Presus Neuro

7/28/2019 Presus Neuro

1/41


2/41

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SUsia : 50 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : TNI (Serma)

Agama : IslamStatus Pernikahan : MenikahSuku/bangsa : JawaAlamat : Plumpang RT 004 RW 004 Rawa

Badak Jakarta UtaraNomor CM : 397932

Tanggal Masuk : 5 Juni 2013Dirawat yang ke : 2Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2013, pukul 06.45 wib


3/41

ANAMNESIS (allo anamnesa)

KELUHAN UTAMA

lemah pada anggota gerak kanan

KELUHAN

TAMBAHAN

Tidak ada


4/41

RPS

Pasien datang berobat ke Instalasi Gawat DaruratRSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 5 Juni 2013 dengankeluhan kejang satu jam SMRS. Kejang terjadi padaseluruh tubuh. Tubuh terasa kaku. Saat kejang matapasien terbuka dan menatap keatas. Kejang berlangsungterus selama perjalanan ke rumah sakit.

Kejang tidak disertai demam. Sesaat sebelum kejangpasien mengeluh sakit kepala. Setelah kejang pasienmenjadi tidak bisa bicara dan anggota gerak tubuhbagian kanan menjadi lemah.


5/41

Pasien mengaku tidak ada masalah dengan buang airbesar dan buang air kecil. Tidak ada penurunankesadaran. Tidak ada muntah.

Menurut keterangan keluarga, pasien sebelumnya suka

mengkonsumsi kopi dan juga merokok.


6/41

RPD

Hipertensi : DisangkalDiabetes mellitus : DisangkalSakit Jantung : DisangkalTrauma kepala : Disangkal

Sakit Kepala : DisangkalKegemukan : DisangkalPasien pernah dirawat pada Agustus 2012dengan diagnose Stroke Infark denganhemiparese kanan selama 24 hari.

RPKDisangkal

RiwayatKelahiran/Pertumbuh

an/perkembangan

Tidak adakelainan


7/41

STATUSINTERNUS

KU / KES : Tampak sakit sedang / GCS: E4M6VafasiaGizi : BaikTanda vital :TD kanan : 130/100 mmhgTD kiri : 130/100 mmhg

Nadi kanan : 68 kali/menitNadi kiri : 68 kali/menitPernapasan : 22 kali/menitSuhu : 36,4 oC

Limfonodi : Tidak teraba pembesaran

Jantung : Bunyi jantung I, II regular, gallop(-),murmur(-)Paru : Vesikuler, wheezing(-), ronkhi(-)Hepar : Hepatomegali(-), nodul(-), nyeri tekan (-)Lien : Splenomegali(-), nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat -/-, edema -/-


8/41

STATUSPSIKIATRIS

Tingkah Laku : BaikPerasaan Hati : Sulit dinilaiOrientasi : Sulit dinilai

Jalan Pikiran : Sulit dinilaiDaya Ingat : Sulit dinilai


9/41

STATUSNEUROLOGIS

Kesadaran : CM GCS: E4 M6 VafasiaSikap Tubuh : telentangCara Berjalan : Sulit dinilai

Gerakan abnormal : Tidak adaKepalaBentuk : NormocephaliSimetris : SimetrisPulsasi : AdaNyeri tekan : Tidak adaLeherSikap : NormalGerakan : Bebas ke segala arahVertebra : IntakNyeri tekan : Tidak ada


10/41

Gejala Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Kanan KiriKaku kuduk - -Laseque - -Kernig - -Brudzinksy I - -Brudzinsky II - -

N.I. ( Olfactorius)

* Daya Penghidu : Sulit dinilai

N.II. (Optikus)

* Ketajaman Penglihatan : Sulit dinilai

* Pengenalan Warna : Sulit dinilai

* Lapang Pandang : Sulit dinilai

* Fundus : Tidak dilakukan

Nervus kranialis


11/41

N.III. (occulomotorius), N.IV. (Trochlearis),N.VI. (Abducens)

Ptosis (- / -)

Strabismus (- / -)

Nistagmus (- /- )

