PREVALENZA PREVALENZA DELL’ENDOMETRIOSIDELL’ENDOMETRIOSI

Massimo Luerti

U.O. di Ostetricia Ginecologia 1

A.O. della Provincia di Lodi

massimo.luerti@ao.lodi.it

Unità Operativa diOSTETRICIA E GINECOLOGIA 1

PREVALENCE AND INCIDENCE OF ENDOMETRIOSIS

the number of people who currently have the condition

Incidence

the annual number of people who have a case of the condition

PREVALENCE

INCIDENCE

GENERAL PROBLEMS WITH DATA

Unclear sources

Data ranges

Different definitions of prevalence

Different sources

Different study methodologies

Different disease categories

Different years

Different locations

Different age groups

Different racial factors

Inherent reporting bias

Country-specific information

PROBLEMS WITH PREVALENCE DATA

Diagnosed versus undiagnosed prevalence

Different methods of gathering prevalence data

Prevalence and "cured" or "remission"

conditions

PROBLEMS WITH ENDOMETRIOSISPREVALENCE

Need for a surgical diagnosis

Atypical endometriosis

Pelvic and extrapelvic localizations

Histologic confirmation

Racial factors

Infertility

Pain

ENDOMETRIOSISNeed for a surgical diagnosis

The only reliable way of determining its presence is

through surgery or at autopsy. Surgical incidence is

biased by the selection process bringing the patient to

the operating room. No large cadaver study examining

autopsy specimens for endometriosis has reported data

that has been widely accepted.

Eric Daiter, M.D

Atypical endometriosis

Lesione % di endometriosiOpacizzazione bianca 81Escrescenze ghiandolari 67Lesioni rosse a fiamma 81Aderenze sottovariche 50Chiazze peritoneali giallastre 47

Atypical endometriosis

PELVIC AND EXTRAPELVIC LOCALIZATIONS

ovaie

legamenti utero-sacrali

cul-de-sac

peritoneo della pelvi

setto retto-vaginale

intestino, retto e appendice

cicatrici laparotomiche

vescica

vagina

polmone, linfonodi, pleura, cuore, osso

Typical age range at diagnosis 20-40 yearsAbout 10% of the cases in women under the age of 202-4% of postmenopausal women In 60% of the cases, ectopic implants in the cul-de-sac

and/or the uterosacral ligamentsIn 50% of the cases the ovaries are involvedIn 15% of the cases the bladder is involvedIn 10% of the cases fallopian tubes are involvedExtrapelvic endometriosis without genital tract implants is

rare and occurs in less than 8% of casesUp to 20% of patients may experience endometriosis that

affects the bowel, rectum, appendix, or ureter if they have pelvic endometriosis

Extra-abdominal endometriosis is rare

K.W. Schweppe, 1988

PELVIC AND EXTRAPELVIC LOCALIZATIONS

ENDOMETRIOSISHistologic confirmation• La conferma istologica varia dal 3%

al

100%

• Peritoneo macroscopicamente

normale

può risultare sede di microfocolai di

endometriosi nel 15-25% dei casi

Racial factors

Unique ultra-orthodox Jewish population

over the past 20 years 1,434 hysterectomy specimens reviewedincidence of adenomyosis among the hysterectomy

specimens decreased from 15.14% in the first 10 years to 9.24% in the second decade (p < 0.05) the incidence of endometriosis remained

unchanged, and was very low (1.12%) compared to published data.

Effects of heredity, religious and social behavior on the prevalence of endometriosis Bocker J, Tadmor OP, Gal M, Diamant YZ, Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1994 Jun;20(2):125-9.

Racial factors Extrapolation of Prevalence Rate of

Endometriosis to Countries and Regions

The following table attempts to extrapolate the above prevalence rate for Endometriosis to the populations of various countries and regions. As discussed above, these prevalence extrapolations for Endometriosis are only estimates and may have limited relevance to the actual prevalence of Endometriosis in any region

INFERTILITY LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ed INFERTILITA’

Fatt. Tub.44%

Inspieg.16%

Miomi14%

Aderenze9%

PCO1%Endometriosi

16%

INFERTILITY L’incidenza dell’endometriosi è più elevata nelle donne con

sterilità rispetto alle donne fertili.

