posteRIoR DynAMIC stAbIlIzAtIon In ChRonIC InstAbIlIty · Posterior Dynamic Stabilization in...

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization

279posteRIoR DynAMIC

stAbIlIzAtIon In ChRonIC InstAbIlIty

Ali Fahir OZER M.D., Cengiz GOMLEKSIZ M.D.31

Introduction

The effectsof lumbar discsurgery have been debated since the procedure was introducedin 1934 by Mix-ter and Barr (1), who were unable to reproducethe results they obtained intheir first surgery in addi-tionalpatients (2,3).In humans, lumbar disc surgery has been frequently performed. However, its repu-tation was damaged by the inevitable negative out-comeslikely caused by fibrous tissue, a natural re-pair tissue,developing over the nerve roots. In the pastyears, many studies have been performed re-garding precautions that can be taken to prevent the formation of fibrosis (4-13).Neurosurgeons have longde-fended the idea that by keeping the anatomical dam-age to a minimum,as confirmed by microscopy, the results of the surgery couldbe improved. However, althoughthese precautions have been taken, the suc-cess rate has not increased overtime (14,15).However,it has been found that as long as the facet jointsare not perturbed and if fragmentectomy, instead of total discectomy,is performed following surgery, better results are observed (16-20).

In the meantime,the importance ofthe integrity ofthe spineand the two-column and three-column-conceptsbegan to emergeduringthisprocess. Ortho-pedic surgeons, who also perform deformitysurger-ies, have had more success with this surgery than neurosurgeons,whomay be affected by their pro-fessional insularity. The spine as a whole stood as an obstacle,and the problems encountered by cor-recting the distorted spineallowed the orthopedists to discoverbetter approaches while providing an

improvedmethod to analyze the spine. Harrington (21) implemented the rod and hook system named af-ter him for use during deformity surgery. This sys-tem turned out not only to be useful during defor-mity surgeries but has also been especially helpful in trauma surgery forthe treatment of burst frac-tures and traumatic deformities;the methodhas be-comewidely used by orthopedic surgeons and neu-rosurgeons. However, the rod and hook system was found to be limited to distractionand compres-sion. Because it was also unable to provide three-plane stabilization on a Cartesian coordinate sys-tem, Yves Cotrel and Jean Dubousset (22) developed a posterior transpedicular screw instrumentation system,called the Cotrel-Duboussetinstrumentai-ton, and this added an additional procedure to the already established set.

In areas where the pathology stabilized the spine and enabled a bone graft, spinal fusion surgeryyield-edeven more successful results. The transpedicu-lar screw system helped fix deformities in three planes and has become widely used in trauma sur-gery. Trauma surgery in particular has underlined the importance of spine stabilization. Denis (23), with the famous “three-column theory,” brought a differ-ent perspective ofthe spine in the treatment of tho-racolumbar fractures and allowed for the develop-ment ofan important classification and reference in surgical treatment. In his research,Panjabi (24) paved the way for clinical evaluationthrough laboratory studies by introducing the concepts of spine stabil-ity and instability and discussing the functional unit formed by two vertebrae and established a graded scoring system for characterizing instability. When

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion

280Ali Fahir OZER M.D., Cengiz GOMLEKSIZ M.D.

we look at the above historical developments that occurred overthe last fifty years, we can see the con-tribution orthopedics has made to spinal surgery. Thus, in this process, what has beenaccomplished by neurosurgeons?

In their own practices, using their established sur-gical microscopes, neurosurgeons have been in pur-suit of small fish, and in doing so, have lost the big fish. They have focused onthe lumbardisc and on the detailsrather than the big picture, being concerned with calculations of how tiny a hole they can use to discover the spine. They have overlooked the impor-tant detail that the disc isactually part of the spine as a whole. For example, in the book published in 1998 titled,Essentials of Spinal Microsurgery, edited by Mc-Culloch and Young, there is not a single mention of biomechanics orstabilization of the spine. There has been an increase in the number of patients that do not benefit from discectomy,whodo not exhibitthe presence of a new disc after subsequent tests but rather, out ofa fear of fused discs, undergo surgery to remove fibrous tissues or undergo discectomy several times and still continue to complain. Then, these patientsagain consult neurosurgeons,who can-not help them and consequently referthem to phys-ical therapy professionals. If these patients still fail to see the benefits, the neurosurgeons classifythem as neurosis cases and refer them topsychiatrists. I think the reason for our awakeningis due to atheo-rist by the name of Edward Benzel. The foundation for our enlightenment is largely based on his articles, written in the most unusual manner, that were pub-lished in famous journals thatmany neurosurgeons read to understand spinal surgery (25-27)as well as his book about the biomechanics of the spine (28).Pan-jabiintroduced neurosurgeons to the biomechan-ics of the spine by generalizing the classification of instability,such as overt instability,anddiscussingchronic instability. Although he did notattract the attention of all spinal surgeons in the world, he did attract the interest of those who were in-volved in spinal surgery.

Since the start of neurosurgery education, ap-proximately70-80% of all spinal cord surgerieshave been performedwith the aid of spinal surgical treatment. Neurosurgery clinics felt it necessary to employ a separatespine specialist because of the vast developments in the treatment of this re-gion. The jobof the neurosurgeons who work on

the spine isregarded as more difficult than that of the orthopedists performing spinal surgery. This is due to their attempts to convince the orthopedists of their existence while alsofightingtheir conserva-tive colleagues who continued to exclaim”I know everything;where did this screw come from;do not learn such incorrectthings!”.Fusion surgery is per-formed worldwide, andthelong-term results of this procedure are slowly beginning to be published. With recent technological developments, the fusion rates have increased to 95%, although the same de-gree of patient satisfaction hasnot beenobserved. It is also true, however, that while strivingto increase the quality of life for patients with chronic instabil-ity, when the mortality and morbidity ratesare con-sidered, fusion surgery performed with an instru-ment is undoubtedlyrisky.

In 1992, Henry Graf (29)was the first tofindthat the chronic instability of rotational forces was a cause of back pain.Therefore,he stated that if rotation wereprevented, there would be no pain and gave his name to the Graf artificial ligament for stabiliz-ing the spine withtranspedicular screws instead of a rod (Figure 1). This method is used by many surgeons in Europe and the Far East. To eliminate the short-comings of this system,Dubois (30)developed a simi-lar system, termed Dynesys (Figure 2).

The first to introduce a screw joint was von Strem-pel (Figure 3).To ensure continuity of the weight of the spine on a graft of decreasedheight,Strempelattempted to achieve a better fusion according toLowe’s law.However, he decided to forego the fusion step due to the demonstrated long-term satisfaction of patients with this system alone without the development

251Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER

Nöroflirurjiyenler, cerrahi mikroskoplar› ile kurduklar› mikrodün-yalar›nda küçük bal›¤›n peflinde koflarken, büyük bal›¤› kaç›rm›fllar-d›r. Tüm dünyalar›n› lomber disk üzerine kurmufl ve onu ne kadar kü-çük bir delikten ç›karabileceklerinin hesaplar›n› yapmaya çal›flm›fllar-d›r. Diskin, omurgan›n bir parças› oldu¤unu unutmufl ve detayla u¤-rafl›rken bütünü haliyle göz ard› etmifllerdir.

Örne¤in; McCulloch ve Young’›n editörlü¤ünü yapt›¤›, 1998 y›-l›nda yaz›lan Essential of Spinal Microsurgery adl› kitapta omurgabiyomekani¤i ve stabilizasyonundan bahseden tek bir bölüm yoktur.Diskektomiden fayda görmeyen, akabinde yap›lan tetkiklerde de ye-ni bir diskin varl›¤›na rastlanmamam›fl ancak yap›fl›kl›k oldu¤u ilerisürülerek fibröz dokusu al›nmaya çal›fl›lan hastalardan veya tekrar-lar nedeniyle üç befl kez diskektomi yap›lan ve yak›nmalar› artarakdevam eden, maalesef say›s› da giderek artan, bir hasta grubundannöroflirürjiyenler öcü görmüfl gibi kaçmakta ve bu hastalar› fizik te-davi uzmanlar›na göndermekte, onlardan da fayda göremeyenleri“nöroz” olarak kabul edip psikiyatristlere yönlendirmekteydiler. Ba-na göre uyanmam›z, kendisi de ayn› zamanda büyük bir teorisyenolan Edward Benzel ile olmufltur.

Nöroflirürjiyenlerin takip etti¤i en önemli dergilerde spinal cerra-hi üzerine pek de al›fl›k olmad›¤›m›z tarzda yaz›lan makalelerininyay›mlanmas›(25-27) ve omurga biyomekani¤i ile ilgili yazd›¤› kitap,ayd›nlanmam›z›n temeli olmufltur(28). Panjabi’nin instabilite s›n›fland›r-mas›n› genelleyerek yeniden yapm›fl ve aflikâr (“overt”) instabiliteninyan›nda kronik instabiliteden de bahsetmifl böylece nöroflirürjiyenle-ri omurga biyomekani¤i ile tan›flt›rm›flt›r. Dünyadaki bütün spinal cer-rahlar›n olmasa da, a¤›rl›kl› olarak spinal cerrahi ile ilgilenenlerinönemli bir k›sm›n›n dikkatini çekmifltir.

Nöroflirürji e¤itimi var oldu¤undan beri omurilik nedeniyle nöro-flirürji prati¤inin neredeyse % 70-80’ini omurgan›n cerrahi tedavisioluflturmufltur. Nöroflirürji klinikleri, tedavisinde son derece geliflmegösteren bu bölge için ayr› bir uzman istihdam etme gere¤ini duyma-ya bafllam›fllard›r. Omurga ile u¤raflan nöroflirürjiyenlerin iflinin,spinal cerrahi yapan ortopedistlere göre daha zor oldu¤u söylenebi-lir çünkü onlar bir taraftan ortopedistlere varl›klar›n› kan›tlamaya ça-l›fl›rken, di¤er taraftan da hâlâ “Ben her fleyi bilirim, nereden ç›kt› buvida, böyle fena fleyleri ö¤renmeyin!” diyen tutucu meslektafllar›nakarfl› savafl vermek zorunda kalm›fllard›r.

Füzyon cerrahisi tüm dünyada uygulanmaya devam ederken, ya-vafl yavafl üzerine yap›lan çal›flmalar›n uzun süreli sonuçlar› yay›m-lanmaya bafllam›flt›r. Son teknolojik geliflmelerle birlikte füzyon oran-lar› % 95’lere ç›karken, hastalar›n memnuniyetinin ayn› ölçüde art-mad›¤› görülmüfltür. Ayr›ca gerçek olan bir fley var ki, yaln›zca ya-flam kalitesi yükseltilmeye çal›fl›lan ve kronik instabilitesi olan olgular-da mortalite ve morbidite oran› da göz önüne al›nd›¤›nda, enstrü-manla birlikte yap›lan füzyon cerrahisinin riskinin oldu¤u muhakkak-t›r.

‹lk kez 1992 y›l›nda Henry Graf(29), kronik instabilitede bel a¤r›-s›na rotasyonel güçlerin neden oldu¤unu, bu nedenle rotasyon k›s›t-land›¤›nda a¤r›n›n yok olaca¤›n› belirtmifl ve kendi ad›n› verdi¤iGraf yapay ligamenti ile rod yerine transpediküler vidalar kullanarakomurgay› stabilize etmifltir (fiekil 1). Bu yöntem, Avrupa ve Uzak Do-¤u’da birçok cerrah taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Daha sonra bu sistemineksikliklerini gidermek amac›yla Dubois(30) taraf›ndan benzerDynesys sistemi gelifltirilmifltir (fiekil 2). Vidaya ilk kez eklem koyanvon Strempel olmufltur (fiekil 3).

fiekil 1: Graf yapay ligament sistemi.

bolum28 4/18/11 2:16 PM 51

Figure 1: Graf artificial ligament system.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization

281Posterior Dynamic Stabilization in Chronic Instability

of fusion. Today, posterior dynamic systems have progressed rapidly and havestarted to branch out. Simple moving rods anda variety of complicated facet replacement systems have been, and continue to be,developed.

1. Disc Degeneration

1.a. Pathology:It has been established thatin the disc annulus fibro-sus, the collagen fibers are arranged at an angle of 65 degrees on the long axis of the vertebral column. While each lamellacontains collagen fibers oriente-din the same direction, the orientation is completely different in the following lamella.However,the direc-tion of every otherlamella is the same,and the annu-lus is composed of approximately twenty lamellae packed together to form the capsules. In other words, a lamellar layer that is tilted to the right is followed by another layer that is tilted to the left, which is in turn followed by a lamellar layer that is tilted to the right,in the same direction asthe first layer. The annulus fibrosuscomprises the outer portion of the discand, as mentioned, consists of a large number ofconcentric fibrocartilage lamellae. The external la-mellae, known as “Sharpey’s fibers”,attachto the lon-gitudinal ligaments and vertebral bodies.

The fibers in each layerface each other in the opposite directionatan oblique angle of 30 degrees, thereby creating a strong network structure where the movements are flexible and very adaptive. The nuclear material within the disc has a gelatinous con-sistency and is created by the attachment of proteo-glycan and collagen fibers around a specific skele-tal region. The nuclear material is highly elastic, expanding and flattening under pressure, and at-tempts to push the highly resistant fibrous lamina of the annulus fibrosus outward in all directions. There are no vascular ornervous elements in the nuclear material. The nuclear material is like a foreign ob-ject to the body because it is closed to the outside environment and does not come into contact with blood.If it does encounter blood, it acts as an anti-gen, leading to antibody production. Afterthe post-partum periodand in early childhood, the cartilage endplates and annulus fibrosus are the sourcesofthe blood supply to the disc (31).Beginning in the teens, the feeder veins of the cartilaginous endplates be-gin to disappear, and in adulthood, a small number

252 Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon

28- KRONİK İNSTABİLİTEDE POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON

Strempel, yükseklik kaybeden greftin üzerine binen omurga yükü-nün devaml›l›¤›n› sa¤lamak ve Lowe kanununa göre daha iyi füzyonelde etmek amac›n› gütmüfl, ama uzun süreli sonuçlar›nda füzyon ge-liflmeyen olgularda bile hastalar›n memnuniyet göstermesi üzerine busistemi füzyonsuz olarak kullanmaya bafllam›flt›r. Günümüzde, poste-rior dinamik sistemler geliflerek ve dallara ayr›larak h›zla ilerleme sü-recine girmifltir. Çeflitli basit hareketli rodlardan komplike faset rep-lasman sistemlerine kadar birçok ürün gelifltirilmifl ve gelifltirilmeyedevam etmektedir.

Diskin Dejenerasyonu

PatolojiBilindi¤i gibi disk anulus fibrosusunda kollajen lifler, vertebral ko-

lonun uzun eksenine 65 derece aç› yapacak flekilde dizilmifllerdir.Her bir lamelde kollajen lifler ayn› istikamette s›ralan›rken, takipeden lamelde ise tamam›yla farkl›d›r. Ne var ki, her bir atlayarakgelen lamelin istikameti ayn›d›r ve anulus takriben kapsül yirmi lamel-den oluflmaktad›r. Yani sa¤a do¤ru e¤ilmifl bir lamel tabakas›n›, so-la do¤ru e¤ilmifl bir baflka lamel tabakas›; onu da ilki ile ayn› istika-mette sa¤a e¤ilmifl bir lamel tabakas› izlemektedir. Anulus fibrosus,diskin d›fl k›sm›n› oluflturmakta ve bahsedildi¤i gibi çok say›da fibro-kartilaj konsentrik lamellerden oluflmaktad›r. D›fl lameller, “Sharpeylifleri” olarak bilinmekte ve longitudinal ligamanlar ve vertebra cisim-lerine tutunmaktad›rlar.

Her bir tabakadaki lifler, oblik olarak birbirleri ile 30 derecelikaç› yaparak aksi istikamete yönlenecek flekilde karfl› karfl›ya gelmek-tedirler. Bu flekilde adeta bir a¤ yap›s› oluflturarak, çok güçlü ve biro kadar da hareketlere ayak uyduran esnek bir yap› teflekkül etmek-tedirler. Diskin içindeki nükleer materyal ise, jel k›vam›nda diyebile-ce¤imiz proteoglikan ve kollajen liflerin belli bir iskelet etraf›nda bir-birlerine tutunmas›yla oluflmaktad›r. Hayli elastik olan nükleer mater-yal, bas›nç alt›nda geniflleyerek yass›laflmakta ve anulus fibrosusunoldukça dirençli olan fibröz laminas›n› her yönde d›flar› do¤ru itme-ye çal›flmaktad›r.

Nükleer materyalin içinde damar ve sinir elemanlar› yoktur. D›flortama kapal› olup, kanla karfl›laflmad›¤› için vücuda yabanc› bir ci-sim gibidir. Kanla karfl›lafl›rsa, antijen gibi davranarak antikor yap›-m›na neden olmaktad›r. Do¤um sonras› dönemde ve erken çocuklukdöneminde, diskin kanlanmas› kartilaj son plaklar ve anulus fibrosus-tan kaynaklanmaktad›r(31). ‹lk dekadd›n bafllang›c›ndan itibaren k›k›r-dak son plaklardaki besleyici görevi gören damarlar ortadan kalk-maya bafllar ve yetiflkin dönemde diskin beslenmesi için anulusta çokaz say›da kan damar› kal›r. Bundan sonra tüm yaflam boyu devamedecek temel beslenme görevi, k›k›rdak son plaklardan difüzyonlaolmaya bafllar(32). Yafllanma veya hastal›k hallerinde k›k›rdak sonplaklar›n kalsifikasyonu, osseos son plaklardaki vasküler kanallar›nt›kanmas›na neden olmakta ve kapiler yatakta azalma meydana gel-mektedir. Diskin beslenmesindeki bu bozulman›n, dejenerasyonunbafllamas›na neden oldu¤u kabul edilmektedir(33).

fiekil 2: Dr. Gilles Dubois taraf›ndan gelifltirilen Dynesys sisteminde yapay ligamanlar›n etraf›na ay›r›c›lar›n yerlefltirildi¤i görülmektedir.

fiekil 3: Dr. Strempel taraf›ndan tasarlanan eklemli vida ve ilk klinikçal›flmas› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 252

Figure 2: Dynesys system developed by Dr. Gilles Dubois, where the separators are placed around

the artificial ligaments.



Strempel, yükseklik kaybeden greftin üzerine binen omurga yükü-nün devaml›l›¤›n› sa¤lamak ve Lowe kanununa göre daha iyi füzyonelde etmek amac›n› gütmüfl, ama uzun süreli sonuçlar›nda füzyon ge-liflmeyen olgularda bile hastalar›n memnuniyet göstermesi üzerine busistemi füzyonsuz olarak kullanmaya bafllam›flt›r. Günümüzde, poste-rior dinamik sistemler geliflerek ve dallara ayr›larak h›zla ilerleme sü-recine girmifltir. Çeflitli basit hareketli rodlardan komplike faset rep-lasman sistemlerine kadar birçok ürün gelifltirilmifl ve gelifltirilmeyedevam etmektedir.

Diskin Dejenerasyonu

PatolojiBilindi¤i gibi disk anulus fibrosusunda kollajen lifler, vertebral ko-

lonun uzun eksenine 65 derece aç› yapacak flekilde dizilmifllerdir.Her bir lamelde kollajen lifler ayn› istikamette s›ralan›rken, takipeden lamelde ise tamam›yla farkl›d›r. Ne var ki, her bir atlayarakgelen lamelin istikameti ayn›d›r ve anulus takriben kapsül yirmi lamel-den oluflmaktad›r. Yani sa¤a do¤ru e¤ilmifl bir lamel tabakas›n›, so-la do¤ru e¤ilmifl bir baflka lamel tabakas›; onu da ilki ile ayn› istika-mette sa¤a e¤ilmifl bir lamel tabakas› izlemektedir. Anulus fibrosus,diskin d›fl k›sm›n› oluflturmakta ve bahsedildi¤i gibi çok say›da fibro-kartilaj konsentrik lamellerden oluflmaktad›r. D›fl lameller, “Sharpeylifleri” olarak bilinmekte ve longitudinal ligamanlar ve vertebra cisim-lerine tutunmaktad›rlar.

Her bir tabakadaki lifler, oblik olarak birbirleri ile 30 derecelikaç› yaparak aksi istikamete yönlenecek flekilde karfl› karfl›ya gelmek-tedirler. Bu flekilde adeta bir a¤ yap›s› oluflturarak, çok güçlü ve biro kadar da hareketlere ayak uyduran esnek bir yap› teflekkül etmek-tedirler. Diskin içindeki nükleer materyal ise, jel k›vam›nda diyebile-ce¤imiz proteoglikan ve kollajen liflerin belli bir iskelet etraf›nda bir-birlerine tutunmas›yla oluflmaktad›r. Hayli elastik olan nükleer mater-yal, bas›nç alt›nda geniflleyerek yass›laflmakta ve anulus fibrosusunoldukça dirençli olan fibröz laminas›n› her yönde d›flar› do¤ru itme-ye çal›flmaktad›r.

Nükleer materyalin içinde damar ve sinir elemanlar› yoktur. D›flortama kapal› olup, kanla karfl›laflmad›¤› için vücuda yabanc› bir ci-sim gibidir. Kanla karfl›lafl›rsa, antijen gibi davranarak antikor yap›-m›na neden olmaktad›r. Do¤um sonras› dönemde ve erken çocuklukdöneminde, diskin kanlanmas› kartilaj son plaklar ve anulus fibrosus-tan kaynaklanmaktad›r(31). ‹lk dekadd›n bafllang›c›ndan itibaren k›k›r-dak son plaklardaki besleyici görevi gören damarlar ortadan kalk-maya bafllar ve yetiflkin dönemde diskin beslenmesi için anulusta çokaz say›da kan damar› kal›r. Bundan sonra tüm yaflam boyu devamedecek temel beslenme görevi, k›k›rdak son plaklardan difüzyonlaolmaya bafllar(32). Yafllanma veya hastal›k hallerinde k›k›rdak sonplaklar›n kalsifikasyonu, osseos son plaklardaki vasküler kanallar›nt›kanmas›na neden olmakta ve kapiler yatakta azalma meydana gel-mektedir. Diskin beslenmesindeki bu bozulman›n, dejenerasyonunbafllamas›na neden oldu¤u kabul edilmektedir(33).

fiekil 2: Dr. Gilles Dubois taraf›ndan gelifltirilen Dynesys sisteminde yapay ligamanlar›n etraf›na ay›r›c›lar›n yerlefltirildi¤i görülmektedir.

fiekil 3: Dr. Strempel taraf›ndan tasarlanan eklemli vida ve ilk klinikçal›flmas› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 252

Figure 3: The first screw-joint developed by Dr. Strempel and his first clinical trial.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


of blood vesselsremainto nourish the disc annulus. After this period, the last cartilage endplates serve as the primarysuppliers of basic nutrition via diffu-sion (32).In the case of aging and illness, calcification of the cartilage endplates results inthe obstruction of the vascular canals of the osseous endplates, re-ducing the size of the capillary bed. Deterioration in disc nutrition has been accepted as the cause of degeneration (33).

The deterioration of disc nutrition initiates a se-ries of events in the disc, resulting in the loss of wa-ter in the nuclear matrix and structural abnormalities of the proteoglycan structure (31). Disc degeneration is a natural process in aging. However, autoimmune events, the genetic quality of the proteoglycan, and biomechanical factors are known to have effects on degeneration (Figure 4).

The disc is firmly attached to the upper and lower vertebrae by means of the endplates, which

provide all of the nutrients by dif-fusion and are also the sites where the end products of metabolism are discarded. The water content is 90% during infancy and drops to 70% orless in the fifth and sixth decade of life. The early signs of disc degeneration are attributed to the collagen and proteoglycans that start to lose their ability to re-tain water. The disc is composed of an elastic material that normally spreads when the disc is pressed and quickly conforms to its native structure when the pressure is re-leased. However, when the nuclear material loses its ability to retain wa-ter, it also loses the ability to revert to its native structure upon the re-lease of pressure, causing an out-ward bulge of the capsule.

The nucleus pulposusdevelops from the embryogenic notochord cells, and these cells are eventually either lost or undergo terminal dif-ferentiation into chondrocyte-like cells in humans. Despite this, no-tochord cells in humans have also been shown to be maintained later in life. In magnetic resonance im-ages (MRI) of disc degeneration,

the nuclear portion is darker than in normal discs, while the capsule overflows due to bending and is seen as bulging from the form.

1.b. Morphological ChangesIn the first twenty years of life, no significant mor-phological changes have been observed in the disc. The intervertebral disc between two vertebrae acts like a hydraulic shock absorber for the load. It has the ability to convert axial loading to tensile stress on the annulus fibers. The facet joints are normal an-atomic structures and positions that face each other, and the junction where they face each other is cov-ered with healthy cartilage tissue surrounded by an ordered array of capsular ligaments. The spine does not overflow into the neural canal that contains the neural elements and the foramens, through which the nerve root formed by vertebral bodies of the facet


Disk beslenmesindeki bozulma; diskin içinde birçok seri olay›nbafllamas›na yol açarak nükleer matriksten su kayb›na ve proteogli-kan yap›da da bozumaya neden olmaktad›r(31). Disk dejenerasyonuyaflla ilgili do¤al bir süreçtir. Ancak, otoimmün olaylar, proteoglika-n›n genetik kalitesinin ve biyomekanik faktörlerin de dejenerasyonüzerinde etkilerinin oldu¤u bilinmektedir (fiekil 4).

