., t-t

il', - '.'-t-, ,'Iilililililililsfiililililililil

ililIiltt

PT PLN (PERSERO)

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI(PREQUALT FTCATTON DOCUM ENT)

UNTUK / FOR

PENGADAAN PEMBELIAN TENAGA LISTRIKPEMBANGKIT LISTRIK TENAGA UAP (PLTU}

KALTIM -2(2x100MW)

il THE PRocUREMENT oF PoWER SUPPLY PURcHASE(2 x 100 MW) KALTIM - 2

coAL STEAM F|RED POWER PLANT (CSFPP)

!!I-"r

tt.

IfI

JUNI 2010

PQ KALTIM -2 EF.SPP

El,, , r,.1- t.a

F.' t

D

nE

n

BAGIAN I

DEFINISI

lstilah-istilah yang ditulis dalam huruf tebal

(bolQ memiliki arti dan definisisebagai berikut:

"Aset Total" berarti jumlah aldiva konsolidasi

sebuah perusahaan.beserta Afiliasi- nya yang

dihitung sesuai dengan prinsipprinsip

akuntansi yang pada umumnya sesuai dengan

domisili dari Perusahaan tersebut;

"BOCiT| atau "Build-own-Operate-Transfefberarti suatu bentuk pembiayaan proyek

(pojecr financing), dimana Peserta akan

membangun, memltiki, mengoperasikan dan

mengalihkan Proyek ke PLN pada akhir masa

perjanjian ProYek;

'COD" atau "Commercial Operations Date"

berartirtanggal GOD Unit terakhir, yaitu hari

berikutnya setelah hari dimana unit tersebut

dinyatakan, berhasil melalui prosedur test

pengujian dan komisioning untuk bemperasi

komercil; .'

'Dokumen Prakualifikasi" berarti dokumen

ini;',' 1"*asuk lampir:an-larnpiran dan

amandemen (aPabila ada);

:

'EBITDA";atau,'Eaming Beforc lnterest'Taxes, DCpieciation, Amortization" berarti

pendapatan yang dihitung sebelum dikumngi

bunga, pajak, penyusutan, amortisasi;- r; )' ':

'Ekuitas.Bersih" bemrti Aset Total dikurangi

dengan kewajiban total;

'EPC' atau "Engineering, Procurcment and

Construction' berarti rekayasa (enjiniring)'

pengadaan dan konstruksi;

"Gardu tnduK benarti suatu bagian dari

instatasi listrik pada slstem Pembangkit,

Transmisi dan Distribusi yang berfungsi untuk

menurunkan atau menaikkan tegangan

dengan transformatofi

sEcTloN I

DEFINITIONS

The terms are written in bold letters (bold) has

a meaning and definition as follows:

"Total Assets" means the consolidated total

assets of a company and its Affiliates - it iscatculated in abcordance with accounting

principles generally in accodance with the

domicile of the cornPanY;

'BOOT" or "Build€vvn€perate'Transfef'means a form of project".financing (proiect

flnancing! in whicfr, 'fi&rtidipants wiii

construct; owft operete and transfer 'fieProjea to PLN at the end of the projectagreement;

"COD' or nGommercial Opentions Date"

means the date of. GOD cif the last unit, ie the

ne>d day after the day on which the unit wasdeclared successful through testing and

commissioning test procedures for commercial

operations;

"Prcqualification Documentn means this

document, including . appendi;xes and

amendments 0f anY);

"EBITDA' or 'Earning Before lnterest'Taxes, Depreciation, Amortizationl means

the income computed before deducting

interest, ta<es, depreciation, amortization;

"Net Equity" means Total Assets rninus total

liabilities;

UEPC" or "Engineering, Procurement and

Construction' means engineering

(engineering), procurement and construction ;

"Sub station" means subsidiary station of an

electricity generation, transmission and

distribution system where voltage is

transformed from high to low or the reverse

using transformers;

ilnnam

D

ru

m

n''',.. :

t]m

nnnD

nilnilnp,tl-.::. .--. . .

tnD'"

PQ KALTIM.2 CFSPP

E

D

n'

nn!luam

D

t]flnrln'uD

fJ,

ilI

'Hari Kerja" berarti hari dimana bank dan

kantor Pemerintah di Jakarta, lndonesia

melakukan bisnis;

"lndonesia" berarti Republik lndonesia;

"lPP" atau "tndependent Power Producef' berarti pengemban$ listrik srrrasta yang

mengembangkan pembangkit untuk menjual

energi listrik ke perusahaan listri[ ke pasar

listrik dtau ke konsumen akhiq

'Ketua Konsorsium' berarti anggota

''konsorsium yang memiliki saham minimal25oh' dan ditunjuk oleh anggota konsorsium'lainnya '

untuk menjadi Ketua Konsorsium;

t. :.

"Kontraktor EPG' ber:arti penyedia jasa

pemborongan untuk rnelaksanakan rekayasa

(enjiniring), pengadaan dan konstruksi yang

Oilcontnat oleh SPC dengan mengikuti

ketentuan dalam Perjanjian Proyek;

'Kontraktor O&M' berarti penyedia jasa

operasi dan pemeliharaan yang dikontrak oleh'

SPC dengan, mengikuti ketentuan dalam

Perjanjian Proyek;

'k\f berarti kilo Volt;

"[.aba Bersih" berarti pendapatan yang

'dilaporkan setelah dikurangi semua

pengeluaran, termasuk namun tidak terbatas

pada bunga, penyusutan, amortisasidan pajak

'pendapatan yang dihitung sesuai dengan

prinsipprinsip akuntansi yang pada umumnya

sesuai dengan domisili dari perusahaan

tersebut;

'Laporan Keuangan Audited" berarti laponan

keuangan yang telah teruji kewajarannya oleh

pejabat yang berwenang menguji dan

mengesahkannya;

"Business Day" means a day on which banks

and Government offices in Jakarta,

lndonesia to do business;

"tndonesian means'the Republic of lndonesia;

nlPP" or "lndependent Power 'Producef

means a private developer who developed the

etectdc generators to sell eleddcity to the

utility company, to power market or to the

finalconsumer;

"Chairman oi ttrg ConsotFumo means a

member of a consortium.that has a minimum

of 25oh shares and appointed. py the other

consortiurn rnembers to be €hairman of theGonsortium;

"EPG Conttactof' means acontract senrice

provider to carry out engineering, procurement

and construc{ion contracted by. the SPG vrith

the fotlowing provisions of ' the ProiectAgnaement;-

nContractor O & Mn means'operations and

maintenance services provider, contqacted by

the SPG with the following provisions of the

ProieEt Agreement;

'kW means kilo Vdt

'Net lncome" means income that are reported

afier deducting all expenses, including but not'

limited to interest, depreciation, amortization

and income taxes that are calculated in

accordance with generally accepted

accounting principles within the domicile of

the company;

?udited Financial Statements*.mea.ns the

financial report which has been properly

audited by authorized auditon

il] '

il',ililill

ur]nfl,j

nll,,:::. -i

ilPO KALTIM.2 CFSPP

I'MlM berarti megawatt;

"O&M" atau 'Operation and Maintenance'

berarti OPerasi dan Pemeliharaan;

' " ' ?anitia" berarti beberapa orang pegawaiPLN

: yang ditunjuk oleh Direksi PLN untuk

,t :metaksanakan proses pengadaan IPP dan

' ' 'bertanggirngjawab datam memeriksa setiap: : aplikasiyang diajukan oleh Peserta;

lndonesia;:.' .