Incidenza della endometriosi nella sterilita’ ed infertilita’: risultati del Centro di Sterilita’ di Reggio Emilia in 1011 donne sottoposte a laparoscopia di bilancio per sterilità o

infertilità *

* Donne infertili con sospetto di utero setto o bicorne** Riferita alle 1011 donne sterili o infertili sottoposte a

laparoscopia*** Riferita al totale delle 377 donne con endometriosi

Stadio endometriosi

Donne Donne Donne

N° %** %***

I 158 15,6 41,9

II 103 10,2 27,4

III 60 5,9 15,9

IV 56 5,5 14,8

INFERTILITY LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ed INFERTILITA’

Rilievo Laparoscopico

INDICAZ. INSPIEG.%

FATT. TUB.%

ENDOMETR%

ALTRO%

Sterl Insp. 14,3 65,7 14,3 5,7

Ster. II 14,3 57,1 14,3 14,3

Endometriosi 33,3 - 66,7 -

Fatt. Tubarico - 90 10 -

Fatt. Maschile - 66,7 33,3 -

Altro - 66,7 33,3 -

INFERTILITY LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ed INFERTILITA’

Riscontro Laparoscopico nella sterilità inspiegata

Fatt. Tub.66%

Inspieg.14%

Endometriosi14%

Altro6%

AlterazioniAlterazionitubariche (34%)tubariche (34%)Occl. tubaricaOccl. tubarica

monolat. (20%)monolat. (20%)

Occl. bil.Occl. bil. (12%)(12%)

PAINDOLORE PELVICO CRONICO (CPP)

1300 donne sottoposte a LPS per CPP

• nessuna lesione 40%

• endometriosi 28%

• aderenze 25%

Howard, 1993

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 18, No. 2, pp. 177–200, 2004

Differences in the prevalence of the disease vary by as much as 30–40 times. Differences in the indications for laparoscopy and

laparotomyDiffering degrees of attention paid by surgeons to

the accurate identification of endometriotic lesions and by selective mechanisms drawing patients with suspected endometriosis towards specialized centres. There are no published studies on representative

samples of the general population. It is difficult to compare estimates of prevalence

because the published studies include women with different conditions, and are conducted in centres that apply different diagnostic criteria and exhibit different levels of clinical interest in endometriosis.

ENDOMETRIOSIS: INCIDENCE RATES

The "Public testimony to the US Senate Committee on Labor and Human Resources, Subcommittee on Aging“ report in 1993: about 5 million women in the USA are affected by endometriosis.

Widely used numbers for the incidence of endometriosis include 3-10% of all reproductive age women and 25-40% of all women with an infertility problem.

Eric Daiter, M.D

Animal Studies in Endometriosis: A ReviewLisa Story and Stephen Kennedy

ILAR Journal, Volume 45, Number 2 2004

The exact prevalence of endometriosis in the population cannot be ascertained because of the need to perform an invasive procedure to determine who is affected. Nevertheless, estimates range from 2 to 22% in asymptomatic women, 40 to 60% in women with dysmenorrhea, and 20 to 30% in women being investigated for subfertility (Farquhar 2000).

Human Reproduction, Vol. 17, No. 6, 1415-1423, June 2002

What makes a good case–control study? Design issues for complex traits such as endometriosis

Krina T. Zondervan1,3, Lon R. Cardon1 and Stephen H. Kennedy Because of the need for a surgical diagnosis, the prevalence of endometriosis in the general population is unknown. Estimates

from asymptomatic fertile subpopulations undergoing tubal ligation have varied greatly, from 0.7 to 43% around a mean of 4% (Eskenazi and Warner, 1997 ). However, up to 90% of these women were diagnosed with minimal or mild endometriosis.

Prevalence and Incidence of Endometriosis

The National Women’s Health Information Center, NICH, NIH: 10 to 20 percent of American women of childbearing age have endometriosis; up to 2 million women in the UK. The National Women’s Health Information Center, Bioscience: approx 1 in 20 or 5.00% or 13.6 million people in USA ()

PREVALENCE OF PELVIC PAIN (selected studies)

Authors, Country

Number of subjects

Class age Prevalence

Jamieson Steege,

1996

701 18-45 39

Mathias, 1996, USA

5263 (phone interview)

18-50 15

Zondervan 1998, UK

Review Fertile age 10-50

Zondervan 2001, UK

3916 (postal quest)

