PET CT en tumores de cabeza y cuelloPET CT en tumores de cabeza y cuelloPreguntas habituales del clPreguntas habituales del clíínico nico al mal méédico nucleardico nuclear

Aurora CrespoAurora Crespo

VI CONGRESO MULTIDISCIPLINARIO SOCIEDAD MURCIANA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

24 y 25 de Junio 2010

I. EstadificaciI. Estadificacióón de la metastasis ganglionarn de la metastasis ganglionar

II. AfectaciII. Afectacióón extra nodal n extra nodal

III. Respuesta ganglionarIII. Respuesta ganglionar

QUE HACER SI ES NEGATIVA?QUE HACER SI ES NEGATIVA?

IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN DE LA METN DE LA METÁÁSTASIS STASIS CLCLÍÍNICAMENTE EVIDENTENICAMENTE EVIDENTE: :

PET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RMPET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RM

EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CLINICAMENTE N0CLINICAMENTE N0: : CUAL ES LA LIMITACICUAL ES LA LIMITACIÓÓN EN LA DETERMINACIN EN LA DETERMINACIÓÓN N

DE LA METDE LA METÁÁSTASIS OCULTA?STASIS OCULTA?

EstadificaciEstadificacióón de la Metastasis ganglionarn de la Metastasis ganglionar

Ca. del seno piriforme. Estudio de extensión y planificación de la RT

En relación con la identificación de la metástasis ganglionar hay evidencias en la literatura demostrando que el PET es levemente superior a las técnicas de imagen convencionales (TC, RM) en la estadificación del N.

Esto puede suponer un cambio de manejo terapeútico en un pequeño porcentaje de pacientes.

IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN DE LA METN DE LA METÁÁSTASIS STASIS CLCLÍÍNICAMENTE EVIDENTENICAMENTE EVIDENTE: : PET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RMPET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RM

I.1 Metastasis ganglionarI.1 Metastasis ganglionar

En un reciente estudio (JCO abril 2010) sobre un total de 233 pacientes, la realización de un PET-CT para estadificación, habia modificado el manejo terapeútico en un casi 5% (12 ptes) como resultado de una mayor precisión diagnóstica del PET-CT en la estadificación N respecto al CT /RMN.

En un reciente estudio (JCO abril 2010) sobre un total de 233pacientes, la realización de un PET-CT para estadificación, habia modificado el manejo terapeútico en un casi 5% (12 ptes) como resultado de una mayor precisión diagnostica del PET-CT en la estadificación N respecto al CT /RMN.

Sólo 3 fueron N0. Upstage 16 ptes

Planificación de la radioterapia en un paciente con carcinoma de amigdala derecha.

EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CLINICAMENTE N0CLINICAMENTE N0? ? CUAL ES LA LIMITACICUAL ES LA LIMITACIÓÓN EN LA DETERMINACIN EN LA DETERMINACIÓÓN N

DE LA METDE LA METÁÁSTASIS OCULTA?STASIS OCULTA?

I.2 Metastasis ganglionarI.2 Metastasis ganglionar

Para poder responder a ello hay que hacer algunas consideraciones sobre la técnica: el poder de resolución intrínseco de la máquina es de unos 5 mm. Esto depende en la práctica real de forma marcada de los siguientes factores:

1) Del grado de avidez del tumor por la FDG (p.e: un ureter con radiactividad puede verse claramente siendo muy inferior a 5 mm)

2) Del cociente tumor/actividad de fondo: además del grado de captación y del tamaño, es mucho más dificil ver una lesión en la tonsila faringea (dónde hay una actividad metabolica moderada elevada de forma fisiológica), mientras es facilmente visible un pequeño foco pulmonar.