.',. ' ' 'Peratulan yang berlaku" berarti seluruh'',: . ; p'engiituran terkait, konstitusi, peratuiran,

': ' ;'-' keputuban, putusan, penetapan, keb'ljakan

atau perintah yang dapat diterapkan k€pada

Peserta atau Proyek, tennasuk namun tidak

, ..".' :ter5rbtas:'pada Undang-undang Dasar' 1945',i ('JUD.' {945) Republik lndonesia beserta

,:'. -' " Perubahannya;.'.':.

"Perusahaan Asing' berarti perusahaan yang

didirikan berdasarkan hukum di luar

lndonesia;

: ' "Peiusalraan Domestik" berarti perusahaan

, yang didirian berdasarkan hukum lndonesia

baik yang berstatus PT. PMA (Penanaman

ModalAsing) maupun PT. PMDN (Penanaman

ModalDalam Negeri);

" "Perwakilan yang benruenang" berarti' seorang yang ditunjuk oleh Peserta melalui

' Surat Kuasa untuk bertindak sebagai

penghubung dengan PLN untuk segala hal' yang terkait dalam Proses Prakualifikasi ini

dan Proses Lelang selanjutnya terkalt dengan

ProYek;

'Pesefia" berarti setiap anggota konsorsium

yang mendaftar dan mengikuti Proses

brakualifikasi dan menyerahkan aplikasi

sesuai dengan percyaratan dalam Dokumen

Prakualifikasi;

"MU\f means megawatt;

"O&M' means Operation and Maintenance;

"Committee" means a group of PLN staff

appointed by the Board of Directors of PLN to

implement IPP procurement process and incharge of examining any-application filed by

the ParticiPant;

"Govemment" means Govemment of the

Republic of lndonesia;

"Regutations" means ali relevant rules,

constitution, regulations, decrees, or policies

that can be applied to the Participant or the

Project, including but. not timited to the

Constitution of the Republic of lndonesia(UUD 1945) and its amendments;

"Foreign GomPanY"incorporated underlndonesia;

means a cornpanythe laws outside

"Domestic Gompany" means a company that

is established under lndonesian law, having

the status of either PT. PMA (Foreign

lnvestment) orlnvestment);

PT. PMDN (Domestic

"Authorized rcprcsentativeu rneans a person

designated by the Participant through Power

of Attomey to act as a liaison with PLN for all

things related in this PrcqualificationProcess and the following Bidding Process

associated with the Project;

"Participant' means any member of

consortium that register and follows

Prequalification Process, and submits

apptication in accordance with the terms in the

Prequalifi cation Document;

PO KALTIM-2CFSPP

H,',.:.:..t

B',t,

"PLN' berarti PT PLN (Persero), yang saat ini

merupakan pemegang ijin usaha kelistrikan di

lndonesia sesuai dengan Undang-undang No.

30 tahun 2009:

'Proses Lelang' berarti proses yang

dilakukan setelah Peserta dinyatakan lulus' Proses Prakualifikasi;

"Proses Prakualifikasi' berarti proses yang

I ,dilakukan "terkait dengan DokumenPrakualifikasi, untuk mendapatkan Pesertayang . memenuhi kriteria sebagaimarra

diuraikah dalam Kriteria Prakualifikasi;

."ProieK berarti Proyek IPP PLTU Kaltim - 2, dengan kapasitas 2 x 100 MW, berlokasi diPropinsi Kalimantan Timur, lndonesia yang

' didesain, .dibiayai, dibangun, dioperasikan dandipelihdra oteh SPG;

"SPG" or"Special Purpose Companf ber:arti

sebuah persencan terbatas sebagaimanamestinya didirikan berdasarkan hukumRepublik lndonesia oleh Peserta selaku

- sp€nsor Proyek, yang akanbertanggungjawab , atas Proyek danmenandatangani serta melaKanakan

. Perjanjian Proyek dengan PLN;

'Surat Kuasa" berarti surat yang diterbitkan.oleh Peserta yang dibuat dan ditandatangani

" diatas'rneteraienam ribu rupiah;

"USD' or "US Dollarc' berarti mata uang

Amerika Serikat yang masih berlaku;

'iLN" means PT PLN (Persero), whichcunently is a licensed electricity company inlndonesia in accordance with Law no. 30 year2009;

"Bidding Processn means the process

conducted afier the Participant has passed

the Prequalification Process;

'Prequalification Processn means theprccess rc! ated' to preq ua lification docum ents,to select Paticipants who meet the criteriadescribed': ih the Prequalifi cafi on Criteria;

"Projectsn means the Coal ' Steam. FiredPower Plart IPP Projects.Kattim - 2 wiih2 x 100 MVU, capacity; located in EastKalimantan Province, lndonesia, which isdesigned, finan.ced,' built; operated andmaintained by the SPG;

'SPC' or "Special Purpose Gompan/means a limited liability company dulyincorporated under the laws of the Republic oflndonesia by the participant$ as the Frojectsponsor, whowill responsible for the Projectand sign and execute the Project Agreementwith PLN;

nPower of Attomeyo means the tetter that isissued by the,Participant, made and signedover six thousand rupiahs stamp duty;

'USD, or "U.S. Dotlars" means prevailing

United States cunen6y;

Et, ,'Er:'H',.

D..

B''t '.,r.,,hlJ;.

lf'.- ,, ..:

rl.lli:": ;'.

D,

B't.',,tt. t-':'

E:-.r-,=

B,'.

,,B,,ti:'li;,,'.

PQ I(ALTTM.2 CFSPP

FI',,'.:,,.,

f,:r,.,,.at

t.

Bl.'

B'... 1

': ':

E,

E..:-.8,"

E,'r.

Er','

E''i:.t ',

B. ,

E.8,.1.:,

8,.

B. '.''.tl

B',.,

BAGIAN II

INFORMASI

11.1. 1ATAR BEI.AKANG

PT PLN (Persero) "PLN' dengan ini

mengundang ParaPrakualifikasi yang berminat untuk

mengikuti prakualifikasi pembangkitan

dan penyediaan eneryi listrik untuk PLN

melalui skema berbasis BOOT (Build'Own-Operat*Tnns.ferl PLTU Kaltim -2 (2x 100 MW x 1A o/o Yang berlokasi

di Propinsi Kalimantan Timur., Pembangkit tersebut akan tercambung

ke Gardu lnduk Bontang di Kalimantan

Timur

A FLN bermaksud untuk membelienergi listrik terbangkitkan daripembangkil yang dilawarkan olehpengembang IPP terPilih Yangtersambung ke Gardu lndukBontang di Kalimantan Timur,dimana jbringan transmisi 150 kVantara Pembangklt samPai dengantitik interkoneksi dibangun olehtPP. KoordinatJokasi Gardu lndukBontang di Kalimantan Timur akan

diinformasikan di dalam dokumenRFP.

B. PLN bermaksud untuk menYeleksipar:a Peserta Prakualifikasi Yangakan rnelaksanakan desain,

rekayasa, pendanaan, Pengadaan,konstruksi, komisioning, oPerasi

' dan pemeliharaan ProYek

dimaksud. Masa kontlak Pembeliantenaga listrik ProYek tersebut

selama 25 (dua Puluh lima) tahun

sejak GOD.

sEcTloN llINFORMATION

II.1. BACKGROUND

PT PLN (Persero) UPLN' hereby invites

interested Participants to attend

Prequalification of power genenation andelectdcity supply to PLN through a'scheme based on BOOT @uild€wn-Operate-Transfer) Kaltim - 2 Coal

Steam Fired Power Flant (2 x 100 [\ru\t )t 10o/o located in East KalimantanProvince. The plant will be connec{ed to' Bontang Sub Station in EastKalimantan

A. PLN intends to Purchase energy'produced by Power Plaril that isoffered by IPP connected toBontang Sub Station in. EastKalimantan,, where . the 150 kVtransrnission lines between thepolrer plant and interconnectionpoint is built by lPP. LocationCoordinate of Bontang Sub Stationin East Kalimantan will be informedin the RFP document.

