PIN PAPDI 2019 Vitanata - PIN PAPDI... · 2019-11-26 · •Pedoman untuk memulai anti retrovirus...

PIN PAPDI 2019

OPTIMUM TIMING INIATING ANTIRETROVIRAL TREATMENTIN OPPORTUNSTIC INFECTION

MUHAMMAD VITANATA

Divisi penyakit tropik dan infeksi departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK Universitas Airlangga-RSU dr Soetomo

PIN PAPDI 2019

Curriculum vitaeMuhammad Vitanata Arfijantostaf departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR-RSU dr Soetomo

• 1996 –dokter umum FK Universitas Airlangga

• 2005- dokter spesialis penyakit Dalam FK Unair

• 2009-dokter spesialis konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi ,spesialis Penyakit Dalam

KURSUS

• 2009-infection and immunology –Tokyo University

• 2008-infection and imunology-Osaka University

• 2009 –Managemen HIV AIDS- Royal Tropical Institut Amsterdam

POSISI

• Kepala Divisi Penyakit tropik dan Infeksi FK Unair-RSU dr Soetomo

• Pedoman untuk memulai anti retrovirus saat ini di Indonesia keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan kedokteran tata laksana HIV.

• Acuan dasar yang dipakai untuk penyusunan pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) ini adalah consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection 2016 yang dikeluarkan WHO.

PENDAHULUAN

• Selama ini pemberian ARV seringkali dianggap sebagai pengobatan yang tidak harus dilakukan segera.

• Telaah sistematik menunjukan bahwa sekitar 20-30% pasien yang mempunyai indikasi memulai ARV ternyata terlambat atau bahkan tidak memulai ARV

90 /90/90 Vancouver - Saturday 18 July 20156 |

Overview of when to start ART studiesOverview of when to start ART studies

Several ACTG and

CPCRA studies (early

Post HAART Era): ART

initiation CD4 < 200

cells/mm3 - Impact on

AIDS mortality and

major OIs incidence

CIPRA and SMART studies (ART

initiation at CD4 ≤ 350

cells/mm3) Impact on HIV

mortality, dz progression, & co-

morbidities (TB)

Observational studies

(ART initiation at CD4 >

350 cells/mm3 ) impact on

mortality, dz progression

& non-AIDS events

Observational studies

(ART initiation at CD4 >

350 cells/mm3 ) impact on

mortality, dz progression

& non-AIDS events

HPTN 052: reduction of HIV

transmission among HIV

serodiscordant couples and

risk of TB in adults (impact

on HIV incidence)

HPTN 052: reduction of HIV

transmission among HIV

serodiscordant couples and

risk of TB in adults (impact

on HIV incidence)

TEMPRANO and START

studies: (ART initiation at

CD4 > 500 cells/mm3) impact

on severe HIV morbidity &

disease progression,

without increase in severe

adverse events

TEMPRANO and START

studies: (ART initiation at

CD4 > 500 cells/mm3) impact

on severe HIV morbidity &

disease progression,

without increase in severe

adverse events

1995-2005 2005-2010 20152010-2013

90 /90/90 Vancouver - Saturday 18 July 20157 |

ART eligibility: 5 policy scenarios

CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 350 CD4 ≤ 350+ TasP

CD4 ≤ 500 All HIV+

11 22 33 44 55

Estimated millions of people eligible for ART (2014)

30 m. 36.9 m.

Recommended

since 2003

Recommended

since 2010

Incremental

approach 2012

Treat ALL+ indications for

ART at any CD4

2013

guidelines

2013

guidelines

2015

guidelines

2015

guidelines

When Should Patients with HIV be Treated

with ART?

• Benefits

– reduced morbidity &

mortality

– immune system recovery

• Drawbacks

– toxicities

– lifestyle changes

– potential for developing

resistance

Waktu yang optimal untuk

memulai terapi antiretroviral (ART)

dengan infeksi opportunistik belum

terdefinisikan. Memulai lebih awal

ART berhubungan dengan risiko

IRIS (the immune reconstitution

inflammatory syndrome),

When Should ART be Initiated?

An analysis of prospective studies

• 13 cohort studies from Europe & North America

• 12,574 patients initiating ART

– Median age 38; mostly men

– Median baseline CD4 count 250; VL 74,000

– Median month of ART initiation: 12/1997

– Mostly PI-based regimens

– 24,310 person-years of followup

Egger et al. Lancet 2002; 360:119-30.

TIMING early initiation ARV for people newly diagnosed.

TIMING early initiation ARV for people

newly diagnosed

• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa

melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat

direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

TIMING early initiation ARV for people

newly diagnosed

• Pada ODHA yang datang tanpa gejala infeksi oportunistik,

ARV dimulai segera dalam 7 hari setelah diagnosis dan

penilaian klinis.

