PR-AC-001 Proc de Auditoria Clinica V2

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03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA CLINICACÓDIGO

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16/04/2008RESPONSABLE DE APLICACIÓN

COORDINADORES MÉDICOS

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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO........................................................................................................... 22. ALCANCE ............................................................................................................ 23. DEFINICIONES ................................................................................................... 2

3.1. ACCIONES DE MEJORAMIENTO.......................................................................... 23.2. INFECCION INTRAHOSPITALARIA ...................................................................... 23.3. AUDITORIA MÉDICA......................................................................................... 2

3.3.1. AUDITORIA DE CASO................................................................................. 23.3.2. AUDITORIA DE HISTORIA CLÍNICA.............................................................. 33.3.3. INFORME DE AUDITORIA ........................................................................... 3

3.4. ESTUDIO DE ADHERENCIA................................................................................ 33.5. EVENTO ADVERSO ........................................................................................... 33.6. RIESGO. ......................................................................................................... 43.7. GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA ............................................................................ 53.8. HISTORIA CLÍNICA .......................................................................................... 53.9. NO CONFORMIDAD .......................................................................................... 53.10. SISTEMA AUDITADO..................................................................................... 53.11. ESTANCIA PROLONGADA............................................................................... 5

3.11.1. TRATAMIENTO MÉDICO.............................................................................. 63.11.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO ...................................................................... 7

4. DESCRIPCIÓN..................................................................................................... 94.1. GENERALIDADES............................................................................................. 9

4.1.1. ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES ........................................................... 94.2. PROCEDIMIENTO ............................................................................................10

4.2.1. ESTRUCTURA DEL INFORME DE AUDITORIA ................................................135. INDICADORES DE GESTIÓN.............................................................................. 146. INDICADORES DE CONTROL ............................................................................. 147. DOCUMENTOS REFERENCIADOS ....................................................................... 14

7.1. FORMATOS ....................................................................................................147.2. PROCEDIMIENTOS ..........................................................................................147.3. MANUALES.....................................................................................................157.4. OTROS DOCUMENTOS.....................................................................................15

REGISTRO DE MODIFICACIONES NO. 1 ................................................................... 15REGISTRO DE MODIFICACIONES NO. 2 ................................................................... 15

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1. OBJETIVO

Garantizar evaluación y control permanente del cumplimiento de estándares de calidad en laprestación del servicio y en procesos prioritarios dentro de los principios de mejoramientocontinuo, centrado en las necesidades de los pacientes.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica a todas las actividades médico asistenciales consignadas en la HistoriaClinica de los pacientes, en los servicios de Urgencias, UCI Adulto, UCI Neonatal y pediátrica,Hospitalización y Servicios que la gerencia considere prioritarios.

3. DEFINICIONES

3.1. ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Hace referencia a las acciones correctivas y acciones preventivas

3.2. INFECCION INTRAHOSPITALARIA

Se define como cualquier evento infeccioso que se presenta durante la hospitalización o que semanifiesta después del egreso pero su periodo de incubación o su evolución esta puedeevidenciarse relación con el tiempo de hospitalización o procedimiento realizado en la Clínica.

3.3. AUDITORIA MÉDICA

Es el análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico, incluyendo a los procedimientosdiagnósticos y a las decisiones terapéuticas, al uso de los recursos y a los resultados de los mismosque repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente, con la finalidad demejorar la calidad en los servicios de salud, y debe ser realizada por profesionales médicoscapacitados por formación y/o por pericia en un tema médico específico.

3.3.1. AUDITORIA DE CASO

Son aquellas en las que por su implicancia en las políticas de la institución, su carácter legal, o sucomplejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidadesmédicas. La participación de los integrantes de este tipo de auditoria se fundamenta en el análisis dela Historia Clínica y sus anexos y en el consenso técnico-científico basado en el conocimientoacadémico legal y que regula el trabajo profesional.

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En ocasiones, exige el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso deatención. Será llevada a cabo por un equipo conformado por tres integrantes del Comité deAuditoria y un perito en el tema médico que es materia del caso.

3.3.2. AUDITORIA DE HISTORIA CLÍNICA

También llamada Análisis de la Calidad de las Historias Clínicas es aquella auditoria cuyo objetode estudio es la Historia Clínica y sus resultados dependerá de la forma como se encuentraorganizada la información existente en ella.

3.3.3. INFORME DE AUDITORIA

Descripción escrita de las características y circunstancias observadas durante el proceso deauditoria y que se emite al término de ésta.