B. PLN intends to select the potential

Prequalification Participant who willcarry out design, engineering,financing, Procurement,construction, @fimissioning,operation and maintenance of theproject. The Period of Powerpurchase agreement for this Project

is 25 (twentyfive) Yearsfrom COD.

E.G'',

38.,:

trB.' '

F",,

3,i,

PQ'KALTIM.2 CFSPP

E,

F.

[1.,. :,1

8.,

E.

E.

I|,.2.. RUANG LINGKUP

A" Lingkup Peserta

1. Prakualifikasi ini bersifatterbuka kepada semua Pihak,termasuk Perusahaan Asingyang ber1<onsorsium denganPerusahaan Domestik,dengan syarat memenuhiKriteria Kualifikasi seperti

. diuraikan pada Bagian lll.

. 2. H3nya Peserta y?ng telahlulus prakualifikasi yang akandiundang untuk mengikutilelang. Peserta diwajibkanuntuk menjaga kriteria

' kualffikasi setiap saat setamaFroses Lelang berlangsung.Perubahan-perubahan yang

. menyebabkan tidakterpenuhinya kriteria kualifikasiakan berakibat pada gugumyakeikutsertaan Peserta dalamProses Lelang.

B. Lingkup Pekerjaan

1. Menyiapkan AMDAL (Analisa

Mengenai DampakLingkungan), RPL (RencanaPengelolaan Lingkungan)serta memenuhi semuapemtunan dan perundang-

undangan

lingkungen.mengenai

2. lv{engajukan & mendapatkanijin-ijin dari pihak yang

. benruenang.

3. Menyiapkan desain,pengadaan pembangkfr danperalatannya, membangunfasilitas dan infrastrukturterkait serta menguji fasilitas.

n.2. scoPE

A. Scope of Participants

1. This prequalification is open toall parties, including theForeign Company whichforms consortium withDomestic Company, that' meet the qualification criteriaas described in Sedion lll.

2. Only Participants who " havepassed the pregualification willbe invited to participate in thebidding. Participants arereguired to mair,tain thequaliflcation criteria at any timeduring the bidding process.Any changes that cause thenon-fulfillment of qualificationcriteria will result in failure ofParticipants in the BiddingProcess.

B. Scope of Work

1. Preparing EIA (Environmentallmpact Analysis), EMP(Environmental ManagementPlan) as well as meeting allregulations and legislationregarding the environment.

2. Applying for and obtainingpermits from the authortties.

3. Preparing design, procurementof power plant and itsequipment, building facilitiesand related infrastructure aswell as conduc-ting individual

:i

t.'.',1',1

PQ KAI-TIM.2 CFSPPl:.:1 .'..',:j.- :.

Fatt,.li+

E! -.' tt . :.,'

Hlr,'.,

H'.,,'..'., :: '

.,,. ,:,;.;

8,,t,.,1: ..1'

$.',',a,

B. 1,,.,

8,, ,

:':: '

P','

E,l

E',' ,,:l

Ei,.

Memiliki, mengoperasikan,

dan memelihara fasilitas

selama jangka waktu Yang

telah ditentukan di dalam

Perjanjian Jual Beli Tenaga

Lis-trik (PJBTL) dan menerima

pendaPatan dari Penjualanenergi listrik tersebut ke PLN.

Melakukan Pembangunangardu induk di sisi Pembangkitdan jaringan tranqmisi ke titik

interkoneksi sebagai fasilitaskhusus yang'akan diserahkan

kepada PLN

, .. ' 6. Membuat kontrak jangka

Panjang dengan Perusahaan. tambang batubara Yang sudah

: metaksanakan EksPlorasi'

AMDAL, FeasibilitY SfudY (FS)

' serta kewajiban-kewajibanlainnYa sesuai dengan

.Peraturan Yang berlaku'

II.3. INFORMASI UNTUK PESERTA

:

A Pembangkit Yang direncanakan

PLN untuk dibangun oleh

Pengembang adatah PLTU dengan

kapasitas netto yang disalurkan ke

. jaringan sebesar 2 x 100 MW t1}o/o, gardu induk di sisi

pembangkit dan jaringan transmisi

150 kV dari Pembangkit samPai' dengan titik interkoneksi.

B. Pengembang melalui SPC

(SPeciat PurPose ComPanYl Yang

berbentuk Perusahaan Perseroan

lndonesia wajib menjual seluruh

energi listrik Yang dibangkitkan

hanYa kePada PLN sesuai dengan

syarat ketentuan Yang berlaku di

testing and commissioning.

Owning, oPerating, and

maintaining the facility during

the time Period sPecified in the

Power Purchase Agreernent(PPA) and obtaining revenues

from the eledricitY sale toPLN.

Having erec{ion'of substations

in the Power Plant and

transmission line to

interconnection Peint as

special facilities ts be

transfened to PLN

Creating' long-term contr:acfs

with coal mining comPany that

has performed. Ex.Ploration'

EtA, Feasibili$ StudY (FS) and

other oblpations in accordance

with the apPlicable regulations.

TNFORMATION FOR PARTICIPANTS:

A. Power plant that shall be developed

by IPP is Goal Steam Fired Power

Plant with Net CaPaeitY arnount

of 2 x 100 fvlvv t 1016, substations

in the Power Plant area and 150 kV

transmission lines from power plant

to the interconnedion Point.

B. DeveloPers through the SFG

(Special PurPose ComPanY) as an

tndonesian ComPanY shall sell

electricitY onlY to PLN in

accordance with the tenns' and

conditions ln the Power Purchase

Agreement (PPA).

4.4.

5.

E

H

E

E

E

B,

B

B.

n' . tr,,. ,

E t'r,

3'-' '- '

E

PO KALTIM-2CFSPP

ll;1. ,

'. --. : .!p

E.'H'

:

8 .,'.:' .

E-

B'3E

D

8,.E,'t''

dalam Perjanjian Jual Beli Tenaga

Listrik (PJBTL).

Pembangkit tersebut diharaPkan

mencapai COD Pada tahun 2014'

Proyek ini tidak mendapatkan

Jaminan / Dukungan Pemerintah

dalam bentuk aPaPun. Dalani hal

dikemudian hari Pengembang

mengusahakan dan mendaPatkan

Jaminan Pemerintah selain dari

PT Penjaminan lnfrastruktur

tndonesia (PT. PID maka harga

akan disesuaikan dengan formula

yang disanrpiikan dalam dokumen

RFP (Reguest For ProPosatl

.E,,.' Pernbangkit berlokasi di Prooinsi

'Kilirnantan Timur.

' F. PLN.befiak untuk1. mengubah / menYesuaikan

lingkuP ProYek / Pekerjaan;2. menerima atau menolak

aPlikasi Peserta Prakualifikasi;

dan'' '3:'' rnembatalkan Proses

, Prakualifikasi dan atau

menolak sernua aPlikasi Para

Peserta Prakualifikasi-.. Datam hal melaksanakan hak-hak

tersebut diatas, PLN tidak

berkewajiban mernberikan alasan

atau dasardasar tindakan kePada

Peserta Prakualifikasi serta PLN

tidak bertanggungjawab atas akibat

Yang timbul dad tindakan tersebut

baik secara materfil maupun

immateriil.