• Pada ODHA yang sudah siap untuk memulai ARV, dapat

ditawarkan untuk memulai ARV pada hari yang sama, terutama

pada ibu hamil (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti

rendah)

TIMING SAAT ADA IO

• Optimum time (waktu terbaik) pemberian ART pada HIV

dengan infeksi oportunistik yang serius masih menjadi

perdebatan.

• Pemberian ARV sedini mungkin berhubungan dengan risiko

IRIS, interaksi kompleks obat obatan, beban tinggi penggunaan

pil tetapi menunda risiko imunosupresis yang berat dan

mortalitas.

– Penelitian zolopa dan abdool kareem menunjukan hasil yang baik

pemberian ARV dini

TIMING SAAT ADA IO

• Penelitian zolopa 2009 pemberian ARV 12 hari setelah

terdiagnosis infeksi oportunistik dibandingkan 45 hari setelah

terdiagnosis infeksi oportunistik menunjukan lebih rendah

kematian terkait progresi dari AIDS.

– Pada subanalisis pada infeksi fungal dapat menurunkan progresi AIDs

dan kematian.

TIMING INFEKSI KRIPTOKOKKUS

• Penelitian dari Makadzange 2010 pada 54 pasien Naive yang

menerima ARV didiagnosis cryptococcal meningitis

membandingkan pemberian ARV dini kurang dari 72 jam

setelah terdiagnosis cryptococcal meningitis denagn menunda

memulai ARV setelah 10 minggu terapi flukonazole.

Menunjukan mortalitas yang sangat tinggi pada ARV dini 88%

vs 54%.


• Meta analisis dari Eshun-wilson 2018 membandingkan ART

sebelum 4 minggu antifungal treatment dengan 4 minggu atau

lebih sestelah antifungal.

– Data menunjukan risiko mortalitas yang tinggi pada kelompok yang

memulai ART dini dalam 4 minggu setelah terdiagnosis cryptococcal

meningitis.

•


• Ada 3 faktor perlu dipertimbangkandalam menginterpretasikan

secara umum :

– Memulai ART sejak 72 jam terdiagnosis CM adalah terlalu dini.

– IRIS pada sistim saraf pusat terdapat pada beberapa study

berhubungan dengan mortalitas

– CM diterapi flukonazole tanpa didahului amphotericyn B.

Amphotericin mempunyai aktivitas terbesar dalam memulai anti

fungibdan tercepat membersihkan cryptococci.

–


• Rekomendasi PNPK

– Terapi ARV dini pada meningitis kriptokokus tidak direkomendasikan

pada pasien dewasa, remaja, anak-anak dengan HIV dan meningitis

kriptokokus karena dapat meningkatkan mortalitas.

– Terapi ARV sebaiknya ditunda hingga 4-6 minggu pasca-pemberian

terapi antijamur

(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi pada dewasa dan

kualitas bukti sangat rendah pada anak-anak dan remaja).

•

TIMING KOIINFEKSI TB


• Telaah sistematik dan metaanalisis yang dilakukan Abbay dkk

dan Yan dkk. Menunjukan pengobatan ARV yang dimulai

dalam 8 minggu pertama setelah pengobatan TB.

– Menurunkan angka kematian hingga 25%

– Kejadian IRIS lebih tinggi

– ESO 3-4 tidak berbeda dibandingkan terapi ARV setelah 8 minggu.

• Dalam keadaaan imunosupresi berat (CD4<50) harus mendapat

terapi ARV dalam 2 minggu atau paling lambat 4 mibggu dapat

menurunkan angka kematian.

•


• Penelitian review dan meta analisis, Olalekan 2015

menunjukan:

– HIV adalah faktor risiko paling poten untuk reaktivasi dari TB laten

dan progresi aktif setelah eksposure primer atau reinfeksi

– Tanpa ARV risiko kematian selama terapi TB antara 16-37%


• Penelitian Salim Abdool Karim melibatkan 642 pasien yang

publish tahun 2010 menunjukan :• Inisiasi terapi ARV saat TB terapi dapat menurunkan 56%

• Pada pasien TB dengan CD4 dibawah 200 kematian 46 % tanpa terapi ARV,

meskipun menurun pada kelompok 200-500

• Pada 18 studi kohort prospective menunjukan penundaan ARV berhubungan

kematian meskipun tanpa TB

• Perlu perhatian dalam inisiasi terapi ARV yaitu: IRIS, addittive toxix effect

dan potensil terjadinya adverse effects.

• Kejadian IRIS 12 % tanpa kematian.


• Pasien HIV yang tidak terbukti TB aktif, harus diberikan

profilaksis isoniazid selama 6 bulan (sangat direkomendasikan,

kualitas bukti sedang)

• Terapi profilaksis isoniazid harus diberikan kepada ODHA

tanpa tanda TB aktif tanpa melihat derajat imunosupresi, status

pengobatan ARV, ataupun status kehamilan (sangat

direkomendasikan, kualitas bukti tinggi)

TIMING koinfeksi TB

• Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih

dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV

sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB

(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).

•

• ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat

(CD4 <50 sel/μL) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu

pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas

bukti sedang)


• TB ekstra paru

– Tes cepat molekular harus digunakan sebagai tes diagnostik awal pada

pasien yang dicurigai dengan HIV ko-infeksi TB atau TB-MDR

dibandingkan mikroskop konvensional, kultur, dan uji tuberkulin

(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi)

– Tes cepat molekular harus digunakan sebagai tes diagnostik awal dari

cairan serebrospinal pada pasien yang dicurigai dengan meningitis TB

dibandingkan mikroskop konvensional, kultur, dan uji tuberkulin

(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sangat rendah)


• Rekomendasi untuk pengobatan TB HIV pada fase intensif dan lanjutan

diberikan setiap hari, tidak direkomendasikan terapi intermiten (sangat

direkomendasikan, kualitas bukti rendah)

•

• Untuk TB-MDR lebih direkomendasikan paduan OAT jangka pendek (9-12

bulan) lebih direkomendasikan untuk TB-MDR dibandingkan jangka panjang

(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah)

•

• Pada pasien TB-MDR digunakan paduan dengan 5 obat yang masih efektif

selama fase intensif, termasuk pirazinamid dan 4 obat anti-tuberkulosis lini

kedua yang lain (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah)

•

TIMING SAAT HAMIL

TIMING SAAT HAMIL

– Review meta analisis olaleken yang publis 2017, menunjukan

pemberia ARV sebelum konsepsi menunjukan kejadian persalinan

belum matur dan berat badan lahir rendah dibanding pemberian ARV

setelah hamil.

•

– Sampai tahun 2013 WHO merekomendasi ART selama hamil pada

populasi pendapatan rendah untuk CD4 dibawah 350. Pada populasi

pendapatan tinggi semua hamil dengan HIV diberi ARV sampai

dengan tahun 2015, akibatnya wanita yg CD4 diatas 500 banyak yang

menghentikan ARV.

–

TIMING SAAT HAMIL

– Semua ibu hamil dengan HIV harus diberi terapi ARV, tanpa harus

menunggu pemeriksaan jumlah CD4, karena kehamilan itu sendiri

merupakan indikasi pemberian terapi ARV yang dilanjutkan seumur

hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

•

– Bedah sesar elektif pada usia gestasi 38 minggu untuk mengurangi

risiko transmisi vertikal infeksi HIV dilakukan pada ODHA hamil

dengan viral load ≥1000 kopi/mL atau yang viral load tidak diketahui

pada trimester ketiga kehamilan (sangat direkomendasikan, kualitas

bukti sedang).

DIR

ECTI

ON

S IN

WH

EN T

O S

TAR

T

Target population WHAT IS EXPECTED IN 2015 ART GUIDELINES?

Adults ART initiation at any CD4

As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 ≤ 350

Pregnant/BF women

ARV initiation at any CD4 and continued lifelong (Option B+)

Adolescents (10-19 year old)

ART initiation at any CD4

As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 ≤ 350

Children

ART initiation at any CD4 if 1-10 years-old

ART initiation at any CD4 if < 1 year-old

As a priority, ART initiation if < 2 years-old or WHO clinical stage III/IV or CD4 < 25% (< 5 years) or ≤ 350 (>5 years)

Safety and Efficacy of DTG and EFV600 in 1st line ART(summary 2019 WHO Sys Review & NMA)

major outcomes DTG vs EFV600quality of evidence

Treatment discontinuation (any or due AEs) DTG better high

Viral suppression (4-96 weeks), viral suppression at delivery (PW), transmission (PW)

DTG probably better high to moderate

CD4 recovery (24-144 weeks) DTG probably better high to moderate

Mortality comparable low

Neuropsychiatric AEs (any grade), depression (grade 3 or 4), dizziness (any grade)

DTG probably better moderate to low

Sleep disorders (any grade) comparable very low

Body weight gain EFV probably better moderate

NTD EFV may be better low

HIVDR (overall, NRTI or anchor drug) DTG probably better high to moderate

Reference: Steve Kanters, For WHO ARV GDG, 5-7 June 2019

Tole

rab

ility

, saf

ety

&

resi

stan

ce o

utc

om

es

Effi

cacy

o

utc

om

es

Safety and Efficacy of EFV400 and EFV600 in 1st line ART (PICO 3) (summary 2019 WHO Sys Review & NMA)

major outcomes EFV400 vs EFV600quality of evidence

Treatment discontinuation (due AEs) EFV400 better high to moderate

Viral suppression (48-96 weeks), VL suppression if baseline > 100,000 (48 weeks)

comparable moderate

CD4 recovery (24-96 weeks) comparable moderate


Neuropsychiatric AEs (any grade), depression (grade 3 or 4), dizziness (any grade), sleep disorders (any grade)

comparable low to very low

Body weight gain comparable low

Treatment related adverse events EFV400 better moderate

HIVDR (overall, NRTI or anchor drug) comparable very low


Tole

rab

ility

, saf

ety

&

resi

stan

ce o

utc

om

es

Effi

cacy

o

utc

om

es

2019 WHO recommendations: First-line ART regimens

The public health response to HIVDR Guidelines meeting: 20-21 March 2017

2019 WHO recommendations: Second-line ART regimens

Safety and Efficacy of DTG and PIs (LPVr) in 2nd line ART(summary 2019 WHO Sys Review & NMA)

major outcomes DTG vs LPVr quality of evidence

Viral suppression (4-96 weeks) DTG better high

Viral suppression baseline VL > 100,000 (48 weeks) comparable moderate

CD4 recovery (24-48 weeks) comparable moderate


Neuropsychiatric AEs (any grade) comparable low

Treatment related SAE comparable low

Treatment emergent AE, related AEs DTG probably better high

Treatment discontinuation (any or due AEs) DTG probably better high

HIVDR ( overall) comparable very low


Tole

rab

ility

, saf

ety

&

resi

stan

ce o

utc

om

es

Effi

cacy

o

utc

om

es

2019 WHO recommendations: Second-line ART regimens


PNPK 2019

Immune Reconstitution Syndrome

• Reflects newly invigorated immune system mounting an inflammatory response against an infection that was previously clinically silent in the face of severe immunodeficiency

• Common among patients with robust rise in CD4 count (e.g., over 100 cells/mm³) in the first several weeks following initiation of ART

• Typically managed by continuing ART and administering anti-inflammatory medications to control symptoms, such as NSAIDS and/or steroids

• Occasionally discontinuation of antiretrovirals is necessary

IRD Clinical Manifestations Onset Typical Course

MAC Lymphadenitis, high fever, infiltrates

on chest x-ray

1 - 12 wk Resolves with continued ART and anti-

MAC therapy; may require

corticosteroid therapy

CMV Retinitis and vitreitis 1 - 2 mo Resolves with continued ART and anti-

CMV therapy

Uveitis 2 mo - 2y Macular edema, epiretinal membrane

formation, cataracts

Herpes

zoster

Localized 1 - 4 mo Resolves with acyclovir therapy

TB Fever, worsening infiltrates/effusion

on chest film, mediastinal and

peripheral lymphadenopathy

1 - 6 wk Resolves with continued ART and

antituberculous therapy; may require

corticosteroid therapy

Cryptococcal

meningitis

New headache, meningismus,

increased number of white

blood cells in cerebrospinal fluid

1 wk - 8

mo

Resolves with continued ART and

antifungal therapy

IRD, immune restoration disease; MAC, Mycobacterium

avium complex; CMV, cytomegalovirus.

Clinical Presentation & Course of Common

Immune Reconstitution Syndromes

Qazi NA et al. AIDS Reader 12(10):452-457, 2002.

Initial Antiretroviral Therapy:

Summary• ART has made HIV a treatable and manageable chronic

disease for many patients

• ART consists of at least 3 drugs, generally from 2 or more classes

• When to initiate therapy remains controversial, but probably best to start before CD4 falls below 200 cells/mm³

• Consider adherence and baseline viral load when designing initial regimen

• Goal is undetectable viral load (<50 copies/mL) and rise in CD4 count

• Monitor closely after initiation of therapy


• MEMULAI ARV SEGERA (Franco RA 2013)• Replikasi virus sangat kuat1-10 juta per hari, dianjurkan sesegera mungkin

memulai terapi.

• Inflamasi akibat replikasi tidakterkendali berhubungan berbagai kondisi komorbid.

• Obat yang tersedia saat lebih efikasi dan kurang toksik dibanding beberapa waktu yang lalu

• Penelitia klinik menunjukan semua keuntungan CD4 diatas 500’

• Hampir semua studi kohort menunjukan keuntungan ARV berapun jumlah CD4nya, tidak ada study yang menunjukan kerugian terapi dini dibanding terapi saat lanjut.

• Bukti bahwa intervensi dini adalah pencegahan.

TAKE HOME Message

CASE

IDENTITY :

Name : Mr. JasSex : MaleAge : 43 yrsAddress : SurabayaOccupation : Driver

HISTORY

Chief complain:

• Headache 2 weeks

Present illness

• Altered consciousness

• Fever 2 weeks prior to admission

• Dyspnea since 2 weeks prior to admission

• Cough

• Thick sputum

• No chest pain

• No night sweating

• Lost of appetite 4 months prior to admission

• Weight loss 12 kgs in 4 months

• Oral ulcer +

HISTORY

Past illness:

• The history of DM, HT, and Tuberculosis were denied

• Smoking and alcohol +

• History of drug abuse denied

• History of free sex +

• Was diagnosed with HIV at Fasyankes II about 2 weeks prior to admission

Pertanyaan 1

Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?

A. AIDS + toxoplasmosis

B. AIDS + PCP

C. AIDS + toxoplasmosis + PCP

D. AIDS + penyakit lainnya

Physical Examination

GCS 346, somnolentBW 50 kg

Vital Sign:BP 100/70 mmHg

Pulse 111 bpmResp rate 30-32 tpmAxillary temp 38,30 C

SpO2 94 %

anemia (-)ict (-)/ cyan (-)

/dysp (+)


/dysp (+)

Ronchi + on 2/3 both hemithoraxRonchi + on 2/3

both hemithorax

Within normal limit

Within normal limit

Within normal limit

Within normal limit

LABORATORY FINDINGSCBC Chemistry Panel ABG Urinalysis

Hb 10,8 BUN 17 pH 7,52 Gluc -

HCT 33,3% Scr 0,98 pCO2 29 Bil -

MCV 93,4 GDA 93 pO2 52,2 Keto -

MVH 30,2 Alb 2,58 HCO3 24,2 SG 1,008

MCHC 32,4 SGOT 24 BE 1,0 Bld -

leuco 6510 SGPT 14 SO2 90,4% pH 6,9

Gran 85,6% D Bil 0,30 AaDO2 58,7 prot -

PLT 257000 T Bil 0,56 Nit -

Na 142 Leu trace

K 4,3 Color yellow

Cl 104 Clar clear

eri 0-2/lp

CD4 abs 42 leu 0-2/lp

CXR

• cxr • Cor: within normal limit

• Pulmo: • Reticulogranular

pattern in both hemithorax.

• Trachea in the middle, left and right costophrenicus angle were sharp

CT SCAN

• Gambar ct scanNo hipodense / hiperdense lesion in the parenchymal brain.No contrast enhancement. Sulcus and gyrus seemed normal. The ventricular system and cysterna are normal. Pons and cerebellum are normal. No apparent abnormal calcification. No midline deviation looks.

Pertanyaan 2



B. AIDS + PCP



Treatment

• O2 Nonrebreathing mask 12 lpm

• Diit sonde 6x100cc

• Infus Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam

• Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

• Transfusi Albumin 20% 100 cc within 4 hrs

• Cotrimoksazole forte 1 x 960 mg

• Nystatin drop 4 x 1cc

• Nebul Combivent /8 hrs

Progress Note Day 5

• dyspnea+ cough +

• BP: 110/60

• HR: 88x/menit

• RR :24-26 x/menit

• t 37,60

Pertanyaan 3



B. AIDS + PCP



Additional Lab Test Day 6

• Gram sputum coccus gram positifstaphylococcus hominisand yeast cell Cryptococcus neoformans

• Blood culture yeast cell in the form of Cryptococcus neoformans

• BTA negative

Pertanyaan 4



B. AIDS + PCP


D. AIDS + kriptokokus diseminata

E. AIDS + penyakit lainnya

Additional Lab test Day 8

• CrAg dengan metode lateral flow immunochromatographic assay (LFA) positif

Progress Note Day 15

• No cough and dyspnea

• BP: 110/80, HR: 83x/menit, RR :20, x/menit, t 36,60

• Patient discharged

Pertanyaan 5



B. AIDS + PCP


D. AIDS + kriptokokus diseminata

E. AIDS + kriptokokus diseminata + cryptococcal pneumonia + cryptococcal meningitis

F. AIDS + penyakit lainnya

Outpatient Clinic Day 22

• CXR

TERIMA KASIH

SOAL WS PIN PAPDI POST TES

1. Seorang laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala hebat diikuti mata kabur.pasien bertato, dimulut penuh dengan jamur.. hasil pemeriksaan rapid test HIV reaktif..apa ususlan saudaraA. Pungsi lumbal pemeriksaan antigen kriptokokkus

B. Tes 3 metode konfirmasi

C. CT scan

D. Bila fasilitas tidak memungkinkan segera beri ARV

E. Pungsi lumbal konfirmasi pemeriksaan fundus

F. Tes TORCH

Pada keadaan dimana fasilitas pemeriksaan tersedia dan tidak terdapat kontrainidikasi pungsi lumbal:

Jika akses terhadap pemeriksaan antigen kriptokokus dan hasil pemeriksaan dapat diperoleh <24 jam:

pungsi lumbal + pemeriksaan antigen kriptokokus (CrAg) merupakan pendekatan diagnosis yang direkomendasikan (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang untuk dewasa dan

remaja, kualitas bukti rendah untuk anak-anak)

Pada keadaan tanpa akses terhadap pungsi lumbal

atau jika terdapat kontraindikasi terhadap pungsi

lumbala:

Jika akses terhadap pemeriksaan antigen

kriptokokus dan hasil cepat (<24 jam) tersedia:

pemeriksaan antigen kriptokokus cepat dari serum,

plasma, atau darah adalah pendekatan diagnosis

yang direkomendasikan

2. Seseorang laki-laki 50 tahun dengan sakit kepala hebat, riwayat pengguna narkoba disertai penurunan kesadaran, hasil pemeriksaan TORCH non reaktif IgG dan IgM toxoplasma dan CMV, pemeriksaan PCR TB negatif, CD4 20..apa langkah saudara:

A. Beri kortikosteroid

B. Beri antibiotik yang bisa menembus blood brain barier

C. Rujuk ke fasilitas yang lebih tinggi

D. CT scan kepala

E. Pungsi lumbal

F. Pertimbangan konsul KPRA untuk amphotericin

Jawaban 2

• Fase induksi: amfoterisin B (1mg/kg/hari) IV selama 2 minggu dikombinasikan dengan flukonazol 1200mg/hari per oral untuk dewasa, 12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800 mg/hari

• Fase konsolidasi: flukonazol 800mg/hari per oral untuk dewasa, 6-12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800 mg/hari, selama 8 minggu setelah fase induksi

3.Seorang wanita sehat30 tahun, suaminya meningggal yang baru diketahui ternyata terkena HIV dan AIDS... yang selama ini merahasiakan sakitnya. Hasil VCT ternyata reaktif apa saran anda:

A. Cek CD4

B. Cek CD4 dan viral load

C. Thorak foto, PCR TB

D. Cek western blot HIV

E. Konseling pengobatan ARV

Jawaban 3

• Pada ODHA yang datang tanpa gejala infeksi oportunistik, ARV dimulai segera dalam 7 hari setelah diagnosis dan penilaian klinis. Pada ODHA yang sudah siap untuk memulai ARV, dapat ditawarkan untuk memulai ARV pada hari yang sama, terutama pada ibu hamil

• 4Seorang wanita hamil pada skrening HIV didapatkan hasil reaktif dan bersedia minum ARV... apa pilihan ARV lini pertama menurut WHO 2019

A. Zidovudin lamivudin efavirenz

B. Tenofovir emtricitabin didanosin

C. Dolutografir

D. Relpivirin aluvia

E. Entecavir, tenofovir telbivudin

Jawaban 4

2019 WHO recommendations: First-line ART regimens

5.Di puskesmas Wamena ditemukan wanita hamil yang positif HIV bersedia memakai ARV apa saran dan pilihanya sesuai PNPK 2019

• Segera Fixed doses combination FDC( tenovofir, lamivudin,efavirenz)

• Duviral nevirapin saat hamil 6 bulan

• Aluvia telbivudinsaat mau melahirkan

• Tenofovir emtricitabin rilpivirin segera

• Tunggu CD 4 dibawah 200


PNPK 2019

6.Seorang penderita TB paru dalam pengobatan OAT 1 bulan ternyata screening HIV reaktif , menginginkan segera mendapat ARV apa saran anda kapan waktu yang tepat:

A. Tunggu CD4 dibawah 200

B. Tunggu pengobatan TB dengan OAT selesai

C. Mulai dulu ARV 6 bulan bila tidak ada reaksi segera OAT

D. Bila CD 4 dibawah 50 segera ARV paling cepat 2 minggu setelah OAT

E. Tunggu OAT setelah fase inisiasi untuk menghindari IRIS

Jawaban 6

• ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/μL) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

7. Dari TS neuro pemeriksaan lumbal pungsi didapatkan criptococcus antigen positif apa saran anda:

A. Meropenam 3x 1gram

B. Flukonazol 2x 200mg

C. Pirimetamin dan clindamisisn

D. Dexamethason dan ceftriaxon

E. Bukan semuanya.....

Jawaban 7

• Fase induksi: amfoterisin B (1mg/kg/hari) IV selama 2 minggu dikombinasikan dengan flukonazol 1200mg/hari per oral untuk dewasa, 12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800 mg/hari

• Fase konsolidasi: flukonazol 800mg/hari per oral untuk dewasa, 6-12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800 mg/hari, selama 8 minggu setelah fase induksi

AN AIDS PATIENT WITH

CRYPTOCOCCUS

NEOFORMANS INFECTION

Department of Internal Medicine

Dr. Soetomo Hospital – Airlangga Faculty of

Medicine

Surabaya 2018

Ahmad Danial

Background

• The number of people with HIV/AIDS

• Opportunistic infections are quite common such as

Cryptococcus Neoformans infections

• The estimated number of people with cryptococcosis

reaches 1,000,000 people per year and 625,000 of them

die

(Jarvis, 2007; Brezendine, 2011;UNAIDS, 2013)

Background

The most common clinical presentation of cryptococcal

infections

• Meningoencephalitis

• Lung diseaserarely reportedasymptomatic

(Chayakulkeeree M, 2006).