Disk, alt ve üst vertebraya son plaklar vas›tas›yla güçlü bir flekil-de tutunmakta, tüm beslenmesini difüzyonla buradan sa¤lamakta vemetabolizma son ürünleri de buradan at›lmaktad›r. Su muhtevas›, be-beklik döneminde % 90 oran›nda iken, beflinci ve alt›nc› dekadda %70 ve daha düflük oranlara düflmektedir. Disk dejenerasyonun erkenbulgusu, diskin içindeki kollajen ve proteoglikanlardan olan yap›n›nsu tutma özelli¤ini kaybetmeye bafllamas›d›r. Normalde disk üzerinebas›ld›¤›nda yay›lan, ancak bas› kalkt›¤›nda ise normal halini alabi-len elastik bir yap›dan oluflmufltur. Fakat, nükleer k›s›m su tutma özel-li¤ini kaybetti¤inde üzerine gelen bas›n›n etkisiyle yay›lmakta ve es-ki haline dönemeyerek kapsül d›fla do¤ru bombe yaparak bu flekildekalmaktad›r.

Embriyojenik olarak notokord hücrelerinden geliflmifltir ve insan-larda bu hücreler nihai olarak ya yok olurlar ya da terminal diferan-siasyon kondrosit benzeri hücreler haline dönerler. Buna ra¤men, in-sanlarda notokord hücrelerinin ileri y›llarda varl›klar›n› sürdürdükleride bilinmektedir. Dejenere diskin manyetik rezonans (MR) görüntüle-rinde, nükleer k›s›m normal disklere göre daha koyu, kapsülü ise k›v-r›lmaya ba¤l› taflma (“bulging”) fleklinde görülmektedir.

Morfolojik De¤ifliklikler ‹lk iki dekadda, diskte belirgin bir morfolojik de¤ifliklik yoktur. ‹ki

omurga aras›nda intervertebral disk, hidrolik bir amortisör gibi yük-lenmeyi karfl›layacak flekilde davranmaktad›r. Aksiyel yüklenmeyi,anulus lifleri üzerinde tensil gerilmelere çevirme kabiliyeti vard›r. Faseteklemler; normal anatomik yap› ve pozisyonlar›nda olup, birbirlerinebakan yüzleri sa¤l›kl› k›k›rdak doku ile kapl› ve üzerleri gayet munta-zam olarak kapsüler ligamanla çevrilidir. Faset eklemlerin omur cisim-leri ile oluflturduklar› sinir kökünün ç›kt›¤› foramenler ve nöral eleman-lar›n içinde bulundu¤u nöral kanala omurgadan bir taflma yoktur.

fiekil 4: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde; dejenerasyonun ileri safhas›, disk dokusuna karfl› omurgadameydana gelen reaktif de¤ifliklikler, disk yüksekli¤inde azalma ve yap›s›nda ileri dejenerasyon görülmek-tedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 253


Disk beslenmesindeki bozulma; diskin içinde birçok seri olay›nbafllamas›na yol açarak nükleer matriksten su kayb›na ve proteogli-kan yap›da da bozumaya neden olmaktad›r(31). Disk dejenerasyonuyaflla ilgili do¤al bir süreçtir. Ancak, otoimmün olaylar, proteoglika-n›n genetik kalitesinin ve biyomekanik faktörlerin de dejenerasyonüzerinde etkilerinin oldu¤u bilinmektedir (fiekil 4).

Disk, alt ve üst vertebraya son plaklar vas›tas›yla güçlü bir flekil-de tutunmakta, tüm beslenmesini difüzyonla buradan sa¤lamakta vemetabolizma son ürünleri de buradan at›lmaktad›r. Su muhtevas›, be-beklik döneminde % 90 oran›nda iken, beflinci ve alt›nc› dekadda %70 ve daha düflük oranlara düflmektedir. Disk dejenerasyonun erkenbulgusu, diskin içindeki kollajen ve proteoglikanlardan olan yap›n›nsu tutma özelli¤ini kaybetmeye bafllamas›d›r. Normalde disk üzerinebas›ld›¤›nda yay›lan, ancak bas› kalkt›¤›nda ise normal halini alabi-len elastik bir yap›dan oluflmufltur. Fakat, nükleer k›s›m su tutma özel-li¤ini kaybetti¤inde üzerine gelen bas›n›n etkisiyle yay›lmakta ve es-ki haline dönemeyerek kapsül d›fla do¤ru bombe yaparak bu flekildekalmaktad›r.

Embriyojenik olarak notokord hücrelerinden geliflmifltir ve insan-larda bu hücreler nihai olarak ya yok olurlar ya da terminal diferan-siasyon kondrosit benzeri hücreler haline dönerler. Buna ra¤men, in-sanlarda notokord hücrelerinin ileri y›llarda varl›klar›n› sürdürdükleride bilinmektedir. Dejenere diskin manyetik rezonans (MR) görüntüle-rinde, nükleer k›s›m normal disklere göre daha koyu, kapsülü ise k›v-r›lmaya ba¤l› taflma (“bulging”) fleklinde görülmektedir.

Morfolojik De¤ifliklikler ‹lk iki dekadda, diskte belirgin bir morfolojik de¤ifliklik yoktur. ‹ki

omurga aras›nda intervertebral disk, hidrolik bir amortisör gibi yük-lenmeyi karfl›layacak flekilde davranmaktad›r. Aksiyel yüklenmeyi,anulus lifleri üzerinde tensil gerilmelere çevirme kabiliyeti vard›r. Faseteklemler; normal anatomik yap› ve pozisyonlar›nda olup, birbirlerinebakan yüzleri sa¤l›kl› k›k›rdak doku ile kapl› ve üzerleri gayet munta-zam olarak kapsüler ligamanla çevrilidir. Faset eklemlerin omur cisim-leri ile oluflturduklar› sinir kökünün ç›kt›¤› foramenler ve nöral eleman-lar›n içinde bulundu¤u nöral kanala omurgadan bir taflma yoktur.

fiekil 4: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde; dejenerasyonun ileri safhas›, disk dokusuna karfl› omurgadameydana gelen reaktif de¤ifliklikler, disk yüksekli¤inde azalma ve yap›s›nda ileri dejenerasyon görülmek-tedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 253

Figure 4: T2-weighted sagittal section MRI scans showing an advanced stage of degeneration, the reactive changes that occur on the spine against

the disc tissue, disc height reduction, and further degeneration of its structure.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


joints exits. The ligamentumflavum is only a few mil-limeters thick. The anterior and posterior longitudi-nal ligaments are glued firmly to the spine and are seen as an inseparable whole. The most dramatic degenerative changes occur between the third and fifth decades of life. The first changes occur at the disc, followed by other structures. The height of the disc is reduced, and the annulus pushes outward, which puts force on the posterior longitudinal liga-ment. The clefts in the nucleus become visible, and tears begin to form from the nucleus to the outer layers of the annulus. Concentric tears are formed in the outer lamella of the annulus. Transverse tears are formed as a result of tears in the Sharpey’s fi-bers. Most importantly, radial tears are formed due to the effects of the compressive forces that begin at the edge of the nucleus and divide the entire lamel-lar structure in the annulus from the center towards the periphery. Between these three types of tears, the radial tears are proposed to be responsible for the observed clinical outcomes.Focal overflow areas and protrusions are observed in the annulus. As a result of the decreasing height, the ligaments that are tightly bound to the spine form traction spurs in the front, as the cartilage endplates become loose, and osteophytes in the rear. The abnormal move-ment in the impaired functional unit also acceler-ates this process. Collagen deterioration in the disc and ligaments reduces the ligament quality, while attempts to overcome the looseness caused by the reduced disc height result in an increase in the vol-ume of the structures, causingthe collagento over-flow into the neural elements found in the foramen and spinal canal along with the osteophytes.The arisingosteoporosis results in adecrease in spine re-sistance, and with thereduction in vertebral height, the facet joints and cartilage membranes deteriorate. Furthermore,a reduction in thevolume ofthe spinal canal and foramen occurs as a result of hypertrophy and facet tropism in the capsular ligaments. During this period, the axial loads damage the nuclear ma-terials that become embedded in the cartilage end-plates, creating Schmorl’s nodules. Reducedverte-bral height and the loss of spinalmovement are the leading causes of posture disorders in elderly peo-ple. The changes in the backbone system alter the alignment of the vertebrae in relation to each other, shifting the spine forward or backward a few milli-meters to create facet joint subluxation. These shifts are rarely detected in dynamic motion radiographs.

In the final stage of degeneration, lumbar lordosis is lost as a posture and flexion deformity develops. Some discs undergo spontaneous fusion and are completely resorbed. In this case, because the upper segments can hold more weight, the top segment of the frozen disc generally becomes very active and causes the segment to slide. As a result, abnormal movement can be observed. Stress fractures in the facet joints and calcification islands in the capsular ligaments and flavum often arise.

1.c. Biochemical ChangesBiochemical changes form the basis of disc deteri-oration. Biomechanical impairment evolves later. Disc degeneration begins with the loss of water dur-ing hopeless efforts to repair the nuclear pulposus rather than initial structural changes in the proteo-glycans. Later, local mechanical loading affects the distribution and type of collagen and the other mac-romolecules (34).At the start of degeneration, the me-chanical and elastic properties of the intervertebral disc are able to withstand any physiological load. The annulus is faced with loads coming from the nucleus, and attempts are made to meet the com-pressive loads that reach the annulus from the ra-dial direction and the loads going through the an-nulus lamellar structure. During the normal aging process, the time-dependent disc deformability and expansion increase by approximately two-fold. The increase in load causes extensive overflow from the disc as well as a decrease in disc height. The deterio-ration of the facet joints also begins simultaneously with disc degeneration. Subchondral sclerosis, os-teophyte formation and subarticular cartilage loss occur. Each functional unit becomes loose, and the chances of hyperactivity increase. Two vertebrae, one on top of the other, can move unevenly, caus-ing the top vertebra to be either slightly in front of or behind the lower one. This change in the center of motion is called “segmental instability.” Clini-cally, segmental instability, or “degenerative insta-bility,” can cause painful situations that must be studied and treated.

2. Clinical Observations of Degenerative Instability

At the beginning of degeneration, there are no clini-cal signs in the patient. The patient is not even aware

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


that disc degeneration has begun. Pain is initiatedpar-ticularly when the radial tears reach the inner layers of the disc annulus. In the annulus layers, a grow-ing number of neuronal endings carry the sense of pain, withsignals moving up the spine within the paravertebral neural network and combining with the nerve roots,ultimately reaching the spinal cord together with the lower limb fibers. The character and the sensation of pain increase as the tear pro-gresses to the outer layers of the annulus. Patients in whom tears occur suddenly fall into a locked posi-tion that looks excruciatingly painful, and they tend to overreact when someone attempts to touch them.At this stage, the patient’s neurological examination findings are completely normal.Because the mecha-noreceptors become very sensitive if theannulus is torn, the patient develops muscle spasms as a reflex to immobilize the mechanoreceptors.In most cases, these patients are treated as if they have a muscular problem and are told that they might have a mus-cle spasm (Figure 5). After repairing the annulus and fixing the problem that caused the muscle spasms, the patient can slowly return to normal health and

continue with daily life as usual, except for the occa-sional painful episodes. In some cases, these patients complain of lower back pain only after standing or sitting for long periods, but the overall quality of life is improved. In this period,to combat degenerative instability, it is critical for the patient to strengthen the back and abdominal muscles with exercise. Dur-ing this period, the directed graphs are normal, and computed tomography (CT) does not display any characteristics.A decrease in water content is ob-served using T2-weighted MRI scans, where the disc is gray to black in color. As degeneration pro-gresses, a large number of radial tears form on the annulus, and the gaps formed by these tears begin to fill with liquid from the nucleus.

In the patients, the frequency and duration of back painepisodes gradually begin to increase. The pain spreads to both hips and the tailbone, and the pain that affects the hip region feels like it was brought on by sciatic nerve irritation. It is thought that the cause arises from a painful stimulus reach-ing the spinal cord through the paravertebral net-work, and through reciprocal communication with


Hastan›n belindeki tutulma ataklar›n›n say›s› ve süresi giderek art-maya bafllar. A¤r›, her iki kalçaya ve kuyruk sokumuna do¤ru yay›-l›r ve kalçaya vuran a¤r›lar siyatik boyunca yay›lan kök irritasyon a¤-r›s›n› akla getirir. Nedenin; paravertebral a¤ yolu ile ilerleyerek omu-rili¤e ulaflan a¤r›l› uyar›lar›n, omurilikte k›sa yollar arac›l›¤›yla altekstremiteden siyatik sinir boyunca tafl›nan a¤r› lifleri ile karfl›l›kl› ile-tifliminden kaynakland›¤› düflünülmektedir. Hastan›n nörolojik mu-ayenesinin yan› s›ra, siyatik sinir germe testleri de normaldir. Ancak,a¤r›l› ataklar›n say›s›ndaki art›fl özellikle paravertebral adale deste-¤i zay›f olan baz› hastalar›n, nörolojik olarak normal olsalar bile a¤-r›l› ataklar süresince yata¤a ba¤›ml› kald›klar› için günlük yaflam ka-litesini düflürebilmektedir. Bu hastalar, cerrahi tedaviye aday olanhasta grubunu oluflturmaktad›r. Direkt grafilerde, dejenerasyonun ol-du¤u seviye veya seviyelerde üstteki omurun öne veya arkaya kay-mas› söz konusu olabilmektedir. Disk yüksekli¤inde azalman›n yan›s›ra faset tropizmi ve bir veya iki segmental üniteyi içeren ufak rotas-yonel deformiteler ve düz bel sendromu görülebilmektedir. BT’debafllang›ç safhas›nda osteofit, traksiyon spurlar› ve disk yüksekli¤in-de azalma göze çarpmaktad›r. MR’da disk yüksekli¤inde azalma,anulusta çok say›da y›rt›k, ligamentum flavumda hipertrofi ve faseteklemlerde tropizm, hipertrofi ile faset yüzlerinde düzensizlik ve ay-r›lma dikkat çekmektedir. Aksiyel olarak güçlü yüklenmelerin olufltur-du¤u k›k›rdak son plaklarda kâse fleklindeki omur cimine do¤ru olançöküntüler, “Schmorl nodülü” olarak bilinmektedir. Disk dokusu, buçöküntünün içine do¤ru akmakta, bu durum MR’da net olarak görü-lebilmektedir.

Normalde nükleus pulposus, kanla ömür boyu karfl›laflmayacakflekilde tasarlanm›flt›r. Ancak, Schmorl nodüllerinin içine giren disk do-kusu k›k›rdak son pla¤›n k›r›lmas›yla spongiöz dokudan gelen kanla

karfl›lafl›rsa, ciddi bir antijen anti-kor reaksiyonu meydana gelmek-te ve otoimmün bir enflamasyonoluflmaktad›r. Omurgan›n diskebakan yüzünde oluflan ödem, da-ha sonra ya¤l› dejenerasyona vetakiben skleroza gitmektedir (Mo-dic dejenerasyonu). Disk dokusu-na karfl› olan bu enflamatuvar ha-dise sonucu disk dokusu h›zla de-jenere olmaktad›r (fiekil 6). Modicdejenerasyonu, bunun d›fl›nda ta-mam›yla nedeni tam izah edileme-yen flekilde de bafllamaktad›r. Bi-zim için bunun önemi, Modic TipII dejenerasyonun çok a¤r›l› olabi-lece¤i ve cerrahi müdahale gerek-tirebilece¤idir.

Dejeneratif instabilitede a¤r›-n›n bir nedeni de, omurgay› birbi-rine ba¤layan yap›lar›n bozulma-s›na ba¤l› olarak geliflen “spondi-lolistezis”tir (fiekil 7). Üsttekiomur, öne veya arkaya kayabil-mektedir. Afl›r› hareketli hale ge-

len omurga segmenti, do¤al olarak daha h›zl› dejenere olmakta vehastalarda kronik instabil segmentin oluflturdu¤u sürekli irritasyon so-nucu oluflan a¤r›l› tablo ile yaflam kalitesini oldukça düflürmektedir.Spondilolisteziste, ana kanal ve foraminal stenozlar ortaya ç›kabilir.Ana kanal stenozunda en belirgin özellik, nörojenik klaudikasyon-dur. Hasta uzun süre yürüyememekte veya ayakta duramamaktad›r.Gövdenin a¤›rl›¤› ile iyice daralan omurilik kanal› sonucu artan ve-nöz bas›nç ve s›k›flan sinir köklerindeki beslenme bozuklu¤u sonucu,hasta her iki aya¤›nda uyuflma, kar›ncalanma ve a¤r› hissetmektedir.Kramplar oluflabilmekte ve hasta oturarak dinlenme veya rahat oldu-¤u bir pozisyonu bulma ihtiyac› hissetmektedir. Üç befl dakikal›k din-lenme süresinden sonra hasta kendini tamam›yla normal hissetmekte,ancak hareket etmeye bafllad›ktan bir süre sonra ayn› olaylar› yeni-den yaflamaya bafllamaktad›r. Nörolojik muayeneleri tamam›yla nor-maldir.

Foraminal stenozlarda hareketle s›k›flan foramendeki sinir kökü,siyatik siniri oluflturan bir kökse hasta harekete bafllad›ktan bir süresonra siyatalji; femoral siniri oluflturan bir kökse femoralji hissetmeyebafllamakta ve dinlenerek normale dönmektedir. Her iki durumda danörolojik muayene normaldir. Ancak, tedaviye direnç gösteren has-talarda zamanla nörolojik bulgular aç›¤a ç›kmaktad›r. Bu gruptakihastalar, klinik tablo aç›¤a ç›kt›ktan sonra cerrahiye aday olan engüçlü hasta grubunu oluflturmaktad›r. Unutulmamal›d›r ki, “dar ka-nal” klinik bir tan›d›r. Hastan›n klinik bulgular› yokken, radyolojik tet-kiklerle yani miyelografi, BT veya MR de¤erlendirmelerine göre darkanal tespit ederek ameliyat endikasyonu konulamaz ve ameliyat ya-p›lamaz. Bu, do¤rudan t›bbi bir hata olur. Direkt grafilerde dejene-rasyon bulgular›n›n yan›nda ek kayma ve bazen dinamik grafilerdehareketli kayma tespit edilmektedir.

fiekil 5: Anulustaki y›rt›k sonucu hassas hale gelen mekanoresptörleri sabit tutmak amac›yla hastada refleks olarakadale spazm› geliflti¤i görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 255


Hastan›n belindeki tutulma ataklar›n›n say›s› ve süresi giderek art-maya bafllar. A¤r›, her iki kalçaya ve kuyruk sokumuna do¤ru yay›-l›r ve kalçaya vuran a¤r›lar siyatik boyunca yay›lan kök irritasyon a¤-r›s›n› akla getirir. Nedenin; paravertebral a¤ yolu ile ilerleyerek omu-rili¤e ulaflan a¤r›l› uyar›lar›n, omurilikte k›sa yollar arac›l›¤›yla altekstremiteden siyatik sinir boyunca tafl›nan a¤r› lifleri ile karfl›l›kl› ile-tifliminden kaynakland›¤› düflünülmektedir. Hastan›n nörolojik mu-ayenesinin yan› s›ra, siyatik sinir germe testleri de normaldir. Ancak,a¤r›l› ataklar›n say›s›ndaki art›fl özellikle paravertebral adale deste-¤i zay›f olan baz› hastalar›n, nörolojik olarak normal olsalar bile a¤-r›l› ataklar süresince yata¤a ba¤›ml› kald›klar› için günlük yaflam ka-litesini düflürebilmektedir. Bu hastalar, cerrahi tedaviye aday olanhasta grubunu oluflturmaktad›r. Direkt grafilerde, dejenerasyonun ol-du¤u seviye veya seviyelerde üstteki omurun öne veya arkaya kay-mas› söz konusu olabilmektedir. Disk yüksekli¤inde azalman›n yan›s›ra faset tropizmi ve bir veya iki segmental üniteyi içeren ufak rotas-yonel deformiteler ve düz bel sendromu görülebilmektedir. BT’debafllang›ç safhas›nda osteofit, traksiyon spurlar› ve disk yüksekli¤in-de azalma göze çarpmaktad›r. MR’da disk yüksekli¤inde azalma,anulusta çok say›da y›rt›k, ligamentum flavumda hipertrofi ve faseteklemlerde tropizm, hipertrofi ile faset yüzlerinde düzensizlik ve ay-r›lma dikkat çekmektedir. Aksiyel olarak güçlü yüklenmelerin olufltur-du¤u k›k›rdak son plaklarda kâse fleklindeki omur cimine do¤ru olançöküntüler, “Schmorl nodülü” olarak bilinmektedir. Disk dokusu, buçöküntünün içine do¤ru akmakta, bu durum MR’da net olarak görü-lebilmektedir.

Normalde nükleus pulposus, kanla ömür boyu karfl›laflmayacakflekilde tasarlanm›flt›r. Ancak, Schmorl nodüllerinin içine giren disk do-kusu k›k›rdak son pla¤›n k›r›lmas›yla spongiöz dokudan gelen kanla

karfl›lafl›rsa, ciddi bir antijen anti-kor reaksiyonu meydana gelmek-te ve otoimmün bir enflamasyonoluflmaktad›r. Omurgan›n diskebakan yüzünde oluflan ödem, da-ha sonra ya¤l› dejenerasyona vetakiben skleroza gitmektedir (Mo-dic dejenerasyonu). Disk dokusu-na karfl› olan bu enflamatuvar ha-dise sonucu disk dokusu h›zla de-jenere olmaktad›r (fiekil 6). Modicdejenerasyonu, bunun d›fl›nda ta-mam›yla nedeni tam izah edileme-yen flekilde de bafllamaktad›r. Bi-zim için bunun önemi, Modic TipII dejenerasyonun çok a¤r›l› olabi-lece¤i ve cerrahi müdahale gerek-tirebilece¤idir.

Dejeneratif instabilitede a¤r›-n›n bir nedeni de, omurgay› birbi-rine ba¤layan yap›lar›n bozulma-s›na ba¤l› olarak geliflen “spondi-lolistezis”tir (fiekil 7). Üsttekiomur, öne veya arkaya kayabil-mektedir. Afl›r› hareketli hale ge-

len omurga segmenti, do¤al olarak daha h›zl› dejenere olmakta vehastalarda kronik instabil segmentin oluflturdu¤u sürekli irritasyon so-nucu oluflan a¤r›l› tablo ile yaflam kalitesini oldukça düflürmektedir.Spondilolisteziste, ana kanal ve foraminal stenozlar ortaya ç›kabilir.Ana kanal stenozunda en belirgin özellik, nörojenik klaudikasyon-dur. Hasta uzun süre yürüyememekte veya ayakta duramamaktad›r.Gövdenin a¤›rl›¤› ile iyice daralan omurilik kanal› sonucu artan ve-nöz bas›nç ve s›k›flan sinir köklerindeki beslenme bozuklu¤u sonucu,hasta her iki aya¤›nda uyuflma, kar›ncalanma ve a¤r› hissetmektedir.Kramplar oluflabilmekte ve hasta oturarak dinlenme veya rahat oldu-¤u bir pozisyonu bulma ihtiyac› hissetmektedir. Üç befl dakikal›k din-lenme süresinden sonra hasta kendini tamam›yla normal hissetmekte,ancak hareket etmeye bafllad›ktan bir süre sonra ayn› olaylar› yeni-den yaflamaya bafllamaktad›r. Nörolojik muayeneleri tamam›yla nor-maldir.

Foraminal stenozlarda hareketle s›k›flan foramendeki sinir kökü,siyatik siniri oluflturan bir kökse hasta harekete bafllad›ktan bir süresonra siyatalji; femoral siniri oluflturan bir kökse femoralji hissetmeyebafllamakta ve dinlenerek normale dönmektedir. Her iki durumda danörolojik muayene normaldir. Ancak, tedaviye direnç gösteren has-talarda zamanla nörolojik bulgular aç›¤a ç›kmaktad›r. Bu gruptakihastalar, klinik tablo aç›¤a ç›kt›ktan sonra cerrahiye aday olan engüçlü hasta grubunu oluflturmaktad›r. Unutulmamal›d›r ki, “dar ka-nal” klinik bir tan›d›r. Hastan›n klinik bulgular› yokken, radyolojik tet-kiklerle yani miyelografi, BT veya MR de¤erlendirmelerine göre darkanal tespit ederek ameliyat endikasyonu konulamaz ve ameliyat ya-p›lamaz. Bu, do¤rudan t›bbi bir hata olur. Direkt grafilerde dejene-rasyon bulgular›n›n yan›nda ek kayma ve bazen dinamik grafilerdehareketli kayma tespit edilmektedir.

fiekil 5: Anulustaki y›rt›k sonucu hassas hale gelen mekanoresptörleri sabit tutmak amac›yla hastada refleks olarakadale spazm› geliflti¤i görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 255

Figure 5: As a reflex, the patient develops muscle spasms to maintainfixedmechanoreceptors, which become sensitive upon tears in the annulus.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


the pain fibers,the pain is carried through shorter pathways in the spinal cord to the lower extrem-ities along the sciatic nerve fibers. In addition to the patient’s neurological examination, the sciatic nerve tension tests are normal. However, the num-ber of painful attacks increases particularlyin pa-tients that have weak paravertebral muscle support, even if they are neurologically normal. In addition, the daily quality of life can be reduced as a result of being bedridden during the painful attack peri-ods. These patients represent those who are can-didates for surgical treatment. In directed graphs, where the level or levels of degeneration occur, the upper spine may shift forward or backward. Apart from the reduction in disc height, facet tropism, ro-tational deformities in one or two small segmental units, and flat-back syndrome can also be observed. During the initial phase of CT, osteophytes, traction spurs, and reduced disc height are notable obser-vations. During MRI, reduced disc height, multiple tears in the annulus, hypertrophy in the ligamen-tumflavum and facet joint tropism, and hypertro-phy with facet surface irregularity and separation can be observed. Bowl-shaped depressions towards the verte-bral bodies, known as “Schmorl’s nodules”, are formed by the strong axial loading at the car-tilaginous endplates. Disc tissue flows into these depressions, and this condition can be visu-alized clearly by MRI.

Normally, the nucleus pulpo-sus is designed to never encoun-ter blood. However, if the carti-laginous endplate breaks and the disc tissue that enters Schmorl’s nodules encounters the blood stream coming from spongious tissue, autoimmune inflammation occurs due to serious antigen-antibody reactions. The edema formed on the side of the spine facing the disc later undergoes fatty degeneration followed by sclerosis (Modic degeneration). This inflammation antagonizes the disc tissue, causing it to de-generate quickly (Figure 6). Aside from this, Modic degeneration

can also arise from unexplained causes. The im-portance of this for us is that Modic Type II degen-eration can be very painful and can require surgi-cal intervention.

One of the reasons for pain in degenerative in-stability is the development of “spondylolisthesis” as a result ofdisruption to the structures connecting the spine (Figure 7). The upper vertebrae may move forward or backward, causing this segment of the spine to become extremely mobile and to naturally degenerate more rapidly. The continuous irritation that occurs in patients with chronic instability of a segment becomes a source of constant pain and re-duces the quality of life.

During spondylolisthesis, main canal and foram-inalstenoses may occur. The most prominent feature in main canal stenosis is neurogenic claudication. As a result, the patient cannot walk or stand for pro-longed periods of time. The narrowing of the spi-nal cord canal caused by body weight increases the venous pressure, and nutritional deficiency in the trapped nerve roots results in feelings of numbness, tingling, and pain in both feet.



BT’de kayma ve dejenerasyon bulgular› belirgindir. Dejenere ol-mufl diskte vakum fenomeni bazen epidural mesafede hava, kemiktek›k›rdak son pla¤›n oldu¤u yerlerde osteofitler, daralm›fl foramen veomurilik kanal› göze çarpmaktad›r. MR görüntülemede kayma vebuna ba¤l› ön ve arka longitidunal ligamanlarda gevfleme, ileri de-jenere diskle birlikte psödoartroz herniasyonu, ana kanalda veyaforamenlerde bozulmufl fibrokartilaj dokular, ligamentum flavum hi-pertrofisi ve hepsinin neden oldu¤u foraminal ve ana kanal stenoz-lar› ortaya ç›kmaktad›r.

Omurgada yafllanmaya ba¤l› oluflan dejenerasyonlarla omurga-n›n yap›s› aras›nda s›k› bir korelasyon mevcuttur. Dejenerasyonun ens›k görüldü¤ü bölge ise, % 80 oran›nda L4-L5 ve L5-S1 mesafeleri-dir. Bu mesafeler birlikte lomber lordozun % 80’ini verirler. Tip Iahenksiz omurgaya sahip hastalarda posterior yüklenme ön plandaoldu¤u için afl›r› ekstansiyona ba¤l› spondilolistezis ve torakolomberdisk herniasyonlar› veya dejenerasyonlar› en fazla bu omurga tipin-de geliflir.

Tip II omurgas› olan hastalarda omur flekli ahenkli fakat düz belmevcuttur. Bu hastalarda diskler üzerine olan bas›nç yüksek oldu¤un-dan en fazla disk herniasyonu bu grupta olur. Dengeli bir yap›ya sa-hip “iyi” diyebilece¤imiz Tip III’te disklere eflit yüklenen bas›nç çokyüksek de¤ildir ve en fazla dejenerasyona ba¤l› kollaps oluflmakta-d›r.

Dejenere disk say›s› artt›kça Tip II ve Tip I omurga flekline döne-bilir ve kompensasyon mekanizmalar› ifle yaramazsa bu grupta fikssagital denge olas›l›¤› yüksektir. Tip IV omurga da ahenksiz ve hiper-lordotiktir. Yafllanma ile birlikte en fazla faset artropatileri görülürçünkü posterior elemenlar üzerine bask› çok fazlad›r.

Omurga dengesine cerrahi s›ras›nda da dikkat etmek gerekir,lomber bölgede rodlara yeterli lordoz verilmezse düz bel deformite-si iatrojenik olarak gelifltirilir. Dengeye uymayan cerrahinin baflar›flans› yoktur bu nedenle spondilolistezis, dar kanal veya dejeneratifdisk hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde spinopelvik ölçümler yap›larakenstrümantasyon planlanmas› oluflturulup ameliyata girilmelidir.

Dejeneratif disk hastal›¤›nda, radial y›rt›¤›n anulusu zay›flatarakfokal bir kabarmaya neden olmas› veya y›rt›¤›n bütün lamelleri katederek nükleus materyalinin buradan d›flar› ç›k›p kanal veya fora-mendeki sinir köklerine bas› yapmas›na “disk herniasyonu” denil-mektedir (fiekil 8). Disk dejenerasyonu dejeneratif sürecin bir parça-s›d›r ve çok a¤r›l›d›r. Bel a¤r›s›, anulusta defekt oluflurken mevcutturama daha sonra geçebilir veya yavafl oluflan defektlerde hiç görül-meyebilir.

Herniasyon; beflinci lomber ve birinci sakral (L5-S1) omurmesafesinde olup, kanal içinde birinci sakral foramene do¤ru ise, ilksakral sinir kökü s›k›flaca¤›ndan hastada siyatik sinir boyunca yay›-lan bir a¤r› olacakt›r.

fiekil 7: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde,dejeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› olarak diskin iç yap›s›n›n bozuldu¤u, yük tafl›maözelli¤ini kaybetti¤i ve üstteki omurgan›n alttaki omurgan›n arka k›sm›na do¤ru 1-2mm geriye kayd›¤› görülmektedir.

fiekil 6: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde Schmorl nodülü ve etraf›nda geliflen reaksiyonel iltihabi doku görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 256












bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 256

Figure 6: T2-weighted sagittal MRI scans showing Schmorl’s nodules and the surrounding reactionary tissue inflammation.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


Cramps can occur, and the patient may need to find a comfortable sitting or resting position. After three to five minutes of rest, the patient may feel en-tirely normal, but after starting to move, the patient may begin to experience another episode. However, the results of neurological examination will be com-pletely normal.

In foraminal stenosis, movement can jam the nerve root into the foramen. If this root forms a sci-atic nerve,initiating movement will cause the pa-tient to experience sciatica. If this root forms a fem-oral nerve, the patient will experiencefemoralgia. With rest, the patient will start to feel normal again. In both cases, the neurological examination results

will be normal. However, in patients that are re-sistant to treatment, clear neurological signs begin to appear over time. After these clinical manifesta-tions, this group of patients comprises the strongest candidates for surgery. It must be kept in mind that “narrow canal” is a clinical diagnosis. When a pa-tient does not exhibit any clinical signs, radiologi-cal evaluations, such as myelography, CT, or MRI, of a narrow canal cannot be used as indications for surgery, and surgery would not be performed. This would be a medical mistake. In directed graphs, in addition to signs of degeneration, an additional shift can be detected and sometimes a mobile shift in dy-namic graphs can also be seen. Shifts and signs of degeneration are evident in CT. Some striking fea-turesof a degenerated disc are the formation of vac-uum phenomenon within the disc, air in the epidural space, osteophytes in the bony areas near the carti-lage endplates, and narrowing of the foramen and spinal canal. Some features that can be observed in an MRI scan are a loosening of the anterior and pos-terior longitudinal ligaments associated with shifting, pseudoarthrosis herniation in discs with advanced degeneration, degenerated fibrocartilage tissues in the main canal or foramen, ligamentumflavum hy-pertrophy, and associated with all of the above, the beginning of stenosis in the foraminal and main ca-nal. Because of aging in the spine, a tight correla-tion exists between the structure of the spine and its degeneration. The most commonly degenerated re-gions are L4-L5 and L5-S1, at a rate of 80%.

Together, these distances comprise 80% of the lumbar lordosis. In patients with non-harmonious Type I spines, posterior loading is more prominent. As a result, this spinal typemanifestsspondylolisthe-sis and thoracolumbar disc herniation due to over-extension or degeneration.

Patients with Type II spinesexhibit more har-monious shapes, but they have flat backs. Because the pressure on the discs is increased in these pa-tients, this is the group has the most cases of disc herniation. Type III spines have a balanced structure that we can call “good.” In this type of spine, the pressure applied to the discs is not too high and is equally distributed on all of the discs, and this type of spine is most associated with collapse due to de-generation.

As the number of degenerated discs increases, the shape of the spine can become Type II or Type I,












bolum28 4/18/11 2:16 PM Page 256

Figure 7: T2-weighted sagittal MRI scans show-ing the deterioration of the internal disc structure, the loss of its ability to carry the weight upon it,

and the 1-2 millimeter shift of the top vertebra to-wards the back of the lower vertebra.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


and if the compensation mechanisms are not func-tional, this group is more likely to manifestfixed sag-ittal imbalance. Type IV lumbar spinesare non-har-monious and hyperlordotic.

Facet arthropathies are most common with ag-ing due to the excessive pressure exerted on the pos-terior elements.

Careful attention must be paid to the balance of the spine during surgery; if insufficient lordosis is given to the connecting rods in the lumbar region, flat back deformities can develop iatrogenically. Suc-cessful surgery is not possible if the surgeon does not take balance into consideration. Therefore, dur-ing the surgical treatment of spondylolisthesis, nar-row canal or degenerative disc disease, spinopelvic measurements must be taken to plan for the instru-mentation prior to surgery.

In degenerative disc disease, “disc herniation” occurs when the radial tear weakens the annulus, thereby resulting in focal swelling.Alternatively, the tear can travel through the entire lamellae, through

which the nuclear material exiting into the canal or foramen can exert pressure on the nerve roots (Figure 8). Disc degeneration is part of the degenerative process and is very painful. Low back pain arises when a defect is formed at the annulus, but later, the pain can either subside, or in slow progressing defects, the pain can be completely invisible.

When herniation occurs at the level of the fifth lumbar and first sacral (L5-S1) vertebrae and points towards the first sacral foramen in the canal, the first sacral nerve root will be pinched, causing a radiat-ing pain along the sciatic nerve of patient.

In herniations of the canal interior at the level of the fourth and fifth lumbar (L4-L5) vertebrae, the nerve root under pressure will be the fifth lumbar nerve root, and again “sciatica” emerges. However, at this level, “femoralgia” is observed because pres-sure from the foraminal herniation will be exerted on the fourth lumbar nerve root as one of the roots forming the femoral nerve (Figure 9).

Herniationsabove lumbar level four can cause femoralgia, but this type only comprises five per cent of all lumbar disc herniations.

Because the gastrocne-mius muscle is weakened when there is pressure on the first sacral nerve root, plantar flexion of the foo-toccurs. The outer face of the foot loses sensation, and the Achilles reflex dis-appears or is decreased. Consequently, the patient is unable to walk on his/her heel. During examination, in the sciatic nerve tension test (Laseque Test) the pa-tient feels pain, and the in-tensity of the pressure is deduced from how nar-row the test angle is.

When pressure is ex-erted on the nerve root of the fifth lumbar vertebra, a loss of strength is observed in the big toe and foot dur-ing dorsiflexion due to a


Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlarda ka-nal içine olan herniasyonlarda, bas› alt›nda kalan si-nir kökü, beflinci lomber sinir kökü olaca¤›ndan yine“siyatalji” ortaya ç›kmaktad›r. Ancak, bu mesafede fo-raminal herniasyonda bas› femoral siniri oluflturanköklerden biri olan dördüncü lomber sinir köküne ola-ca¤›ndan hastada “femoralji” görülmektedir (fiekil 9).Lomber dört seviyesinin üzerindeki her herniasyondabas›, femoraljiye neden olmakta ama tüm lomber diskherniasyonlar›n›n ancak ortalama yüzde beflini olufl-turmaktad›r.

Sakral birinci sinir kökünün bas›s›nda gastroknemi-us adalesinin çal›flmamas›na ba¤l› olarak aya¤›nplantar fleksiyon zafiyeti ortaya ç›kmaktad›r. Aya¤›nd›fl yüzünde his kayb› oluflmakta, Achille refleksi yokolmakta veya azalmaktad›r. Muayenede, siyatik sinirgerilme testin (Laseque Testi)’de hasta a¤r› duymaktave testin aç›s› ne kadar az ise o denli ciddi bas›n›n varoldu¤u anlam›na gelmektedir. Hasta, topu¤unun üs-tünde yürüyememektedir.

Beflinci lomber sinir kökü bas›s›nda ayakta ve bafl-parmakta oluflan tibialis ve Hallucis longus adale za-fiyetlerine ba¤l› baflparmak ve ayakta dorsofleksiyon-da güç kayb› meydana gelmektedir. Baca¤›n d›fl yü-zünde dizden afla¤› do¤ru uyuflma görülmekte ve ref-leks kayb› mutad olmamaktad›r.

fiekil 8: a) Normal disk, b) Diskle devaml›l›¤› olan paramedian herniasyon, c) Diskle devaml›l›¤› olan lateral disk hernisi, d) Fragmente herniasyon görülmektedir.

fiekil 9: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forameninde, L4 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi femoraljiyeneden olmaktad›r. b) Kanal içinde L5 köküne bas› varsa siyataljiye neden olmaktad›r.

a b

c d

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 257

Figure 8: Shown are a) Normal disc; b) Paramedian herniation in continuation with the disc; c) Lateral disc herniation in continuation with the disc; and

d) Fragmented herniation.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


weakening of the tibialis and hallucislongus mus-cles. Numbness is felt on the outer region of the leg from the knee down, and the loss of the knee reflex is routine. The sciatic nerve tension test is positive. In this case, the patient is unable to walk on his/her toes (Figure 10). When pressure is exerted on the nerve roots formed by the fourth and fifth lumbar (L4-L5)

foramen and the herniations above it, weakness is ob-served in the femoral nerves due to the pressure ex-erted on the roots of the femoral nerve. Weakness is observed during knee extension due to loss of strength in the quadriceps muscle. The patient becomes un-able to lock his/her knees when walking; the knee be-comes free, and as a result, the patient falls towards


Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlarda ka-nal içine olan herniasyonlarda, bas› alt›nda kalan si-nir kökü, beflinci lomber sinir kökü olaca¤›ndan yine“siyatalji” ortaya ç›kmaktad›r. Ancak, bu mesafede fo-raminal herniasyonda bas› femoral siniri oluflturanköklerden biri olan dördüncü lomber sinir köküne ola-ca¤›ndan hastada “femoralji” görülmektedir (fiekil 9).Lomber dört seviyesinin üzerindeki her herniasyondabas›, femoraljiye neden olmakta ama tüm lomber diskherniasyonlar›n›n ancak ortalama yüzde beflini olufl-turmaktad›r.

Sakral birinci sinir kökünün bas›s›nda gastroknemi-us adalesinin çal›flmamas›na ba¤l› olarak aya¤›nplantar fleksiyon zafiyeti ortaya ç›kmaktad›r. Aya¤›nd›fl yüzünde his kayb› oluflmakta, Achille refleksi yokolmakta veya azalmaktad›r. Muayenede, siyatik sinirgerilme testin (Laseque Testi)’de hasta a¤r› duymaktave testin aç›s› ne kadar az ise o denli ciddi bas›n›n varoldu¤u anlam›na gelmektedir. Hasta, topu¤unun üs-tünde yürüyememektedir.

Beflinci lomber sinir kökü bas›s›nda ayakta ve bafl-parmakta oluflan tibialis ve Hallucis longus adale za-fiyetlerine ba¤l› baflparmak ve ayakta dorsofleksiyon-da güç kayb› meydana gelmektedir. Baca¤›n d›fl yü-zünde dizden afla¤› do¤ru uyuflma görülmekte ve ref-leks kayb› mutad olmamaktad›r.

fiekil 8: a) Normal disk, b) Diskle devaml›l›¤› olan paramedian herniasyon, c) Diskle devaml›l›¤› olan lateral disk hernisi, d) Fragmente herniasyon görülmektedir.

fiekil 9: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forameninde, L4 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi femoraljiyeneden olmaktad›r. b) Kanal içinde L5 köküne bas› varsa siyataljiye neden olmaktad›r.

a b

c d

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 257

Figure 9: T2-weighted sagittal and axial MRI sections showing a) The fourth and fifth lumbar (L4-L5) foramen, where the L4 nerve root is compressed by the disc herniation,

which leads to femoralgia; b) Pressure on the L5 nerve root in the canal, if present, can cause sciatica.



Siyatik sinir germe testi olumludur. Hasta, parmaklar›n›n üstünde yü-rüyememektedir (fiekil 10). Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forami-nal ve üstündeki herniasyonlar›n oluflturdu¤u sinir köklerinin bas›lar›ndafemoral siniri oluflturan kökler, bas› alt›nda kalaca¤›ndan femoral sinirzafiyeti bulgular› görülmektedir. Kuadriseps adalesinin güç yitimineba¤l› diz ekstansiyonu zay›flamakta, hasta yürürken dizini kilitleyemedi-

¤i için dizi boflalmakta ve o tarafa do¤ru düflmektedir. Lomber dördünbas›lar›nda oluflan tam güç yitiminde, gluteus medius adalesi bu sinirkökünden innerve oldu¤u için hasta pelvisini de stabilize edemedi¤in-den, pelvis yürürken o tarafa do¤ru d›flar› kaçar ve yürüme oldukça bo-zulur. Baca¤›n iç yüzünde his kayb› meydana gelir. Diz refleksi azal›rveya kaybolur. Femoral sinir germe testi ise olumludur (fiekil 11).

fiekil 11: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) forameninde L3 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi(k›rm›z› ok), b) Kanal içinde L4 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de femoraljiye (siyah oklar) neden olmaktad›r.

fiekil 10: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Lomber beflinci (L5) ve sakral birinci (S1) forameninde L5 sinir kökünü s›k›flt›randisk hernisi (k›rm›z› oklar), b) Kanal içinde L5 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de siyataljiye neden olmaktad›r (siyah oklar).

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 258

Figure 10: T2-weighted sagittal and axial MRI sections showing a) Disc herniation at the fifth lumbar (L5) and first sacral (S1) foramen that is compressing the L5 nerve root (red arrows); b) Both disc herniations that are exerting pressure on the L5 nerve root within the canal lead to sciatica (black arrows).

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


that side. The complete loss of strength resulting from compressions in the fourth lumbar vertebra causes the gluteus medius muscle to become innervated from this nerve root. This makes it very difficult for the patient to stabilize his/her pelvis, thus making it very difficult for them to walk as the pelvis moves outwardly. The inner side of the leg loses sensation, and the knee reflex is diminished or lost. The femo-ral nerve tension test is also positive (Figure 11).

Midline pressure arises from a weakened enlarged annulus or a large tear that expels all of the nucleus pulposus contents into the canal. It is only occasion-allydue to a blockage of the posterior longitudinal ligament, but this is also important because when it does occur, all of the caudaequina will be under pressure (Figure 12). The symptoms are observed at two levels,involving both the femoral and sciatic nerves on top of the fourth lumbar vertebra. When the two-sided interventions have been eliminated, bladder symptoms and sexual dysfunction emerge. The blad-der becomes atonic and increases in capacity. Urina-tion will be in the form of overflow, and a catheter will be necessary due to the patient’s inability to feel the need to urinate. This is a very serious condition that could require emergency intervention.

Assessment by MRI is very important with pa-tients that have developed a lumbar disc herniation. If a patient has a subligamentous herniation, the

blood supply to this region will be low, and there-fore the painful clinical manifestations may not be easily eliminated. Nevertheless, if an obvious neu-rological deficit does not exist, the neurological findings can be followed over two to three weeks of medical treatment. Surgical procedure is appro-priate if the situation does not improve. In epidural herniations that extend above the ligament, because the epidural region is rich in blood supply, the pa-tient can wait for treatment unless there are obvi-ous neurological deficits. Although this condition is very painful, the pain subsides quickly, and phago-cytes remove the dead tissue. Nothing can be seen in control MRI’s after some time.

3. Classification of Chronic Instability

Degenerative segmental instability can be classified into two groups, “primary instability” and “second-ary instability.” The list below summarizes the de-generative segmental instabilities (35,36):

The Primary InstabilitiesAxial rotational instability,•Translational instability,•Retrospondylolisthesis instability•Progressive degenerative scoliosis,•Internal disc degeneration.•



Siyatik sinir germe testi olumludur. Hasta, parmaklar›n›n üstünde yü-rüyememektedir (fiekil 10). Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forami-nal ve üstündeki herniasyonlar›n oluflturdu¤u sinir köklerinin bas›lar›ndafemoral siniri oluflturan kökler, bas› alt›nda kalaca¤›ndan femoral sinirzafiyeti bulgular› görülmektedir. Kuadriseps adalesinin güç yitimineba¤l› diz ekstansiyonu zay›flamakta, hasta yürürken dizini kilitleyemedi-

¤i için dizi boflalmakta ve o tarafa do¤ru düflmektedir. Lomber dördünbas›lar›nda oluflan tam güç yitiminde, gluteus medius adalesi bu sinirkökünden innerve oldu¤u için hasta pelvisini de stabilize edemedi¤in-den, pelvis yürürken o tarafa do¤ru d›flar› kaçar ve yürüme oldukça bo-zulur. Baca¤›n iç yüzünde his kayb› meydana gelir. Diz refleksi azal›rveya kaybolur. Femoral sinir germe testi ise olumludur (fiekil 11).

fiekil 11: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) forameninde L3 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi(k›rm›z› ok), b) Kanal içinde L4 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de femoraljiye (siyah oklar) neden olmaktad›r.

fiekil 10: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Lomber beflinci (L5) ve sakral birinci (S1) forameninde L5 sinir kökünü s›k›flt›randisk hernisi (k›rm›z› oklar), b) Kanal içinde L5 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de siyataljiye neden olmaktad›r (siyah oklar).

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 258

Figure 11: T2-weighted sagittal and axial MRI sections showing a) The disc herniation that is compressing the third lumbar (L3) nerve root in the third and fourth lumbar (L3-L4) foramen (red arrow); b) Both disc herniations

that are exerting pressure on the L4 nerve root within the canal lead to femoralgia (black arrows).

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


Secondary InstabilitiesAreobserved after discectomy.•Areobserved after decompressive laminec-•tomy.a. After laminectomy, there is an increase in pre-

existing deformities.b. New deformities develop.

Areobserved after spinal fusion.•a. Are foundabove or below the fusion. b. Are observed after pseudoarthrosis.c. Are observed after spondylolisthesis that de-

velops following fusion.After this discussion ofthe formation of degen-

erative segmental instabilities and their painful clin-ical manifestations, it is appropriate to discuss the posterior dynamic system and share our experience with this system in these pathologies

3.a. Posterior Dynamic SystemsThere are two main systems currently in use, the “dy-namic rod” and “dynamic screw” (37). A robust techno-logical race has already begun for the development of artificial systems that have all the features of a facet joint. The pioneer in the total facet system, called the total posterior arthroplasty system (TOPS), was

developed with high hopes and has produced suc-cessful results in the first patient studies (38,39). How-ever, that initial success has not continued. Of these newly developed systems, one that simulates the spine and its movement has yet to be established. I believe the basis for the success of a system is in not forgetting the fact that the system is applied to a living tissue, the bone.

As a result, the extent of the problems, such as loosened screws and breakage, will be proportional to how well the designed system will assimilate into the spine biomechanics, (i.e., the spine move-ment).Thus, the system that shows the most respect to the biological behavior of the spine will be the most successful.

3.b. Degenerative Disc DiseaseThe first cause of degenerative disc disease is seg-mental instability. The clinical observation is often tearing in the cartilage endplates or annulus, or if the disease has progressed following the tears in the nucleus, a herniation can be generated. At this stage, the possibility of stabilizing the per-son’s lower back with exercise is very good, but in an advanced degenerative state, the pain can dis-turb the exercise, in which case surgical treatment would be considered.


Orta hat bas›lar›, tüm anulusun zay›flayarak kabarmas› veya bü-yük bir y›rt›kla içerideki nükleus pulposusun büyük k›sm›n›n kanal içi-ne boflalmas› ile ortaya ç›kmaktad›r. Posterior longitidunal ligamen-tin engellemesi nedeniyle nadir olup, ancak olufltu¤unda tüm kaudaequina bas› alt›nda kalaca¤›ndan önemlidir (fiekil 12). Semptomlariki tarafl› olup, lomber dördün üzerinde hem femoral hem de siyatiksinir bulgular› beraber görülmektedir. ‹ki tarafl› inervasyon bozuldu-¤undan, mesane bulgular› ve seksüel disfonksiyon bulgular› da orta-ya ç›kmaktad›r. Mesane atoniktir ve kapasitesi artmaktad›r. ‹drar tafl-ma fleklinde olur ve idrar yapma hissi yok oldu¤u için idrar› sondaile boflaltmak gerekir. Acil müdahale gerektiren son derece önemliklinik bir durumdur.

