Pr Athanase Bénétos

Chef de Service Médecine Interne B- GériatrieCHU de Nancy

Traitement anti-HTA de 1ère intention: Comment choisir

CNCF 2009

Conflits d’intérêts

HonorairesSanofiServierBoehringerBayerMenarini

Initier un traitement anti-HTA

1. Quel objectif tensionnel?

2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

2005 Recommandations HAS- SFHTA

2007 Guidelines ESH-ESC

Objectif tensionnel : <140/90mmHg

<150mmHg : chez les sujets âgés (HAS 2005)

<130/80 mmHg : Diabétiques, Insuffisants

rénaux, Post-AVC

IDM?

Exceptions

PA0%

50%

100%

Relation entre la PA et les événements CVR

isq

ue

CV

?

INVEST: Baisse de la PAS et risque CV chez l’hypertendu coronarien

F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

Seuil PAS = 119.2 mm Hg

Seuil PAD = 84.1 mm Hg

Baisse de la PA et risque CV chez l’hypertendu coronarien

F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

Initier un traitement anti-HTA

1. Quel objectif tensionnel?

2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

Mesures hygiéno-diététiques

Avant les médicaments

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS HYPERTENDUS en fonction du risque CV

Mesures hygiéno diététiques

- une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j

- une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial)

- activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine

- une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme)

- un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale)

- l’arrêt du tabac

Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1)

poids (-10 % poids

initial)

Alcool H : 3 verres vin/jF : 2 verres vin/j

Arrêt du tabac

Régime riche en fruits et légumes, et pauvre en graisses

Consommation de sel

(max : 6 g/j)

Activité physique

(30mn x 3/s)

(1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Mesures hygiéno diététiques

- une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j

- une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial)

- activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine

- une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme)

- un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale)

- l’arrêt du tabac

Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1)

(1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Spécificités chez le sujet âgé

Initier un traitement anti-HTA

1. Quel objectif tensionnel?

2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

Médicaments anti-HTA

Bêta bloquants Diurétiques thiazidiques Inhibiteurs calciques IEC ARA-II

Anti-Rénine Diurétiques de l’anse Anti-aldostérone Centraux

Autres

Quelle est la meilleure monothérapie ?

Sur quel critère ?

Pression artérielleStandard, MAPA, AutoPAS, PADCentrale vs. périph

Organes ciblesHVGArtèresProtéinurie… … …

Morbi-mortalité

Effets anti-HTA comparatifs des ARAII

F. Zannad and R. Fay 2006

Effets anti-HTA comparatifs des ARAII

H. Brunner, 2006

Le consensus : IC=BB=IEC=Di=ARAII

…mais…

ARAII>BB (LIFE) IC>ARAII (VALUE)

Effets comparatifs des médicaments anti-HTA sur la morbi-mortalité

Le telmisartan est équivalent au ramipril

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

RR (95% CI)

No

n-i

nfe

rio

rity

Ma

rgin

Primary Composite (p = 0.004)

CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite)

(p = <0.001)

Telmisartan better Ramipril better

Quelle est la meilleure monothérapie ?

Stratégies thérapeutiques adaptées

Diabétique: IEC ou ARAII ou …anti-Rénine?? Insuffisant cardiaque : IEC (ARAII), Béta- (avec indication)

et +/- Diurétiques de l’anse Coronarien : IEC, Béta- (ou ACC bradycardisant) Post-AVC : IEC +/- Thiazidique Insuffisant Rénal : IEC ou ARAII et +/- Diurétiques de l’anse > 65 ans : ACC de type dihydropyridine ou Thiazidiques (?) > 80 ans, idem que >65ans, mais pas >3 médicaments

évaluation gérontologique et surveillance clinique et biologique +++

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Les « paniers thérapeutiques »

Classification des principales classes en deux « paniers thérapeutiques - AB/CD rule »

IECARA II

-bloquants

Antag. CalciquesDiurétiques

Choix entre classes thérapeutiquesChoix entre classes thérapeutiques

•Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2•Association d’emblée : molécule/classe du panier 1 + molécule/classe panier 2

Panier 1Panier 1 Panier 2Panier 2

IECARA II

-bloquants

Antag. CalciquesDiurétiques

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Panier 1Panier 1 Panier 2Panier 2

Je commence par une Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2

Patients sous monothérapie : Patients sous monothérapie : 4 situations4 situations

Objectif Tolérance Décision

+ + Poursuite

+ - Autre classe même panier

-/+ + Associer avec autre panier

- - Autre classe autre panier

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

59%32%

37% 32% 26%

161/98 142/83

144/85 142/83 140/81PAS/PADmmHg

PAS/PADmmHg

Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA

25% contrôlés par une monothérapie

Inclusion Fin

<90 mmHg

<85 mmHg

<80 mmHg

Monotherapie

Association

Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

B - ARA2 IEC

Diur Thiaz IC

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

HAS 2005 : les associations thérapeutiques

IC+IEC>BB+Di (ASCOT) IC+IEC> IEC+Di (ACCOMPLISH)

Effets comparatifs des associations médicamenteuses

sur la morbi-mortalité

Effets comparatifs des associations médicamenteuses sur la morbi-mortalité

Etude ACCOMPLISHNEJM, 2008

ConclusionsConclusions

•Penser aux mesures non-médicamenteusesPenser aux mesures non-médicamenteuses

•Commencer par une monothérapie Commencer par une monothérapie

association synergique par la suiteassociation synergique par la suite

•« Start low go slow » chez la personne âgée« Start low go slow » chez la personne âgée

•Viser l’objectif tensionnel (PAS après 55 ans)Viser l’objectif tensionnel (PAS après 55 ans)

•Contrôler les action de l’AIIContrôler les action de l’AII

MERCI