plan de beneficios
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COBERTURA VERTICAL: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA
•ANTECEDENTES
•PEAS
•PLAN COMPLEMENTARIO
•COBERTURA EXTRAORDINARIA
•EXCLUSIONES
ESTRUCTURA DE PRESENTACIÓN
2002
2006
2007
2008
2009
D.S. Nº 003-2002-SA
Prestaciones del SIS
D.S. Nº 006-2006-SA
Ampliación de prestaciones
del SIS
D.S. Nº 004-2007-SA
Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias
(LPIS)
R.M. Nº 277-2008/MINSA
Ampliación del LPIS
D.S. Nº 016-2009-SA
Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud
(PEAS)
- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios.
PLANES A, B Y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.
PLANES A, B, C, D Y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro
COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.
- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)
D.S. Nº 006-2006-SA
Ampliación de prestaciones
del SIS
D.S. Nº 004-2007-SA
Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias
(LPIS)
Progresión de los Planes de Cobertura SIS
2012 D.S. Nº 007-2012-SA
Sustitución del LPIS por el
PEAS
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL. -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
Planes de Aseguramiento en Salud
Fuente: Artículo 12°, 17° y 18° de la Ley N° 29344
Listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud financiadas por las IAFAS y se clasifican en los siguientes grupos:
1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)
2. Planes Complementarios.
3. Planes Específicos.
PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL LEY N° 29344
PEAS
PEAS
PLAN
COMPLEMENTARIO
REGULAR
PLAN
COMPLEMENTARIO
COBERTURA
EXTRAORDINARIA
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COBERTURA EXTRAORDINARIA
PLAN
COMPLEMENTARIO
REGULAR
PEAS
P P P D D D
PLAN DE BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL LEY N° 29344
(ANTES)
PLAN COBERTURA N° CIE 10
PEAS 1,093
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR 1,686
COBERTURA EXTRAORDINARIA 9,741
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (ANTES)
RÉGIMEN SUBSIDIADO
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S/.
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2 UIT
2 UITS
Dx CIE 10
NUEVA DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE
FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS RJ 197-2012/SIS (AHORA)
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (AHORA)
RÉGIMEN SUBSIDIADO
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PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
•Hasta los referenciales máximos.
PEAS
•Hasta por evento
Plan Complementario Regular
Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria
• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Incluye Sepelio.
Prestaciones Administrativas
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
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LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones
Condiciones
Obstétricas
1 Aborto incompleto sin complicaciones
2 Aborto incompleto con complicaciones
3 Embarazo, parto y puerperio normal
4 Enfermedad del Trofoblasto
5 Hiperemesis Gravídica
6 Embarazo ectópico
7 Óbito Fetal
8 Hemorragia de la Segunda Mitad del
embarazo
9 Diabetes gestacional
10 Embarazo complicado por
Polihidramnios
11 Desproporción fetopélvica
12 Gestación múltiple
13 Embarazo prolongado
14 Gestante mayor de 35 años
15 Infección Materna. 15,1 Embarazo complicado por Malaria
15,2 Embarazo en mujeres con infección a VIH
15,3 Embarazo en mujeres infectadas con Sífilis
15,4 Embarazo complicado por Infección Respiratoria:
Neumonía
15,5 Embarazo complicado por Tuberculosis
15,6 Embarazo complicado por Ruptura Prematura de
Membranas
: Aquel embarazo con diagnóstico de Infección Respiratoria.
– J18.9 Neumonía
: Según Guía de Práctica Clínica en Insuficiencia
– Respiratoria Aguda en el Adulto aprobada por R.M. Nº 516-2005/MINSA y las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, aprobadas mediante R.M. Nº 668-2004/MINSA.
. Las instituciones administradoras de fondos de seguro (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:
– Diagnóstico
– Tratamiento
– Seguimiento
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PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR – Régimen Subsidiado
Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT.
Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2 UIT.
Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticos CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una exclusión específica hasta un tope de 2 UIT.
Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia, Asignación por alimentación, prestación económica de sepelio.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
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CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e intervenciones de salud de Dx PEAS que superen las 2 UIT.
Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 2 UIT por evento.
NO deben ser una exclusión específica.
Caso cubierto por el PEAS
Si hubiesen excesos del PEAS por evento se cuenta con financiamiento de hasta 2 UIT DE FORMA REGULAR SIN NECIDAD DE REALIZAR NINGUN TRAMITE ADICIONAL
Si la suma de los EXCESOS a los topes del PEAS superan las 2 UIT de financiamiento REGULAR es necesario solicitar una Cobertura Extraordinaria.
METODOLOGÍA PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA
EXTRAORDINARIA
METODOLOGÍA PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA EN
EL AUS
Caso no cubierto por el PEAS
Verificar si el diagnostico se encuentra en el Plan Complementario.
Si el diagnÓstico esta cubierto, pero el consumo supera las 2 UIT de financiamiento REGULAR se debe solicitar cobertura extraordinaria.
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
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2 UIT
2 UITS
Dx CIE 10
RECORDAR: COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO
SUBSIDIADO DEL SIS VIGENTE (RJ 197-2012/SIS)
Canales de comunicación de quejas y reclamos:
• Infosalud: 080010828
•http://www.sis.gob.pe/a_acces_contac_iframe.asp
•Dirección: Calle Intisuyo 215, San Miguel