Lomber disk herniasyonu geliflen hastalarda, MR görüntülemeninde¤erlendirilmesi çok önemlidir. Hastalarda subligamentöz bir herni-asyon varsa, bu bölgenin kanlanmas› zay›f oldu¤undan a¤r›l› klinikbir tablo kolayl›kla düzelmeyebilmektedir. Yine de, belirgin bir nöro-lojik defisit yoksa, nörolojik tablo iki üç hafta izlenerek medikal teda-vi yap›labilmektedir. Bu durum düzelmedi¤i takdirde cerrahi ifllemuygun görülmektedir. Ligaman›n üstüne ç›km›fl epidural mesafedekiherniasyonlarda, epidural mesafe kanlanmas› bol bir bölge oldu¤uiçin bariz bir nörolojik defisit yoksa beklenilebilir. Çok a¤r›l› bir tab-lo olmas›na karfl›n, a¤r› k›sa sürede geçmekte ve ölü doku birkaç ay-da fagositler taraf›ndan temizlenmektedir. Kontrol MR’lar›nda bir sü-re sonra bir fley görülmemektedir.

Kronik ‹nstabilitenin S›n›fland›r›lmas›

Dejeneratif segmental instabilite, “primer instabilite” ve “sekonderinstabilite” olmak üzere kendi aras›nda iki gruba ay›rarak ince-lenebilmektedir. Afla¤›daki tablo ise, dejeneratif segmental instabilite-leri özetlemektedir(35,36):

Primer ‹nstabiliteler� Aksiyel rotasyonel instabilite,� Translasyonel instabilite,� Retrospondilolistetik instabilite,� Progresif (ilerleyen) dejeneratif skolyoz,� ‹nternal disk harabiyeti.

Sekonder ‹nstabiliteler� Diskektomiden sonra görülmektedir.� Dekompresif laminektomiden sonra görülmektedir.

a. Laminektomi sonras›, daha önce var olan deformitede art›fl gerçekleflmektedir.

b. Yeni deformite geliflmektedir.� Spinal füzyon sonras› görülmektedir.

a. Füzyonun alt›nda veya üstünde görülmektedir.b. Psödoartroz sonras› görülmektedir.c. Füzyon sonras› geliflen spondilolistezis sonras› görülmektedir.

fiekil 12: Orta hat bas›s›; her iki taraftan gelen sinir köklerine bas› yapaca¤› için mesane fonksiyonlar›n›n bozulmas›na neden olabilmekte, semptomlar iki taraf-l› görülebilmekte ve disk herniasyonunun geliflti¤i seviyeye göre zedelenen sinir köküne ba¤l› olarak motor kay›p iki tarafl› ortaya ç›kmaktad›r.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 259

Figure 12: Midline compression can exert pressure on the nerve roots from both sides, leading to bladder dysfunc-tion with symptoms observed on both sides, and the development of disc herniation at a particular level can harm

the nerve root, resulting in motor loss on both sides.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


The neutral area must be protected to stabilize the functional unit. Panjabi (40)de-scribes three sub-groups that play a role in this case. The first is the active sub-group, which includes the musculoskeletal system, and the second is the passive sub-group, which includes the spinal column.The third and final sub-group is the neural control system, which controls the active stabiliza-tion of the system, making it effective and allowing stabilization to continue. Marras (41) stated that the emergence of pain is associ-ated with a high level of muscle activity. In-creasing the muscle activity stimulates the neural control system, ensuring the contin-uation of stability, which the degenerated disc can no longer perform.

Whatever the cause for the enlarged neu-tral area, whether it is trauma or degener-ation, the muscle compartment comes into play and provides stabilization. However, it is clear that this instigates pain and dys-function.

For people who have strong back and abdominal muscles, this system requires less activ-ity, but those with weak muscle compartments re-quire a higher level of activity and generally have more painful clinical manifestations. Lumbar radiographs of individuals engaged in sports in the Far East showed total disc resorption,and even if degeneration was extensive, these people often times could re-call specific moments when they felt in pain. Fusion is an effective solution for eliminating painful disc degeneration, but it is an in-volved and rather harsh solution. With the advent of fusion technol-ogies in recent years, radiographic fusion rates climbed to 98%, but the overall satisfaction rate remained at 60% (42) (Figure 13).Despite the con-troversy, adjacent segment disease emerged in 20% of the cases follow-ing fusion surgery (43,44). In patients with sacralization, it has been es-tablished that the fourth and fifth lumbar (L4-L5) vertebrae degenerate

faster. Therefore, accepting that it is normal for the level above the fusion to deteriorate earlier should arouse some level of suspicion (Figure 14).



Dejeneratif segmental instabilitelerin oluflumu ve neden olduklar›a¤r›l› klinik tabloyu ortaya koyduktan sonra, posterior dinamik sis-temden bahsederek bu patolojilerdeki deneyimimizi paylaflmak ye-rinde olacakt›r.

Posterior Dinamik Sistemlerfiu anda kullan›lmakta olan “dinamik rod” ve “dinamik vida” ol-

mak üzere iki ana sistem vard›r(37). Teknolojik olarak bir faset eklemintüm özelliklerini tafl›yacak yapay sistemlerin gelifltirilmesi yönündeinan›lmaz bir yar›fl bafllam›fl durumdad›r. Total faset sisteminin öncü-lerinden olan total posterior artroplasti sistemi (TOPS), büyük ümitler-le üretilmifl ve ilk hasta çal›flmalar›nda baflar›l› sonuçlar vermifltir(38,39).Ancak, daha sonra bu baflar›n›n devam› gelmemifltir. Yeni gelifltiri-len bu sistemlerden omurgaya ve hareketlerine en uygun olan›n han-gisi oldu¤u henüz ortaya konulamam›flt›r.

Sistemdeki baflar›n›n temelini, sistemin kemik gibi canl› bir doku-ya uygulanaca¤›n›n unutulmamas›na ba¤l› oldu¤unun inanc›nday›m.Bu nedenle, tasarlanan sistemin omurga biyomekani¤ine uyumu ya-ni omurga hareketine ayak uydurmas› ne kadar baflar›l› olursa, gev-fleme ve vida k›r›lmas› gibi sorunlarla da o kadar az karfl›lafl›lacak-t›r. Yani, omurgan›n biyolojik davran›fl›na ne kadar sayg› gösterilir-se, o kadar da baflar›l› bir sistem elde edilmifl olacakt›r.

Dejeneratif Disk Hastal›¤›Dejeneratif disk hastal›¤›, segmental instabilitenin ilk ad›m›d›r.

Klinik tablo, genellikle k›k›rdak son plaklarda veya anulusta y›rt›k ol-mas› ya da olay›n ilerleyerek nükleusun anulustaki y›r-t›klar› takip edip herniasyona gitmesi ile oluflur. Buaflamada, kiflinin bel egzersizleriyle belini stabilizeetme olana¤› yüksektir, ancak ilerlemifl dejeneratif sü-reçte a¤r›n›n egzersizi engelleyip yaflam kalitesinibozdu¤u durumda cerrahi tedavi çözümü gündemegelmektedir.

Fonksiyonel ünitede stabilizasyon, nötral alan›nkorunmas›yla sa¤lanmaktad›r. Panjabi(40), bu durum-da üç alt grubun rol oynad›¤›n› ifade etmifltir. ‹lki, ak-tif alt grup olup muskuloskeletal sistemi içermektedir.‹kincisi, pasif alt grup olup spinal kolonu kapsamaktave son alt grup ise, nöral kontrol sistemi olup aktif sis-temi kontrol ederek etki göstermekte ve stabilizasyo-nun devam›n› sa¤lamaktad›r. Marras(41), hastalardaadalelerin yüksek aktivite düzeyinde çal›flt›¤›nda a¤r›-n›n ortaya ç›kt›¤›n› ifade etmifltir. Artan adale aktivite-si, nöral kontrol sistemini uyarmakta ve dejenere dis-kin yapamad›¤› stabilitenin devam›n› sa¤lamaktad›r.Herhangi bir nedenle travma veya dejenerasyon ol-sun nötral alan›n geniflledi¤i durumda adale kompar-t›man› devreye girmekte ve stabilizasyon sa¤lanmak-ta, yine de a¤r› ve disfonksiyon aç›¤a ç›kmaktad›r.Güçlü bir s›rt ve bel adale kufla¤›na sahip olan kifliler-de bu sistem daha az bir aktivite gerektirirken, adalekompart›man› zay›f kiflilerde daha yüksek aktivitye ih-tiyaç duyulacak ve klinik tablo daha a¤r›l› seyrede-cektir.

Uzak Do¤u sporlar› ile ilgilenen kiflilerin bel grafilerinde diskin to-tal resorbe görülür veya yayg›n dejenerasyon bulgular› oldu¤u hal-de, bu insanlar ço¤unlukla belirgin a¤r›lar›n›n oldu¤u bir zaman› netan›msayamazlar. Füzyon, a¤r›l› dejenere diskin ortadan kald›r›lma-s›nda etkin fakat a¤›r bir çözümdür. Son y›llarda geliflen füzyon tek-nolojileri ile füzyon oranlar›n›n radyolojik olarak % 98’lere ç›kmas›-na ra¤men, memnuniyet oranlar› % 60’larda kalmaktad›r(42) (fiekil13). Komflu segment hastal›¤›n›n, tart›flmalara ra¤men füzyonu takipeden y›llarda % 20 oran›nda ortaya ç›kt›¤› ifade edilmektedir(43,44).Sakralizasyonu olan kiflilerde dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5)omurda dejenerasyon gelifliminin daha fazla oldu¤u kabul edilen birgerçek oldu¤una göre, füzyonun üstündeki seviyenin erken bozulma-s›n› do¤al bir seyir olarak kabul etmek flüphe gerektirir (fiekil 14).Füzyon ameliyatlar›n›n; özellikle ileri yafltaki kiflilerde, sigara kul-lananlarda, kalsiyum metabolizmas› bozuk olanlarda, s›k s›k steroidolmayan antienflamatuvar ve steroid ilaç kullananlarda psödoartroz-la sonuçlanma ihtimali çok yüksektir. ‹yi bir füzyon sa¤lamak için ço-¤u kez omurgan›n zorunlu olarak yap›lan total diskektomi veya fase-tektomi gibi müdahalelerle ciddi olarak stabilizasyonu bozulmakta-d›r. Yine, ço¤unlu¤u ileri yafltaki hasta gurubu olup, ek medikal so-runlar› da olan osteoporotik hastalarda füzyon flans›n› artt›rmak içinenstrümantasyon uzun tutulmal›d›r. Vida bafl›na ne kadar az yük dü-flerse, o kadar s›yr›lma veya gevfleme riski azalt›lmaktad›r ama budurum yafll› hastalar›n, mortalite ve morbidite oran› yüksek ve a¤›rbir cerrahi iflleme maruz kalmalar›na neden olmaktad›r.

fiekil 13: K›rk yafl›nda kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, L4-L5 mesafesindedejeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› ortaya ç›kan a¤r›l› klinik tablo için direkt grafide degörüldü¤ü gibi yap›lan cerrahi abart›l› bir yaklafl›md›r.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 260

Figure 13: T2-weighted sagittal MRI scans of a 40-year-old fe-male patient showing that the performed surgery is excessive as also seen from the directed graph for the pain that is presented

in the L4-L5 level due to disc degeneration disease.


Sözü edilen gruplar içinde bulunan hastalarda, füzyon cerrahi-sini takiben, füzyon geliflmezse psödoartroz geliflir ve klinik tabloameliyat öncesine göre çok daha a¤›r olur. Ço¤u kez zorunlu de-¤il de yaln›zca yaflam kalitesini yükseltmek için ameliyat edilenhasta, ameliyat öncesini mumla arar duruma gelmektedir (fiekil15). Kazalarda oluflan omurga k›r›klar›nda, kemik tümörlerinde,enfeksiyonlarda bu durum göze al›nabilir ama günlük ifllerini ac›çekerek de olsa yapan bir dejeneratif instabilite hastas›nda füzyoncerrahisi karar› oldukça tart›fl›lmal›d›r.

Uzun süren füzyon cerrahisi ameliyatlar›nda, cerrahi enfeksiyo-nun ameliyat süresi ile do¤ru orant›l› oldu¤unu göz önüne al›rsak,enfeksiyon geliflirse ve özellikle vertebra osteomyeliti oluflursa ya-flanabilecek ›st›rab› tahmin etmek zor olmayacakt›r (fiekil 16).

Donör yeri a¤r›s›, füzyon ameliyatlar›nda hasta için bafll› bafl›-na bir sorun olabilmektedir. Hasta, ço¤u kez ameliyat oldu¤u böl-geden çok, greft al›nan yerin a¤r›s›ndan yak›nmakta ve hastan›na¤r›l› tablodan ç›kmas› çok uzun sürebilmektedir.

Füzyon cerrahisinde, ameliyat sonras› enstrümantasyona olanyüklenmeyi azaltmak ve psödoartroz flans›n› düflürmek için en azüç ay korse kullan›lmas› zorunlu tutulmaktad›r. Bu durum, hastan›ngünlük yaflam kalitesinin ciddi derecede düflmesine neden olmak-tad›r. Zira, sürekli korse kullanarak günlük yaflama dönmek kolayolmamaktad›r. Bahsedilen nedenlerden dolay› dejeneratif instabili-te olgular›nda mecbur kal›nmad›kça füzyon cerrahisine baflvurul-mamas› gerekmektedir.

fiekil 14: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesine füzyon vestabilizasyon yap›lan bir hastan›n iki sene sonra bir üst mesafede geliflen dejenerasyonu (komflu segmenthastal›¤›) görülmektedir.

fiekil 15: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü vebeflinci lomber (L4-L5) omur mesafesindeki kanal darl›¤› içintüm bel hedef al›narak yap›lm›fl abart›l› füzyon cerrahisi.Zaman içinde sakral vidalar›n gevflemesine ba¤l› fiks sagitaldenge meydana gelmektedir. Hastan›n ameliyattan iki senesonraki durumu görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 261

Figure 14: T2-weighted sagittal MRI scans of a patient who has under-gone spinal fusion and stabilization at the fourth and fifth lumbar (L4-L5) level showing the development of degeneration on the segment above after

two years (adjacent segment disease).

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


Fusion surgery, particularly in the elderly, smok-ers, those with dysfunctional calcium metabolism, and those who use nonsteroidal anti-inflammatory drugs or steroid drugs,is likely to result in a very high rate ofpseudarthrosis. To ensure a good spine fusion, obligatory interventions, such as discectomy or facetectomy, that are known to disrupt stabiliza-tion, are performed. To increase the chance of fusion, the instrumentation should be kept longer for pa-tients who are of advanced age and for those with additional medical problems, such as osteoporosis.Decreasing the load per screw reduces the chances of detachment and screw loosening, but these types of surgeries are more invasive and increase the risk of mortality or morbidity in older patients. If fusion does not occur in the aforementioned patients, pseu-darthrosis develops, and the future treatment proto-cols become even more painful than before surgery. Often times, however, those patients that undergo surgery to improve their quality of life because of the high level of pain end up regretting having gone through the surgery (Figure 15). The option of surgery is typical for those with fractures that arise from

accidents, bone tumors, and infections, but serious consideration must be given to patients who have degenerative instability and would like to undergo fusion surgery but can maintain daily functions de-spite extreme pain. In a long-lasting fusion surgery, considering that the chances of infection are directly proportional to the length of surgery, if infection de-velops, and especially if vertebral osteomyelitis de-velops, it will be very easy to predict how unbear-able the pain will be (Figure 16).

For donor site pain, fusion surgery may be a prob-lem by itself for the patient. Most of the time, the pa-tients suffer pain in regions from where the grafts were taken during surgery, and because of this, it takes a long time for them to feel normal again. The patient must wear a corset for three months in order to reduce the risk of pseudoarthrosis and to allevi-ate the pressure from the installed instrumentation. This situation causes a level of discomfort affecting the quality of the patient’s daily life. It is not easy to return to a daily routine while wearing a corset every day. For these reasons, fusion surgery should not be performed in patients with degenerative in-stability unless absolutely necessary.

In the last seven years, wehave preferred dy-namic stabilization to stabilize degenerative instabil-ity. Using Graf ligaments for 59 cases, Kanayama (45) discovered that 13 patients had cases of degenera-tive disc disease, and his ten-year results reported a significant improvement in these patients. Because there were no biomechanics related to this system, the study was evaluated using the results of clini-cal applications. There have been other successful results reported using the Graf ligament system, and this system is highly comparable to fusion sur-gery (46-48). However, because it stabilizes the spine under compression, it is thought to cause foram-inal stenosis. Because it loosens during extension, it loses the stabilizing effect, leading to post-surgical complications (46,49). These weaknesses of the system have prevented the widespread use of Graf ligamen-toplasty. The weaknesses of this system have been corrected using the Dynesys system developed by Giles Dubois. The most important difference in this system is the placement of a strong separator to stabi-lize the ligaments to resist hyperextension and com-pression. Dynesys is the most widely used dynamic system in the world. Biomechanically, this metho-dreturns the neutral areas to normal, controlling


Sözü edilen gruplar içinde bulunan hastalarda, füzyon cerrahi-sini takiben, füzyon geliflmezse psödoartroz geliflir ve klinik tabloameliyat öncesine göre çok daha a¤›r olur. Ço¤u kez zorunlu de-¤il de yaln›zca yaflam kalitesini yükseltmek için ameliyat edilenhasta, ameliyat öncesini mumla arar duruma gelmektedir (fiekil15). Kazalarda oluflan omurga k›r›klar›nda, kemik tümörlerinde,enfeksiyonlarda bu durum göze al›nabilir ama günlük ifllerini ac›çekerek de olsa yapan bir dejeneratif instabilite hastas›nda füzyoncerrahisi karar› oldukça tart›fl›lmal›d›r.

Uzun süren füzyon cerrahisi ameliyatlar›nda, cerrahi enfeksiyo-nun ameliyat süresi ile do¤ru orant›l› oldu¤unu göz önüne al›rsak,enfeksiyon geliflirse ve özellikle vertebra osteomyeliti oluflursa ya-flanabilecek ›st›rab› tahmin etmek zor olmayacakt›r (fiekil 16).

Donör yeri a¤r›s›, füzyon ameliyatlar›nda hasta için bafll› bafl›-na bir sorun olabilmektedir. Hasta, ço¤u kez ameliyat oldu¤u böl-geden çok, greft al›nan yerin a¤r›s›ndan yak›nmakta ve hastan›na¤r›l› tablodan ç›kmas› çok uzun sürebilmektedir.

Füzyon cerrahisinde, ameliyat sonras› enstrümantasyona olanyüklenmeyi azaltmak ve psödoartroz flans›n› düflürmek için en azüç ay korse kullan›lmas› zorunlu tutulmaktad›r. Bu durum, hastan›ngünlük yaflam kalitesinin ciddi derecede düflmesine neden olmak-tad›r. Zira, sürekli korse kullanarak günlük yaflama dönmek kolayolmamaktad›r. Bahsedilen nedenlerden dolay› dejeneratif instabili-te olgular›nda mecbur kal›nmad›kça füzyon cerrahisine baflvurul-mamas› gerekmektedir.

fiekil 14: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesine füzyon vestabilizasyon yap›lan bir hastan›n iki sene sonra bir üst mesafede geliflen dejenerasyonu (komflu segmenthastal›¤›) görülmektedir.

fiekil 15: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü vebeflinci lomber (L4-L5) omur mesafesindeki kanal darl›¤› içintüm bel hedef al›narak yap›lm›fl abart›l› füzyon cerrahisi.Zaman içinde sakral vidalar›n gevflemesine ba¤l› fiks sagitaldenge meydana gelmektedir. Hastan›n ameliyattan iki senesonraki durumu görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 261

Figure 15: T2-weighted sagittal MRI scans of a pa-tient who has undergone an invasive fusion surgery

at the fourth and fifth lumbar (L4-L5) level to fix a narrow canal by targeting the entire back. Over time, due to loosening of the sacral screws, a fixed sagittal balance occurs. The situation of the patient

two years post surgery is depicted.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


the pathological mobilization (50-52). Clinical stud-ies are generally published as prospective studies, and degenerative disc disease represents one of the groups that undergo surgery (53,54). The results have been satisfactory, and theDynesys dynamic neutral-ization system has been emphasized as areliable al-ternative treatment to fusion.

In the literature, there are three studies indi-cating that theDynesys system is not more favor-able than fusion (55-57). When we compare both sys-tems, we can ask ourselves the question “If it is not more favorable, then why should we choose fusion surgery,which clearly has a higher mortality and morbidity rate?”.

In this case, is it not wiser to implement the less risky choice in every aspect in the dynamic stabili-zation system? If so, then which system is superior?

Some weaknesses of the Dynesys system include flat back syndrome when using multiple levels, caus-ing the high tension rod to behave more like a rigid rod due to an inability to standardize the rod ten-sionand the compressive pressures on the screws causing them to bend,making them more loose and more likely to break (58). Dynamic stabilization in the treatment of degenerative instability began in 2003 using the Cosmic system (59-61). Initially, there was a considerable unease surrounding this treatment, but as we saw the results, this unease gradually disap-peared. In dynamic stabilization, the father of ren-dering dynamicity to a screw with the installation of a joint is von Strempel. This system, in my opin-ion, is a product of an ingenious idea because it is a simple and effective way to replace a facet joint, whereas there are billions spent on trying to find al-ternative facet replacement systems.



Son yedi seneden beri ise, dejeneratif instabilitede stabilizasyontercihimizi dinamik stabilizasyondan yana kullanmaktay›z. Kanaya-ma(45), Graf ligament kullanarak ameliyat etti¤i 59 olguluk serisinde-ki 13 olgunun dejeneratif disk hastas› oldu¤unu ve on y›ll›k sonuçla-r›nda bu grupta belirgin iyileflme kaydedildi¤ini bildirmifltir. Bu sis-temle ilgili biyomekanik çal›flma olmay›p, klinik uygulama sonuçlar›ile de¤erlendirilme yap›lm›flt›r. Graf ligament sistemi ile baflar›l›baflka sonuçlar da elde edilmifl ve bu sistemin füzyona efl de¤er ol-du¤u ifade edilmifltir(46-48). Ancak, omurgay› kompresyonda stabilizeetti¤i için foraminal stenoza neden oldu¤u da belirtilmifltir. Yine eks-tansiyonda gevfledi¤i için stabilize edici etkisi azalmakta, bu durumda ameliyat sonras› komplikasyonlara neden olmaktad›r(46,49). Siste-min bu zay›f noktalar›, Graf ligamentoplastinin yayg›nl›k kazanarakkullan›m›n› engellemifltir. Graf ligament sisteminin aç›klar›, Giles Du-bois taraf›ndan gelifltirilen Dynesys sistemi ile kapat›lm›flt›r. Bu siste-min en önemli fark›, hiperekstansiyon ve kompresyona karfl› koymakiçin yapay ligaman›n üzerine güçlü bir ay›r›c› yerlefltirilmesidir.

Dynesys, günümüzde dünya genelinde en çok kullan›lan dinamiksistemdir. Biyomekanik olarak nötral alan› normale çevirip, patolo-jik hareketlenmeyi kontrol alt›na ald›¤› gözlenmifltir(50-52).

Klinik çal›flmalar, genellikle prospektif çal›flmalar fleklindeki ya-y›nlardan ibaret olup, dejeneratif disk hastal›¤› da ameliyat edilengruplardan birini oluflturmaktad›r(53,54). Sonuçlar memnuniyet vericiolup, Dynesys dinamik nötralizasyon sisteminin güvenilir ve füzyo-na alternatif bir tedavi yöntemi oldu¤u vurgulanm›flt›r.

Literatürde, flu ana kadar Dynesys sisteminin, füzyona bir üstün-lü¤ünün olmad›¤›n› savunan üç çal›flma bulunmaktad›r(55-57). Asl›n-da bir üstünlü¤ünün olmad›¤› söylenirken, her iki cerrahi karfl›laflt›-r›ld›¤›nda “Madem üstün de¤il, o halde neden mortalite ve morbi-dite oran› daha fazla olan füzyon cerrahisini seçelim?” sorusunuakla getirmektedir.

Bu durumda, her aç›dan daha az risk tafl›yan dinamik stabili-zasyon sistemini kullanmak daha ak›ll› bir seçim de¤il midir? O za-man hemen ikinci soruyu soral›m, “Hangi sistem daha üstündür?”

fiekil 16: T2 a¤›rl›kl› sagital MR görüntülemelerde; 64 yafl›nda özellikle ayakta uzun süre durdu¤unda bel ve her iki bacak a¤r›s›ndan yak›nan hasta ile yetmiy dörtyafl›nda erkek hastan›n kesitleri görülmektedir. a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde a¤r›l› dejeneratif disk hastal›¤›, b) Diskitisi takip eden vertebral os-teomyelit ve yap›lan cerrahi tedavi, c) Enstümantasyonun zay›flamas›na ba¤l› yap›lan nihai enstrümantasyon. Basit bir diskektomi ameliyat›n›n varabilece¤i son durumugöstermesi bak›m›ndan iyi bir örnek teflkil etmektedir.

a

b c

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 262

Figure 16: T2-weighted sagittal MRI scans showing sections of a 64-year-old patient who complained about pain in the back and both legs, especially while standing up for a long time, compared to those of a 74-year-old male pa-tient. a) Painful degenerative disc disease at the fourth and fifth lumbar (L4-L5) vertebral level; b) Vertebral osteo-myelitis following discitis and the surgical treatment performed; and c) The final instrumentation developed after

the weakening of the first instrumentation. It is a good example in terms of showing the latest situation that can be obtained from a simple discectomy surgery.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


When this system is examined, it can be seen that the facets can be supported in one or two lev-els using a rigid rod, and if there are more than two levels, a dynamic rod can be used in conjunc-tion with the rigid rod. For this reason, when the facet is removed, it can be used as one-sided as well. Many patients have been implemented with this kind of method. Von Strempel published the results of his use of this system (59-61). The Ameri-can Hospital of Neurosurgery is the most frequent user of the Cosmic system. In this context, as a re-sult of years of experience with this system on all types of patients, including those with degenera-tive disc disease, it can easily be said that we have sufficient experience with every patient group (Figure 17). The biomechanics of the Cosmic method have been conducted and proven to work success-fully using the finite element analysis method on a computer (62,63).