18-49 24

PREVALENZA DI ENDOMETRIOSI SECONDO INTERVENTO E DIAGNOSI

0

10

20

30

40

50

LPS LPT VAG TC STERILI CISTI OV

Prevalenzaendometriosi

U.O. Ostetricia Ginecologia 1 – A.O. della Provincia di Lodi, 2005

PREVALENCE OF ENDOMETRIOSIS

Female population unknown

In gynecological laparotomies 1-50%

In gynecological laparoscopies 5-53%

In infertile women 15-24%

In unexplained infertility 70-80%

In female population (estimated) 2%

In laparoscopic sterilization 2-4%

K.W. Schweppe, 1988

ENDOMETRIOSI NELLE ADOLESCENTI

L’incidenza di endometriosi nelle adolescenti è tuttora sconosciuta.

Vercellini (1989) 38%

Reese (1996)73%

10% of women in the reproductive age group have endometriosis30-50% of infertile women have endometriosisOccurs primarily in women in their 20's and 30's

Once thought that middle-class, white patients who are high achievers and perfectionists were at higher risk

Int J Gynaecol Obstet. 1997  

Haleh Sangi-Haghpeykar, Alfred N. Poindexter III

Obstet Gynecol 1995;85:983-92

ESTIMATED PREVALENCE OF ENDOMETRIOSIS: REVIEW OF THE LITERATURE

Diagnostic procedure Author and year %

Sterilization Strathy (1982) 2Kirshon (1989) 7Drake (1980) 5Kresch (1984) 15Liu (1986) 43Moen (1991) 19Mahmood (1991) 19

Laparoscopy for infertility Drake (1980) 48Mahmood (1991) 21Hasson (1976) 23

Laparoscopy for pelvic pain Kresch (1984) 32Mahmood (1991) 15Hasson (1976) 12

Eric Daiter, M.DEndometriosis: incidence ratesThe literature on the prevalence of endometriosis in selected groups of women suggest a 2% rate for those undergoing elective tubal sterilization, an 8-12% rate for those undergoing hysterectomy, a 30% rate for those undergoing operative laparoscopy and a 55% rate for teenagers undergoing diagnostic laparoscopy for pelvic pain.In 1987, the "National Center for Health Statistics" report on hysterectomies performed in the USA between 1965 and 1984 described about 2 million US women with a diagnosis of endometriosis who had a hysterectomy. An interesting finding from this report was that the number of women with endometriosis having a hysterectomy increased steadily throughout the target time period, with less than 150,000 women in 1965-67 and greater than 350,000 women in 1982-84. This increase was not fully accounted for by an increase in hysterectomies in general and occurred during a time when increasingly conservative management for endometriosis became popular. Therefore, the increase may reflect an increase in the incidence or severity of endometriosis in the USA.

Trattamento chirurgico della sterilità associata a endometriosi I-II stadio

Trattamento chirurgico della sterilità associata a endometriosi III-IV stadio

endometriosi

L’incidenza della endometriosi nella polazione femminile in età fertile, varia tra il 7 e 10%.

l’1% delle donne affette da endometriosi presentano lesioni del tratto urinario, l’84% delle quali coinvolgono la vescica

endometriosi infiltrante del cul-de-sac anteriore

99%

1%

84%

16%

due forme distinte di endometriosi del detrusore: spontanea

contemporanea presenza di contemporanea presenza di patologia più generalizzatapatologia più generalizzata

il nodulo ha origine nella cupola il nodulo ha origine nella cupola vescicalevescicale

iatrogena disseminazione intraoperatoria disseminazione intraoperatoria

in corso di taglio cesareoin corso di taglio cesareo

endometriosi infiltrante del cul-de-sac anteriore

rara (tra 0.01% e 0.6%) origina dall’estensione di un impianto pelvico

peritoneale lungo la faccia laterale gonadica e la fossetta ovarica

spesso coesiste una endometriosi ovarica lesioni ostruttive del terzo distale, pressoché

esclusive sul lato sinistro (50% - fossetta ovarica, 50% legamento utero-sacrale)

intrinseca: tessuto endometriosico nell’ambito di una muscularis iperplastica e fibrotica

estrinseca: restringimento del lume da compressione e/o fibrosi

endometriosi infiltrante ureterale

L’ENDOMETRIOSI PROFONDAL’ENDOMETRIOSI PROFONDA

DefinizioneDefinizione : lesione profonda >= 5 mm. : lesione profonda >= 5 mm.

