ASMA IN PEDIATRIAASMA IN PEDIATRIA

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i wh

eezi

ng

Wheezer precoci

transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi

Fattori scatenanti: virus

Wheezing presente anche nei periodi intercritici

Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico

WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE

Wheezingepisodico

virale

Wheezing da fattorimultipli

Possibile passaggio da un fenotipo all’altro

Brand Eur Resp J 2008

Fattori di rischio per asmain bambini di età prescolare

più

oppure

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore

un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni

2 criteri minori

sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

Il rimodellamento in età pediatrica

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezingricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,

compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

> 400> 200 - 400100 – 200Ciclesonide

> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide

> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone

> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone

> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide

> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone

Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco

Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*

* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

controllato

parzialmente controllato

non controllato

riacutizzazione

LIVELLO DI CONTROLLOLIVELLO DI CONTROLLO

trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo

mantenere lo step fino al controllo

trattare come riacutizzazione

TRATTAMENTO D’AZIONETRATTAMENTO D’AZIONE

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO

Bambini >12 anni

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

Scelta uno Scelta uno

Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti

a lunga azione

Media o alta dose di ICS

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*

Media o alta dose di ICS

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bambini <12 anni

Media o alta dose di ICS

Bassa dosedi ICS+LABA°

° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*

Media o alta dose di ICS

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

Scelta uno Scelta uno

Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anniMDI* con camera di espansione

e maschera faccialeNebulizzatore con

maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:■ non consigliato uso continuativo degli ICS■ possibile impiego del montelukast su base individuale

■Per il trattamento delle riacutizzazioni■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria■ controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso verosimilmente da riservare ai casi più gravi

Wheezing virus-indotto in età prescolare

La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma.

Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato

l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie

Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino