Peritonitis Kul-Pakar 1

7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1

1/55

Penatalaksanaan

Peritonitis

Dr.Surya Andy Pohan SpB

-

KBD


2/55

Anatomi Abdomen

Cranial : Angulus infrasternalis, batas bawah costa XII, dandiscus intervertebralis V.Th XII dan V.LI

Caudal : Kedua Crista iliaca, lig. Inguinale, tuberculum

pubicum dan symphisis pubis


3/55

Kuadran Abdomen


4/55

Regio Abdomen


5/55

Abdomen

Dinding abdomen

Cavum abdomen /cavumabdominopelvicum

Viscera abdomen


6/55

Dinding Abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen : Kulit : Garis Langer

Fascia superficialis

Otot Fascia transversalis

Peritoneum


7/55

Fascia Camperi

Lapisan luar berupa jaringan lemak yang tebal

Fascia ScarpaeLapisan dalam berupa membran tipis.

Lanjut ke daerah perineum, labium mayus, scrotum,

penis dan tungkai atas

Fascia

Superficialis


8/55

Otot-otot Dinding Anterolateral

Otot-otot lateral : M. Obliquus Abdominis

Externus

M. Obliquus Abdominis

Internus M. Transversus

Abdominis

Otot-otot ventral : M. Rectus Abdominis

M. Piramidalis


9/55

Cavum Abdomen


10/55

Cavum Abdomen


11/55

Peritoneum

Merupakan membran serosa yang transparan dankilat

Terdiri dari : Peritoneum parietalis : yang melapisi bagian dalam

dinding abdomen

Peritoneum visceralis : yang melapisi viscera abdomen


12/55

Peritoneum (2)

Peritoneum parietalis, perdarahan danpersarafannya sesuai dengan area dindingabdomen yang ditempelnya

Peritoneum visceralis, menerima darah dan

persarafan sesuai dengan viscera yangdiselubunginya

Ruang yang dibatasi peritoneum parietalis disebutCavum Peritoneal


13/55

13

Anatomy


14/55

AKUT ABDOMEN

Acute Abdomen Undiagnosed acute severeabdominal pain

AKUT ABDOMEN :

Kelainan pada abdomen yang timbul denganakut (acute severe pain), dapat cepatmemburuk, membahayakan jiwa memerlukan tindakan / keputusan yangsegera

Pada stadium awal DIAGNOSIS SULIT!Akut abdomen dalam arti sempit = Peritonitis

diagnosis mudah


15/55

Penyebab secara umum :1. Infeksi radang

2. Kelainan bawaan

3. Neoplasma keganasan4. Trauma

5. Lain-lain (miscellaneous)

Gangguan metabolisme

Kelainan vaskuler Kelainan letak akut


16/55

Penyebab khusus :

1. Infeksi radangAppendisitis, kolesistitis, pankreatitis, divertikulitis

2. Perforasi rupturGaster, ileum pada Typhoid, Vesica fellea, hepar, lien

3. Perdarahan

Gaster, duodenum, usus halus (typhoid), kolon

(angiodysplasia), aneurysma Aorta Abdominalis

4. Gangguan passage usus

Ileus, pseudoobstruksi kolon


17/55

5. Gangguan letak akutVolvulus, torsio testis / ovarium

6. Kelainan vaskulerThrombosis / emboli a./v. mesenterica (infrakmesenterialis)

7. Gangguan metabolisme :

Pseudoakut abdomen pada ketoasidosis, hypokalemia,uremia


18/55

Pembagian lain : 1. Perforated viscus

Nyeri mendadak, hebat, menetap

Nyeri bertambah bila batuk, bergerak, menarik nafas Tegang difus rigid abdomen

2. Intestinal obstruction Nyeri kolik

Tidak ada faktor yang menambah rasa nyeri Muntah, konstipasi Distensi usus Bising usus (stad. Lanjut hilang / paralitik) Abdomen seperti per

Mungkin pernah mengalami operasi abdomen


19/55

DEFINISI PERITONITIS

Proses peradangan pada peritoneum oleh kuman,

bahan kimia

dan trauma mekanis .


20/55

Klasifikasi Peritonitis

Primer Sekunder Tersier


21/55


22/55


23/55

Patofisiologi

Kuman setelah reaksi radang

Vasodilatasi dan Hiperemi

12-24 jam, daya lindung berkurang

Thrombosis pembuluh darah/ limphe

Oedem setelah eksudasi dalam rongga peritonium.