The power Plant is exPected toreach GOD in the Year 2014.

This projed does not get a

guarantee / supPort from the

Govemment in anY form. ln terms

of the future develoPers seek and

obtain Govemment Guarantee

apart fiorn PT lndonesia (PT. Pll)'then the price will be adjusted with

the formulas mor€.stipulated in the

RFP (Request Fcr FroPosal)

document.

The power plant. is located. in" East

Kalirnantan Province.

PLN has the rightto;1. change / adjust the scoPe of

proiect / work;

2- accept or reject applications ofParticiPants Prequalification;and

3. cancel the PrequalificationProcess and or t"jgd all

applications of the. FarticiPantPrequalification.

ln terms of executing the rights

mentioned above, PLN has no

obligation to give any r€asoning to

Preq ualifi cation Participants. for any

actions taken and PLN is not

responsible for the consequences

arising from such actions either

materially or immateriallY.

c.

D.D.

F.

E

E

E

3B

3E

BBl,333

PO KALTIM-2 CFSPP

l${ ',r.',i',r.-,i;

n;,r.,': -'Eli:',,,'t'. ':

fl'',,, 'all:::

:''

fl,..'.,:'

II.4. JADWALPRAKUALIFIKASI

A. Pendaftaran dan PengambilanDokumen Prakualifikasi

. Tanggal .: 24 Juni - 02 Juli 2010(Pada hari kerja)

. Waktu , : 08.00 to 16.00 WBTempat': PT PLN (Persero)

' ' , ',. ' Gedung Utama Lt.13- . " .:-": Jl. TrunojoYo Blok

H[nKebcYoran Baru,

B. Rapat Penjelasan PrakualifikasiTanggal : 05 Juli 2010

'-'. "' r:waktu' ' : 14.00 to 16.00W8TemPat : PT PlN.(Persero)

Ruang AuditoriumJl.Trunojoyo BlokMl/135 Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan

C. Pemasukan DokumenPrakualifikasi

Gedung Utama Lt.t3Jl. TrunojoYo Blok

Ml/135 Kebayoran Baru,Jakarta Selatan

PREQUALTFICATION SCHEDULE

A. Registration and collection ofPrequalification DocumentDate : June 24 . July 02, 2010

(on working daYs)

Time : 08.00 to 16.00 WISTPlace : PT PLN (Persero)

Main Building 13th FtoorJl. Trunojoyo BIok Ml/135Kebayonan Baru, SouthJakarta

B, Prequalification Meeting'.Date : July 05;2010Time : 14.00.to16,00\MSTPlace : PT PLN (Persero)

Auditodum RoomJl. TrunojoYo Blok ttJl!/135

Kebayoran Baru, SouthJakarla

C. PregualificationDocumentSubrnissionDate : July't6,2010Time i 09.00 to 14.00 W|STPlace : PT PLN (Persero)

Main Building 134 FloorJl. Trunojoyo Blok Mll135Kebayoran Baru, South

Jakarta

il.4.

..,..:

.:.:,,

i:;'1,.

l

l;-:. ,',

10[.''...',' ,r,:;-;,r '.-r,.:j '

ir'l: .'l ' "r ':

,:.1,. PQ KALTIM- 2 CFSPP

g,;+.i,.r.,,.,.

6':i -

E,....,B"B', .

B'.

E'.

E', '

E'E,

Il

BAGIAN IIIKRITERIA

III.I. KRITERIA PRAKUALIFIKASI

A" Kriteria Umum:

Peserta atau anggota Konsorsiummembuat surat pemyataan sesuaidengan FORMULIR 1, yang

. menyatakan antara lain namun. tidakter.batas pada :

,:

. 1. , Tidak tennasuk dalarn daftarhitam (blac* Iist) yangdikeluarkan oleh PLH ataulnstitusi Pemerintah

2. Tidak mempunyai catatan. kelakuan buruk dalam kontrak,

terlarnbat menyelesaikanpekerjaan, riwayat klaim yang

. .beilebihan dan tenaga kerjayang iidakterarnpil;

3. Tidak lalai melaksanakan' keu;ajiban pembayanan pajak,

royalty, asuransi dankewajiban-karajiban lain

, sesuai Peraturan yangberlaku baik di lndonesia

' ' .. maupun dinegara asal;

4. Tidak mernpunyai catatankriminal atau pengadilan sipilmenyangkut ketidak Patuhanpembayaran pajak danpabean atau kewajibanlainnya kepada PLN atau

lembaga pemerintahan;

5. Tidak tedkat pada kontrakdengan pihak lain yang secarakhusus tidak mengijinkanmelakukan aktivitas niagayang kernungkinan melanggarkontrak tersebut.

SEGTION IIICRITERI,A

III.I. PREQUALIFICANON CRITERIA

A. GeneralCriteria

Participants or members of theConsortium prepare a statementletter in accordance with FORM 1,

which states among other things,but not limited to:

1. Not listed in tfle blacklist '"issued by 'PLN or ,' otfterGovemment lnstftutions;' ..:

2. Flave no record of breach inbontnact, contract. delay, his:toryof excessive :clairns andunskilled laboe

3. Have no record of negligenceto pay tax .obligatons,

royalties, insdrance and otherobligations under'.applicableRule both in lndonesia and incountries of origin;

4. Have no criminat records. or .

cMl court concemingdisobedience in tax andcustoms payments or otherobligations to PLN or agencyof govemment;

5. Unrestricted to any contractswith other parties thatspecifically does not allowcommercial adivity that mayviolate the contract.

PQ KALTIM.2 CFSPP 11

E ...'

nt,.

D,,,

rt-IJ,

B. Kriteria Bisnis

1. Peserta harus berbentukKonsorsium yang terdiri daribeberapa PerusahaanDomestik atau PerusahaanAsing yang berpatungandengan Perusahaan

' Domestik. Dalam halPerusahaan Asingberkonsorsium dengan

.: Perusahaan Domestik makaporsi Perusahaan Domestikminimal5o/o.

2. Jumlah anggota Konsorsium' '" . maksimum 4 (empat)perusahaan.

3.: "Di'dalam Proyek ini anggota'' " Konsbrsium tidak boleh

menjddi anggota Konsorsiumlainnya.

4. Jika anggota Konsorsiummenjadi anggola Konsorsiumdi proyek yang berlainan maka

' kemampuan finahsialnya' harus mencukupi (EBITDA)- dan,,' dinyatakan dengan, pemyataan sisa kemampuan

prcyek (FORMULIR 5)

5.'" l(etua Konsorsium adalahPenrsahaan Domestik atauPerusahaan Asing yang

rnempunyai saham minimal25o/a.:

komposisi share Konsorciumsecan agregat minimum lebih

@

B. Business Criteria

1. Participants must be in formof Consortium consisting ofseveral Domestic Companyor Foreign Compaies in ajoint venture with a DomesticCompany. ln the case of .

Forcign Companiescooperate with the DomesticCompany then the shareportion of Domestic Companymust be at least 5%.

The maximum .number ofmembers of the Consortium is4 (four) companies.

\Mthin this Project, eachmember in the.. Gonsortiumshould not be a'member ofother Consortium. '

lf members of the Consortiumbecame a rnember of theConsortium' on differentprojects, then the financialcapabili$' should be adequate(EBITDA) and expressed bythe statement of the remainingcapacity of the projec* (FORMs)

Chairman of the Gonsortiurnis Domestic Company orForeign Company with aminimurn share of 25ol0.