Cancer Imaging andTracer Development

Importancia clínica de la resolución espacial

Biograph 8.6 mCi; 60 min uptake

8 x 8 elements/block6.4 mm x 6.4 mm

Biograph HI-REZ 11.2 mCi; 90 min uptake

13 x 13 elements/block4.0 mm x 4.0 mm

2.0

3.91.3

3.3

3.7

8.74.1

8.6

SUVs

Melanomas

Linfomas/Sarcomas de alto grado

Glioblastomas

Adenocarcinomas

T. EpitelialesPapilares/Foliculares de Tiroides

Mucinosos

APUD

Lesiones benignas celulares

Lesiones benignas acelulares

Origen histológico

En el caso de metástasis clínicamente N0 desconocemos la dimensión de la lesión intralinfonodal. Aquellas comprendidas entre 5-10 mm podrían ser evidentes con el estudio metabólico; aunque hay que recordar que dependerá de la relación señal vs actividad del tejido circundante.

EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CLINICAMENTE N0CLINICAMENTE N0? ? CUAL ES LA LIMITACICUAL ES LA LIMITACIÓÓN EN LA DETERMINACIN EN LA DETERMINACIÓÓN N

DE LA METDE LA METÁÁSTASIS OCULTA?STASIS OCULTA?

I.2 Metastasis ganglionarI.2 Metastasis ganglionar

La sensibilidad del PET > RMN / CT (casi en un 15%):

• Sensibilidad: 41% para el LN vs 22% (n=6233 ln*)51% según ptes (n=134)

• Especificidad: 97% (elevada pero 0.7% inferior)

Unir la información del PET y del CT/RM aumenta la sensibilidad en casi un 6%

Probabilidad Mtx oculta tras PET/CT/RM 3.3% T1, 9.2% T2, 13% T3 y 25% T4*tamaño adenopatias patológicas 9.6±3.2 mm/ Mtx 4.4±3.2 mm (n=91)

SI UNA METSI UNA METÁÁSTASIS NO ES EVIDENTE EN EL STASIS NO ES EVIDENTE EN EL PET, CUANTO TIEMPO HAY QUE ESPERAR PET, CUANTO TIEMPO HAY QUE ESPERAR

PARA PODERSE DETECTAR?PARA PODERSE DETECTAR?

EXISTE UNA METASTASIS QUE POR SU EXISTE UNA METASTASIS QUE POR SU DIMENSIDIMENSIÓÓN PUEDE NO SER DETECTABLE?N PUEDE NO SER DETECTABLE?

I.2 Metastasis ganglionarI.2 Metastasis ganglionar

QUE HACER SI ES NEGATIVO?QUE HACER SI ES NEGATIVO?

•Dependerá de la velocidad de proliferación del tumory de su grado de metabolismo glicídico. Un tiempo estimado razonable podría ser un mes, pero no hay evidencias en la literatura sobre ello..

•Puede exitir el FN debido al tamaño. Estará condicionado por las limitaciones del equipo, el metabolismo glicídico del clon celular, la existencia de necrosis parcial, la actividad del tejido circundante … entre otras causas…

Prospectivo 140 pacientes T1 o T2 N0 clínicamente todos ellos CND. 95 ca. Lengua26 ca. Suelo de Boca19 Otros

VPN 96% (sin IH 94%)

Prospectivo 50 pacientes T1 46% T2 54%. N SN =148 (2.96/pte)pSN S 100% VPN 100% 15 pts (30% up-staged)pN S 50% VPN 78%

ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA DETECCIDETECCIÓÓN DE METN DE METÁÁSTASIS A DISTANCIA STASIS A DISTANCIA Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?

II AfectaciII Afectacióón extra nodaln extra nodal(Mx , T sincr(Mx , T sincróónico , COD) nico , COD)

EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE COD DEBE COD DEBE ““RECOMENDARSERECOMENDARSE”” EL PET?EL PET?

En estas dos indicaciones la ventaja del PET respecto del resto de técnicas diagnósticas de imagen es clara:

1. Estudio corporal completo (salvedad cerebro)

2. Posibilidad de tener información de diversos tejidos y órganos con una excelente sensibilidad (ganglios, hueso, hígado, pulmón).

Las referencias en la literatura que lo avalan son numerosas

ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA DETECCIES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA DETECCIÓÓN DE N DE METMETÁÁSTASIS A DISTANCIA Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?STASIS A DISTANCIA Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?