The system was not initially dynamic; rather, it was used to study and develop a better way to in-crease the weight on a fusion bone graft placed be-tween vertebrae. However, although the Cosmic sys-tem did not contribute to fusion development, due to the good results obtained from patients without fusion development, it began to be used as a non-fusion technology. Apart from the Cosmic system, we have developed a more comprehensive system for use with a wider group of patients, but with sim-ilar characteristics, called the Safinaz system. The

biomechanical properties of the Cosmic and Safinaz systems as stabilizing forces have been analyzedus-ing human cadavers, and the results have been pub-lished. Studies of both systems have revealed that the stabilizing effects of dynamic screws are simi-lar to the rigid system (64,65). The weakness of the dy-namic screw we use is in the progressive addition of a screw to each level, which causes the system to become increasingly rigid. The reason these systems are called “semirigid systems” is because the rod is rigid, and as each level is incorporated into the sys-tem, the rigidity increases; in turn, the dynamic ca-pability of the system decreases due to increased ri-gidity. In fact, in the dynamic system, the dynamic portion of the rigid rod was first used as a hybrid in our hospital with a now discontinued agile rod, and the results have already been published in the journal of SAS (66).

Later, particularly in patients where we used long-level stabilization to generate a motile poste-rior tension band that could maintain the pace of the moving screws, we used the entire moving rod with moving screws. However, we found that the use of this system with a dynamic rod was not ap-plicable in younger patients because it is not flexi-ble enough and is susceptible to breaking, and we subsequently stopped using it (Figure 18).

Because of our past attempts using various rods, we have developed a more rigid rod called Talin, which is more compatible with movement of the


Dynesys sisteminin zay›f taraflar›n›; fazla seviye kullan›m›nda düzbel sendromuna neden olmas›, rod geriliminin standardize edile-memesi nedeniyle çok gerilen rodun rijid rod gibi davranmas›, üze-rinde oluflan kompresif yüklenmelerin e¤ilme hareketleri oluflturarakvidalarda gevfleme veya k›r›lmaya neden olmas› meydana getirmek-tedir(58). Dejeneratif instabilite de dinamik stabilizasyon tedavisine2003 y›l›nda Cosmic sistemi kullanarak bafllad›k(59-61). Bafllang›çtaüzerimizde bir hayli tedirginlik varken, sonuçlar›n iyi oldu¤unugördükçe bu tedirginlik giderek yok oldu.

Dinamik stabilizasyonda vidaya eklem koyarak dinamizm ka-zand›rma kuram›n›n sahibi von Strempel’dir. Bu sistem, kan›mcadahiyâne bir fikrin ürünü olup, ayn› zamanda basit fakat etkin birfaset replasman› oldu¤u için de böyle bir olanak varken milyarlar-ca lira para ak›t›larak gelifltirilmeye çal›fl›lan faset replasman sis-temleri üzerinde fazla u¤raflman›n da gereksizli¤inin kan›t›d›r.

Bahsi geçen sistem incelendi¤inde, bir veya iki seviyede rijidrod; ikiden fazla seviyelerde ise dinamik rod ile birlikte kullan›ld›-¤› durumlarda fasetleri desteklemekte veya al›nm›fl ise fasetin ek-sikli¤ini gidermektedir. Bu nedenle, fasetin al›nd›¤› durumda tek ta-rafl› olarak da kullan›labilmektedir. Bu flekilde enstrümante etti¤i-miz bir çok hasta vard›r. von Strempel, bu sistemle ilgili deneyim-leri sonucunda belirledi¤i kullan›m endikasyonlar›n› ortaya koymuflve sonuçlar›n› yay›mlam›flt›r(59-61). Amerikan Hastanesi Nöroflirurji,Cosmic sistemi dünyada en fazla kullanan klinikler aras›nda yer al-maktad›r. Bu ba¤lamda, y›llar›n oluflturdu¤u birikimler sonucundabu sistemle ilgili dejeneratif disk hastal›¤› da dahil olmak üzere herhasta grubunda yeterli deneyime sahip oldu¤umuzu rahatl›kla söyle-yebiliriz (fiekil 17). Cosmic sistemin daha önce bilgisayarda sonlueleman yöntemi ile biyomekanik çal›flmas› yap›l›p, sonuçlar›n›n ba-flar›l› oldu¤u belirtilmifltir(62,63).

Sistem; ilk olarak dinamik de¤il, tam tersine füzyonun daha iyi

geliflmesi için vertebralar aras›na konulan kemik greftin üzerindekiyükün artt›r›lmas› amac›yla planlanm›flt›r. Ancak, Cosmic sistem kul-lan›ld›¤›nda füzyon geliflimine belirgin bir katk›s›n›n olmamas›na kar-fl›n, füzyon geliflmeyen hastalarda bile sonuçlar›n baflar›l› olmas›üzerine daha sonra füzyonsuz (“nonfüzyon”) teknoloji olarak kulla-n›lmaya bafllanm›flt›r. Cosmic sistemin yan› s›ra daha kapsaml› has-ta grubunda kullanmak üzere benzer özelliklere sahip Safinaz siste-mi taraf›m›zdan gelifltirilip kullan›lm›flt›r.

Füzyonsuz teknoloji olarak Safinaz ve Cosmic sisteminin stabili-ze edici gücünü ortaya koyan insan kadavras› üzerinde yap›lm›fl bi-yomekanik testlerin sonuçlar› literatürde yay›mlanm›flt›r. Her iki sis-tem üzerine yap›lan çal›flmalar da dinamik vidalar›n rijid sisteme ya-k›n stabilize edici etkisinin oldu¤unu ortaya koymufltur(64,65). Kulland›-¤›m›z dinamik vida sisteminin zay›f taraf›, her seviyeyi sisteme katt›k-ça sistemin giderek rijid hale gelmesidir. Bu sistemlerin “semirijid sis-tem” olarak an›lmalar›n›n nedeni, rodun rijid olmas› ve her seviyeyisisteme katt›kça bu rijiditenin artarak sistemin dinamizminin azalma-s›na neden olmas›d›r. Asl›nda dinamik sistemde; rijid rodda hareket-li k›sm›n bulundu¤u, günümüzde ise kullan›mdan kald›r›lan Agile ro-du hibrid olarak ilk defa hastanemizde kullanm›fl ve sonuçlar›n› SASJournal’da yay›mlam›flt›k(66).

Daha sonra, özellikle uzun seviye stabilizasyon yapt›¤›m›z hasta-larda hareketli vidalara ayak uyduran bir posterior gerilim band› el-de etmek için hareketli rodu bütünüyle hareketli vidalarla kullanmay›denedik. Ancak, piyasada olan ve bizim de kulland›¤›m›z dinamikrod ile ameliyat etti¤imiz özellikle genç hastalarda rodun yeterli es-nekli¤i sa¤layamamas›na ba¤l› olarak kopmas› üzerine kullanmay›b›rakt›k (fiekil 18).

Kullan›mda olan benzer rodlar›n da düflündü¤ümüzden daha ri-jid olmas› nedeniyle Talin ad›n› verdi¤imiz, belin hareketine dahauyumlu olan rodu yap›p, kullanmaya bafllad›k.

fiekil 17: Otuz bir yafl›nda erkek hasta, s›k s›k bel tutulmas›ndan yak›nmakta ve bel a¤r›s› nedeniyle uzun süre ayakta kalamamaktayd›.Diskografide L4-L5 diskindeileri dejenerasyon; T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde L4-L5 mesafesinde kanala taflma, su muhtevas›n› kaybetmekte ve diskte kararma; direkt grafilerde Cosmicvida ile stabilizasyon yap›ld›¤›n› ve hastan›n klinik olarak iyileflti¤i görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 263

Figure 17: A thirty-one year old male patient that has frequently suffered from lower back pain and because of this, has been unable to stand. Discography shows progressive degeneration of the L4-L5 discs. T2-weighted sagittal

MRI sections show the L4-L5 level bulging into the canal, beginning to lose water and the disc darkening. When stabilization is performed using the Cosmic screw, improvement is confirmed by using directed graphs.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


lower back. Apart from studying the standard biomechanical properties of Talin using human cadavers, our group and Vijay Goelle of Toledo have used combinations of a rigid rod with a dy-namic screw and a rigid rod with a rigid screw (Figure 19). Although the results have not yet been published, when this rod is used with a dynamic screw, the restoration of the neutral area is ob-served in degenerative instability. When the dy-namic rod is used with a dynamic screw, the high levels of stress on the rod and screw are relieved, reducing the likelihood of complications with the screw and rod during loading.

In this way, the system becomes more dy-namic than semirigid (Figure 20). As the first hospi-tal to use a dynamic rod with a dynamic screw, our patients who underwent this surgery are do-ing excellent, and we are preparing to publish our results after a two-year follow-up. One study re-cently compared the surgical outcomes of dy-namic stabilization with fusion in patients with degenerative disc disease at one level (67).This study has provided significant support for prospective studies and has clarified that fusion is not neces-sary for degenerative instability except for in very

special circumstances. In addition, sometimes due to incorrect training dur-ing professional educa-tion, we have learned that lumbar disc herni-ation and degenerative disc disease are two sep-arate pathologies.

The emergence of sciatica and disc hernia-tion are the worst conse-quences; it is impossible to distinguish between them, and therefore dy-namic stabilization is ab-solutely necessary for their treatment.

Putzier (68)is only sur-geon to date to success-fully use nucleotomy alone as well as Dynesys dy-namic stabilization with



Talin rodun standart biyomekanik çal›flmalar›n›n yan› s›ra insankadavra modeli üzerinde; rijid rod ve dinamik vida, rijid rod ve rijidvida kombinasyonlar› ile çal›flmalar› Toledoda Vijay Goelle ile birlik-te yapt›k (fiekil 19). Henüz sonuçlar›n yay›mlanmamas›na ra¤men,bu rodun dinamik vida kombinasyonlar›yla uyguland›¤›nda dejeratifinstabilitede nötral alan› restore etti¤i ortaya konulmufltur. Dinamikrod; dinamik vida ile kullan›ld›¤›nda roda ve vidaya binen yük stre-si azalmakta ve yüklenmede rod ve vida komplikasyonlar› olas›l›¤›n›düflürmektedir.

Böylece sistem semirijid yerine daha dinamik hale gelmektedir(fiekil 20). Hareketli rodu hareketli vida ile kullanan ilk hastane ola-rak ameliyat etti¤imiz hastalardan al›nan erken dönem sonuçlar mü-kemmel olup, bunlara literatürde yer vermek için iki y›ll›k izlem veri-lerini beklemekteyiz.

Tek mesafe dejeneratif disk hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde dina-mik stabilizasyonun füzyonla karfl›laflt›r›lmal› sonuçlar› literatürde ya-y›mlanm›flt›r(67). Prospektif çal›flmalara ciddi derecede destek olan buçal›flma, dejeneratif instabilitede füzyonun yerinin çok özel durumlard›fl›nda art›k olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Ayr›ca, mesleki e¤itimi-mizde edindi¤imiz yanl›fl flartlanmam›z›n bir sonucu olarak da, lom-ber disk herniasyonunu ve dejeneratif disk hastal›¤›n› birbirinden ay-r› patolojiler gibi ö¤rendik.

Disk herniasyonu ve siyataljinin ortaya ç›k›fl›, dejeneratif disk has-tal›¤›n›n kötü sonuçlar›ndan biridir, bunlar›n birbirinden ayr›lmas›mümkün de¤ildir ve tedavisinde dinamik stabilizasyonun mutlak yerivard›r.

fiekil 18: Yan, ön ve arka direkt grafilerde dinamik rod ve dinamik vida kullan›larak yap›lan bir stabilizasyonda di-namik rodun kopmas› görülmektedir. Posterior gerilim band›n›n ne kadar yüklendi¤ini ve yap›lan ameliyat›n etkin-li¤ini ortaya koyan bir örnek olmas› bak›m›ndan önemlidir.

fiekil 19: Tamam›yla biyomekanik çal›flmalar›n› kendimizin yapt›¤› ve dinami-¤ini kendimizin ayarlad›¤›, biyomekanik çal›flmalar›nda ise omurgay› etkinolarak stabilize etti¤i gösterilen Talin rodun yine tasar›m›n› kendimizin yapt›-¤› Safinaz vidas› ile beraber kullan›m› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 264

Figure 18: Lateral, anterior and posterior directed graphs showing the breakage of the dynamic rod following stabilization with a dynamic rod and dynamic screw. This is a good example showing the amount of loading on the posterior tension band and

the effectiveness of the surgery.



Talin rodun standart biyomekanik çal›flmalar›n›n yan› s›ra insankadavra modeli üzerinde; rijid rod ve dinamik vida, rijid rod ve rijidvida kombinasyonlar› ile çal›flmalar› Toledoda Vijay Goelle ile birlik-te yapt›k (fiekil 19). Henüz sonuçlar›n yay›mlanmamas›na ra¤men,bu rodun dinamik vida kombinasyonlar›yla uyguland›¤›nda dejeratifinstabilitede nötral alan› restore etti¤i ortaya konulmufltur. Dinamikrod; dinamik vida ile kullan›ld›¤›nda roda ve vidaya binen yük stre-si azalmakta ve yüklenmede rod ve vida komplikasyonlar› olas›l›¤›n›düflürmektedir.

Böylece sistem semirijid yerine daha dinamik hale gelmektedir(fiekil 20). Hareketli rodu hareketli vida ile kullanan ilk hastane ola-rak ameliyat etti¤imiz hastalardan al›nan erken dönem sonuçlar mü-kemmel olup, bunlara literatürde yer vermek için iki y›ll›k izlem veri-lerini beklemekteyiz.

Tek mesafe dejeneratif disk hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde dina-mik stabilizasyonun füzyonla karfl›laflt›r›lmal› sonuçlar› literatürde ya-y›mlanm›flt›r(67). Prospektif çal›flmalara ciddi derecede destek olan buçal›flma, dejeneratif instabilitede füzyonun yerinin çok özel durumlard›fl›nda art›k olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Ayr›ca, mesleki e¤itimi-mizde edindi¤imiz yanl›fl flartlanmam›z›n bir sonucu olarak da, lom-ber disk herniasyonunu ve dejeneratif disk hastal›¤›n› birbirinden ay-r› patolojiler gibi ö¤rendik.

Disk herniasyonu ve siyataljinin ortaya ç›k›fl›, dejeneratif disk has-tal›¤›n›n kötü sonuçlar›ndan biridir, bunlar›n birbirinden ayr›lmas›mümkün de¤ildir ve tedavisinde dinamik stabilizasyonun mutlak yerivard›r.

fiekil 18: Yan, ön ve arka direkt grafilerde dinamik rod ve dinamik vida kullan›larak yap›lan bir stabilizasyonda di-namik rodun kopmas› görülmektedir. Posterior gerilim band›n›n ne kadar yüklendi¤ini ve yap›lan ameliyat›n etkin-li¤ini ortaya koyan bir örnek olmas› bak›m›ndan önemlidir.

fiekil 19: Tamam›yla biyomekanik çal›flmalar›n› kendimizin yapt›¤› ve dinami-¤ini kendimizin ayarlad›¤›, biyomekanik çal›flmalar›nda ise omurgay› etkinolarak stabilize etti¤i gösterilen Talin rodun yine tasar›m›n› kendimizin yapt›-¤› Safinaz vidas› ile beraber kullan›m› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 264

Figure 19: The Talin rod, of which the biomechanical studies and the dynamic adjustment have beenperformed entirely by us andwas shown by biomechanical studies to be successfully used for the stabilization of the spine, is

used together with the Safinaz screw, which was also de-signed by us.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


nucleotomyto treat disc herniation. Dur-ing the surgical treatment of disc her-niation, the posterior annulus is very important. We believe that theCarra-gee classification will be adapted to treat disc herniation with the dynamic stabilization treatment concept, which will completely change the rules of surgical treatment (69).As an approach to treat lumbar disc herniation, we are associating criteria in respect to poste-rior defects.

If the defects in the posterior annu-lus are less than 4 millimeters, whether they are inside the annulus layer or are free fragments above or below the liga-ment, fragmentectomy will be sufficient for treating the condition. If the defect is larger than 6 millimeters and the an-nulus is loosened, the annulus has lit-tle chance of repairing itself, and re-currences are highly likely (Figure 21).For this reason, annuloplasty is performed following the removal of the dead disc fragments within the layers of the an-nulus, and the annulus is burnt and stretched with the help of the bipolar

radiofrequency probe.Following the repair of the annulus, we support the discectomy region from the posterior using a dynamic system. The positive results obtained using a dynamic sys-tem have deterred us from performing total discectomies unless absolutely nec-essary in special circumstances. In de-generative disc disease treated with a dynamic system, if the disc is not crum-pled and if it has retained its repair ca-pacity, the MRI results indicate that the disc begins to return to normal after a one-year control (Figure 22).

If a disc is highly crumpled, the con-trols for dynamic stabilization show slow adaptations to the normal pro-cess and start to return to a painless fusion (Figure 23). Our approach to the surgical treatment of disc herniation is performed in this manner, and after


Literatürde ilk kez Putzier(68), disk herniasyonunda yal-n›zca nükleotomi ve nükleotomi ile birlikte Dynesys dina-mik stabilizasyon sistemini kullanan ve baflar›l› sonuçlarveren cerrah olmufltur. Disk herniasyonunun cerrahi teda-visinde, anulusun posteriorunun durumu önem arz etmek-tedir. Disk herniasyonlar›nda Carragee s›n›fland›r›lmas›-n›n dinamik stabilizasyonla tedavi konseptine adapteedilerek, disk herniasyonunun cerrahi tedavisinin kuralla-r›n›n tamam›yla de¤iflece¤ine inanmaktay›z(69). Lomberdisk herniasyonu tedavisine yaklafl›m›m›za dair kriterleriposterior anulustaki defektle iliflkilendirmekteyiz.

Posterior anulusta 4 mm’den küçük defektlerde isteranulus tabakas›n›n içinde olsun, ister serbest fragmanhalinde ligaman›n alt›nda veya üstünde bulunsun yal-n›zca fragmentektomi yeterli olacakt›r. fiayet defekt 6mm’den büyük ve anulus gevflemifl ise, anulusun kendikendini onarma flans› çok az, tekrarlama (“rekürrens”)olas›l›¤› ise fazlad›r (fiekil 21). Bu nedenle, mikroskopalt›nda anulus tabakalar› içindeki fragmente ölü diskparçalar› al›nd›ktan sonra, bipolar yard›m› ile anulusuyakarak gerip anuloplasti yapmaktay›z.

Anulus tamirini takiben, diskektomi yap›lan mesafeyiposteriordan dinamik sistemle desteklemekteyiz. Sonuçolarak, dinamik sistemin kullan›m›yla edindi¤imiz olumlusonuçlar bizleri çok özel durumlar d›fl›nda art›k total dis-kektomi yapmamaya götürmüfltür. Dinamik sistemle teda-vi etti¤imiz dejeneratif disk hastal›¤›nda disk fazla örse-lenmemifl ve tamir kapasitesini korumufl ise, yaklafl›k birsene sonra yapt›¤›m›z MR kontrollerinde diskin normaledönmeye bafllad›¤›n› görmekteyiz (fiekil 22).

fiekil 21: a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde anülüste 4 mm’-den küçük defekt ve Herniasyon Carragee s›n›fland›rmas› göre Tip I, b) Tüm posteri-or anülüsü içerisine alan 6 mm’den büyük defekt ile birlikte Herniasyon Carragee TipIV görülmektedir.

fiekil 20: Altm›fl yafl›nda kladikasyonu olan kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerindeçok seviyeli dejenerasyon ve dar kanal görülmektedir. Hastada ön, arka ve yan grafilerde de-kompresyonu takiben Safinaz ve Talin rodun birlikte kullan›larak yap›ld›¤› stabilizasyon görül-mektedir.

a

b

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 265







a

b

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 265







a

b

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 265

Figure 20: The T2-weighted sagittal MRI sections of a 60-year-old female patient with a claudication showing a multiple level degener-ation and a narrow canal. The anterior, posterior and lateral directed graphs of the patient show the stabilization accomplished using the

Talin rod and Safinaz screw following decompression.







a

b

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 265

Figure 21: a) Region from the fourth and fifth lumbar (L4-L5) ver-tebral level manifesting a defect smaller than 4 millimeters at the an-nulus that is classified as Type I herniation according to the Carragee classification; b) A defect larger than 6 millimeters encompassing all of the posterior annulus that is classified as Type IV Carragee herniation.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization




‹leri derecede örselenmifl diskler ise, dinamik stabilizasyonunkontrolünde yavafl yavafl do¤al sürece uyarak a¤r›s›z bir flekilde füz-yona gitmektedir (fiekil 23). Disk herniasyonunun cerrahi tedavisinde-ki yaklafl›m›m›z bu flekilde olup,ameliyat etti¤imiz hastalardanson derece baflar›l› sonuçlarelde edilmifltir(70). Y›llar içindeoluflturdu¤umuz deneyimlerimi-zin ortaya ç›kard›¤› tedavi ritüe-li bu olup, tart›flmaya da aç›kt›r.Literatürde posterior dinamik sis-temin, füzyona alternatif olaca-¤› da ifade edilmifltir(56,71,72). Busistemin, daha sonra total diskreplasman› (TDR)’n›n yerini ala-ca¤› da belirtilmifltir(73). Dinamiksistemin; her yaflta kullan›labil-mesi, kullan›m›n›n kolay olmas›,revizyonunun sorun olmamas›,anteriorla birlikte posterioromurga elementlerinin bozuk ol-mas›n›n kullan›m›n› engelleme-mesi gibi nedenlerden dolay›flimdilik TDR’nin önüne geçece-¤i de mutlakt›r.

Ancak, ileride TDR teknolojisindeki geliflmelerin, disk protezininyazg›s›n› belirleyece¤i de su götürmez bir gerçektir. Tekrarlayan diskherniasyonu, lomber dejeneratif disk hastal›¤›n›n en büyük sorunudur.

fiekil 22: Yirmi üç yafl›nda erkek hasta s›k s›k bel tutulmas› ataklar› yaflamakta ve günlük yaflam›n› sürdürmekte zorlanmaktad›r. T2 a¤›rl›kl›sagital MR kesitlerinde anulusun arka duvar›nda konkalaflma ve taflma görülmektedir. Direkt lateral grafide dinamik vidalarla yap›lan sta-bilizasyon ve T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde sonlu posterior anulusta toparlanma görülmektedir.

fiekil 23: Yirmi sekiz yafl›nda kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› MR kesitinde L5-S1 mesafesinde disk herniasyonuyla birlikteileri dejeneretif disk hastal›¤›, 1 y›l sonraki santral ve direkt grafi incelemesinde belirtilen mesafenin füzyona gitti¤igörülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266







bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266







bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266

Figure 22: A 23-year-old male patient that has daily recurring back spasms that prevent him from leading a normal life. T2-weighted sagittal MRI sections of the posterior wall of the annulus show indications of concavity and bulging. The directed lateral graph shows the stabilization performed by dynamic screws and T2-weighted sagittal MRI sections show recovery at

the edge of the posterior annulus.







bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266







bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266







bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 266

Figure 23: The T2-weighted MRI section from a 28-year-old female patient shows advanced degenerative disc disease with a herniation at the L5-S1 level. One year later,the central and directed graph investigations show

that the area has undergone fusion.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


numerous procedures, the success rate is very high (70).Our experience over the years hasshown us that the treatment must be approached flexibly. The ability of the posterior dynamic system to serve an alter-native to fusion has also been reported in the lit-erature (56,71,72). The potential for this system to take the place of total disc replacement (TDR) has also been mentioned (73). It is obvious that the dynamic system will surpass TDR becauseit can be used at any age, it is easyto use, there are no problems as-sociated with its revision,and the deteriorated an-terior or posterior spinal elements do not interfere with its application.

However, future technological developments in TDR will undoubtedly change the fate of the disc pros-thesis. One of the largest problems associated with lumbar disc disease is recurrent disc herniation.

Neither classical, endoscopic, or microsurgical approaches are superior to the others (74-78). One of the biggest debates concerning lumbar disc surgery concerns whether to use fragmentectomy or total discectomy as a method of treatment. It has been shown that fragmentectomy is sufficient; the disc structure should remain undamaged, and with both

methods, the incidences of recurrence are similar (16). Whatis happening here is actually two blind men fighting. According to the herniation classification made by Carragee, the evaluation of the annulus is very important because, at this point, the state of the posterior annulus is assessed (Figure 24).This generates the following questions: 1) Has a frag-ment escaped from a small tear in the annulus? 2) Is the annulus completely torn or loose, and could it simply crumple upon encountering a large load? In the first case, we can all agree to perform a frag-mentectomy because the annulus can renew itself. In the second case, it is not clear how a fragmentec-tomycan be advantageousgiven that the posterior annulus does not have the strength to resist the nu-cleus and given that there is increased chance that the nucleus material will be discharged into the ca-nal. In this case, a radical surgical approach can be advocated. The argument is valid to a certain ex-tent. The period following such a radical surgery can be very painful depending on how damaged the motion segments have become after the sur-gery. However, the scraped off cartilage endplates with newly exposed spongiosis bones can be placed


‹ster klasik yaklafl›m, ister endoskopi, isterse mikrocerrahi yöntemile yap›ls›n birbirlerine fark yaratacak üstünlükleri yoktur(74-78). Lomberdisk cerrahisinde bizce yap›lan en önemli tart›flma; fragmentektomimi, yoksa total diskektomi mi yap›lmas›na yönelik olmufltur.