The Consortium must haveTotal Assets based onAudited FinancialStatements of year 2009 andin accordance with sharecomposition of Consortium inthe aggregate minimum morethan USD 300 million.

2.

3.

4.

5.

o.o.

q'.':a._ir:",: : .,,-." ."+'r.ii:1..: ..:

l,iiii.' '

PQ KALTIM.2 CFSPP 12

El'',t,'"'':". ..:iii ;' '. :

El. :

8,'

B

B

B

B,'Bl,

B..l

D,.

7. Pembentukan SPG harusdilakukan sebelumpenandatanganan PowerP urch a se Agre e me nt (PPA).

LaporanAudited

konsolidasi mulai tahun 2007sampai dengan tahun 2009,untuk masing-masing anggotaKonsorsium dan semuaanggota Konsorsium selama 2dari 3 tahun tersebut harusmembukukan Laba Bersih

'2. Berdasarkan LaporanKeuangan Audited tahun2009 dan . sesuai komposisishare Konsorsium secafttagregrat l@ffitrrnemiliki:

#(D 'E&TIIA minimal USD' @Hh atau;

(ri)

, oiD

Catatan: untuk EBITDA atauEkuitas Bersih atau cunentasset bisa menggunakanLaporan Keuangan Auditeddari Afiliasi, yaitu perusahaan

induk atau perusahaan yang

mayodtas dimiliki induknya

untuk membukayang khusus

(escrow

acww$ dengan nilai yang

cukup untuk membiaYaiFeasibility Study, biaya

ffith minimalIffi@l4$ffrttrstau::Sweerd!!7l4i*tF,7Mal*1*=:*R@ffiAiilE;E:t

'wffiffiffiffitrlrckigi

7. SPC must be establishedbefore signing of PowerPurchase Agreement (PPA).

C. Financial Criteria

1. Submit Audited FinancialStatements consolidated ofyear 2007, 2008 and 2009,each member of Consortiummust have a net proffi of two.years in period as mentionedabove.

2. Based on Audited FinancialStatements of: year 2009 andin accordance witfr sharecornposition of Consortium inthe, aggregate, Participantsmust have:

0 EBITDA at least USD 120million, oq

(iD Net Equity at least USD12O million, ol; :

(ii[) Current Assets at leastUSD 90 million.

Note: for EBITDA or NetEqurty or Cunent Assets canuse Audited FinancialStatements from its Affiliate,which is the Parent Companyor a company that majorityowned by Parent Company(sister company)

3. The ability to open a dedicatedaccount (escrow account) witha sufiicient value to finance theFeasibility Study, licensing andland acquisition costs (USD 5

million) upon Power Purchase

c. Kriteria Finansial

ffipairanKeuangan

didedikasikan

PO KALTIM.2 CFSPP 13

perijinan & pembebasan lahan(sebesar USD 5 juta) pada

saat tandatangan PerjanjianJual Beli Tenaga Listrik(PJBTL).

D. Kriteria Teknis

Konsorsium harus meliputiperusahaan-perusahaan yang

mempunyai pengalaman (secara

agregat)':

1. Minimal 1 (satu) anggota.mempunyai pengalaman

. mengembangkan' IPP PLTUyang sudah mencapai GOD;

Minimal 1 (satu) anggotamempunyai pengalaman

'sebagai Kontraktor EPCuntuk Pembangkit Ustrik yang,sudah mencapai COD atauKontraktor O&M PembangkitLtstrik selama 3 (tiga) tahun;

Pengalaman sebagaimanadimaksud dalarn butir 1 dan 2diakui bila perusahaan

iersebut memiliki sahamminimal 25o/o d;alam sebuahKonsorsium-

Agreement (PPA) signing.

D. Technical Griteria

The Consortium consist ofcompanies that meet criteda andhave experience (in aggregate):

1. At least 1 (one) member ofConsortium has experiencedeveloping IPP steam powerplant that has achieved GOD;

At least 1 (one) member ofConsortium has. experience asEPC Gontraetqr., for powerplant which has been achievedGOD or O&M Gontractors forpower plant for 3 (three) years;

The experiences as mentionedin point 1 and 2 are recognizedwhen the company has a

minimum of 25ok share in aconsortium.

PQ KALTIM-2CFSPP 14

E:

E'

B

B

B

8.,,D'''

[.r'

III.2. KRITERIA APLIKASI

A. Aplikasi untuk prakualifikasidimasukkan dalam 1 (satu) sampultertutup dan wajib ditujukan sertadisampaikan secaia langsung(tidak melalui pos) kepada : .

PT PLN (PERSERO)KANTOR PUSATPanitia pengadaan

PLTU Kaftim - 2Gedung Utama Lantai13Jl. Trunojoyo Btok M t/13S,Kebayomn Baru, Jakarta 1216ATel : +62-21-7227049' Fa;c :+62-21-7251511

. Paling lambat pada, Hari Jum,at .

Tanggat t6 Juti 2010 Jam 16.00WB, dan diberi label dengan jelas"Aplikasi Prakualifikasi pengadaanPembelian Tenaga Ustrik PLTUlGltim - 2 (2 x 100 MIM)'. Aptikasiyang disampaikan melebihi dariwaktu yang ditetapkan di atas tidakakan diterima.

B. Aplikasi yang diserahkan kePanitia harus berisi nama antadpetson, alamat email, nomortelepon/nomor faksimilisi danalamat nesmi peserta. Apllkasiterdiri dari formulir yang sudahdilengkapi dan dokumen sesuaikriteria Bagian lll sebanyak 3 (tiga)nangkap (1 asli 2e,opy).

C. Kegagalan untuk menyediakan C.informasi yang dipandang olehPLN sebagai hal yang pentinguntuk mengevaluasi kualifikasiPeserta" atau untuk menyediakanklarifikasi atau substansi informasiyang diberikan secara tepat pada

III.2. APPLICATION CRITERIA

A. Applications for prequatificationbundled in one (one) seatedenvelope and must be addressedand submitted direcfly (not by post)to:

PT PLN (PERSERO)HEAD OFFICEProcurement CommiteeKaltim - 2 CSFppMain Buitding 13fr FloorJl. Trunojoyo Btock M t/13S,Kebayoran Baru, Jakarta 12160Tel :+62-21-7227049Fax: +62-21-725 1511

At the latest, Day Friday Date July16, 2O1O Hours 16.00 WST andclearly labeled "prequalificationApplication of power purchaseProcurement of (2 x 1OO tv@Kaltim-ZCSFpp".AnyApplications submitted later thanthe time specified aOove will not beaccepted.

Applications submifred to theGommittee must contain the nameof contast person, email address,phone number / fax number andofficial addresses of participants.Aplication consist of completedforms and documents.according tocriteria of Section lil by 3 (hree)copies (1 original2 copy).

Failure to provide infonnation that isdeemed by the pLN as importantthing to evaluate the guatificationsof Participants, or to provideclarification, or the substance of theinformation provided in a timely

B.

PA KALTIM.2CFSPP

manner rnay result

15

D.D.11 -,).t: i:';:

Jl,;'U

...: .1,1

n..

waktunya dapat berakibat Pesertadi-diskualifikasi.

Hasil prakualifikasi akandiumumkan selambat-lambatnyapada tanggal 02 Agustus 2010.

Biaya yang timbul sebagai akibatdari segala kegiatan yang

berhubungan dengan partisipasiPeserta dalam ProsesPrakualifikasi maupun proses

selanjutnya menjadi tanggungandari masing-masing Peserta.