II.1. Mx / T sincrII.1. Mx / T sincróónico nico

La estadificación M es superior con PET 20/233 (8.6%)respecto a la RM y TC. En todos ellos esto supuso un cambio de estrategia terapeútica.

La utilidad del PET es más evidente en lesiones que pasaron desapercibidas que en la caracterización de T sincrónico y/o oculto

Discordancias de estadificación 100/233

Comprobación gold standard 60 ptes

• 30/60 PET upstaged• 17/60 PET downstaged (7 N, 10 M1)

•Precisión dca: PET 78%Convencional 22%

•No cambio manejo 5.6 %•Impacto medio-alto 13.7%

En este grupo de pacientes el PET ha tenido un mayor impacto en la sobreestadificación a estadios III o IV

EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE COD DEBE COD DEBE ““RECOMENDARSERECOMENDARSE”” EL PET?EL PET?

DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

CONVENCIONALES (TC Y RM)?CONVENCIONALES (TC Y RM)?

II. 2. CODII. 2. COD

En la literatura esta es una aplicaión principal del PET en el estudio de tumores de cabeza y cuello.

Para analizar correctamente la literatura debe establecerse CUANDO un tumor hallado en las cadenas ganglionares LC se consideran un “COD”:Presencia de adenopatias laterocervicales tumorales sin un primario identificado por cualquier método?:

1) solo ORL ? 2) ORL + CT ? 3) ORL+ CT + RM ?

En función de estos criterios de selección la sensibilidad del varia significativamente (entre un 5 y un 50% !!!)

Cual sería el esquema diagnóstico más óptimo en estos pacientes ?

NO existe un algoritmo consensuado de actuación para la identificación de un primario ante adenopatias tumorales LC.

En nuestra práctica el PET/CT es el primero o segundo estudio de imagen (realización de un CT diagnóstico optimizando tiempos y dosis).

El PET/TC puede indicar y dirigir la biopsia o poner de manifiesto un primario fuera de la cabeza y cuello (pulmón, mama, etc).

Problema de disponibilidad.

DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE LOS ESTUDIOS DE DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN CONVENCIONALES (TC Y RM)?IMAGEN CONVENCIONALES (TC Y RM)?

En presencia de una adenopatEn presencia de una adenopatíía residual a residual despues despues de RT detectada por ECO:de RT detectada por ECO:

LA LA NEGATIVIDADNEGATIVIDAD DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD?DE ENFERMEDAD?

CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGCUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGÍÍA?A?

III. RESPUESTA GANGLIONARIII. RESPUESTA GANGLIONAR

En el caso de una respuesta metabólica completa hay consenso en la literatura para afirmar que el PET-CT presenta:

Un elevado VPN (bajo % de FN) tanto en el T como en el N

III. RESPUESTA GANGLIONARIII. RESPUESTA GANGLIONAR

En presencia de una adenopatEn presencia de una adenopatíía residual a residual despues despues de RT detectada por de RT detectada por ECO:ECO:

LA LA NEGATIVIDADNEGATIVIDAD DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD?DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD?CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGCUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGÍÍA?A?

Elevado VPN !!

Elevado VPN !!

Bajo VPP

En 65 ptes , 82 SLC PET Mejor VPP al aumentar el tiempo de realización del PET tras la Q-RT aunque el VPP permanece simpre MUY BAJOVPP: 14% < < 12 semanas 67% > > 12 semanas

El VPN permanece simpre MUY ELEVADO (94-100%)

CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGCUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUGÍÍA?A?