3.4. ESTUDIO DE ADHERENCIA

Un Estudio de Adherencia es una Auditoria de la atención diseñada con base en una guía deatención o en un protocolo adoptado oficialmente por la institución.Los estudios de adherencia permiten determinar el grado de aplicación de los lineamientos demanejo adoptados por la institución.

3.5. EVENTO ADVERSO

Son lesiones o complicaciones involuntarias que son causadas con mayor probabilidad por laatención en salud, debido a factores humanos, técnicos u organizacionales, más que por laenfermedad subyacente del paciente, que conducen a la muerte, la inhabilidad a la hora del alta, oa la hospitalización prolongada.Por definición todo evento adverso se considera un producto no conforme.Se consideran eventos adversos:

o Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organizacióno de los profesionales

o Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas decoagulación

o Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración deanestesia

o Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatalo Pacientes con úlceras de posicióno Distocia inadvertidao Shock hipovolémico post partoo Maternas con convulsión intrahospitalaria

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o Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocadoo Pacientes con hipotensión severa en post quirúrgicoo Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirúrgicoo Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horaso Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 díaso Entrega equivocada de un neonatoo Robo intra institucional de niñoso Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizadoso Suicidio de pacientes internadoso Consumo intra - institucional de sicoactivoso Caídas desde su propia altura intra institucionalo Retención de cuerpos extraños en pacientes internadoso Quemaduras por lámparas de fototerapia y por electrocauterioo Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentoso Utilización inadecuada de elementos con otra indicacióno Flebitis en sitios de venopuncióno Ruptura prematura de membranas sin conducta definidao Entrega equivocada de reportes de laboratorioo Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitacióno Luxación post - quirúrgica en reemplazo de caderao Accidentes postransfusionaleso Asalto sexual en la institucióno Neumotórax por ventilación mecánicao Asfixia perinatalo Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamientoo Secuelas post reanimacióno Pérdida de pertenencias de usuarioso Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de

realizado el diagnóstico.

3.6. RIESGO.

Acontecimiento o situación que puede generar como resultado un accidente, una herida, unaenfermedad, pero que no ocurre bien sea por casualidad o por la intervención oportuna delpersonal.

Cada área establece su panorama de riesgos de acuerdo a las características del servicio y lospacientes atendidos. Diariamente se supervisa su ocurrencia y su gestión se realiza haciendo

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identificación de causas y el establecimiento de acciones preventivas en el formato diseñadopara este fin.

3.7. GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA

Compilación de datos, opciones e instrucciones disponibles con relación a cuadros clínicos quepueden presentar los pacientes, que orientan en la modalidad de acción más adecuada y conmayores evidencias científicas. Constituye una orientación y no una modalidad de cumplimientoobligatorio. Se acompañan en general de protocolos terapéuticos.

3.8. HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual seregistran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demásprocedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documentoúnicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casosprevistos por la ley.

3.9. NO CONFORMIDAD

Incumplimiento de un requisito.

3.10. SISTEMA AUDITADO

Es la totalidad de la organización de salud o la parte de ella que es sometida, dentro del marco deesta directiva, a auditoria de historias clínicas o a auditorias de casos.

3.11. ESTANCIA PROLONGADA.

Todo paciente que estando hospitalizado pasa un día sin que se le brinde algún servicio quejustifique su internación o supera los días estancia definidos de acuerdo al tipo de tratamientorecibido así:

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3.11.1. TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO MEDICO Diasinicial

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR 4

ANGINA INESTABLE 3

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 2

ARRITMIA CARDIACA 3

ASFIXIA NEONATAL 3

ASMA BRONQUIAL 3

BRONCONEUMONIA 3

BRONQUIOLITIS 4

BRONQUITIS 3

CA PROSTATA 5

CEFALEA 3

COLECISTITIS 2

COLELITIASIS 2

DEPRESION 11

DIABETES 4

DOLOR ABDOMINAL 2

EDA DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO 2

EMB PRETERMINO 2

ENF CORONARIA 3

ENF DIVERTICULAR 4

EPOC 4

HERNIA DISCAL 4HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVASALTAS 3

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 4

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 3

ICTERICIA NEONATAL 2

INFECCION URINARIA 3

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TRATAMIENTO MEDICODias

inicial

INTOXICACION DELINCUENCIAL 2

LEUCEMIA 4

LITIASIS URINARIA 2

MIOMATOSIS UTERINA 2

NEUMONIA. 4

OBSTRUCCION INTESTINAL 3

PIELONEFRITIS 4

PREECLAMPSIA 3

PREMATUREZ 7

RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS 3

SINDROME CONVULSIVO 3

SINDROME FEBRIL 3

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 4

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 4

VERTIGO 2

3.11.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO Diasinicial

ANGIOPLASTIA STENT 2

APENDICECTOMIA 2

APENDICECTOMIA LAVADO 5

CESAREA 2

CIERRE COLOSTOMIA 4

CISTECTOMIA OVARIO 2

CISTOPEXIA 1

COLECISTECTOMIA 2

COLECTOMIA 6

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TRATAMIENTO QUIRURGICO Dias inicial