III.3. KRITERIA A/ALUASI

A. Evaluasi prakualifikasi terhadapkelengkapan, kebenaran dankecocokan dari. informasiDokurnen Prakualifikasi yang' telah. diserahkan oleh Pesertaakan dilakukan dalam 1 (satu)tahap dan akan dinilai berdasarkankriteria Pmkualifikasi

B. Peserta harus memenuhi standarprakualifikasi yang diperlukandengan cara menyerahkandokumen yang dipersyaratkan danmelengkapi Formulir yang

berkaitan dengan masing-masingkriteda.

C. Apabila ada hal-hal atau dokumen-dokumen yang kunang jelas, makaPanitia dapat melakukan klarifikasidan verffikasi.

D. Apabita selama proses pelelangan,jika temyata salah satukelengkapan DolnrmenPrakualifilrasi yang dinilai terbulditidak benar atau tldak cocok, makapersyaratan tersebut dinyatakantidak terpenuhi dan Pesertadinyatakan Gugur oleh Panltia.

disqualification of the Participant.

Prequalification results will beannounced no later than August 2,2010.

Expenses that incuned as a resultof all activities associated withParticipant's participation inPrcqualification Process and thenext process will be bome by eachParticipant.

III.3. ET'ALUATION CRITERIA

A. Evaluation for Prequalification forthe completeness, correctness andappropriateness of the information

. on Prequaliftcation Documents thathave been submitted by theParticipants will be conducted inone stage and will be assesed

. based on Prequalification criteria.

B. Participants fnust meetprequalification standards requiredby delivering documents required

'and. cornpleting forms related toeach of criteria.

C. lf there are things or documentswhich are not clear, the Committeemay conduct claffication andverification.

D. During the bidding prccess, if any ofthe submitted Prequalificationdocuinents proved to be inconector not suitabte, therefore theParticipant is unable to fulfill thecriteria, subsequently theParticipants will be disqualified bythe Commitee.

FQ, KALTIM.2 CFSPP 16

Peserta dinilai lulus dan dapatmengikuti Proses Lelang apabilamemenuhi semua ,kriteriaprakualifikasi sebagaimanadimaksud pada butir lll.1 dan butirlll.2 serta sesuai krtteria evaluasipada Tabel 1.

Participant is declared pass andcan continue to the bidding processif it meets all the prequalificationcdteria refened to point lll.1 andlll.2, and appropriate evaluationcriteria in Table 1.

E.

rI,jPQ I(ALTIM-2CFSPP'.:::1. i', .17

E

n8'.t,

E.

BAGIAN IVHASIL EVALUASI

IV.'. PEMBERITAHUAN HASILPRAXUALIFIKASI DAN SANGGAHAN

A. Dari hasil Evaluasi Prakualifikasi,Panitfa akan memberitahukan hasil

Penilaian Prakualifikasi kepada

seluruh Peserta.

B. Kepada para Peserta yang

berkeberatan atas hasil PenilaianPrakualifikasi, diberikankesempatan untuk mengajukansanggahan secara tertulis kepadaPanitia dan diterima oleh Panitiadalam masa sanggah selambat-tqry-batnya.S (lima) Had lGrjasejak diberitahukannya hasilPenilaian Prakualifikasi.

Sanggahan hasil PenilaianPrakualifikasi hanya dapat diajukanterhadap prosedur pelaksanaanprakualifi'kasi.

fanitia wajib menanggapisaqggahaq se@ra tertulis palinglambat 5 (lima) Hari Kerja sejakdiledmanya sanggahan tersebutyang bersifat final.

Untuk Proses Prakualifikasi tidakada sanggahan banding

, SECTION IVEVALUATION RESULTS

IV.'. RESULT NOTIFICATION OFPREOUALIFICATION AND APPEAL

A. From the result of PrequalificationEvaluation, the Committee will givenotification of the Prequalificationassessment results to allParticipants.

To the participants who object tothe Prequalification assessmentresults, wtll be given the opportunityto submit objection in writing to theCommittee and accepted by theCommittee in the objection periodnot more than 5 (five) WorkingDays after the notiftcation of thePrequalifi cation assessment results

The objection of PrequalificationAssessment results can only beirnposed regading implementationof the prequalification procedure.

The Committee shall .respond inwriting to the o$ec'tion not morethan 5 (fle) Working Days afterthenotice of objec{ion and will be thefinaldecision.

There is no appeal forPrequalification Prccess.

B.

c.

D.D.

E.

c.

18

IV.2. HASIL PRAKUALIFIKASI

A. Apabila Peserta yang lulusprakualifikasi sama dengan ataulebih dad 3 (tiga) maka ProsesL.elang dilanjutkan.

B. Dalam hal Peserta yang lulusprakualifikasi kurang dari 3 (tiga)

maka dilakukan prakualifikasi

ulang.

C. Dalam hal Peserta yang lulusprakualifikasi ulang sama denganatau lebih dari 3 (tiga) makaProses Lelang dilanjutkan.

D. Dalam hal Peserta y.ang lulusprakualifikasi ulang hanya 2 (dua)

maka kedua Peserta tersebutdapat ditetapkan sebagai @lonPeserta lelang.

E. Dalam hal Peserta yang lulusprakualiftkasi ulang hanya 1 (satu)maka dapat dilakukan penunjukan

langsung.

1V.3. MEMPERBAHARUI INFORMASIKONDISI PRAKUALIFIKASI

Pada saat penyampaian dokumenpenawarm, Peserta yang telah lulusdiwajibkan untuk memperbaharuiinformasi finansial yang dipergunakanpada saat prakualifikasi untukmemastikan bahwa Peserta tersebutmasih memenuhi kriteria kualifikasi.Penalaran akan ditolak jika syaratkualifikasi tidak terpenuhi lagi pada saatproses pelelangan.

IV.z. PREQUALIFICATION RESULTS

A. lf the Participants who passed theprequalification is equal to or morethan 3 (three) then the BiddingProcess will be continued.

B. ln the case of Participants whopassed the prequalification of lessthan 3 (three) then theprequalification will be repeated.

C. ln the case of Participants whopassed the re-prequalifi cation equalto or more than 3 $hree) then theBidding Process will be continued.

D. ln the case of Participants whopassed the re-prequalification only2 (two) then the two participants

can be defined as potential bidders.

E. ln the case of Participants whopassed the re'prequalification onlyone then it can be process by directappointment.

IV.3. PREQUALIFEANON CONDITIONSINFORMANON UPDATJNG

The bidder shall update the financialinformation which be submitted onPrequalification Process when the biddersubmit the bid proposal to ensure thatthe bidder still meets in qualification

criteria. The bid proposalwill be rejectedil the required qualifications are not metagain during the b-idding process.

PO I{ALTIM-2CFSPP 19

3

IttII' ''.:

IItItrtI:..,II:l'II.

T

surat Aptikasi dan pemyataan ; FoRMULIR t

(Dibuat diatas kop surat Peserta atau Ketua Konsorsium. Dilengkapi alamat, nomortelepon, nomorfaksimili, dan alamat email)

...., TanggalKepada

PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSATPanitia Pengadaan Pembelian Tenaga UstrikPLTU Kaltim -2Qx 100lll\ 0Gedung Utama Lantai 13

Jalan Trunojoyo Blok M l/135Kebayoran Baru - Jakarta 12160Tel: +62-21-7227049Fax i+6221-7251511

Dengan Hormat,

1. Yang bertandatangan di bawah ini kami yang mendapat Kuasa untuk marakili......"....fPeserta), dengan ini rnengajukan untuk mengikuti prakualifikasi yang dilakukan PLN untukmenjadi Peserta lelang guna menjual listrik kepada PLN dengan skerna BOOT atas proyekPengadaan dan Pembelian Tenaga Listrik PLTU Kaltim - 2 (2x 100 MIW) yang berlokasi di PropinsiKalimantan Tirnur.