Setelah oedem terjadi oleh karena trombosis vena setelah ekstravasasi

cairan dari intraseluler ke ekstraseluler Paralitik cairan intra luminer meningkat

Timbul penarikan cairan intra/ekstra celuler dehidrasi

Dehidrasi dapat diperberat karena muntah

Timbul : Hemokonsentrasi, Acidosis

Toksemia karena absorpsi eskudat

Infeksius

Bila usus mengalami paralisis mempermudah timbulnya sepsis


24/55

GAMBARAN KLINIS

Bervariasi, sehingga pemeriksaan fisik padasuspect infeksi intra abdominal sangat

dibutuhkan

untuk melakukan intervensi gawat darurat


25/55

Anamnesa

Nyeri perut Sesak napas ( cepat dan dangkal )

Mual dan Muntah

Demam Tidak bisa BAB dan flatus

Dehidrasi

Penderita biasanya diam untuk mengurangisakitnya.


26/55

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang/berat Nadi dan suhu meningkat. Pernafasan cepat dan dangkal. Abdomen

Inspeksi : Distensi abdomenAuskultasi : Bising usus menghilang / melemah

Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+),

Defence muskular

Perkusi : Pekak hepar negatif, Nyeri ketok (+)Rektal toucher : Ampula recti tidak kolapsNyeri di seluruh lingkaran


27/55

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Foto polos abdomen 3 posisi :Pre Peritoneal Fat (-)

Air Fluid Level

Terdapat udara di bawah diafragma

Gambaran Mozaic

Hearing Bone Appearance

Adanya perselubungan menyeluruh atau di bagiantertentu.

USG CT Scan


28/55

Gambaran Rontgen

Gambaran pre peritoneal fat menghilang. Adanya air fluid level dalam usus atau dalamrongga peritoneal

Udara bebas di bawah diafragma bila terjadi

perforasi. Distribusi usus halus ke arah sentral. Pelebaran usus halus dan usus besar Adanya perselubungan menyeluruh atau di bagian

tertentu.

Dinding usus menebal


29/55

TATALAKSANA PERITONITIS


30/55


31/55

Penatalaksanaan

Secara umumRehidrasi

Dekompresi

Antibiotik diberikan secara intravena (ampicillin,

gentamisin, dan metronidazole)

Analgesia

Operatif


32/55

Penanganan peritonitis tergantung daridiagnosis penyebabnya

Hampir semua penyebab peritonitis memerlukantindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi)


33/55

Indikasi Tindakan Pembedahan

A. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Defans muskuler dan nyeri tekan yang meluas, Distensi perut Massa yang nyeri Tanda perdarahan (syok, anemia progresif) Tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis)

Tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani).B. Pada pemeriksaan radiology didapatkan : Pneumo peritoneum Distensi usus Extravasasi bahan kontras Tumor

Oklusi vena atau arteri mesenterikaC. Pemeriksaan endoskopi didapatkan :

Perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidakteratasI


34/55

Tujuan Pembedahan

1. Mengeliminasi sumber infeksi2. Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum

peritoneal

3. Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan


35/55

Persiapan Tindakan Bedah

1. Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkansaluran cerna

2. Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung

3. Pemasangan kateter untuk diagnostik maupunmonitoring urin

4. Pemberian terapi cairan melalui I.V

5. Pemberian antibiotik


36/55

Terapi Bedah

1. Kontrol sumber infeksi. Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses

dasar penyakit dan keparahan infeksinya

2. Pencucian rongga peritoneum

Dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa,lavase, irigasi intra operatif

Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah,dan jaringan yang nekrosis

3. Debridemen Mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin

4. Irigasi kontinyu pasca operasi


37/55

Terapi Post Operasi

1. Pemberian cairan I.V Dapat berupa cairan elektrolit, dan nutrisi

2. Pemberian antibiotik yang sesuai

3. Oral-feeding, diberikan bila : Sudah flatus

Produk ngt minimal

Peristaltic usus pulih

dan tidak ada distensi abdomen


38/55

Rasa sakit : Lokasi mula-mula Tetap / berpindah

Difus Punctum maximum ?

