

Sedoanalgesia en VM

1. Aumenta riesgo de aspiración2. Disminuye eficacia de la tos 3. Disminuye clearance de secreciones4. Prolonga el tiempo de VM5. Aumenta el riesgo de NAV

RCT en 128 pacientes en VM con sedación IV continua (Midazolam/Propofol)en una UCI médica. En el grupo de estudio la sedación se interrumpía diariamente

hasta que el paciente despertara, mientras que en el control, sólo se suspendía a criterio médico.

Duración de VM Estancia en UCI

4.9 d vs. 7.3 d[ p = 0.004 ]

6.4 vs. 9.9 d[ p = 0.02 ]

Kress JP. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

Rápida recuperación al suspender infusión

00,20,40,60,8

11,21,4

Remifentanil Midazolam

Tiempo de finalización de efectos luego de suspender infusión (h)

0.25

1.167

p < 0.001

Ensayo clínico multicéntrico internacional controlado-randomizado abierto en 105 pacientes críticos de UCI en

VM hasta 10 días que comparó Remifentanil* c/s Midazolam vs Midazolam c/s Fentanyl o Morfina

* No evidencia de acumulación ni tolerancia Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210

Reduce el tiempo de VM > 2 días

020406080

100120140160

Remifentanil Comparador

Tiempo desde el inicio de la droga hasta la extubación

94.0147.5

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210

p = 0.033

* 0.1 – 0.15 ug/k/min26% no recibieron Midazolam

Reduce el tiempo de Destete

0

5

10

15

20

25

30

Remifentanil Comparador

Tiempo desde el inicio del destete hasta la extubación (h)

0.9

27.5

p < 0.001

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-R210

Sedación consciente

Riker R. JAMA 2009;301(5):489-99

Checklist

Peter Pronovost, MD PhDQuality and Safety Research Group

Center for Innovations in Quality Patient CareDivision of Adult Critical Care

Genius GrantMacArthur Foundation

Lista de chequeo en NAV

¿Higiene de manos?¿Indicación de VM?¿Se ensayó VNI?¿Cabecera de cama > 30º?¿Interrupción diaria de sedación vs suspensión Remifentanil vs switch a Dexmedetomidina: podemos iniciar Destete?

VIII Congreso Internacional de Medicina Intensiva 2005Sociedad Peruana de Medicina Intensiva

X Congreso Internacional de Medicina IntensivaII Congreso Iberoamericano de Ventilación Mecánica No Invasiva

I Encuentro Peruano-Español de Medicina CríticaThe City of The Kings, 25-27 Junio 2009

Jordi Rello en el Perú