Exoptalmus (- / -)

Enoptalmus (- /- )

Gerakan bola mata:

-Lateral (+/+)

-Medial (+/+)

-Atas lateral (+/+)

-Atas Medial (+/+)

-Bawah lateral (+/+)

-Bawah Medial (+/+)-Atas (+/+)

-Bawah (+/+)


12/41


13/41

N.V. (Trigeminus)

- Membuka Mulut: +- SensibilitasAtas: sulit dinilai

Tengah: sulit dinilaiBawah: sulit dinilai- Mengigit: sulit dinilai- Refleks Zigomatikus: +/+

- Refleks Cornea: +/+- Refleks Bersin: tidak dilakukan- Refleks Masseter: +/+


14/41

N.VII. (Fascialis)

* Pasif:- Kerutan Kulit Dahi: +/+- Kedipan Mata: +/+

- Lipatan Nasolabial: normal- Sudut Mulut: normal

* Aktif:- Mengerutkan dahi: +/+- Mengerutkan alis: +/+- Menutup Mata: +/+

- Meringis: +/+- Mengembungkan pipi:sulit dinilai

- Gerakan bersiul: sulitdinilai

- Daya pengecapan lidah

2/3 depan: sulit dinilai- Hiperlakrimasi: -/-- Lidah Kering: -/-


15/41

N.VIII. (Acusticus)

- Mendengar suara gesekan jari tangan: +/+

N.IX. (Glossopharyngeus)

- Arcus Pharynx: simetris

- Posisi Uvula: Ditengah- Daya pengecap lidah 1/3 belakang: sulit dinilai

- Refleks muntah: +


16/41

N.X. (Vagus)

- Denyut: +/+- Archus Pharinx: simetris- Bersuara: -- Menelan: baik

N.XI. (Accesorius)

- Memalingkan kepala: +/+- Sikap Bahu: normal- Mengangkat bahu: dapat

N.XII. (Hipoglossus)

- Menjulurkan Lidah: ditengah- Kekuatan lidah: baik- Atrofi lidah: -- Artikulasi: -- Tremor Lidah: -


17/41

Motorik- Gerakan: kesan hemiparese dekstra

- Tonus: normotonus / normotonus- Atrofi: - / -- Kekuatan: 2222 - 5555

2222 - 5555

Refleks Fisiologis

*Refleks Tendon:

- Refleks Biceps: +/+

- Refleks Triceps: +/+- Refleks Patella: +/+

- Refleks Archilles: +/+


18/41

Refleks Patologis

Hoffman Trommer: -/- Babinsky: -/- Chaddock: -/- Openheim: -/- Gordon: -/- Schaefer: -/- Rosollimo: -/- Mendel Bechterew: -/- Klonus Paha: -/- Klonus Kaki: -/-


19/41

Koordinasi & Keseimbangan

- Test Telunjuk hidung: sulit dinilai- Test Telunjuk telunjuk: sulit dinilai

- Test Tumit Lutut: sulit dinilai

Sensibilitas

*Eksteroseptif:

- nyeri: + / +

- Suhu: tidak dilakukan

- Taktil: + / +

*Propioseptif:

-Vibrasi: + /+- Tekan Dalam: + / +


20/41

Fungsi Luhur

- Fungsi Bahasa: kurang baik- Fungsi Orientasi: sulit dinilai- Fungsi Memori: sulit dinilai- Fungsi Emosi: sulit dinilai- Fungsi Kognisi: sulit dinilai

Fungsi Otonom

*Miksi:

- Inkontinentia: tidak ada- Retensi: tidak ada

- Anuria: tidak ada

*Defekasi: tidak ada kelainan


21/41

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 5 Juni 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHemoglobin 15,1 gr/dl 12-16 gr/dl

Leukosit 8600/ul 4800-10800/ul

Hematokrit 43% 35-47%Trombosit 226.000/ul 150.000-400.000/uL

Eritrosit 5,3 4,3-6 juta/ul

MCV 82 27-32 pg

MCH 29 32-36 g/dl


22/41

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalNatrium 142 135-147 mmol/L