Fragmentektominin yeterli olaca¤› ve diskin yap›s›n›n bozulma-mas› gerekti¤i ve her iki yaklafl›mda da tekrarlama oranlar›n›n çokfarkl› olmad›¤› savunulmufltur(16). Burada yap›lan, asl›nda bir kör dö-vüflüdür. Carragee’nin yapt›¤› herniasyon s›n›fland›rmas›na göre,anulusun de¤erlendirilmesi çok önemlidir zira bu noktada önemliolan posterior anulusun durumudur (fiekil 24). Yani, anulustaki ufakbir y›rt›ktan fragman m› d›flar› ç›km›flt›r? Yoksa, anulus tamam›yla y›r-t›lm›fl veya gevflemifl ve üzerine gelecek yo¤un bir yüklenmede tama-m›yla da¤›lacak bir duruma m› gelmifltir? ‹lk durumda, fragmentekto-miye tüm kalbimizle kat›labiliriz çünkü anulusun kendini yenileme ka-biliyeti mevcuttur. Ancak ikinci durumda, fragmentektominin nas›l biravantaj› olabilir ki, zira nükleusa karfl› posterior anulusun karfl› koy-ma gücü kalmam›fl ve nükleus materyalinin yeniden kanal içine bo-flalma olas›l›¤› oldukça yükselmifltir. Bu durumda, radikal cerrahi ya-p›lmas› savunulmaktad›r. Bu savunma da bir dereceye kadar do¤ru-dur, çünkü böyle bir ameliyattan sonraki süreç, radikal cerrahi sonu-cu hareket segmentinin laçkalaflmas›na ba¤l› olarak çok a¤r›l› geç-mesine karfl›n kaz›nan ve spongioz kemi¤i aç›¤a ç›kar›lan k›k›rdakson plaklar›n birbiri üzerine oturarak füzyona gitme olas›l›¤›n›n be-lirmesinden ötürü hasta nihai olarak adeta bir füzyon ameliyat› gibiradikal cerrahiden fayda görebilecektir(69).

Sonuç olarak, diskektomi yap›lan bir hastada ortalama % 7-8oran›nda tekrarlama ve % 20 oran›nda da on sene içinde segmen-tal instabilite geliflece¤i bildirilmifltir(79). Ne var ki, posterior anulusunMR görüntülemesinin cerrahlara art›k iyi fal bakma yetisi kazand›rd›-¤› bilinmektedir.

Anulusta defekt az ve diski cerrahide çok da¤›t›lmam›fl ise, buhasta ameliyattan fayda görür. Anulustaki büyük defektlerde totaldiskektomi yap›ld›¤›nda iyice instabil olan seviye hastaya a¤r›l› birsüreç yaflatt›ktan sonra hasta flansl›ysa yani yeterli paravertebraladale deste¤i varsa, füzyona giderek iyileflmekte veya paravertebraladale deste¤i yetersizse kendini toparlayamamakta ve a¤r›, uzun sü-re ayakta duramama ve belin bir tarafa do¤ru kas›larak e¤ilmesi gi-bi instabilitenin klinik yak›nmalar›n›n sonucunda stabilizasyon cerra-hisine ihtiyaç duyulmaktad›r.

Anulus defektinin büyük olmas› dolay›s›yla posterior anulus des-te¤inin zay›f oldu¤u son bir olas›l›k da, disk herniasyonunun tekrar›-d›r. Bu durumda, tüm klinik semptomlar hemen veya bir süre sonratekrarlamaktad›r. ‹lerleyen instabilite ve tekrarlayan disk hernisi, cer-rahiye aday önemli hasta grubunu oluflturmaktad›r (fiekil 25).

Tekrarlayan disk hernisi yok, fakat ameliyat sonras› a¤r›l› bir kli-nik tablo var ise; MR görüntülemede tekrarlam›fl herni görülmez. Has-taya yap›lacak en büyük hata, “Ameliyat bölgenizde yap›fl›kl›klargeliflmifl” denilip, hastay› ikinci kez ameliyata alarak yap›fl›kl›klar›açmaya çal›flmak olacakt›r. Tekrarlayan disk hernisinde ise, bize gö-re ikinci kez basit diskektomi yapmak da hata olacakt›r.

fiekil 24: Carragee disk hernisi s›n›fland›rmas›; a) T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde fragmente fissür herniasyon, b) T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MRkesitlerinde fragmente defekt herniasyon, c) T1 a¤›rl›kl› sagital ve T2 a¤›rl›kl› aksiyel MR kesitlerinde fragmente devaml› (contained) herniasyon, d) T2 a¤›rl›kl›sagital ve T1 a¤›rl›kl› aksiyel MR kesitlerinde fragmente devams›z (noncontained) herniasyon görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 267









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 267









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 267









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 267

Figure 24: The Carragee classification of disc herniation: a) T2-weighted sagittal and axial MRI sections show a fragment-fissure herniation; b) T2-weighted sagittal and axial MRI sections show a fragment-defect herniation;

c) T1-weighted sagittal and T2-weighted axial MRI sections show a fragment-contained herniation; and d) T2-weighted sagittal and T1-weighted axial MRI section show a fragment-uncontained herniation.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


such that one is on top of the other, thereby lead-ing to an increased possibility of fusion and ben-efiting the patient as if he or she has undergone a radical surgery such as fusion surgery. In a radi-cal surgery like this, the cancellous bones can be scraped, exposing the cartilage endplates that sit on each other with a high possibility of fusion,which could occur as if the patient had undergone a fu-sion surgery (69). As a result, in patients that undergo discectomy, an average of 7-8% have a chance of recurrence, whereas 20% have a chance of develop-ing segmental instability within ten years (79).How-ever, to better detect future problems associated with the procedure,surgeons now use MRI imag-ing of the posterior annulus.If the annulus defect is low and the disc has not been damaged too much during surgery, the patient will benefit from sur-gery. If the large defect on the annulus becomes un-stable after a total discectomy, this will cause the patient severe pain, but if the patient is lucky and has strong support from the paravertebral muscles, they will gradually recover from the fusion itself. If the support from the paravertebral muscle is not sufficient, the patient will suffer from excruciating pain and will be unable to stand for prolonged peri-ods of time, rendering the lower back unstable and thereby requiring the pa-tient to undergo a stabi-lization surgery.

A large defect in the annulus and weak sup-port of the posterior an-nulus can cause disc her-niation. In this case, all clinical symptoms will re-cur either immediately or after some time. Patients with progressive instabil-ity and recurrent disc her-niation are candidates for surgery (Figure 25).

If there is no recurrent disc herniation, but there is post-operative pain, an MRI will not be able to show a recurrent hernia. The biggest mistake that can be madeis to tell the patient thatthe operation

developed adhesions in this area and to perform a second surgery in an attempt to free the adhesions.We also believe that performing a second simple discectomy for those cases with recurrent disc her-niation would also be a mistake. Both cases are due in large part to the inability of the preexisting insta-bility to become normal again. Repeated surgeries would only make matters worse, and with each sur-gery, the instability will get worse and the patient will further lose chances for recovery.Therefore, the best solution is to stabilize the deteriorated functional segment and if the defect in the posterior annulus is extensive, to perform the posterior dynamic sta-bilization during the initial operation to avoid fur-ther complications. Indeed, a distorted distance can even be stabilized dynamically with the first oper-ation (54,68,70). Dynamic stabilization does not pose a major risk to patients. Therefore, before one makes a decision to undergo fusion surgery, one must seri-ously take into consideration the mortality and mor-bidity rates. Patients with recurrent disc herniation who underwent surgery with Dynesys reported suc-cessful results (53). From his experience, Strempel (60, 61) also included recurrent disc herniations as an indi-cation after gaining experience through his studies.In the literature, recurrent disc herniation has been



Her iki durum da, zaten var olan instabilitenin kendini toparla-yamamas›ndan ileri gelmektedir. Tekrarlayan ameliyatlar, sadecemevcut instabilitenin daha da artmas›ndan baflka bir ifle yarama-makta ve hasta her cerrahide iyileflme flans›n› bir o kadar daha kay-betmektedir. O halde, as›l çözüm bozuk olan fonksiyonel segmentistabilize etmek, hatta posterior anulusta defekt fazla ise bu kompli-kasyonlar› yaflamamak için posterior dinamik stabilizasyonu dahailk ameliyatta uygulamakt›r. Zira, ilk ameliyatta bile bozuk mesafedinamik olarak stabilize edilebilir(54,68,70). Dinamik stabilizasyonunhastaya yükledi¤i ilave büyük bir risk yoktur, buna karfl›n füzyon cer-rahisi mortalite ve morbidite oran›n› göz önünde bulundurdu¤umuz-da ciddi bir karard›r. Tekrarlayan disk hernilerinde Dynesys ile ame-liyat edilen olgular›n baflar›l› sonuçlar› bildirilmifltir(53). Strempel(60,61),çal›flmalar› sonucunda edindi¤i deneyimlerle endikasyonlar aras›natekrarlayan disk hernilerini de koymufltur. Tekrarlayan disk hernileride ayr› bir grup olarak literatürde ilk kez ele al›nm›fl ve cerrahi so-nuçlar› yay›mlanm›flt›r(80). ‹ki y›l› aflk›n süredir tek mesafeyi içeren 40olguluk serimizde, hastalar›n görsel analog skalas› (visual analoguescale/VAS) ve Oswestry puanlamalar›nda belirgin olarak düzelmesaptanm›flt›r. Tekrarlayan disk herniasyonlar›nda dinamik stabilizas-yonun ikinci ameliyat› bir ritüel haline gelmifltir (fiekil 26). Bu konu-da dinamik stabilizasyonla ilgili farkl› deneyimlerin de art›k yavaflyavafl literatürde yer alaca¤›n› umut ediyoruz.

Lomber Stenoz

Kongenital dar kanal, do¤umsal olarak pediküllerin k›sa ve omu-rilik kanal›n›n üçgen fleklinde oldu¤u bir tan› olup ilk kez Sarpye-ner(81) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.

Eriflkin yafllarda diskte veya di¤er yap›larda oluflan hafif dejene-ratif de¤ifliklikler sonucu, kanala çok az miktarda bile taflma olsa buhastalarda zaten dar olan kanal›n ek olarak daralmas› sonucundaciddi klinik bulgular geliflmektedir.

Akkiz dar kanal ise, genellikle alt›nc› dekadda ve daha üstündeoluflan ilerlemifl dejenerasyon sonucu kanal›n daralmas›d›r. Kanal›ndaralmas›nda birçok faktör rol oynamaktad›r. Kanal›n do¤ufltan darolmas›, osteoporoza ba¤l› fasetlerin kanal içinde yer de¤ifltirmesi,kapsüler ve flaval ligamanlarda hipertrofi, diskteki bozulmaya ba¤l›anormal hareketlenme ve geliflen anterolistesis bahsi geçen faktörleraras›nda yer almaktad›r. Spinal stenoz, asl›nda klinik bir tan›d›r.Radyolojik olarak kanal daralsa bile, klinik bulgusu olmayan yaninörojenik klaudikasyo göstermeyen çok say›da hasta mevcuttur. Rad-yolojik bulgular ancak klinik bulgular aç›¤a ç›kt›ktan sonra, önem ka-zanmaktad›r. Üzerinde tart›fl›lmayan tek konu, hastal›¤›n cerrahi te-davi gerektirdi¤idir. Tart›fl›lan konu ise, tedavinin nas›l yap›laca¤›-d›r. Konservatif nöroflirürjiyenler, “Mikrocerrahi, unilateral yaklafl›mve faset koruyucu teknik ile dekompresyon yeterlidir ve enstrümantas-yona gerek yoktur” görüflünü savunmaktad›rlar.

fiekil 25: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde, diskin posterior anülüsü komple y›rt›k ve diskin tekrarlayanherniasyonunda fragman›n kanal içerisine girmesini engelleyecek bir bariyer olmad›¤› görülmektedir. Ayr›ca, bukadar büyük defektli bir diskin görüldü¤ü hastan›n günlük yaflam›n› a¤r›s›z olarak sürdürmesi olas› de¤ildir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 268



Her iki durum da, zaten var olan instabilitenin kendini toparla-yamamas›ndan ileri gelmektedir. Tekrarlayan ameliyatlar, sadecemevcut instabilitenin daha da artmas›ndan baflka bir ifle yarama-makta ve hasta her cerrahide iyileflme flans›n› bir o kadar daha kay-betmektedir. O halde, as›l çözüm bozuk olan fonksiyonel segmentistabilize etmek, hatta posterior anulusta defekt fazla ise bu kompli-kasyonlar› yaflamamak için posterior dinamik stabilizasyonu dahailk ameliyatta uygulamakt›r. Zira, ilk ameliyatta bile bozuk mesafedinamik olarak stabilize edilebilir(54,68,70). Dinamik stabilizasyonunhastaya yükledi¤i ilave büyük bir risk yoktur, buna karfl›n füzyon cer-rahisi mortalite ve morbidite oran›n› göz önünde bulundurdu¤umuz-da ciddi bir karard›r. Tekrarlayan disk hernilerinde Dynesys ile ame-liyat edilen olgular›n baflar›l› sonuçlar› bildirilmifltir(53). Strempel(60,61),çal›flmalar› sonucunda edindi¤i deneyimlerle endikasyonlar aras›natekrarlayan disk hernilerini de koymufltur. Tekrarlayan disk hernileride ayr› bir grup olarak literatürde ilk kez ele al›nm›fl ve cerrahi so-nuçlar› yay›mlanm›flt›r(80). ‹ki y›l› aflk›n süredir tek mesafeyi içeren 40olguluk serimizde, hastalar›n görsel analog skalas› (visual analoguescale/VAS) ve Oswestry puanlamalar›nda belirgin olarak düzelmesaptanm›flt›r. Tekrarlayan disk herniasyonlar›nda dinamik stabilizas-yonun ikinci ameliyat› bir ritüel haline gelmifltir (fiekil 26). Bu konu-da dinamik stabilizasyonla ilgili farkl› deneyimlerin de art›k yavaflyavafl literatürde yer alaca¤›n› umut ediyoruz.

Lomber Stenoz

Kongenital dar kanal, do¤umsal olarak pediküllerin k›sa ve omu-rilik kanal›n›n üçgen fleklinde oldu¤u bir tan› olup ilk kez Sarpye-ner(81) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.

Eriflkin yafllarda diskte veya di¤er yap›larda oluflan hafif dejene-ratif de¤ifliklikler sonucu, kanala çok az miktarda bile taflma olsa buhastalarda zaten dar olan kanal›n ek olarak daralmas› sonucundaciddi klinik bulgular geliflmektedir.

Akkiz dar kanal ise, genellikle alt›nc› dekadda ve daha üstündeoluflan ilerlemifl dejenerasyon sonucu kanal›n daralmas›d›r. Kanal›ndaralmas›nda birçok faktör rol oynamaktad›r. Kanal›n do¤ufltan darolmas›, osteoporoza ba¤l› fasetlerin kanal içinde yer de¤ifltirmesi,kapsüler ve flaval ligamanlarda hipertrofi, diskteki bozulmaya ba¤l›anormal hareketlenme ve geliflen anterolistesis bahsi geçen faktörleraras›nda yer almaktad›r. Spinal stenoz, asl›nda klinik bir tan›d›r.Radyolojik olarak kanal daralsa bile, klinik bulgusu olmayan yaninörojenik klaudikasyo göstermeyen çok say›da hasta mevcuttur. Rad-yolojik bulgular ancak klinik bulgular aç›¤a ç›kt›ktan sonra, önem ka-zanmaktad›r. Üzerinde tart›fl›lmayan tek konu, hastal›¤›n cerrahi te-davi gerektirdi¤idir. Tart›fl›lan konu ise, tedavinin nas›l yap›laca¤›-d›r. Konservatif nöroflirürjiyenler, “Mikrocerrahi, unilateral yaklafl›mve faset koruyucu teknik ile dekompresyon yeterlidir ve enstrümantas-yona gerek yoktur” görüflünü savunmaktad›rlar.

fiekil 25: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde, diskin posterior anülüsü komple y›rt›k ve diskin tekrarlayanherniasyonunda fragman›n kanal içerisine girmesini engelleyecek bir bariyer olmad›¤› görülmektedir. Ayr›ca, bukadar büyük defektli bir diskin görüldü¤ü hastan›n günlük yaflam›n› a¤r›s›z olarak sürdürmesi olas› de¤ildir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 268

Figure 25: The posterior annulus of the disc is completely torn, and the recur-ring herniation of the disc does not show evidence of a barrier preventing the

fragment from entering the canal. Furthermore, it is impossible for the patient to live a normal painless life with such a highly defected disc.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


studied in a separate group, and the surgical results have been published for the first time (80). Over the past two years, in a series of 40 cases with one level, the patients’ visual analog scale (VAS) and Oswestry scores exhibited significant improvements. Dynamic stabilization of recurrent disc herniation has become routine in the second operation (Figure 26). We hope in the future that different experiences concerning dynamic stabilization will slowly begin to emerge in the literature.

4 .Lumbar Stenosis

Congenital stenosis was first defined by Sarpyener (81) as containing short congenital pedicles and a spinal canal that resembles a triangular shape. In adulthood, mild degenerative changes of the disc or other struc-tures can result in a mild overflow of the canal. Al-though the overflow is mild, because these patients already have a narrowing canal, this can further de-velop into severe clinical manifestations.

The acquired narrow canal usually develops in the late sixties and later due to advanced degener-ation. Many factors play a role in the narrowing of the canal. The canal can be narrow at birth or nar-row due to the displacement of facets as a result of osteoporosis. Other reasons include hypertrophy in the flaval and capsular ligaments, an abnormal move-ment on the disc due to deterioration and the devel-opment of anterolisthesis. Spinal stenosis is a clinical diagnosis. Even if the canal undergoes radiological

narrowing, many patients with no clinical evidence do not show neurogenic claudication.Radiological findings are found to be important only after the clinical findings are revealed. A topic that has not been discussed is the need to perform surgery on these patients. However, the topic under discussion is how the treatment will be performed. Conserva-tive neurosurgeons argue thatmicrosurgery, a uni-lateral approach and decompression with facet-spar-ing technique is sufficient and that instrumentation is not needed. Those who are familiar with stabili-zation defend fusion with rigid stabilization, while those of us surgeons, who are very few in numbers but will surely grow, who regard fusion surgery as “the gold standard” will advocate fusion surgeryus-ing dynamic stabilization. Stabilization of the spine began with fusion and for years was thought to have no alternative methods of treatment. It is de-batable whether this treatment method should be considered the “gold standard.” However, we be-lieve that for the treatment of degenerative insta-bilities that include lumbar narrow canal, dynamic stabilization will begin to be used instead of fusion surgery, and it will become the new standard.Suc-cess in spinal surgery comes from two key factors, “decompression” and “stabilization”. Failure or inade-quacy to perform either will prevent success. Almost all patients with spinal canal stenosis are elderly. The ligaments of these patients are not as strong as they once were due to osteoporotic bone structure and displacement of the collagen structure. The lamina is virtually gone because of facet hypertrophy and


Stabilizasyona yak›n olanlar rijid stabilizasyonla füzyonu savunur-ken, füzyon cerrahisini “alt›n standart” olarak gören bizim gibi say›s›tüm dünyada flu an az ama giderek artaca¤› da kesin olan cerrahlarise, dinamik stabilizasyonu savunmaktad›rlar. Omurga stabilizasyonufüzyonla bafllam›flt›r ve y›llarca alternatifi olmayan bir tedavi yöntemiolarak devam etmifltir. Bu tedavi yöntemine “alt›n standart” yak›flt›rma-s›n›n ne kadar do¤ru oldu¤u tart›flmal›d›r, ancak lomber dar kanal dâ-hil di¤er dejeneratif instabilitelerde füzyon cerrahisinin yerini dinamikstabilizasyonun yavafl yavafl alacaca¤› ve bu standard›n da art›k de-¤iflece¤ini düflünmekteyiz. Spinal cerrahide, baflar›n›n “dekompres-yon” ve “stabilizasyon” olmak üzere iki önemli anahtar› vard›r.

Belirtilen iki temel unsurdan birinin yap›lmamas› veya yetersiz yap›l-mas› baflar›ya ulaflmay› engellemektedir. Omurilik kanal› stenozu olanhastalar›n hemen hepsi ileri yafl grubunda yer almaktad›r. Bu hastalar,osteoporotik kemik yap›s›na sahip olan, kollajenin yap› de¤ifltirmesin-den dolay› ligaman yap›lar› eskisi kadar güçlü olmayan grupta yeralmaktad›r. Faset hipertrofisi ve tropizmi nedeniyle lamina neredeyseyoktur. Spinöz ç›k›nt›n›n hemen yan›ndan faset eklem bafllamaktad›r.

Ligamentum flavumlar, ileri derecede hipertrofiktir ve kanal›n da-ralmas›nda önemli pay› vard›r. Bu durumda, etkin bir dekompresyonyap›l›rken inter ve supraspinöz ligamanlar laminektomi yap›l›yorsaal›n›r veya tek tarafl› yaklafl›l›yorsa ço¤unlukla da gevflerler. Dekom-presyonda omurga stabilizasyonunun üç temel aya¤›ndan biri olanfaset eklemlerin önemli bir k›sm› al›nmak zorundad›r. Hipertrofiye git-mifl olan ligamentum flavumlar›n, yine kanal› etkin dekomprese et-mek için, al›nmas› flart olup kanala önden bas› yapan protrüde diskdokusu varsa ayn› nedenle onun da ç›kar›lmas› gerekir. Böyle birhastaya ameliyattan sonra “aya¤a kalk ve yürü” dendi¤inde nas›l yü-rüyecek? Hangi bel gövdenin a¤›rl›¤›n› tafl›yacak?

Burada vurgulanmak istenen nokta dekompresyondan sonra mev-cut stabilitenin daha da bozulaca¤›n›n aflikâr oldu¤udur. Hastay› buhaliyle aya¤a kald›rd›¤›m›zda cerrahi nedeniyle iyice zay›flayan fa-set eklem kollar›nda stres fraktürünün oluflma ihtimali de az›msanma-yacak oranda yüksektir. Cerrahi sonras› bu hastalarda sekonder ins-tabilite geliflme olas›l›¤› da düflük say›lmayacak oranlardad›r. Klinikolarak eskiden hareket ederken bacaklar›nda ortaya ç›kan a¤r› veuyuflma nedeniyle yürüyemeyen hasta, flimdi de bel a¤r›s› nedeniyleyürüyemeyecektir. Bu hastalar› çok özel durumlar hariç stabil etme-meyi ciddi bir hata olarak görmekte ve dinamik stabilizasyon uygu-laman›n ek yük getirmeyece¤ini ama füzyon cerrahisinin ise “had-dinden fazla bir tedavi” olaca¤›n› düflünmekteyim.

Dynesys sistemi ile dinamik stabilizasyon birçok klinikte en çokspinal kanal stenozu tedavisinde kullan›lm›fl ve baflar›l› sonuçlar al›n-m›flt›r(53,54,82-87). Dinamik vida kullan›ld›¤›nda da sonuçlar bundan fark-l› olmam›flt›r. Strempel’in(59) “World Spinal Journal”da yay›mlananmakalesinde çal›flmalar›na dair say› belirtmemesine karfl›n, di¤er de-jeneratif instabilite gruplar›yla birlikte Cosmic sistemin kullan›ld›¤›spinal stenoz olgular› da bulunmaktad›r. Tüm gruplar›n, VAS ve Os-westry puanlamalar›nda iyi oldu¤u, ameliyat öncesi ve sonras› mor-talite oran›n›n düflük oldu¤unu bildirmifltir.

‹ki sene izledi¤imiz 30 olguluk serimizde, VAS ve Oswestry pu-anlamas›nda belirgin olarak düzelme görülürken, hiçbir hastaya re-vizyon cerrahisi yap›lmam›flt›r. Sonuçta, lomber kanal stenozundadekompresyona eklenen dinamik stabilizasyonun hastaya belirginbir ek yük getirmedi¤i gibi restenozu ve bu bölgeden geliflebilecekspondilolistezis ve skolyotik deformite gibi sorunlar› engelleyip, ya-flam kalitesinin yükselmesine de önemli derecede katk› sa¤lamakta-d›r (fiekil 27).

fiekil 26: Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde tekrarlayan disk herniasyonunda; a) ) T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitinde sa¤da L5 kö-küne bas› yapan, içinde su içeri¤i azalm›fl dejenere disk dokusu görülmektedir. b) Cosmic sistem kullan›larak yap›lan dinamik stabilizasyon, hasta a¤r›s›z ola-rak günlük yaflam›n› sürdürmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 269









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 269









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 269









bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 269

Figure 26: In the disc herniation that is recurrent at the fourth and fifth lumbar (L4-L5) vertebral level: a) On the right, the degenerated disc tissue with low water content is putting pressure on the L5 nerve root; b) With

dynamic stabilization performed using the Cosmic system, the patient has returned to a painless life.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


tropism. The facet joints start immediately at thes-pinous projection. Ligamentumflava are highly hy-pertrophic and play a big role in the narrowing of the canal.In this case, during an effective decom-pression, the inter- and supraspinous ligaments are taken during a laminectomy, or if the ligaments ap-proached from one side, they are able to relax. Dur-ing the decompression of the spine, many of the facet joints, one of the three important structures in spine stabilization, must be removed. To effectively decompress the canal, the ligamentumflavum lost to hypertrophy must be removed, along with any protruding disc tissue applying pressure to the canal from the front. After will a patient be able to stand and walk? What kind of lower back will carry the weight of the body? The point being made is that after decompression, the existing stability will de-crease even more. When we raise the patient to their feet in this state, there is a substantial possibility of stress fracturein the facet joints that were weakened by the surgery. After surgery, these patients also risk developing secondary instability. Clinically, a patient who used to complain of pain and numbness in his or her legs and consequently could not walkcannot walk after surgery due to back pain. I believe that not helping to stabilize these patients unless special circumstances arise is a mistake. Fur-thermore, I believe that dynamic stabilization does not add any addi-tional load but that fu-sion surgery is more “ex-cessive” than a “cure.” Dynamic stabilization has been used together with the Dynesys sys-tem in many clinics with very successful results in treating mostly spinal canal stenosis (53,54,82-87). The results did not differ from those reported us-ing the dynamic screw. Strempel’s (59) article in the “World Spine Jour-nal” does not give any numbers regarding his studies but contained a

group of spinal stenosis cases, along with other de-generative instabilities, that were treated with the Cosmic system. The VAS and Oswestry scores were improved in all of the groups, and the patients were reported to have a low rate of mortality before and after surgery.