2. Terlarnpir pada surat ini disampaikan.copy yang disahkan Notaris dari dokumen asti l mengenai

[serta terjemahannya dalarn bahasa lndonesial :

(a)StatusbadanhukurnPeserta(AktaPendiriandanperubahannya);(b)' Daer:ah utama kegiatan niaga (SIUP); dan(c) Daerah terdaftar sebagei badan hukum (fDP / Tanda Da.ftar Perusahaan).

3. Kami dalam kapasitas hukum untuk menandatangani kontrak ffiaupun dolcumen apapun termasuktelah mendapatkan persetujuan Dsivan Komisaris atau Pemegang Sahamnya sesuai ketentuan

dalam Angganan Dasarnya.

4. Kami dengan ini rnemberikan otorisasi kepada PLN dan/atau representatif yang ditunjuk untukmelakukan penyelidikan atau investigasi, jika diperlukan, untuk melakukan verifikasi ataspemyataan-pemyataan, dokumen-dokumen, dan infoimasi yang disampaikan dalam hubungannya

dengan aplikasi ini. l.Gmi dengan ini juga memberikan otoritas kepada banker kami serta klien kamiyang tercarfum dalarn formulir-fonnulir isian untuk menyampaikan informasifinansial maupun teknissesuai kebutuhan PLN terkait dengan sumberdaya, pengalaman serta kemampaan kami sebagai

Peserta seperti yang telah kami nyatakan dalam aplikasi ini.

PQ KALTIM.2 CFSPP 20

Itl.lI

Kami menyatakan dan menjamin bahwa perusahaan kami [serta masing-masing perusahaan dalamKonsorsiumJ pada saat ini : '

(b) tidak dalam kondisi bangkrut ataupun dalam proses restrukturisasi dalam bentuk apapun.(c) tidak termasuk dalam daftar hftam (black /rsd) yang dikeluarkan oleh PLN atau lnstitusi

Pemerintah;(d) tidak mempunyai catatan kelakuan buruk dalam kontmk, terlambat menyelesaikan pekerjaan,

riwayat klaim yang berlebihan dan tenaga kerja yang tidak temmpil;(e) tidak lalaidalam melaksanakan kewajiban pembayaran pajak, royalt'y, asuransi dan kewajiban-

kewajiban lain sesuai aturan yang berlaku baik di lndonesia maupun di negara asal;

0 tidak mempunyai catatan kriminal atau. pengadilan sipil menyangkut ketidak patuhanpembayaran pajak dan pabean atau kewajiban lainnya kepada PLN atau lembagapemerintahan;

(g) tidak terikat pada kontrak dengan pihak lain yang secara khusus tidak mengijinkan melakukanaktivltas niaga yang kemungkinan melanggar kontrak tersebut.

(h) tidak memiliki keterlambatan pembayaran utang atau kewaliban ke instansi Pajak, Bea. Cekai,ataupun iuran lainnya menurut Undang-Undang Republik lndonesia maupun Negara tain.

Kamidengan ini memberikan hak yang tidak dapat dibatalkan kepada PLN untuk:

(a) Melakukan verifikasi,'selama Proses Lclang atas kelangsungan kualifikasi kami sebagaiPeserta apabila lcami lulus prakualffikasi ini

(b) Melakukan perubahan lingkup dari Proyek ini, dalam hal ini, Peserta lelahg yang diundanghanya rnereka yang lulus prakualifikasi sesuai perubahan lingkup tersebut; dan

(c) Menolak atau menerima setiap aplikasi, membatalkan Proses Prakualifikasi, dan menolaksemua aplikasi.

Aplkasi irli dibuat dengan sepenuhnya menyadari bafrwa:

(a) Penawanan yang disampaikan Peserta yang lulus pralcualifikasi, pada saat Proses Letang,akan dilakukan verifikasi atas semua infonnasi yang telah disampaikan Peserta untukkeperiuan prakualifi kasi. ;

(b) PLN tetap mempunyai hak untuk

Melakulcan perubahan atas lingkup dan nilai dari Prcyek ini, dalam hal ini, Peserta lelang yangdiundang hanya mereka yang lulus prakualiftkasi sesuai perubahan lingkuptersebut; dan

Menolak atau menerima setiap aplikasi, membatalkan Proses Prakuatifikasi, dan menolak semuaaplikasl

10. Kami menyampaikan komitmen kami sebagai Peserta [serta masing-masing perusahaan dalam. Konsorsium] dalam hal:

. (a) Tanggung jawab )rang akan ditakukan dalam pelaksanaan Proyek (antara lain: dalam bidangpengadaan peralatan, pembangunan atau pelaksanan operasidan perneliharaan);

@) [Nama PerusahaanJ sebagai Ketua Konsorsium akan mempunyai saham minimal 25 oh (duapuluh lima persen);

(c) Akan membuka escrow accourt dengan nilai. yang cukup untuk membiayd Feasibility Study,

-,,, ,. , biaya perijinan & pembebasan lahan (sekitar USD 5 juta);

I: '' .:,l,

7.

:PQ :I(ALJI-}M:2 CFSPP'i:: 1. ,

l$,',, '. . ".i,.::f,r::.:; l.' I

l'1;t' '| .:. .l:

l'-':..:..:..

!. ':

Jt','.;',

l,l,r.... ' 11.l,-i,I,ir,

l:'r',;t'. -. ''

i .,'i,, :,;:,'.iril::.'.t,. . .

1,,.,

I! ,:I;t,:,.. )

i,t:.:: ..

i::1,

!,',,'t.':'. r"

(d) Tidak ada perubahan anggota Konsorsium pada saat mengajukan penawaran(e) Tidak memerlukan Jaminan Pemerintah dalam inelaksanakan Proyek ini, dan:(f) Akan memenuhiketentuan tentang TKDN sesuai Peraturan yang berlaku.

Kami memastikan, dalam hal kami mengajukan penawaran, bahwa penawaran tersebut termasukkesepakatan yang akan dicapai akan:

(a) Ditandatangani sedemikian sehingga mengikat secara hukum bagi seluruh anggotaKonsorsium, baik pada masing-masing anggota atau secara bersama-sama, dan

(b) Menyampaikan sebuah kesepakatan Konsorsium yang mencakup kewajiban dari masing-masing anggota ataupun secara bercama-sama dari seluruh anggota dalam hal kami ditunjuksebagai pelaksana Proyek

Penandatangan menyatakan bahwa pemyataan yang dibuat serta informasiyang disampaikan disinidan pada dokumen terlampir adalah lengkap, benar dan akurat pada setiap rinciannya.

Gatatan : ') Jika dokumen asli berbahasa di luar bahasa lnggris atau lndonesia, agar disertakah terjemahannya dalamBahasa lndonesia oleh Penterjemah yang bersertifikat Terjernahan inl akan dipakai sebagal dokumenresmi yang digunalen unfuk melakukan analuasl

Konsorsium / Perwakilan yang Benrvenang

PQ:I(ALTIM-2CFSpp 2,lr;..u'' l: ,l -:

',

f'..' :

_lI

I

FORMULIR 2

Proyek Pembelian Tenaga Listrik PLTU Kaltim -2 (2x {00 lvlW}

lnformasi Umum

Peserta atau nama anggota

Harap diisi formulir ini untuk masingimasing anggota Kansorsium yang mengajukan aplikasipkualifikasi.