COLELAP 2

COLELAP CIO 2

COLPORRAFIA 1

DISCOIDECTOMIA 2

EVENTRORRAFIA MALLA 2

HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL 2HISTERECTOMIA MASSALPINGOFORECTOMIA 2

HISTERECTOMIA VAGINAL 2

LAPAROTOMIA 3

LOBECTOMIA PULMON 4

MICRODISCOIDECTOMIA 1

MIOMECTOMIA 2

NISSEN LAPAROSCOPICO 2

OSTEOTOMIA DE FEMUR 3

PARTO NORMAL 1

RTU PROSTATA 2

PROSTATECTOMIA RADICAL 3

RESECCION T CEREBRO 4

REEMPLAZO TOTAL DE CADERA 3

MASTECTOMIA 1

REVASCULARIZACION MIOCARDICA 6

SALPINGECTOMIA 1

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL 1

TIROIDECTOMIA TOTAL 3

TORACOSTOMIA 3

CATETERISMO (urgencia) 1

CATETERISMO (programado) ambulatorio

HERNIORRAFIA INGUINAL MALLA ambulatorio

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. GENERALIDADES

La auditoria es responsabilidad de los diferentes coordinadores médicos de las áreas asistenciales.La auditoria médica se realiza a través de la evaluación sistemática de las historias clínicas en todoslos servicios para efectos de la verificación de cumplimiento de estándares de manejo de la historiaclínica y adhesión a protocolos. Cuando se elabora el informe mensual de altas se realiza evaluaciónde casos especiales.Selectivamente se someten a evaluación especial los casos de eventos centinelas definidos así:

• Caso de muerte materna y perinatal, y• Complicaciones médicas, quirúrgicas, anestésicas, medicamentosas o transfusionales.

La evaluación de adherencia a Protocolos y Calidad de Historias clínicas debe ser realizada por loscoordinadores médicos asi:

• El coordinador de UCI Adulto evalúa lo pertinente en UCI Neonatal y pediatríca• El Coordinador de UCI Neonatal y pediatrica, evalua lo pertinente en UCI Adulto

• El Coordinador de Urgencias, evalúa lo pertinente en Hospitalización

• El coordinador de Hospitalización, evalúa lo pertinente en el servicio de urgencias

4.1.1. ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES

La historia clínica constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las siguientesfunciones:

• Contribuir con la asistencia y/o atención de salud.• Favorecer la docencia y formación continua de recursos humanos en salud.• Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios y

unidades de la Clínica.• Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención de salud.• Contribuir con el fondo histórico documental de la Clínica.

Requisitos mínimos considerados en la presente estructura de la Historia Clínica:

• La información registrada en los formatos de la Historia Clínica debe ser registrada con letraclara y legible.

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• No se deberán utilizar abreviaturas (a menos que exista un manual de códigos y abreviaturas dela institución a disponibilidad del personal asistencial).

• Registrar la información escrita con lapicero.• No usar borradores ni substancias para cubrir fallas o errores: ante una falla o error, tachar el

mismo, colocar la anotación invalidado , corregir al lado y firmar a continuación.• Colocar al inicio de cada anotación la fecha y la hora de registro, consignando al final el nombre,

el número de registro profesional y la firma del profesional que la generó (es válido el uso delsello del profesional siempre y cuando consigne su nombre y su número de registroprofesional).

• No dejar espacios en blanco en el texto y al final del mismo en los formatos de la historia clínicapara evitar registros posteriores a la redacción original por parte de terceros o del firmante.

4.2. PROCEDIMIENTO

No. QUE SE HACE COMO SE HACE QUIEN LO HACE REGISTRO

1 Ronda y revisión diariade Historias Clínicas.

• Ronda diaria revisandocumplimiento de estándares dediligenciamiento de la Historiaclinica, ínter consultas y rondamédica.