11-16 % dei casi di endometriosi presenta localizzazioni profonde, 11-16 % dei casi di endometriosi presenta localizzazioni profonde, di cui:di cui:

55 % Douglas55 % Douglas35 % leg. utero-sacrali35 % leg. utero-sacrali11% setto retto-vaginale11% setto retto-vaginale

5 % retto-sigma5 % retto-sigma2-4 % vie urinarie ( 25-30 % rene escluso !)2-4 % vie urinarie ( 25-30 % rene escluso !)

INCIDENZA ENDOMETRIOSI MINIMA-LIEVE

7-10% nella popolazione generale 20-70 % nelle pazienti infertili70-80% nelle pazienti con dolore pelvico cronico 40% donne asintomatiche

PREVALENZA DI ENDOMETRIOSI IN DONNE SOTTOPOSTE AD INTERVENTO (Parazzini, 1994)

DIAGNOSI 95% confidence

Sterilità 30 26-35

Dolore pelvico 45 39-52

Fibromi 12 10-14

Cisti ovarica 35 31-40

L’ ENDOMETRIOSI PROFONDAL’ ENDOMETRIOSI PROFONDA

Chirurgia del setto retto-vaginaleChirurgia del setto retto-vaginale : quando intervenire : quando intervenire

- sintomi presenti ( dispareunia, dismenorrea)- sintomi presenti ( dispareunia, dismenorrea) - massa pelvica da definire- massa pelvica da definire - infertilità - infertilità

Indagini diagnostiche : eco transrettale, RMNIndagini diagnostiche : eco transrettale, RMN

Tecnica : isolamento del nodulo a partire dal connettivo lasso Tecnica : isolamento del nodulo a partire dal connettivo lasso extraperitoneale procedendo in senso centripeto verso la lesione extraperitoneale procedendo in senso centripeto verso la lesione - se lesione è molto laterale : tecnica di Hudson per il cancro - se lesione è molto laterale : tecnica di Hudson per il cancro infiltranteinfiltrante - eventuale resezione vaginale se coinvolta la mucosa vaginale - eventuale resezione vaginale se coinvolta la mucosa vaginale

L’ ENDOMETRIOSI PROFONDAL’ ENDOMETRIOSI PROFONDA

Chirurgia del retto-sigmaChirurgia del retto-sigma : quando intervenire : quando intervenire

- se lesione sintomatica : dischezia, dispareunia, sindrome subocclusiva- se lesione sintomatica : dischezia, dispareunia, sindrome subocclusiva ( 30 % asintomatica)( 30 % asintomatica)- se sintomo algico : escissione di losanga parietale a mucosa integra- se sintomo algico : escissione di losanga parietale a mucosa integra- se sintomo meccanico : resezione intestinale con anastomosi T- T- se sintomo meccanico : resezione intestinale con anastomosi T- T

Ausili diagnostici : clisma opaco, rettosigmoidoscopia, RMNAusili diagnostici : clisma opaco, rettosigmoidoscopia, RMN

NB: lasciare isolata una piccola area di endometriosi rettale (malattiaNB: lasciare isolata una piccola area di endometriosi rettale (malattia residua) non comporta un maggiore rischio di recidiva del sintomoresidua) non comporta un maggiore rischio di recidiva del sintomoNB: in caso di soluzione di continuo sutura laparoscopica in dupliceNB: in caso di soluzione di continuo sutura laparoscopica in duplice stratostratoNB: ricordare che è lesione benigna: ampi interventi demolitivi sul NB: ricordare che è lesione benigna: ampi interventi demolitivi sul tubo digerente sono giustificati solo su casi molto selezionati tubo digerente sono giustificati solo su casi molto selezionati

L’ENDOMETRIOSI PROFONDAL’ENDOMETRIOSI PROFONDA

Chirurgia delle vie urinarieChirurgia delle vie urinarie : quando intervenire : quando intervenire vescica (1%)vescica (1%): lesione sintomatica ( dolore, disuria, : lesione sintomatica ( dolore, disuria, stranguria, ematuria)stranguria, ematuria)