CASE

IDENTITY : • Foto klinis pasien

Name : Mr. Jas

Sex : Male

Age : 43 yrs

Address : Surabaya

Occupation : Driver

HISTORY

Chief complain:

• Dyspnea

Present illness

• Dyspnea since 2 weeks prior

to admission (PTA)

• Cough

• Thick sputum

• No chest pain

• Fever 2 weeks PTA

• No night sweating

• Lost of appetite 4 months

PTA

• Weight loss 12 kgs in 4

months

• Oral ulcer+

• No headache or seizure

HISTORY

Past illness:

• The history of DM,HT, and Tuberculosis were denied

• Smoking and alcohol +

• History of drug abuse denied

• History of free sex +

• Was diagnosed with HIV at Soewandhie Hospital 2

weeks PTA

Physical Examination

GCS 346, somnolent

Vital Sign:

BP 100/70 mmHg

Pulse 111 bpm

Resp rate 30-32 tpm

Axillary temp 38,30 C

SpO2 94 %


/dysp (+)


/dysp (+)

Ronchi + on 2/3 both hemithoraxRonchi + on 2/3

both hemithorax

Within normal limit

Within normal limit

Within normal limit

Within normal limit

LABORATORY FINDINGS

CBC Chemistry Panel ABG Urinalysis

Hb 10,8 BUN 17 pH 7,52 Gluc -

HCT 33,3% Scr 0,98 pCO2 29 Bil -

MCV 93,4 GDA 93 pO2 52,2 Keto -

MVH 30,2 Alb 2,58 HCO3 24,2 SG 1,008

MCHC 32,4 SGOT 24 BE 1,0 Bld -

leuco 6510 SGPT 14 SO2 90,4% pH 6,9

Gran 85,6% D Bil 0,30 AaDO2 58,7 prot -

PLT 257000 T Bil 0,56 Nit -

Na 142 Leu trace

K 4,3 Color yellow

Cl 104 Clar clear

eri 0-2/lp

leu 0-2/lp

Supportive Examination

• cxr • Cor: within normal limit

• Pulmo: Reticulogranular pattern in both

hemithorax. Trachea in the middle, left

and right costophrenicus angle were

sharp,. Soft tissue does not appear

abnormalities. The visualized bone looks

good.

Supportive Examination

• Gambar ct scan

No hipodense / hiperdense

lesion in the parenchymal

brain. No contrast

enhancement. Sulcus and

gyrus seemed normal. The

ventricular system and

cysterna are normal. Pons and

cerebellum are normal. No

apparent abnormal

calcification. No midline

deviation looks.

Consultation with PulmonolgyDepartmentConsultation with PulmonolgyDepartment

• Suspicion of Bacterial Pneumonia with pneumonitis cranii and respiratory failure

Consultation with Anesthesiology Department Consultation with Anesthesiology Department

• Patients with respiratory failure due to lung infection problems. However, the patient's family refused to install ventilator.

Consulatation with Neurology DepartmentConsulatation with Neurology Department

• No neurologic deficit

Initial Assesment

• HIV/AIDS

• S. Pneumonia dd PCP

• Respiratory Failure

• Candidiasis Oris

• Hipoalbumin

Diagnostic Planning: blood and sputum culture, procalcitonin,

smear sputum gram, BTA, Gene X-pert, HIV 3 metode, CD4, BGA

serial, Albumin

Therapy:O2 Nonrebreathing mask 12 lpm, diit sonde 6x100cc,

Infus Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam, Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram,

Transfusi Albumin 20% 100 cc within 4hrs, cotrimoksazole forte

1x960 mg, per sonde paracetamol 3x500 mg, Nebul Combivent /8

hrs, Nystatin drop 4x6 gtt.

2nd day of treatment :

S: dyspnea+ cough + pain while swallowing +

O: BP: 110/70, HR: 98x/menit, RR :26 x/menit, t 37,60

HIV 3 metote reactive. CD4 absolut 5 cells/unit CD4 % 0.85% ABGpH 7.48 PCO2

31 PO2 93,2 HCO3- 22.5 BE 1.0 SO2 96.4%.

A: AIDS+Pneumonia dd PCP+Respiratory Failure+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin

P:therapy still the same

5th day of treatment :

S: dyspnea+ cough +

O: BP: 110/60, HR: 88x/menit, RR :24-26 x/menit, t 37,60

hemoglobin 10.6 g/dL, hematokrit 35.2%, MCV 92.4 fL, MCH 30.2 pg, MCHC 32.4

g/dL, leukosit 8320/µL, neutrofil 78.8%, limfosit 15.7%, trombosit 262000/µL, GDA

116 mg/dL, albumin 2.89 ABG pH 7.47 PCO2 34 PO2 101,2 HCO3- 23.1 BE 1.0

SO2 96.6%. Gram sputum coccus gram postif staphylococcus hominis and yeast

cell yaitu cryptococcus neoformans. Blood culture yeast cell in the form of

cryptococcus neoformans. BTA negative.