• Indagar por eventos adversosregistrados y/o registrar losdetectados.

• Indagar por riesgos ocurridos yregistrar los detectados

• Revisión historias clínicas de:procesos prioritarios o de altoimpacto para el paciente(eventos adversos), estanciasprolongadas, pacientes conlimitaciones administrativasdesde su ingreso.

CoordinadoresMédicos

CoordinadoresMédicos y deenfermería


PR-AC-001/F-001Auditoría de

Historias Clínicas

PR-AC-001/F-002Registro diario deeventos adversos

2 Verificar pertinencia deplan de manejo.

• Revisión del plan de manejo deacuerdo a los protocolosmédicos.


3. Levantar solicitudes deAcción Correctiva y/opreventiva

• Levantar acciones correctivas,preventivas y plan de mejora;lección aprendida, cuandoconsidere pertinente segúnobservaciones durante la rondadiaria.

• Diligenciamiento del formato

CoordinadoresMédicos y deenfermería

PR-OC-005/F-001Acción Correctiva,Acción preventivay plan de mejora.Lección Aprendida

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de Solicitud de AccionesCorrectivas, preventivas yplanes de mejora: Lecciónaprendida, a todo caso deevento adverso detectadodurante la ronda.

• Diligenciamiento del formatode Solicitud de AccionesCorrectivas, preventivas yplanes de mejora: Lecciónaprendida, a todo riesgodetectado durante la ronda yque pueda llegar a ser unpotencial evento adverso

• Pasar informe de hallazgos aOficina de Calidad.

4. Seguimiento de lasacciones de mejora

• Verificar tratamiento deproductos no conformesevidenciados en auditoria deCampo.

• Evaluar eficacia de accionesimplementadas para el manejode los productos no conformesdetectados.


PR-OC-005/F-001Acción Correctiva,Acción preventivay plan de mejora.Lección Aprendida

5. Estudios de adherencia. • Verificar aleatoriamente enHistorias Clínicas cumplimientode protocolos y resultados deaplicación de los mismos, serealiza cada seis (6) meses.


Informes deAuditorias

6. Analizar la informaciónestadística generada enlos servicios en el mesanterior.

• Solicitar informe de estadísticade morbi-mortalidad,infecciones intra hospitalarias yeventos adversos por área,consolidando la informacióngeneral de la clínica.

• Análisis de tendencias deindicadores globales demortalidad, infecciones intrahospitalarias y eventosadversos.

• Establecer o sugerir accionescorrectivas o preventivas si serequiere.


Informe deauditoría.

PR-OC-005/F-001Acción Correctiva,Acción preventivay plan de mejora.

Lección Aprendida

7. Revisión de casos. • El Coordinador médico

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prepara revisión del casoparticular de acuerdo acriterios del auditor, médicotratante o la institución.

• Se realiza una revisión estrictade la historia clínica del casoescogido, exámenes dediagnósticos, incluyendolaboratorio, rayos X, estudiosespeciales. Del análisisrealizado queda un informepreliminar y se cita a personalinvolucrado en la atención delpaciente

• Se realiza reunión con el staffmedico o par idóneo citado deacuerdo con el caso clínicoobjeto de evaluación,revisando cumplimiento deprotocolos y de los diferentesenfoques hasta llegar a undictamen entre todos losasistentes.

• Se emite acta con losresultados de las mismas y lasacciones a tomar.


Acta de reunión

8. Determinar las accionesnecesarias paraintervenir los casos enlos cuales se detectaronfallas.

• Se analizan las diferentessituaciones presentadas, seestablecen las accionescorrectivas necesarias y losresponsables de realizarlascuando se requiera.

• Modificar las conductas deatención al usuario cuando elproblema identificado loamerite ajustando las guías demanejo existentes.

CoordinadoresMédicos, Personal

Asistente

Acta de la reunión,


Lección Aprendida

9. Hacer una evaluación dela efectividad de lasacciones correctivasadoptadas en lareunión previa respectoa los puntos donde sedetectaron fallas.

• Se verifica si las accionespropuestas dieron soluciones alas dificultades reportadas. Encaso de no haber sidoefectivas, se establece unnuevo plan de mejoramientocon el fin de corregir elproblema. Este se analiza en la

Médico CoordinadorServicio


Lección Aprendida

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reunión del mes siguiente conla persona a la cual se le asignóla tarea establecida y seevalúan las conductas a seguiren los pacientes que se siguenmanejando en la unidad.