NB: la lesione coinvolge sempre la tonaca muscolareNB: la lesione coinvolge sempre la tonaca muscolaretecnica : escissione possibilmente extramucosa con sutura tecnica : escissione possibilmente extramucosa con sutura in unicoin unico o duplice strato (muscolare-mucosa e sierosa)o duplice strato (muscolare-mucosa e sierosa) uretere (1%)uretere (1%): coinvolto quasi sempre ab estrinseco: coinvolto quasi sempre ab estrinseco la lesione va sempre trattata ( valutare rene escluso)la lesione va sempre trattata ( valutare rene escluso)tecnica : ureterolisitecnica : ureterolisi ureteroureterostomiaureteroureterostomia

ureteroneocistostomiaureteroneocistostomia

Il trattamento dell’endometriosi lieve

Familiarità

Le donne con una parente di I

grado affetta da endometriosi

hanno un rischio aumentato da 6

a 10 volte di ammalarsi

Animal Studies in Endometriosis: A ReviewLisa Story and Stephen Kennedy

ILAR Journal, Volume 45, Number 2 2004

Risk factors associated with endometriosis include thefollowing: increasing age within the reproductive years,greater exposure to menstruation because of short cyclelength, long duration of flow and reduced parity, and increased peripheral body fat associated with increased serum estrogen levels. Factors thought to decrease estrogen levels (e.g., exercise and smoking) show an inverse relation with the disease (Eskenazi and Warner 1997).

Apart from generally consistent associations with increasing age and

prolonged menstruation, other findings such as for smoking, exercise, body mass index, parity and tampon use were either inconsistent or simply not tested in more than one study (Eskenazi

and Warner, 1997

L’ENDOMETRIOSI DELL’ OVAIOL’ENDOMETRIOSI DELL’ OVAIO

Patogenesi : invaginazione della corticale adesa all’endometriosi Patogenesi : invaginazione della corticale adesa all’endometriosi peritonealeperitoneale

Sintomatologia :Sintomatologia : - per coinvolgimento peritoneale- per coinvolgimento peritoneale- per rapida crescita della cisti - per rapida crescita della cisti

Tecnica : stripping della capsula dopo completa mobilizzazione Tecnica : stripping della capsula dopo completa mobilizzazione dell’annesso dell’annesso

Vantaggi della enucleazione :Vantaggi della enucleazione :-minore rischio di recidiva ( circa 6-8 %) -minore rischio di recidiva ( circa 6-8 %) -comparsa di recidiva dopo intervallo più lungo-comparsa di recidiva dopo intervallo più lungo-pregnancy rate significativamente più elevata ( 67 vs 23 %)-pregnancy rate significativamente più elevata ( 67 vs 23 %)

( Busacca : studio randomizzato stripping vs diatermocoagulazione)( Busacca : studio randomizzato stripping vs diatermocoagulazione) Fert-Steril 1998; 70 , 6Fert-Steril 1998; 70 , 6

Escludere sempre localizzazioni profonde ed extraperitonealiEscludere sempre localizzazioni profonde ed extraperitoneali

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY

• There are two published RCTs comparing diagnostic laparoscopy alone to surgical ablation of minimal-mild endometriosis.

• In the study by Marcoux et al 50/172 women in the treatment group became pregnant and had pregnancies that continued beyond 20 weeks compared to 29/169 in the non-treatment group (cumulative probabilities 30.7% and 17.7% respectively).

• However, in a smaller study by Parazzini 10/51 women (19.6%) in the treatment group as opposed to 10/45 women (22.2%) in the control group became pregnant within one year following laparoscopy suggesting no difference. Thus the two studies disagree. Although the study by Marcoux et al was larger, neither study was blinded and there is remaining uncertainty.

Laparoscopia Operativa

Laparoscopia Diagnostica P

N°Pazienti 54 47

N°Pazienti che hanno cercato gravidanza

51 45

N°gravidanze 12 (24%) 13 (29%) n.s.

N°aborti spontanei 2 (3,9%) 3 (6,6%) n.s.

Birth Rate 10 (19.6%) 10 (22.2%) n.s.

F. Parazzini Hum Repr 1999 May; 14(5):1332-4

Laparoscopia nelle donne infertili con endometriosi minima o lieve

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ed

INFERTILITA’54,7

11

4,6

15,6

9,3

4,6

0

10

20

30

40

50

60

S. Insp. Ster. II Endom. F. tub. Ader. F. Masch.

%%

età 32,7 +/- 3,6età 32,7 +/- 3,6(range 24-41)(range 24-41)

indicazioniindicazioni