I

t:. *

FORMULIR 3

t '

r,I:

Proyek Pembelian Tenaga Listrik PLTU Kaltim - 2 12 x I 00 tvTwl

Data Partisipasi Anggota Konsorcium

'"'t''.Kdrii Konsorsium adalah anggota yang akan mempunyai saham minlmal 25%.j- :j'i:,,AnSSota.dapat baupa Perusahaan Asing, namun harus ada anggota t(onsorsium yang Perusahaan Dornedilc

.2010

rffilI ffi | tanoatansanI a"nop I

I Penratnan I

Ketua Konsorsium /P'erwakilan yang Beruenang

Peranan yangdiusulkan, jika ada, di

luar sebagaiinvestor/pemilik

(misalnya kontraktorEPC, Operator,Konsultan dll.)

Lokasi dimanaperusahaan

didirikan

Partisipasi modal Yangdircncanakan dalam

Konsorciumt%l

Kedudukan dalamKonsorcium

24

1,,, ''l rt..'

1',1.., ,..

, ' :.;.: .., , ;' .

1,1,,'

l,lt',

!,t":.; ;:'l.'!.'lt",....:,,:.,.,

Jt.,.','.'''l;.

l-:,,

FORMULIR 4

Proyek Pembelian Tenaga Listrik PLTU Kaltim '2(2x 100lvIW)

Kemampuan Finansial yang diaudit

tUama Peserta atau nama masing-masing anggota Konsorsium :

Hanp disampakan informasi frnansia! yang menunjulckan bahwa nemenuhi persyarabn prakualifiksi. Peserta atau anggota

Konsorcium, masing-maslng mengisi fomutlr inl.

Harap dieftakan 1 (satu) copy Laporan Keuangan yang sudah diaufit dal masing-maslng anggota uniuk 3 (frga) Ehun teral$tr.

Ringkasan (dalam RupiahAJSD) dalam 3 (tiga) tahun terakhir.

.2010

PT.

Tanda tangan

Ketua Konsorsium /Perwakilan yang Berwenang

BankReferensi

Nama Bank

Alarnat bank

Telpon Nama Kontak Person dan Jabatan

Facsimile

lnformasi Finansial IRp/USDI 2007 2008 2009

1. Aset Total

2- Aset Lancar

3. Keuaajiban Total

4. Kewaiiban Jangka Pendek

5. Jumlah Modal Pemilik

6. EBITDA

7.Laba Bersih

PQ KALTIM.2 CFSPP 25

-_-.l

r".,,1 ll :' ,,,

lt,'..t .r.:

I','I,',il :| . ....

1.,

r''l',.'

l',tf",

.'i,

l'f,''l"':'..:I.i ,,.I'

FORMULIR 5

Proyek Pembelian Tenaga Listtik PLru Kafiim '2 (2x100 lvTW

lnformasi Untuk Menohitunq Sisa Kemampuan Provek

Hanp disampaikan informasl proyek/pekerjaan yang sedang dtkerladan / ditkuti. Pesfta atau anggota Konso*um, maslng-masing

mengEi formylirinl.

Struktur Modal Proyek(Capital Structure ofProiect)

Ekuitas (Equity)

Elnritas yangdiinvestastikan (Rp/tlSD)(Equif lnvested (inRp/USDD, olehKetuaKonsorSium 4au efi liasiqJra

fu the Lead l\{ember or its Total Ekuitas Cfotal Equfy)

PA.I(ALTIM-2GFSPP 26

ffiili| ,''

.;.. L::, '

!.i',...4.:..

l,,o

lt.fI.''1.,'.''.r ._i l -

l,'',:-:. 1".-1:r '

l.l.'.,

Iit,i r'

Il"1.,

!.'-,,i",L.

| ',,

FORMULIR 6Proyek Pembelian Tenaga Listrik PLTU Kaltim -2 (2x 100 IvIW)

Pengalaman dalam Pembangkitan (selama sepuluh tahun terakhir)

Nama Peserta atau nama masing-masing anggota

Hanp trlsii formulir inl untuk masing.masing anggoE diman-a anggota tercebut mempunyal pengalaman sebagai pengembang

tPPkoitalrtor EPC antactorl Kontalctor O&M yang suksesl.

' ,t:lr,i

.Pe.lS4nbanS FF yang sulses adalah Pengenbang yang berhasil mengembdngkan IPP nnpai COD.' Kontnlt(or EPGyangsuftses adalah bahwa ybstelah membangun pembngl{tsampal ColD., Kitntaltuc.O&trt yangsnkses adatah bahwa ybstelah mengopenstkan pembangkTsecara konersial minlmal 3 (tiga):Ehw berlurut-htnil-

Tanda tangan

Ketua Konsonsium /Perwakilan yang Berwenang

FQ.,]({fTtM-2 CFSPP 27

:_l

:,:ii

ll;

IIIIIIi..II

.:IIl': -II'. .::IIt11. 'IIi::; :.

KRITERIA EVALUASI PRAKUALIFII(ASI

TABEL I

MATERI PENILAIAN KRITERIA

lt. Surat Aplikasi dan Pemyataan, bermeterai cukup dan

I OitanOatangani oleh Direksi / Kuasa Konsorsium (dengan

I nmpiran Surat Kuasa) (Formulir 1), dengan melampirkan

dokumen bedkut (untuk masing - masing anggota

konsorsium):a. CopyAnggaran Dasardan perubahannya yang

disahkan / dilegalisir oleh Notarisb. Gopy SIUP (Surat lzin Usaha Perdagangan) yang

dlkeluar*an lnstansi berwenan g

c. CopyTDP (Ianda DaftarPerusahaan) dan SuratKeterangan Domisili yang dikeluarkan instansi

berwenang

Harus Ada dan Memenuhi Syarat

2. Daftar lnformasi Umum untuk masing-masing anggotaKonsorsium (Formulir 2).

HarusAda dan Memenuhi Syarat

3. Data Partisipasi Anggota Konsorsium frormulir 3) dengan

melampirkan copy Pe$anjian KonsorsiumHarusAda dan Memenuhi Syarat

4. Kemampuan Finansial untuk masing-masing anggolaKonsorciurn (Formulir 4) dengan melampirkan LaporanKeuangan Audited tahun 2007,2008 dan 2009a. semua anggota konsorciumselama 2daiStahun

hanrs membukukan Laba Bersihb. Untuk Laporan Keuangan Audited 2009 secara agregd

Peserta memiliki:i. EBHDA minimal USD 120 juta, atau

n Ekuitas Bersih minimal USD 120 juta, atau

Harus Ada dan Memenuhi Syamt

5. , Surat Pern]rataan bersedia membuka rekening (escrow

acco.unt).sebesar USD 5 juta pada saat penandatanganan

Pe-fianjian Proyek

Harus Ada dan Memenuhi Syara

r :.;:.:

6,.:,.., Perfiitttngan Sisa Kernampuan Perusahaan (Formulir 5).

..- :::'

Harus Ada dan Memenuhi Syarat

'J",,,;,,,Pelgalarnan dalam bidang IPP; Kontraktor EPC dan

l:.-::.'KontaktorO & M (Formulir6) dengan melampirkan sunai]:." :::;lkgigrangAn Hoject Owne r

Hbrus Ada dan Memenuhi Syarat

..HASIL EI'ALUASI LULUS ATAU GUGUR

PQ: KALTIM-2CFSPP 28