The series of 30 cases that we followed for two years showed significantly improved VAS and Os-westry scores, and none of the patients had under-gone revision surgery. As a result, in lumbar canal stenosis,the addition of decompression during dy-namic stabilization does not impose a significant ad-ditional burden on the patient, helps prevent other deformities, such as restenosis, spondylolisthesis and scoliosis, and improves the quality of life to a sig-nificant extent (Figure 27). Different rod systems have also been applied, and positive results of these sys-tems from biomechanical and clinical studies have been reported (88,89). In this way, we can count the Dream rod and Bioflex as other dynamic rod sys-tems in clinical use. In addition, the dynamic stabi-lization system (DSS), and fulcrum assisted spinal system (FASS) are extremely well designed systems used in the clinic,but case series have not yet been reported. The most promising system, and the one



Farkl› rod sistemleri de uygulanm›fl ve bu sistemlerin biyo-mekanik ve klinik olarak olumlu sonuçlar›n›n oldu¤u ifadeedilmifltir(88,89). Bu flekilde klinik kullan›mda baflka dinamik rodsistemlerinden Dream rod ve BioFlex’i sayabiliriz. Ayr›ca di-namik stabilizasyon sistemi (dynamic stabilizationsystem/DSS), ve fulcrum yard›mc› spinal sistemi (fulcrum as-sisted spinal system/FASS) sistemlerin klinik kullan›ma girenson derece iyi tasarlanm›fl sistemler olmas›na karfl›n, kullan›l-d›¤› olgu serileri henüz bilinmemektedir. En umut verici amakomplike bir yap›ya sahip olan Stabilimax sistemi ile ilgili bi-yomekanik çal›flma yap›lm›fl ve nötral alan› toparlad›¤› ya-y›mlanm›flt›r(90) (fiekil 28). Klinik çal›flmalar›n›n da yap›lmaktaoldu¤unu bilmekteyiz.

Dejeneratif Spondilolistezis

Dejeneratif spondilolistezis, dejeneratif sürecin a¤r›l› son-lanmalar›ndan biridir. Disk yap›s›n›n ileri derecede bozulma-s›yla birlikte, fonksiyonel ünitede normalde olmayan bozukdisk seviyesinde öne ve arkaya do¤ru yüklenmeler bir müddetsonra üsteki omurgan›n bir iki milimetre öne (“anterolistezis”)veya arkaya (“retrolistezis”) kaymas›na neden olmaktad›r.

fiekil 27: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) omur mesafesi ile dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5)omur mesafesinde dar kanal görülmektedir. Dekompresyon sonras› dinamik stabilizasyon uygulanmas›, hastalar›n ameliyattan sonrayaflam kalitesinin artmas›na neden olmaktad›r.

fiekil 28: fiekil 28: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde L3-L4 ve L4-L5 mesafesindedar kanal dekompresyonu görülmektedir. Dinamik stabilizasyon uygulanan has-tan›n ameliyattan sonra belindeki düzelmeye ba¤l› olarak yaflam kalitesi artar.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 270








bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 270








bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 270

Figure 27: T2-weighted sagittal MRI sections show a narrow canal in the vertebral space between the third and fourth lumbar (L3-L4) and the fourth and fifth lumbar (L4-L5). Implementation of dynamic stabilization after decompression increases the

quality of life for the patients post surgery.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


with the most complex structure, is the Stabilimax system.Biomechanical studies have been performed and published demonstrating its ability to recover the neutral area (90) (Figure 28), and clinical trials are cur-rently underway.

5. Degenerative Spondylolisthesis

Degenerative spondylolisthesis is a degenerative process that ends with pain. Following advanced deterioration of the disc structure, the back and forth loading on the abnormal disc height at the func-tional unit results in a shift of two millimeters for-ward (“anterolisthesis”) or backwards (“retrolisthe-sis)of the vertebra above. The specified movements are pathological in spine biomechanics (Figure 29).In a spine with normal posture, the sacral slope will make it easy to shift forward, and in cases of a flat back, a backward shift may occur. In addition, the presence of an anomaly, such as sacralization, can result in increased loading of the disc formed by the fourth and fifth lumbar (L4-L5) vertebrae, caus-ing early disc degeneration in the vertebrae, which constitutes the leading cause of misalignment. As a result of internal disc degeneration that develops at the disc level over the years, spontaneous fu-sion, with a similar mechanism as insacralization,

can cause the upper vertebra to become more mo-bile and can force it to shift. The shift forward or backward negatively affects the harmony of the functional unit, and inevitably new tears form at the annulus (or the existing tears increase in size),

the facet joints become distorted and tears de-velop in the capsular ligaments. As a result, there are many factors that contribute to the develop-ment of pain. In addition, because the main ca-nal and foraminalstenosescan also be outcomes, radicular symptoms can also be includedin the picture. Degenerative spondylolisthesis affects a patient group where dynamic stabilization is extensively applied. These patients have been operated on using the Dynesys system in par-ticular, and positive results have been obtained and published in the literature (53,54,82-87).Ina clini-cal study, Richart (82) evaluated the surgical out-comes of 25 patients that he compared in two categories as “very good” and “good.” Of these patients, 100% had positive outcomes post-sur-gery, and none of the patients failed to benefit from the surgery.In a retrospective study, Ca-kir (83) compared patients that underwent fusion and dynamic stabilization and reported that in the cases that were treated with the Dynesys system,dynamic stabilization was a powerful


Belirtilen hareketler, omurga biyomekani¤inde patolojiktir (fiekil 29).Normal postürünü korumufl omurgada sakral slop öne kaymay› ko-laylaflt›r›rken, düz bel durumunda arkaya kayma söz konusu olabil-mektedir. Ayr›ca sakralizasyon gibi bir anomalinin varl›¤›nda, dahabüyük yük alan dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlar›n teflkiletti¤i diskte erken dejenerasyon kayman›n da en büyük nedenidir. Yi-ne, bir mesafede y›llar içinde geliflen internal disk harabiyeti sonucu,spontan füzyon t›pk› sakralizasyondaki mekanizmas›na benzer flekil-de bir üst omuru daha hareketli hale getirerek kayma hareketi yap-maya zorlayabilmektedir. Öne veya arkaya kayma zorlanmas›, fonk-siyonel ünitede ahengi bozaca¤›ndan anulusta yeni y›rt›klar veya varolan y›rt›klarda artma, faset eklemlerde bozulma ve kapsüler liga-manlarda y›rt›lman›n ortaya ç›karaca¤› kaç›n›lmazd›r. Sonuçta, a¤-r›n›n ortaya ç›kmas› için birçok etken söz konusudur. Ayr›ca, ana ka-nal ve foraminal stenozlara neden oldu¤undan radiküler semptomlarda tabloya eklenebilmektedir. Dejeneratif spondilolistezis, dinamikstabilizasyonun yo¤un olarak uyguland›¤› hasta gruplar›ndan biri-dir. Bu hastalar›n cerrahi tedavisinde özellikle Dynesys sisteminin kul-lan›lmas›yla baflar›l› sonuçlar elde edilmifl ve yay›mlanarak literatürekazand›r›lm›flt›r(53,54,82-87). Richart’›n(82) 25 hastadan oluflan klinik çal›fl-mas›nda, cerrahiden fayda görenlere yönelik de¤erlendirilmede“çok iyi” ve “iyi” olan sonuçlar›n toplam› % 100 olup, fayda görme-yen hasta say›s› 0 olarak bildirilmifltir. Çak›r(83), retrospektif çal›flma-s›nda füzyon ve dinamik stabilizasyon yap›lan gruplar› karfl›laflt›rm›flve Dynesys sistemi kullan›lan olgularda dinamik stabilizasyonun füz-yona güçlü bir alternatif oldu¤unu belirtmifltir. Dinamik vida ile yap›-lan klinik çal›flmalar›n sonuçlar›, literatürde henüz yer almaya baflla-m›flt›r. Strempel(59), uzun süreli klinik deneyimlerinin sonuçlar›n› “iyi”olarak bildirmifltir. Kendisinin bafl›nda bulundu¤u, bizlerin de kat›ld›-¤› çok uluslu klinik çal›flman›n sonuçlar› yak›n bir tarihte “Journal ofNeurosurgery”de yay›mlanacakt›r. Sözü edilen çal›flmadaki verilerve kendi klinik deneyimlerimiz de birbirini destekler niteliktedir. Dr.Lütfü K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ile ortak yürüttü¤ü-müz füzyonla karfl›laflt›rmal› çal›flman›n yay›na haz›r sonuçlar›nda;günlük yaflama geri dönme, hastanede kal›fl süresi, ameliyat sonras›a¤r›, komplikasyonlar ve hastane giderlerini ortaya koydu¤umuzda,dinamik stabilizasyonun kesinlikle füzyona göre öncelikli olarak ter-cih edilmesi gereken bir yöntem oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Tecrübeleri-miz, dinamik stabilizasyonun füzyondan önceki bir ara çözüm de¤iltercih edilmesi gereken ana çözüm oldu¤unu göstermifltir. Endikas-yonlar› zorlamadan öncelikle dinamik stabilizasyon, daha sonra dafüzyon uygulad›¤›m›z olgu neredeyse hiç yoktur.

Dejeneratif Skolyoz

Dejeneratif skolyoz, omurgada dejeneratif de¤iflikliklerin ileri ev-resini teflkil etmektedir. Bu durumda, omurlar› birbirine ba¤layan tümyap›larda bozulma söz konusudur. Gövdenin kendi a¤›rl›¤› ve yük-lenmelerin birden fazla fonksiyonel ünitede birbiri ile olan iliflkisi za-y›flam›fl olan omurgada bozulmay› daha da h›zland›rmaktad›r.

Yavafl geliflen bu deformitede iliflkisi bozuk olan omurlar da de-jeneratif sürecin bir parças› olarak geliflen, traksiyon spurlar›, omurcismine yap›fl›k olan ligamanlar› iterek omurlar›n birbiri ile olan sa¤-lam iliflkisini zedelemeye bafllar.

Disklerin ileri derecede bozulmas› sonucu yükseklikleri kaybolurve disk içinde vakum fenomeni sonucu oluflmufl hava görünümü or-taya ç›kar. Anulusta çok say›da y›rt›k vard›r. Omurlar› birbirine ba¤-lamaya çal›flan iri traksiyon spurlar›n›n oluflturdu¤u köprüler ortayaç›kar.

Bas› alt›nda kalan faset eklemleri, bozularak hipertrofiye gitmek-te ve omurilik kanal›na do¤ru yer de¤ifltirmektedir. Birbirinin üstün-den sa¤a veya sola yatmaya bafllayan omurlarda konkavitenin oldu-¤u yerde foraminal daralmalar oluflmaktad›r. Antero, retro ve laterallistesizler, dejeneratif skolyozun s›k görülen ek patolojileridir. Çokileri evrelerde deformiteye ba¤l› olarak ciddi sagital ve koronaldenge bozuklu¤u da meydana gelmektedir(91).

Bahsi geçen hastalarda belde yavafl yavafl oluflan deformite, yük-lenmenin yo¤un oldu¤u yerlerde afl›r› hareketlenme ile a¤r›ya nedenolmaktad›r. Ayr›ca a¤r›y› ortaya ç›karacak birçok kaynak vard›r. Buhastalar› di¤er skolyozlar gibi kabul edip, a¤›r cerrahiler ile tedavietmeye gerek yoktur. A¤r›lar› olmad›¤›nda günlük yaflamlar›nda ya-k›nmalar› da fazla görülmemektedir. Önemli olan, yük geçiflini kon-trol alt›na alarak, bozuk olan omurgan›n fazla yüke maruz kalmas›-n› azaltmak ve deformitenin ilerlemesini engellemektir.

Dejeneratif skolyoza ilk kez Graf ligamenti ile müdahale edenKanayama(45) olmufl ve hastalar›n bu cerrahiden fayda gördü¤ünüifade etmifltir. Dynesys sistemi ile dejeneratif skolyoza cerrahi uygu-lamay› Di Silvestre(91) ve arkadafllar› gerçeklefltirmifl ve yaklafl›k ola-rak 54 ayl›k izlemlerinde iyi sonuçlar bildirmifl ve ciddi bir kompli-kasyondan da bahsetmemifllerdir. Dynesys sistemindeki en büyük so-run, uzun seviyelerde rod gerginli¤ini ayarlamada güçlük yaflanma-s› ve ay›r›c›lar›n distraksiyonda kilitlenmesine ba¤l› olarak beli kifo-za zorlamas›d›r.

fiekil 29: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde dejeneratif spondilolistezistetemel sorun, disk ve faset eklemlerde dejenerasyon sonucu fonksiyonelsegment hareketinin laçkalaflmas›d›r. Dinamik stabilizasyon bozuk seg-mentte yeterli stabilizasyonu sa¤lamaktad›r.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 271


Belirtilen hareketler, omurga biyomekani¤inde patolojiktir (fiekil 29).Normal postürünü korumufl omurgada sakral slop öne kaymay› ko-laylaflt›r›rken, düz bel durumunda arkaya kayma söz konusu olabil-mektedir. Ayr›ca sakralizasyon gibi bir anomalinin varl›¤›nda, dahabüyük yük alan dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlar›n teflkiletti¤i diskte erken dejenerasyon kayman›n da en büyük nedenidir. Yi-ne, bir mesafede y›llar içinde geliflen internal disk harabiyeti sonucu,spontan füzyon t›pk› sakralizasyondaki mekanizmas›na benzer flekil-de bir üst omuru daha hareketli hale getirerek kayma hareketi yap-maya zorlayabilmektedir. Öne veya arkaya kayma zorlanmas›, fonk-siyonel ünitede ahengi bozaca¤›ndan anulusta yeni y›rt›klar veya varolan y›rt›klarda artma, faset eklemlerde bozulma ve kapsüler liga-manlarda y›rt›lman›n ortaya ç›karaca¤› kaç›n›lmazd›r. Sonuçta, a¤-r›n›n ortaya ç›kmas› için birçok etken söz konusudur. Ayr›ca, ana ka-nal ve foraminal stenozlara neden oldu¤undan radiküler semptomlarda tabloya eklenebilmektedir. Dejeneratif spondilolistezis, dinamikstabilizasyonun yo¤un olarak uyguland›¤› hasta gruplar›ndan biri-dir. Bu hastalar›n cerrahi tedavisinde özellikle Dynesys sisteminin kul-lan›lmas›yla baflar›l› sonuçlar elde edilmifl ve yay›mlanarak literatürekazand›r›lm›flt›r(53,54,82-87). Richart’›n(82) 25 hastadan oluflan klinik çal›fl-mas›nda, cerrahiden fayda görenlere yönelik de¤erlendirilmede“çok iyi” ve “iyi” olan sonuçlar›n toplam› % 100 olup, fayda görme-yen hasta say›s› 0 olarak bildirilmifltir. Çak›r(83), retrospektif çal›flma-s›nda füzyon ve dinamik stabilizasyon yap›lan gruplar› karfl›laflt›rm›flve Dynesys sistemi kullan›lan olgularda dinamik stabilizasyonun füz-yona güçlü bir alternatif oldu¤unu belirtmifltir. Dinamik vida ile yap›-lan klinik çal›flmalar›n sonuçlar›, literatürde henüz yer almaya baflla-m›flt›r. Strempel(59), uzun süreli klinik deneyimlerinin sonuçlar›n› “iyi”olarak bildirmifltir. Kendisinin bafl›nda bulundu¤u, bizlerin de kat›ld›-¤› çok uluslu klinik çal›flman›n sonuçlar› yak›n bir tarihte “Journal ofNeurosurgery”de yay›mlanacakt›r. Sözü edilen çal›flmadaki verilerve kendi klinik deneyimlerimiz de birbirini destekler niteliktedir. Dr.Lütfü K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ile ortak yürüttü¤ü-müz füzyonla karfl›laflt›rmal› çal›flman›n yay›na haz›r sonuçlar›nda;günlük yaflama geri dönme, hastanede kal›fl süresi, ameliyat sonras›a¤r›, komplikasyonlar ve hastane giderlerini ortaya koydu¤umuzda,dinamik stabilizasyonun kesinlikle füzyona göre öncelikli olarak ter-cih edilmesi gereken bir yöntem oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Tecrübeleri-miz, dinamik stabilizasyonun füzyondan önceki bir ara çözüm de¤iltercih edilmesi gereken ana çözüm oldu¤unu göstermifltir. Endikas-yonlar› zorlamadan öncelikle dinamik stabilizasyon, daha sonra dafüzyon uygulad›¤›m›z olgu neredeyse hiç yoktur.

Dejeneratif Skolyoz

Dejeneratif skolyoz, omurgada dejeneratif de¤iflikliklerin ileri ev-resini teflkil etmektedir. Bu durumda, omurlar› birbirine ba¤layan tümyap›larda bozulma söz konusudur. Gövdenin kendi a¤›rl›¤› ve yük-lenmelerin birden fazla fonksiyonel ünitede birbiri ile olan iliflkisi za-y›flam›fl olan omurgada bozulmay› daha da h›zland›rmaktad›r.

Yavafl geliflen bu deformitede iliflkisi bozuk olan omurlar da de-jeneratif sürecin bir parças› olarak geliflen, traksiyon spurlar›, omurcismine yap›fl›k olan ligamanlar› iterek omurlar›n birbiri ile olan sa¤-lam iliflkisini zedelemeye bafllar.

Disklerin ileri derecede bozulmas› sonucu yükseklikleri kaybolurve disk içinde vakum fenomeni sonucu oluflmufl hava görünümü or-taya ç›kar. Anulusta çok say›da y›rt›k vard›r. Omurlar› birbirine ba¤-lamaya çal›flan iri traksiyon spurlar›n›n oluflturdu¤u köprüler ortayaç›kar.

Bas› alt›nda kalan faset eklemleri, bozularak hipertrofiye gitmek-te ve omurilik kanal›na do¤ru yer de¤ifltirmektedir. Birbirinin üstün-den sa¤a veya sola yatmaya bafllayan omurlarda konkavitenin oldu-¤u yerde foraminal daralmalar oluflmaktad›r. Antero, retro ve laterallistesizler, dejeneratif skolyozun s›k görülen ek patolojileridir. Çokileri evrelerde deformiteye ba¤l› olarak ciddi sagital ve koronaldenge bozuklu¤u da meydana gelmektedir(91).

Bahsi geçen hastalarda belde yavafl yavafl oluflan deformite, yük-lenmenin yo¤un oldu¤u yerlerde afl›r› hareketlenme ile a¤r›ya nedenolmaktad›r. Ayr›ca a¤r›y› ortaya ç›karacak birçok kaynak vard›r. Buhastalar› di¤er skolyozlar gibi kabul edip, a¤›r cerrahiler ile tedavietmeye gerek yoktur. A¤r›lar› olmad›¤›nda günlük yaflamlar›nda ya-k›nmalar› da fazla görülmemektedir. Önemli olan, yük geçiflini kon-trol alt›na alarak, bozuk olan omurgan›n fazla yüke maruz kalmas›-n› azaltmak ve deformitenin ilerlemesini engellemektir.

Dejeneratif skolyoza ilk kez Graf ligamenti ile müdahale edenKanayama(45) olmufl ve hastalar›n bu cerrahiden fayda gördü¤ünüifade etmifltir. Dynesys sistemi ile dejeneratif skolyoza cerrahi uygu-lamay› Di Silvestre(91) ve arkadafllar› gerçeklefltirmifl ve yaklafl›k ola-rak 54 ayl›k izlemlerinde iyi sonuçlar bildirmifl ve ciddi bir kompli-kasyondan da bahsetmemifllerdir. Dynesys sistemindeki en büyük so-run, uzun seviyelerde rod gerginli¤ini ayarlamada güçlük yaflanma-s› ve ay›r›c›lar›n distraksiyonda kilitlenmesine ba¤l› olarak beli kifo-za zorlamas›d›r.

fiekil 29: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde dejeneratif spondilolistezistetemel sorun, disk ve faset eklemlerde dejenerasyon sonucu fonksiyonelsegment hareketinin laçkalaflmas›d›r. Dinamik stabilizasyon bozuk seg-mentte yeterli stabilizasyonu sa¤lamaktad›r.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 271

Figure 29: T2-weighted sagittal MRI sections show that the main problem in spondylolisthesis is the loss of functional segmental movement as a re-sult of degeneration of the disc and the facet joints. Dynamic stabilization provides adequate stabiliza-

tion of the damaged segment.








bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 270

Figure 28: T2-weighted sagittal MRI sections show narrow canal decompression in the space between

L3-L4 and L4-L5. The increase in the quality of life of the patient who has undergone dynamic stabilization is

based on the recovery of his/her lower back.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


alternative to fusion. The results of clinical trials using the dynamic screw system are beginning to be reported in literature. Strempel (59) has reported the results of his long-term clinical experiences as “good”. The results of a multinational clinical study led by him and also including our clinical studies will soon be published in the “Journal of Neuro-surgery.” The aforementioned study and our own clinical experiences lend support to each other. In a comparative study carried out jointly by Dr. Lut-fuKirdar of KartalTrainingand Research Hospi-tal and us comparing fusion to dynamic stability, our soon-to-be-published results suggest that dy-namic stabilization should betheprimary method-chosen over fusion in terms of returning to every-day life, the length of hospital stay, postoperative pain, complications, and hospital costs. Through our experience, we found that dynamic stabiliza-tion is no longer an intermediate solution prior to fusion; rather, it is themain solution that should be preferred. Without forcing the indications,there we-realmost no instances where we had to use fusion following dynamic stabilization.

6. Degenerative Scoliosis

Degenerative scoliosis represents the advanced stages of degenerative changes in the spine. In this case, all of the structures connecting the vertebrae to one an-other undergo deterioration. The body’s own weight and weakened relationship with more than one func-tional unit upon which loading occurs further accel-erates the deterioration of the spine.

In this slowly developing deformity, the verte-brae with broken contacts create traction spurs that push the ligaments attached to the vertebral body out, thereby weakening the strong contacts between each vertebra. The results of major disc deterioration are height loss and the appearance of air as a result of the vacuum phenomenon generated within the disc. A large number of tears occur in the annulus. Bridges start to form by large traction spurs work-ing to link the vertebrae.

The facet joints deteriorate and undergo hyper-trophyunder pressure and then relocate to the spi-nal canal. The vertebrae begin to lie over one an-other tilting towards right or left, and where there is concavity,foraminal narrowing is observed. An-terolisthesis, retrolisthesis and lateral listhesisare the

most commonly observed additional pathologies of degenerative scoliosis. Depending on the deformity, severe sagittal and coronal imbalance occur at ad-vanced stages (91).

Patients with the aforementioned deformities of the back begin to feel extreme pain associated with movement where there is loading.In addition, there are many sources of pain. These patients do not need to be admitted like those with normal scoliosis and treated with heavy surgery. When they do not have pain, their daily lives are notmuchaffected. What is important is to control the load transfer so that the deformed spine is not exposed to a heavy load, re-ducing the progression of the deformity. Degenera-tive scoliosis was first treated by Kanayama (45) using a Graf ligament, and patients greatly benefited from this surgery. Di Silvestre (91) and his colleagues used the Dynesys system to surgically treat degenerative scoliosis. Their surgical results were reported after an approximately 54-month follow-up with no se-rious complications reported. The biggest problem-swith the Dynesys system are the difficulty in adjust-ing the rod tension at the long levels and sticking of the separators during distraction, forcing the back into kyphosis. We can summarize our experience with the dynamic system-related degenerative sco-liosis as follows: it is necessary to distinguish degen-erative scoliosis from other varieties of scoliosis. In these patients, we do not have to ensure back lordo-sis. Most of these patients will not consult a doctor due to the curvature in their backs unless accompa-nied by the pain caused by scoliosis and neurological problems. The majority of patients can lead comfort-able lives even though they have scoliosis. Our con-cern is progressive degenerative scoliosis. Most of the degenerative scoliosis patients represent a group composed of the elderly, who have excessive medi-cation use and bad smoking habits, putting them at high risk for developing pseudoarthrosis, which de-creases the success of fusion surgery. By using the Cosmic and Safinaz systems, which use a mechan-ical screw, we have treated a large number of de-generative scoliosis patients. We have reached the following conclusion using the concept of dynamic stabilization: in order to treat patients with a scoliosis angle of 30 degrees and those who are overweight, we fused the apex of the scoliosis, and in the others we used a dynamic screw and generated a hybrid system (Figure 30). In these cases, we used rigid screw at the levels where we performed fusions, but we

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


used dynamic screw at the levels above and below the level of fusion, extending to the most appropri-ate vertebra. We connected this entire system with a rigid rod. Although, in some of the patients, we ob-served a loosening of the screw, we did not observe any significant clinical findings. However, if the sco-liosis angle was near 20 degrees, we saw that using only a dynamic rod and a dynamic screw was suf-ficient. In patients with small angles, we only used a dynamic screw together with the dynamic Talin rod (Figure 31).