Kalium 3,7 3,5-5 mmol/L

Klorida 103 95-105 mmol/LGlukosa Darah Sewaktu 122 < 150 mg/dl

Ureum 31 20-50 mg/dl

Kreatinin 1,3 0,61,1 mg/dl


23/41

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 7 Juni 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalBilirubin total 1,25 < 1,5 mg/dl

Fosfatase alkali 72 < 128 U/L

SGOT 112 < 35 U/LSGPT 47 < 40 U/L

Protein total 7,5 6-8,5 g/dl

Albumin 4,6 3,5-5 g/dl

Globulin 2,9 2,5-3,5 g/dl

CPK 3662 duplo 38-174 U/L

CKMB 61 duplo 7-25 U/L

Kolesterol total 121 < 200 mg/dl


24/41


25/41

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalNitrit + -

Keton ++ -

Urobilinogen + Negatif - positif satuEritrosit 3-2-3 < 2/ LPB

Leukosit 4-5-4 < 5/LPB

Silinder - negatif/LPK


26/41

Hasil CT Scan (5/6/2013)

Tampak lesi hipodens dengan usia lesi berbeda-beda di periventrikel lateraliskanan kiri, thalamus kanan-kiri, basal ganglia kanan-kiri, mesensefalon sisi kiri

Ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel III melebar

Ventrikel IV tidak melebar

Tak tampak distorsi midline mapun tanda desak ruang

Sulci perifer maupun fissure Sylvii tidak melebar. System siterna sedikit melebar

Sinus paranasalis kanan-kiri serta air cell mastoid kanan kiri normal

Septum nasi tidak tampak deviasi

Kedua bulbus oculi, Nn.optici serta lemak retrobuler normal

Tulang-tulang intak, tidak tampak fraktur

Kesan:Multiple infark cerebri dengan usia yang berbeda-beda di periventrikel lateralis

kanan-kiri, thalamus kanan-kiri, basal ganglia kanan-kiri, mesensefalon sisi kiri.

Ventrikulomegali.


27/41

Status internis : dalam batas normal


28/41

Status internis : dalam batas normal

Keadaan umum/Kesadaran: tampak sakit sedang/Compos Mentis

Gizi : baik

TD : 130/100 mmhg

Nadi : 68 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,4 c

Status psikiatri : baik

Status Neurologis :

Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), lasaque(-), Kernig(-),brudinzky I&II(-)

Saraf-saraf cranialis : tidak ditemukan kelainanMotorik : 22225555

22225555

Tonus: Normotonus

Refleks Fisiologis : Biceps +/+

Triceps +/+Patella + /+

Archilles + /+

Refleks Patologis : -/-

Sensibilitas : eksteroseptif dan propioseptif baik

Fungsi Otonom : BAK dan BAB tidak ada keluhan

Fungsi Luhur : kurang baik (afasia)


29/41

DIAGNOSIS

-Diagonosis Klinik:hemiparese dekstra, afasiaglobal

-Diagnosis Topik: hemisferserebri sinistra-Diagnosis Etiologi: strokeinfark, vaskuler

PENATALAKSANAAN

*Farmakologis:Infus NaCl 0,9% + NB 5000 / 12 jamCitikolin 2x500 mg iv

CPG 1x75 mgSimvastatin 1x20 mgFenitoin 3x100 mg ivManitol 4x125 cc 2 hari, lanjut taperingoff*Non-Farmakologis:-Latihan Gerak dan Fisioterapi-Ubah Lifestyle hindari faktor risiko


30/41


31/41

PROGNOSIS

-Ad Vitam: dubia ad bonam

-Ad Sanationam: dubia ad bonam-Ad Fungsionam: dubia ad malam-Ad Cosmeticum: dubia ad bonam


32/41

ANALISISKASUS


33/41

Pasien Tn. S laki-laki umur 50 tahundatang ke RSPAD dengan keluhan kejang

pada seluruh tubuh 1 jam SMRS.