4.2.1. ESTRUCTURA DEL INFORME DE AUDITORIA

1. Referencias de la Auditoria: Nombre del auditor y de los integrantes de su equipo, en loscasos que así se requieran, nombre del servicio auditado y fecha de la auditoria.

2. Objetivo: Consignar el objetivo de la auditoria.3. Muestra Auditada: Consignar el número de historias clínicas a auditar: El número de historias

clínicas requerido para obtener una muestra representativa se estimará con base en los egresosmensuales, tomando como referencia lo consignado en la siguiente tabla:

Egresos Mensuales Porcentaje de Historias Clínicas

Menos de 100 30%

De 100 a 999 10%

De 1000 a 1499 7%

De 1500 a 1999 5%

Más de 2000 3%

4. Identificación de No Conformidades: Se detectan mediante la revisión las noconformidades, es decir, la falta de correspondencia y concordancia de lo observado durante elproceso de auditoria con los patrones pre-definidos para la organización de salud.

5. Determinación de Acciones Correctivas, Preventivas y Planes de Mejora: Se enunciaránluego de haber identificado las no conformidades halladas y servirán para corregirlas y paraprevenirlas según sea el caso.

6. Conclusiones: Contemplan principalmente, los hallazgos más importantes, los plazos pararectificaciones y los compromisos del sistema auditado para prevenir la recurrencia de una noconformidad detectada.

7. Firma y Comunicación.

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5. INDICADORES DE GESTIÓN

INDICADOR ÍNDICE PERIODICIDAD

% Adherencia aprotocolos

Nº total pacientes en quienes se cumplió el protocolo por una patología x 100

Nº Total de pacientes atendidos con esa patología Semestral

% de calidad dehistorias clínicas

Nº puntos obtenidos x 100

Nº total de puntos posibles

Trimestral

6. INDICADORES DE CONTROL

INDICADOR ÍNDICE PERIODICIDAD

% Mortalidad perinatalintrahospitalaria mayor de

48 hr evitable.

No. Muertes perinatales intrahospitalarias > 48 hr evitables x 100

Nº Total de defunciones perinatales intrahospitalarias > 48 hr Semestral

7. DOCUMENTOS REFERENCIADOS

7.1. FORMATOS

• PR-AC-001/F-001 Auditoría de Historias Clínicas• PR-AC-001/F-002 Registro diario de eventos adversos

• PR-OC-005/F-001 Solicitud de acción correctiva, preventiva y plan de mejora: Lecciónaprendida

7.2. PROCEDIMIENTOS

• PR-OC-005 Acciones Correctivas, Acciones preventivas y Plan de mejora: Lección Aprendida

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• PR-OC-006 Tratamiento del Producto no conforme

7.3. MANUALES

• Manual de Auditoria.

7.4. OTROS DOCUMENTOS

• Protocolos y guías de Manejo

REGISTRO DE MODIFICACIONES No. 1

Modificaciones realizadas de acuerdo a la solicitud del día 27 de diciembre de 2006:Numeral 4.2: Procedimiento:ü Modifica paso 1 agregando Ronda y revisión diaria de Historias Clínicas e incluyendo en el

como se hace, la indagación por los eventos adversos.ü Modifica el paso 3 incluyendo el levantamiento de Solicitudes de Acciones correctivas para

cada evento adverso detectado.ü Modifica el paso 6 eliminando el item 3ü En el paso 8 se modifica la descripción de cómo se hace, para especificar la necesidad de

modificar guías de atención existentes cuando los problemas identificados así lo exijan.

REGISTRO DE MODIFICACIONES No. 2

Modificaciones realizadas de acuerdo a solicitud del día 11 de abril de 2008 así:

Se cambia el responsable del proceso asignando la responsabilidad a los Coordinadores Médicos delas áreas.

Se amplia el alcance incluyendo las áreas de UCI pediátrica y HospitalizaciónNumeral 3: Definiciones:

• Se adicionan la definición de riesgo y la forma de gestionarlos

• Se adiciona definición de estancia prolongada y tiempos mínimos de estancia por tipo detratamiento

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Numeral 4.2: Procedimiento.• Se cambia el responsable en todos los pasos por los Coordinadores Médicos• En el paso 1 se adiciona el item 3: Indagar por riesgos ocurridos y registrar los detectados

v

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ Bleidy Mestra Coordinador Médico Hospitalización

REVISÓ Inés Loaiza G Director Médico

APROBÓ Enrique Salleg T Gerente General

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