Membaik : Obat analgetik = kontraindikasi

Sementara abses yang pecah

Macam-macam :

Nyeri visceral (organ, P. viscerale) Nyeri somatis (P. parietale, Radix mesenterii,

diaphragma, retroperitoneal)

Reffered pain


39/55

Mual, muntah :1. Rangsangan peritoneal

2. Gangguan passage

Keadaan umum : Sakit berat Facies Hippocratica

Gangguan passage usus : Meteorismus B.a.b (-), Flatus (-)

Peristaltik BorborygmusMetalic Sound

Peristaltik hilang Ileus Fungsional Paralitik

Cave : B.A.B (+) ileus belum dapat disingkirkan

Ileus Mekanis


40/55

ABDOMEN Inspeksi :

Dinding perut : Berlemak, Berotot, Kendur

Ketegangannya : Tegang ? Soepel ?

Cembung ? Datar ?

Bekas operasi

Kolik

Darmkontur Darmsteifung

Tumor ? Caput Medusae ? PINTU HERNIA

kemungkinan besar Ileus


41/55


42/55

Auskultasi :

Bising usus :

Meningkat

HiperperistaltikBorborygmus

Metalic sound

Melemah hilang

Bising pembuluh darah (Bruit)


43/55

Perkusi : Pekak (dull) pekak hati, buli-buli penuh Gendang (tympani) meteorismus Disertai nyeri peritonitis Ascites ?

Palpasi : Hepar, lien, ginjal bimanual Tumor besar, letak, konsistensi, mobilitas

Dfense Musculaire TANDA TANDA KHUSUS


44/55

Rectal Touchr Lithotomy Miring ke kiri (Sims position)

Knee Chest Position

Mula-mula inspeksi anus harus diregangkanoleh 2 tangan (jari)

Fissura ani tertutup oleh skin tag (Marisque)

Fistula ani

Kondiloma


45/55

Rectal touchr:


46/55

Penilaian otot sphincter : Normal Normotonus = kuat Melemah Hypotonus Meningkat Hypertonus

Yang dinilai : Mukosa licin ; berbenjol-benjol

Tumor Letak

Jam berapa ? Dinding lateral, anterior, posterior ?

Kedalaman jauhnya dari anus

Konsistensi kenyal, keras, rapuh Besar/ ukuran Mobilitas


47/55

Prostat : Konsistensi

normal kenyal

Ca. keras


48/55

Pemeriksaan Penunjang

umum akut

1. Laboratorium :

Minimal darah : Hb, Ht, Leukosit, thrombosit,glukosa, ureum

Urine

Lain lain : Lipase, amilase

Na, K

Bilirubin, alkali fosfatase

Analisa gas darah

Untuk OP : Waktu pembekuan & perdarahan

Golongan darah bila perlu transfusi


49/55

2. Radiologi :

Toraks : Cor ? Pulmo ?

Free Air subdiaphragma

BNO : Air Fluid Level Step Ladder POSISI :

TEGAK

LEFT LATERAL DECUBITUS (LLD)

Bila OS tidak dapat bangun

Bila ada Free Air maka akan terletak diantara hepardan diafragma

Bila miring ke kanan ada MAGENBLAS

Invasif Angiografi Selektif

Barium Meal Follow Through (atau dg gastrografin)

Colon in Loop


50/55

3. USG :

Cairan bebas intraabdominal

Cholelithiasis, cholecystitis, pancreatitis

Urolithiasis Appendicitis

Invaginasi, Ileus

Aneurysma aorta


51/55

4. Endoskopi : Esofago gastro duodenoskopi

E.R.C.P koledokoskopi Kolonoskopi Anoskopi rectosigmoidoskopi Enteroskopi

Di bidang lain : Mediastinoskopi Torakoskopi Bronchoskopi Laryngoskopi

Kolposkopi Urethro - cystoskopi


52/55

5. Laparoskopi

6. Peritoneal lavage:

Hanya pada akut abdomen

7. C.T. Scan

8. M.R.I : Magnetic Resonance Imaging


53/55

Tindakan Pada Akut Abdomen

1. Puasa TOTAL2. Kateter Vena

Perifer

Sentral ukur CVP

3. Pipa lambung untuk dekompresi, jaditidak boleh diklem

4. Foley kateter untuk mengukur jumlah urin

min 3050 cc / jam OPPada laki-laki pelicin (jelly) harus

disemprotkan ke dalam penis, tidak boleh

dioleskan pada kateternya

Infus


54/55

5. Obat obatan : Hati-hati :

Analgetik Menyelubungi Gejala

Antibiotikum

Kontra indikasi

Terutama bila Diagnosis belum jelas

Belum ada keputusan untuk tindakan selanjutnya (masihdiobservasi)

6. Terapi

Konservatif Operatif


55/55

Terima Kasih

Peritonitis Kul-Pakar 1

Documents

Transcript of Peritonitis Kul-Pakar 1