Kejang atau konvulsi adalah kontraksi otot-otot skeletyang bangkit berulang-ulang dan tidak dapatdikendalikan menurut kemauan. Penyebabnya adalahiritasi di korteks piramidal oleh lesi-lesi tertentu, misalnyaakibat jaringan parut sisa proses radang otak, stroke,perdarahan, tumor dan sebagainya.

Iritasi bisa terhadap korteks piramidalis keseluruhantetapi bisa pula hanya sebagian saja. Hal ini akanberimplikasi terhadap jenis kejangnya, yaitu bisa umum

atau lokal.


34/41

Pasien memiliki riwayat penyakit strokeinfark pada bulan Agustus 2012 dan

dirawat selama 24 hari Hal ini bisamenjadi faktor penyebab terjadinyakejang karena adanya sisa lesi di otakakibat stroke yang dideritanya dulu.

Setelah kejang pasien menjadi afasia dan jugamengalami kelemahan pada anggota gerak kanan

lesi iritatif merangsang korteks piramidalis secaraeksesif sehingga setelah terjadinya kejang bisa timbulkelumpuhan.


35/41

Afasia pada pasien ini termasuk pada golonganafasia global yaitu bentuk afasia yang paling berat.Ini disebabkan lesi yang luas yang merusaksebagian besar atau semua area bahasa pada otak.

Pasien mengalami hemiparese dekstra. Adanyahemiparese dekstra disini bisa menjadi petunjuk bahwatopis lesi akibat stroke berada di hemisfer serebri

sinistra, yaitu kontralateral dari hemiparesenya, karenaadanya system pyramidal yang menyilang di dekusasiopiramidal.

Hemisfer serebri sinistra sendiri memiliki fungsipengaturan bahasa afasia.


36/41

Glukosa darah puasa pasien yang sedikit meningkat hiperglikemia faktor risiko atau tanda awal DM mempercepat terjadinyaaterosklerosis yang lebih berat berpengaruh terhadap terjadinyastroke.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien tidak adapenurunan kesadaran dan tidak ada muntah proyektil sehingga

kemungkinan kejang akibat tumor otak dan stroke hemoragik dapatdisingkirkan.

Pemeriksaan tanda rangsang meningeal didapatkan hasil negatif.Selain itu pada pemeriksaan refleks fisiologis dan refleks patologispasien negatif. Hal ini menguatkan kearah stroke non hemoragik.


37/41

CT Scan kepala : multiple infark cerebri denganusia yang berbeda-beda di periventrikel lateralis

kanan-kiri, thalamus kanan-kiri, basal gangliakanan-kiri, mesensefalon sisi kiri gangguanaliran darah otak yang mendukung adanya strokenon hemoragik.


38/41

Terapi Farmakologis

- Infus NaCl 0,9% + NB 5000 / 12 jam untuk terapi

cairan serta memperbaiki keseimbangan elektrolitpasien dan vitamin B12 berperan dalam sintesaasam nukeat dan berpengaruh pada pematangansel dan memelihara integritas jaringan saraf.

- Sitikolin dapat memperbaiki fungsi kognitif denganmeningkatkatkan perkembangan fungsi otak membantu kerja sinyal saraf pada otak.


39/41

- Manitol menurunkan edema serebri, ukuran infark dan defisit

neurologi, menurunkan viskositas . Sebagai agen pengusir radikal

bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas biokimia.

- CPG (Clopidogrel) secara selektif menghambat terhadap agregasi

platelet

- Simvastatin anti lipid, menstabilisasi aterosklerosis segingga

mengurangi pelepasan plak tromboemboli dari arteri.

- Fenitoin menghambat penyebaran aktivitas kejang.


40/41

Terapi Non-Farmakologis

- Fisioterapi agar otot-otot yang kurang aktif bergerak tidak

menjadi atrofi.

- Edukasi ke pasien agar mengubah pola hidupnya menjadi lebih

sehat agar terhindar dari faktor risiko terjadinya stroke.

Baik jika pasien dapat mengubah pola

hidupnya menjadi lebih sehat dan

terhindar dari faktor risiko seperti

diabetes melitus.


41/41

Presus Neuro

Documents

Transcript of Presus Neuro