A: AIDS+Cryptococcus Neoformans infection +Respiratory Failure+ Candidiasis

Oris+ Hipoalbumin

P:peroral fluconazole 1x 750 mg, peroral vip albumin 3x1 tablet. Others remains

the same


S: dyspnea cough +

O: BP: 110/80, HR: 81x/menit, RR :26 x/menit, t 36,80

pH 7.44 PCO2 37 PO2 121,2 HCO3- 23.4 BE 1.0 SO2 97.6%. Hasil pemeriksaan

lateral flow assay (LFA) positif

A: AIDS+Cryptoccoccus Neoformans infection+Respiratory Failure

(improved)+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin

P:O2 masker 6-8 lpm other therapy remains the same


S: cough

O: BP: 110/80, HR: 83x/menit, RR :20, x/menit, t 36,60

hemoglobin 11.2 g/dL, hematokrit 35.2%, MCV 92.2 fL, MCH 30.2 pg, MCHC

32.4 g/dL, leukosit 7610/µL, neutrofil 72.6%, limfosit 14.3%, trombosit 264000/µL,

GDA 131 mg/dL, albumin 3.12 g/dL.Hasil BGA pH 7.41 PCO2 38 PO2 121,9

HCO3- 23.3 BE 0.8 SO2 97.6%.

A: AIDS+Cryptoccoccus Neoformans infection+Respiratory Failure

(improved)+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin

P:pro ambulatoir

Outpation Clinic

S : cough +

O: BP : 110/80 HR : 83bpm RR : 20 t : 36,6

A:

P: peroral fluconazole 1x 750 mg peroral

AIDS

Cryptoccoccus Neoformans infection

Respiratory Failure (improved)

Candidiasis Oris

Hipoalbumin (Improved)

Outpatient Clinic

• Cxr evaluation on day 22th

DISCUSSIONN

• Encapsulated, round-to-

oval yeast measuring 4-6

microns with a

surrounding

polysaccharide capsule

• The polysaccharide

capsule, composed

mainly of

glucuronoxylomannan,

• The exopolysaccharides

of the capsule may

contribute to virulence

(Aberg & Powderly, 2006)

• Mortality of HIV-associated Cryptococcus infected is

quite high at around 10% -30%.

• T-cell-mediated immune defects (such as people with

AIDS) are predisposing factors in 80% -90% of patients

with Cryptococcus infection

(Bicanic & Harrison, 2004)

(Antinori, 2013).

• Clinical presentations of

pulmonary may show

asymptomatic to severe

pneumonia with

respiratory failure.

• Symptoms are not

specific, characterized

by cough, fever,

dyspnea, pleuritic chest

pain, haemoptysis, and

malaise.

• Dyspnea since 2 weeks

PTA.

• Worsened 3 days PTA .

• Cough

• White sputum

• No chest

• Fever 2 PTA.

• From physical

examination, we get

rhonki on 2/3 over left

and right lung field.

On This Patient

(Brinzedine, et al,2011).

• Radiological findings : single

or multiple nodules,

segmental or lobe

consolidation, cavitary

lesions, and diffuse interstitial

patterns.

• HIV-positive patients often

show pulmonary involvement

as part of a disseminated

process that occurs with a

CD4 cell count <100 cells /

mL.

On this Patient :

CXR : Reticulogranullar

pattern on both

hemothorax

HIV 3 metote reactive.

CD4 absolut 5 cells/unit

CD4 % 0.85%

(Brinzedine, et al,2011).

• Any patients with HIV

infection, particularly those

who are CD4-deplete,

should be investigated for

CM.

• Serum CrAg, blood culture

and chest X-ray. CT or

MRI

• The new lateral flow assay

(LFA) for measuring

cryptococcal antigen

On the fifth day of treatment we

found the results of examination

of gram sputum germicoccus

gram posap positive gram

staphylococcus hominis and

yeast cell formation is

cryptococcus neoformans.

The result of blood culture

examination was adapted yeast

cell formation cryptococcus

neoformans and we follow up with

LFA examination.

On the eighth day of treatment

we got positive Lateral flow assay

(LFA)

(Kabanda, 2014 ; Kohno, 2015)

On this Patient:

Therapy

(Warkentien and Crum-Cianflone,2010).

SUMMARY

• It has been reported the case of a newly diagnosed 43-year-old man with

HIV and opportunistic infection of Cryptococcus Neoformans.

• Mortality in HIV-infected patients with Cryptococcus is high.

• Integrated therapy of HIV and cryptococcosis includes antifungal therapy

and the provision of ARVs to restore immune function is the key to

success.

PIN PAPDI 2019 Vitanata - PIN PAPDI... · 2019-11-26 · •Pedoman untuk memulai anti retrovirus...

Documents

Transcript of PIN PAPDI 2019 Vitanata - PIN PAPDI... · 2019-11-26 · •Pedoman untuk memulai anti retrovirus...