Our aim is to obtain the best results from this group of patients of mostly advanced age by reduc-ing the stress on the long level rod and screw, mini-mizing the chances of screw breakage and loosening, reducing the risk of complications, and finally yield-ing low surgical mortality and morbidity rates. Pa-tients with small lordosis angles observe some sup-port at their posterior tension band, which is a good sign for achieving positive results. In some patients, we observed breakage of the Talin rod made of tita-nium where there was heavy loading, and because



Dejeneratif skolyozda dinamik sistemle ilgili deneyimimizi flöyleözetleyebiliriz: Dejeneratif skolyozu, di¤er skolyoz çeflitlerinden ay›r-mak gerekir. Bu hastalarda, mutlaka bel lordozunu sa¤lamak gibimutlak bir sorunumuz yoktur. Bu hastalar›n ço¤u, skolyozun ortayaç›kard›¤› a¤r› ve nörolojik sorunlar olmazsa belindeki e¤ilme nede-niyle doktora baflvurmayacakt›r. Hastalar›n büyük bir k›sm›, skolyoz-lar› olmas›na ra¤men yaflamlar›n› gayet rahat sürdürebilirler. Bizimiçin sorun, ilerleyen dejeneratif skolyozdur. Dejeneratif skolyoz has-talar›n›n hemen hemen ço¤u ileri yaflta olup afl›r› ilaç kullanmalar›,ço¤unun sigara kullanmas› sebebiyle psödoartroz geliflme olasal›¤›yüksek oldu¤u için füzyon cerrahisinin baflar›s›z olma olas›l›¤› çokyüksek olan bir grubu temsil ederler.

Hareketli vida sistemi olan Cosmic veya Safinaz sistemini kulla-narak çok say›da dejeneratif skolyoz hastas› ameliyat ettik. Dinamik

stabilizasyon kavram› ile birlikte dejeneratif skolyoz hastalar›nda flusonuca ulaflabildik: Skolyoz aç›s› yaklafl›k olarak 30 derece olanhastalar ile afl›r› kilolu hastalarda skolyozun apeksine füzyon uygu-layarak ve di¤erlerinde dinamik vida kullanarak hibrid bir sistemoluflturduk (fiekil 30). Bu olgularda füzyon yapt›¤›m›z seviyelere rijidvida ancak füzyonun üst ve alt seviyelerinde pozisyonu en düzgünolan omurgaya kadar da dinamik vida kulland›k. Tüm sistemi rijidrodla birbirine ba¤lad›k.

Hastalar›n bir k›sm›nda dinamik vidalarda gevfleme olmas›nara¤men belirgin bir klinik bulgu saptamad›k. Ancak, skolyoz aç›s› 20derece civar›nda ise bu hastalarda yaln›z dinamik rod ve dinamik vi-da kullanman›n yeterli oldu¤unu gördük. Aç›s› az olan son grup ol-gularda yaln›zca dinamik vida ile dinamik olan Talin rodu birliktekulland›k (fiekil 31).

fiekil 31: Altm›fl befl yafl›nda kad›n hastada bel a¤r›s›n›n yan› s›ra a) Direkt grafiler, b) BT’de yayg›n dejenerasyon ve skolyotik deformite görülmektedir. c) Dinamik rod ve dinamik vida ile yap›lan kurgu multilevel kronik instabilitede bozuk segmentlerin üzerinden yüklenmenin aktar›m›n› disiplinize eder ve hastabundan oldukça fayda görür.

fiekil 30: Elli yedi yafl›nda kad›n hasta, son 3 senedir giderek artan bel a¤r›s›ndan yak›nmaktad›r. Son 6 ayd›r yaflam kalitesi ileri derecede düflen hastan›nnörolojik muayenesi normal olup; a) Direkt grafilerinde dejeneratif skolyoz, b) Ameliyat s›ras›nda rijid vida ve dinamik vidalarla yap›lan hibrid konstrüksüyon vefüzyon yap›lan seviyede, arka tarafta kanselöz kemik greftleri, c) Hastan›n ameliyattan 5 y›l sonraki grafilerinde ve yap›lan kontrollerinde beliyle ilgili sorunuolmad›¤› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 272

Figure 30: A 57-year-old female patient has been complaining of the progressively increasing lower back pain she has been experiencing for the last 3 years. The neurological examination of this patient, whose quality of

life has tremendously decreased in the past 6 months, was normal. a) Directed graphs show degenerative scoli-osis. b) Hybrid construction was performed using rigid and dynamic screws, and cancellous bone grafts were placed behind at the level of fusion. c) Radiographies and tests performed 5 years after the operation showed no

problems associated with the patient’s back.



Dejeneratif skolyozda dinamik sistemle ilgili deneyimimizi flöyleözetleyebiliriz: Dejeneratif skolyozu, di¤er skolyoz çeflitlerinden ay›r-mak gerekir. Bu hastalarda, mutlaka bel lordozunu sa¤lamak gibimutlak bir sorunumuz yoktur. Bu hastalar›n ço¤u, skolyozun ortayaç›kard›¤› a¤r› ve nörolojik sorunlar olmazsa belindeki e¤ilme nede-niyle doktora baflvurmayacakt›r. Hastalar›n büyük bir k›sm›, skolyoz-lar› olmas›na ra¤men yaflamlar›n› gayet rahat sürdürebilirler. Bizimiçin sorun, ilerleyen dejeneratif skolyozdur. Dejeneratif skolyoz has-talar›n›n hemen hemen ço¤u ileri yaflta olup afl›r› ilaç kullanmalar›,ço¤unun sigara kullanmas› sebebiyle psödoartroz geliflme olasal›¤›yüksek oldu¤u için füzyon cerrahisinin baflar›s›z olma olas›l›¤› çokyüksek olan bir grubu temsil ederler.

Hareketli vida sistemi olan Cosmic veya Safinaz sistemini kulla-narak çok say›da dejeneratif skolyoz hastas› ameliyat ettik. Dinamik

stabilizasyon kavram› ile birlikte dejeneratif skolyoz hastalar›nda flusonuca ulaflabildik: Skolyoz aç›s› yaklafl›k olarak 30 derece olanhastalar ile afl›r› kilolu hastalarda skolyozun apeksine füzyon uygu-layarak ve di¤erlerinde dinamik vida kullanarak hibrid bir sistemoluflturduk (fiekil 30). Bu olgularda füzyon yapt›¤›m›z seviyelere rijidvida ancak füzyonun üst ve alt seviyelerinde pozisyonu en düzgünolan omurgaya kadar da dinamik vida kulland›k. Tüm sistemi rijidrodla birbirine ba¤lad›k.

Hastalar›n bir k›sm›nda dinamik vidalarda gevfleme olmas›nara¤men belirgin bir klinik bulgu saptamad›k. Ancak, skolyoz aç›s› 20derece civar›nda ise bu hastalarda yaln›z dinamik rod ve dinamik vi-da kullanman›n yeterli oldu¤unu gördük. Aç›s› az olan son grup ol-gularda yaln›zca dinamik vida ile dinamik olan Talin rodu birliktekulland›k (fiekil 31).

fiekil 31: Altm›fl befl yafl›nda kad›n hastada bel a¤r›s›n›n yan› s›ra a) Direkt grafiler, b) BT’de yayg›n dejenerasyon ve skolyotik deformite görülmektedir. c) Dinamik rod ve dinamik vida ile yap›lan kurgu multilevel kronik instabilitede bozuk segmentlerin üzerinden yüklenmenin aktar›m›n› disiplinize eder ve hastabundan oldukça fayda görür.

fiekil 30: Elli yedi yafl›nda kad›n hasta, son 3 senedir giderek artan bel a¤r›s›ndan yak›nmaktad›r. Son 6 ayd›r yaflam kalitesi ileri derecede düflen hastan›nnörolojik muayenesi normal olup; a) Direkt grafilerinde dejeneratif skolyoz, b) Ameliyat s›ras›nda rijid vida ve dinamik vidalarla yap›lan hibrid konstrüksüyon vefüzyon yap›lan seviyede, arka tarafta kanselöz kemik greftleri, c) Hastan›n ameliyattan 5 y›l sonraki grafilerinde ve yap›lan kontrollerinde beliyle ilgili sorunuolmad›¤› görülmektedir.

bolum28 4/18/11 2:17 PM Page 272

Figure 31: For a 65-year-old female patient with lower back pain, extensive degeneration and scoliotic defor-mity is observed in a) The directed graphs and b) Computed tomography (CT). c) The multilevel chronic in-stability setup performed using a dynamic rod and dynamic screw helps transfer the load from the damaged

segments, which in turn greatly benefits the patient.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


of this, we changed the material to carbon fiber. As a result, instead of requiring the patients with pro-gressive degenerative scoliosis to wear a corset as we monitored them, we decided that it would be much better to perform surgery and simply stabi-lize the region dynamically without causing an in-crease in the scoliosis angle.

Conclusion: The posterior dynamic stabilization in the surgical treatment of degenerative instability should be the preferred first-line surgical procedure because it has the lowest morbidity and mortality rates. We have not come across a single mortality case using this technique but have encountered a few complications, such as superficial wound site infec-tions, hematoma and too few rod and screw break-ages to compare to fusion. In rigid stabilization, the breakage of the screw or rod points to “pseudoar-throsis” that often requires revision, whereas in dy-namic stabilization, revision is not needed if the pa-tient has no complaints.

References

1- Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211:210-215, 1934.

2- Mixter WJ: Pitfalls in the surgery of the ruptured intervertebral disc. J Fla Med Assoc 39(3):159-167, 1952.

3- Mixter WJ: Rupture of the intervertebral disc: A short history of this evolution as a syndrome of impor-tance to the surgeon. J Am Med Assoc 140(3):278-282, 1949.

4- Ozer AF, Oktenoglu T, Sasani M, Bozkus H, Can-bulat N, Karaarslan E, Sungurlu SF, Sarioglu AC: Preserving the ligamentumflavum in lumbar dis-cectomy: A new technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Neuro-surgery 59 (Suppl 1):ONS126-133, 2006.

5- Gill GG, Scheck M, Kelley ET, Rodrigo JJ: Pedicle fat grafts for the prevention of scar in low-back sur-gery: Preliminary report on the first 92 cases. Spine 10(7):662-667, 1985.

6- Jacobs RR, McClain O, Neff J: Control of postlamine-ctomy scar formation. Spine 5(3):223-229, 1980.

7- La Rocca H, Macnab I: The laminectomy mem-brane. J Bone JtSurg 56:545-550, 1974.

8- Lee CK, Alexander H: Prevention of postlaminec-tomy scar formation. Spine 9:305-312, 1984.

9- Mayfield FH: Autogenous fat transplants for the protection and repair of the spinal dura. ClinNeu-rosurg 27:349-361, 1980.

10- Nussbaum CE, McDonald JV, Baggs RB: Use of vi-cryl (polyglactin 910) mesh to limit epidural scar formation after laminectomy. Neurosurgery 26:649-654, 1990.

11- Yong-Hing K, Reilly J, de Korompay V, Kirkaldy-Willis WH: Prevention of nerve root adhesions af-ter laminectomy. Spine 5:59-60, 1980.

12- Aydin Y, Ziyal IM, Duman H, Turkmen CS, Ba-sak M, Sahin Y: Clinical and radiological results of lumbar microdiscectomy technique with pres-ervation of ligamentumflavum comparing to the standard microdiscectomy technique. SurgNeu-rol 57:5-13, 2002.

13- Song J, Park Y: Ligament-sparing lumbar micro-discectomy: technical note. SurgNeurol 53: 592-596, 2000.

14- Harrington JF, French P: Open versus minimally in-vasive lumbar microdiscectomy: Comparison of op-

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


erative times, length of hospital stay, narcotic use and complications. Minim Invasive Neurosurg51(1):30-35, 2008.

15- Ryang YM, Oertel MF, Mayfrank L, Gilsbach JM, Rohde V: Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy: Results of a prospective randomized study. Neurosurgery 62(1):174-81, Discussion 181-182, 2008.

16- Williams RW: Results of microsurgery. In: Williams RW, McCulloch JA, Young PH, (eds): Microsur-gery of the lumbar spine. Rockville, MD: Aspen, 1990, pp 211-214.

17- Goald HJ: Microlumbar discectomy: Follow-up of 477 patients.J Microsurg 2:95-100, 1980.

18- Spengler DM: Lumbar discectomy: Results with limited disc excision and selective foraminotomy. Spine 7:604-607, 1982.

19- Williams RW: Microlumbar discectomy: A 12-year statistical review. Spine 11:851-852, 1986.

20- Striffeler H, Gröger U, Reulen HJ: “Standard” mi-crosurgical lumbar discectomy versus “conserva-tive” microsurgical discectomy:A preliminary study. ActaNeurochir (Wien) 112:62-64, 1991.

21- Harrington PR: The history and development of Harrington instrumentation. ClinOrthop 93:110-112, 1973.

22- Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M: New univer-sal instrumentation for spinal surgery. ClinOrthop 227:10-23, 1988.

23- Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8(8):817-31, 1983.

24- Panjabi MM, White AA: The clinical biomechanics of the spine. Philadelphia JB Tippincoat, 1978.

25- Resnick DK, Benzel EC: Lateral extracavitary ap-proach for thoracic and thoracolumbar spine trauma: operative complications. Neurosurgery 43(4):796-802, Discussion 802-803. 1998.

26- Resnick DK, Weller SJ, Benzel EC: Biomechanics of the thoracolumbar spine. NeurosurgClin N Am 8(4):455-469, 1997.

27- Benzel EC, Baldwin NG: Crossed-screw fixation of the unstable thoracic and lumbar spine. J Neuro-surg 82(1):11-16, 1995.

28- Benzel EC: Biomechanics of spine stabilization principles and clinical practice. In Benzel EC (ed): McGraw-Hill, 1997.

29- Graf H: Lumbar instability: Surgical treatment with-out fusion. Rachis 412:123-137, 1992.

30- Dubois G, de Germay B, Schaerer NS, Fennema P: Dynamic neutralization: A new concept for resta-bilization of the spine. In Szpalski M, Gunzburg R, Pope MH (eds): Lumbar segmental instability. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999,pp 233-240.

31- Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J: Histology and pathology of the human intervertebral disc. J Bone Joint.Surg Am 88(Suppl 2):10-14, 2006.

32- Rajasekaran S, Babu JN, Arun R, Armstrong BR, Shetty AP, Murugan S: ISSLS Prize Winner: A study of diffusion in human lumbar discs: A serial mag-netic resonance imaging study documenting the in-fluence of the endplate on diffusion in normal and degenerate discs. Spine 29(23):2654-2667, 2004.

33- Benneker LM, Heini PF, Alini M, Anderson SE, Ito K: 2004 Young Investigator Award Winner: Verte-bral endplate marrow contact canal occlusions and intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 15;30(2):167-173, 2005.

34- Keller TS, Holm SH, Hansson TH, Spengler DM: 1990 Volvo Award in experimental studies. The de-pendence of intervertebral disc mechanical prop-erties on physiologic conditions. Spine (Phila Pa 1976)15(8):751-761, 1990.

35- Spengler DM, Ouellette EA, Battié M, Zeh J: Elective discectomy for herniation of a lumbar disc. Addi-tional experience with an objective method. J Bone Joint Surg Am. 72(2):230-237, 1990.

36- Wiltse LL, Rocchio PD: Preoperative psychological tests as predictors of success of chemonucleolysis in the treatment of the low-back syndrome. J Bone Joint Surg Am 57(4):478-483, 1975.

37- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Ozer AF: Dynamic stabilization of the spine: A new classification sys-tem.Turk Neurosurg 20(2):205-215, April 2010.

38- McAfee P, Khoo LT, Pimenta L, Capuccino A, Sengoz Aet al.: Treatment of lumbar spinal stenosis with a total posterior arthroplasty prosthesis: Implant de-scription, surgical technique and a prospective re-port on 29 patients. Neurosurg Focus15;22(1):E13, 2007.

39- Wilke HJ, Schmidt H, Werner K, Schmölz W, Drumm J: Biomechanical evaluation of a new total posterior-element replacement system. Spine 15;31(24):2790- 2796, 2006.

40- Panjabi MM, Krag MH, Chung CL: Effects of disc injury on the mechanical behavior of the human spine. Spine 9:707-713,1984.

Lumbar D

egenerative Disc D

isease and Dynam

ic Stabilization


41- Marras WS, Mirka GA: Muscle activities during asymmetric trunk angular accelerations. J Orthop Res 8(6):824-832, 1990.

42- Boos N et al.: Pedicle screw fixation in spinal disor-ders: A European view. Eur Spine J 6:2-18, 1997.

43- Hilibrand AS et al.: Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease: The consequences of spinal fusion. Spine J 4:190S-4S, 2004.

44- Park P et al.: Adjacent segment disease after lum-bar or lumbosacral fusion: Review of the literature.Spine 29:1938-1944, 2004.

45- Kanayama M et al.: Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with pos-terolateral lumbar fusion. J Neurosurg (Suppl 1) 95:5-10, 2001.

46- Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, princi-ples and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J (Suppl 11) 2:S198-205, 2002.

47- Brechbuhler D et al.: Surgical results after soft sys-temstabilization of the lumbar spine in degenera-tive disc disease long term results. ActaNeurochir (Wien) 140:521-525, 1998.

48- Legaye J et al.: Supple intervertebral stabilization ac-cording to Graf: Evaluation of its use and technical approach. ActaOrthopBelg 60:393-401, 1994.

49- Grevitt MP et al.: The Graf stabilisation system: Early results in 50 patients. Eur Spine J 4:169-175, 1995.

50- Schulte TL, Hurschler C, Haversath M et al.: The effect of dynamic, semirigid implants on the range of motion of lumbar motion segments after decom-pression. Eur Spine J 17(8):1057-1065, 2008.

51- Aylott C et al.: The dynamic neutralisation system for the spine (Dynesys): Acute biomechanical effects on the lumbar spine. Journal of Bone and Joint Sur-gery (Br) Vol 87(B) (Suppl 1):39,2005.

52- Niosi CA et al.: Biomechanical characterisation of the three dimensional kinematic behavior of Dyne-sys dynamic stabilisation system: An in vitro study. Eur Spine J 15:913-922, 2006.

53- Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multicenter study of a novel nonfusion system. Eur Spine Jour-nal 11:170-178, 2002.

54- - Sapkas GS, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Benetos IS, Metaxas N, Papagelopoulos PJ: Stabiliza-tion of the lumbar spine using the dynamic neutral-ization system. Orthopedic 30(10):859-865, 2007.

55- Grobb D, Benini A, Junge A, Mannion A: Clinical experience with the Dynesyssemirigid fixation sys-

tem for the lumbar spine: Surgical and patient ori-ented outcome in 50 cases after an average of two years. Spine 30(3):324-331, 2005.

56- Cakir B, Richter M, Huch K, Puhl W, Schmidt R: Dynamic stabilization of the lumbar spine. Ortho-pedics 29(8):716-722,2006.

57- Würgler-Hauri CC et al.: Dynamic neutralization of the lumbar spine after microsurgical decompression in acquired lumbar spinal stenosis and segmental instability. Spine1;33(3):E66-E72,2008.

58- Huang RC, Wright TM, Panjabi MM, Lipman JD: Biomechanics of nonfusion implants. OrthopClin North Am 36(3):271-280,2005.

59- Strempel A, Moosmann D, Stoss C et al.: Stabiliza-tion of the degenerated lumbar spine in the non-fusion technique with Cosmic posterior dynamic system. WSJ1(1):40-47, 2006.

60- Strempel A, Neckritz A, Mualenaere P, du Toit G: Dynamic versus rigid spinal implants. In Gunz-burg R, Szpalski M (eds): Lumbar spinal steno-sis. Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins, 2000, pp 275-285.

61- Strempel A: Nonfusion stabilization of the degen-erated lumbar spine with Cosmic. In Kim DH, Cammisa FP, Fessler RG (eds): Dynamic recon-struction of the spine. Thieme, New York, (1st ed), 2006, pp 330-339.

62- Goel VK, Konz RJ, Chang HT, Grosland NM, Grobler LJ, Chesmel KD: Hinged dynamic posterior device permits greater loads on the graft and similar stabil-ity as compared with its equivalent rigid device: A three-dimensional finite element assessment. Journal of Prosthetics and Orthotics 13:17-20,2001.

63- Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24(21):2206-2213, 1999.

64- Schmoelz W et al.:Nonfusion instrumentation of the lumbar spine with a hinged pedicle screw rod system: An in vitro experiment. Eur Spine J. 18(10):1478-1485, 2009.

65- Bozkus H et al.: Comparative stabilization prop-erties of rigid and hinged dynamic pedicle screw fixation techniques. J Neurosurg Spine 12(2):183-189, 2010.

66- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A pro-spective clinical study. Turk Neurosurg 19(4):319-326, 2009.

Lum

bar D

egen

erat

ive

Dis

c D

isea

se a

nd D

ynam

ic S

tabi

lizat

ion


67- Ozer AF, Crawford NR, Sasani M, Oktenoglu T, Boz-kus H, Kaner T, Aydin S: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: Two year follow-up and comparison with fusion. The Open Orthopedics 4:137-141, March 2010.

68- Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The surgical treatment of the lumbar disc pro-lapse: Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30(5): 109-114, 2005.

69- Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D: Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: The effects of fragment type and annular competence. J Bone Joint Surg Am 85:102-108, 2003.

70- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Clinical outcomes after posterior dynamic trans-pedicular stabilization with limited lumbar discec-tomy: Carragee system classification of lumbar disc herniations. SAS Journal (in press).

71- Rutherford EE, Tarplett LJ, Davies EM, Harley JM, King LJ: Lumbar spine fusion and stabilization: Hardware, techniques and imaging appearances. Radiographics 27(6):1737-1749, 2007.

72- Bono CM, Kadaba M, Vaccaro AR: Posterior pedi-cle fixation based dynamic stabilization devices for the treatment of degenerative diseases of the lumbar spine. J Spinal Disord Tech 22(5):376-383, 2009.

73- Scott-Young M: Posterior dynamic stabilization de-vices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus 15;22(1):E14, 2007.

74- Hermantin FU, Peters T, Quartaro L et al.: A pro-spective, randomised study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg 81(7):958-965, 1999.

75- Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V et al: A controlled study of microsurgical versus standard lumbar dis-cectomy. J Neurosurg 10(3):289-293, 1996.

76- Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L: Does micro-scopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomised study. Spine 18(1):24-27, 1992.

77- Tureyen K: One-level one sided lumbar disc sur-gery with and without microscopic assistance: 1-year outcome in 114 consecutive patients. J Neurosurg. 99(3):247-250, 2003.

78- Cinotti C, Postacchini F: Biomechanics. In Postac-chini F (ed): Lumbar disc herniation. Wien, Spring-er-Verlag, 1999, pp 81-93.

79- Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine.Clinical Orthop 165:110-123, 1982.

80- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Aydin AL, Ozer AF: Minimum two-year follow-up of cases with recur-rent disc herniation treated with microdiscectomy and posterior dynamic transpedicular stabilisation. Open Orthop J 24(4):120-125, 2010.

81- Sarpyener MA: Congenital structure of the spinal canal.J Bone Joint Surg 7:70, 1945.

82- Richart O, Serwier JM: Dynamic stabilisation and compression without fusion using Dynesys for the treatment of degenerative lumbar spon-dylolisthesis: A prospective series of 25 cases. J Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot 94(7):619-627, 2008.

83- Cakir B, Ulmar B, Koepp H et al.: Posterior dynamic stabilization as an alternative for dorso-ventral fu-sion in spinal stenosis with degenerative instability. Z OrthopIhreGrenzgeb 141:418-424, 2003.

84- Cakir B, Carazzo C, Schmidt R, Mattes T, Reichel H, Käfer W: Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine. Spine 20;34(12):1287-1291, 2009.

85- Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posterior dynamic stabilization systems: Dyne-sys. OrthopClin North Am 36:363-372, 2005.

86- Lee SE, Park SB, Jahng TA, Chung CK, Kim HJ: Clin-ical experience of the dynamic stabilization system for the degenerative spine disease. J Korean Neu-rosurgSoc 43(5):221-226, 2008.

87- Schnake KJ et al.: Dynamic stabilization in addi-tion decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31(4):442-449, 2006.

88- Park H, Zhang HY, Cho BY, Park JY: Change of lum-bar motion after multi-level posterior dynamic sta-bilization with Bioflex system: 1-year follow up. J Korean NeurosurgSoc 46(4):285-291, 2009.

89- Zhang HY, Park JY, Cho BY: The Bioflex System as a dynamic stabilization device. Does it preserve lumbar motion? J Korean NeurosurgSoc 46(5):431-436, 2009.

90- Yue JJ et al.: Clinical application of the Panjabi neu-tral zone hypothesis: The Stabilimax NZ posterior lumbar dynamic stabilization system. Neurosurg Focus 22(1):E12, 2007.

91- Di Silvestre M, Lolli F, Bakaloudis G, Parisini P: Dy-namic stabilization for degenerative lumbar scoliosis in elderly patients. Spine 35(2):227-234, 2010.

posteRIoR DynAMIC stAbIlIzAtIon In ChRonIC InstAbIlIty · Posterior Dynamic Stabilization in...

Documents

Transcript of posteRIoR DynAMIC stAbIlIzAtIon In ChRonIC InstAbIlIty · Posterior Dynamic Stabilization in...