T post Q-RT PET negativo12 semanas

- Palpación compatible con esclerosis post-tto vs enf. residual, ecografia positiva, PET negativo tras tratamiento

N post Q-RT PET negativo12 semanas

PET tras 2 mesesPET tras 2 meses

Recomendaciones:

Estadificación: valorar la realización de un PET-CT en pacientes seleccionados T1-T2 N0 (con el fin de evitar LND) o en pacientes con elevado riesgo de diseminación (estadio III-IV)

Re-estadificación: en el caso de respuesta incompleta o de dudas sobre RC se puede aconsejar la realización de un PET-CT a las 10-12 semanas de finalizar la Q-RT (estadios III-IV) como información pronóstica y establecimiento de la necesidad o no de cirugía (T y/o N)

COD: valorar la realización de un PET-CT tras visita ORL y TC-RM (?). Valorable en función de la disponibilidad (PET – TC – RM)

TRACERS FOR TUMOR CHARACTERIZATION

• Glucose metabolism [18F]FDG

• Membrane function [11C/18F]Choline

• Proliferation [18F]FLT

[18F]FMISO

• Hypoxia [18F]FAZA

[64Cu]ATSM

• Apoptosis [18F]Annexin V

• Angiogenesis [18F]NGR-peptide

• Neuroendocrine tumors [68Ga]Octreotate

⎨

• 70 cm patient port• RT flat pallet• RT laser positioning• Vac bag patient restraint

PET/CT for RTPPET/CT for RTP

KSC Chao et al., Int. J. Rad Biol. Phys. 2001; 49(4): 1171-1182

GTV

hypoxic region

hypoxic tumor volume (hGTV)

CT

PET

Hypoxic region of tumor imaged with 60Cu-ATSM. Dose plan based on CT and PET with a boost (red contour) delineating hypoxic cells.

Imaging hypoxia with Imaging hypoxia with 6060CuCu--ATSMATSM

RADIOTRACERS PREPARED

AT HSR

[18F]FDG Glucose metabolism[18F]FESP D2 and 5-HT2 receptor antagonist[15O]H2O Cerebral flow, Studi attivazione funzionale[13N]AMMONIA Myocardial flowm-[11C]hydroxyefedrine Adrenergic antagonist [11C]FLUMAZENIL Benzodiazepine receptor antagonist[11C]RACLOPRIDE Dopamine D2 receptor antagonist[11C]FE-b-CIT Dopamine reuptake inhibitor[11C]SCH23390 Dopamine D1 receptor antagonist[11C]CARAZOLOL Adrenergic b1/b2 receptor antagonist[11C]MCN5652 Serotonin reuptake inhibitor[11C]MDL100907 Serotonin 5-HT2A receptor antagonist[11C]methylcoline Prostate Cancer[11C]FLUVOXAMINE Serotonin reuptake inhibitor[11C]CGP62349 GABAB antagonist[11C]isovaleroil-L-carnitine Cerebral metabolism[11C]PNU167760 Serotonin 5-HT1A receptor antagonist[11C] BISOPROLOL Adrenergic b1 antagonist [11C] ICI118551 Adrenergic b2 receptor antagonista [11C] OLANZAPINE Atypical Antipsychotic[11C] SB235753 Dopamine D4 receptor antagonist[11C] E2020 Muscarinic M2 receptor antagonist[11C] SCH442416 Adenosine A2A receptor antagonist[11C] PALMITATE Fatty acids metabolism[11C] A 84543 Nicotine a2b4 antagonist[11C] VC195 Peripheral Benzodiazepine[11C] VC193M Peripheral Benzodiazepine[11C] VC198M Peripheral Benzodiazepine[11C] WAY100635 Serotonin 5-HT1A receptor antagonist[11C]RN5 Adrenergic a1 receptor antagonist[11C] VA100 Opioid K1 receptor antagonist[11C] CARFENTANIL Opioid m receptor agonist[11C] ZOFENOPRIL ACE inhibitor[18F]FLUORO CAPTOPRIL ACE inhibitor[11C] CNR1 a1 adrenergic antagonist[11C] PK1113195 Peripheral Benzodiazepine[11C] F167 s2 receptor antagonist[11C] PD60 dopamine D3 antagonist[11C] PD78 dopamine D3 antagonist

Image of the year 2008 Society of Nuclear Medicine

PET Center,Nuclear Medicine, BolognaCortesia Dr. Paolo Castellucci

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