Perinealmassage!–!en!metode!til!gravide,!der!frygter!at!briste ·...

Cecilie Henriksen JM11S105 Heidi Jensen JM10S103 Vejleder: Jette Modlock Antal anslag: 96.647 18. december 2014

JM11S Modul 14

20 ECTS-‐point Jordemoderuddannelsen

University College Syddanmark Projektet må udlånes

Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste -‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger.

Illustration tegnet af Jordemoder Katrine Hillerup

Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste

1

RESUME

Titel: Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste

-‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger.

Forfattere: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen

Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2014

Baggrund: Det er vores kliniske erfaring, at gravide kvinder frygter muligheden for at

briste under fødslen. Det samme afspejler indlæg på diverse forums på internettet.

Jordemoderen skal derfor være bevidst om, hvordan den gravide kvinde forholder sig til

muligheden for at briste under fødslen, for at hun i sin vejledning, i forhold til bristninger,

kan imødekomme den gravide kvindes behov. Jordemoderforeningen foreslår gravide

kvinder at udøve perinealmassage i graviditeten for muligvis at kunne forebygge

bristninger. Det er muligt, at jordemoderen med viden om perinealmassage kan

imødekomme den gravide kvindes behov.

Problemformulering: Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en

profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan

forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen,

og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger?

Metode: Metodetriangulering bestående af dels et litteraturstudie og dels egen empiri i

form af et fokusgruppeinterview. Metodekritisk analyse af Cochrane reviewet “Antenatal

perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) anvendes til at

besvare første del af problemformuleringen. Resultatet af den metodekritiske analyse

anvendes sammen med fokusgruppeinterviewet, teori om hermeneutik og evidens til

besvarelse af anden del af problemformuleringen.

Resultater: Perinealmassage synes at have effekt mod episiotomi og bristninger under

fødslen. Der er usikkerhed om denne effekt primært gælder for episiotomi eller om den

gælder alle grader af bristninger. Fokusgruppeinterviewet viser, at gravide kvinder

forholder sig til muligheden for at briste i form af frygt og har behov for individuel

jordemoderfaglig vejledning i forhold til bristninger. Gravide kvinder forholder sig

ambivalent til anvendelsen af perinealmassage.

Konklusion: Jordemoderen skal i sin vejledning, i forhold til bristninger, imødekomme

den gravide kvinde og vurdere hendes behov for information om bristninger herunder

information om perinealmassage.

Emneord: Bristning, Graviditet, Jordemoder, Massage, Perineum, Vejledning


2

ABSTRACT

Title: Perineal massage – a method for pregnant women, who fear perineal trauma

– A bachelor project about guiding the pregnant woman in relation to perineal trauma.

Authors: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen

Institution: The Midwife’s Education, University College South Denmark, Esbjerg, 2014

Background: It is our clinical experience that many pregnant women fear the risk of

perineal trauma during birth. Numerous posts on a wide range of online forums likewise

support this notion. Consequently, the midwife must be aware of how the pregnant

woman responds to and deals with the risk of perineal trauma, so that she can

accommodate the woman’s needs. The Association of Midwives suggests the practice of

perineal massage as a means to possibly prevent perineal trauma. The midwife with

knowledge of perineal massage may be able to accommodate the woman’s needs.

Research question: What is the evidence for perineal massage during pregnancy as a

prophylactic method to prevent perineal trauma in nulliparous women? How does the

pregnant woman respond to the method as well as to the general risk of perineal trauma

during birth, and how can the midwife guide her in relation to these issues?

Method: Method-‐triangularity consisting partly of the study of literature and partly of

personally produced empiricism in terms of a focus group interview.

A critical analysis of the Cochrane review “Antenatal perineal massage for reducing

perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) is employed to unfold the first part of the

research question. The result of the critical analysis, the focus group interview, theory of

hermeneutics and evidence are combined and applied to unfold the second part of the

research question.

Results: Perineal massage seems to have an effect in preventing perineal trama during

birth. It is uncertain whether this effect primarily pertains to episiotomy or whether it

relates to all levels of tears. The focus group interview reveals that women deal with the

risk of perineal trauma in terms of fear and therefore need professional individual

counseling from a midwife. Women react with ambivalence towards the application of

perineal massage.

Conclusion: In her guidance in relation to the risk of perineal trauma, the midwife must

cater to the pregnant woman and assess her need for information, including information

about perineal massage.

Keywords: Guidance, Massage, Midwife, Perineum, Pregnancy, Trauma.


3

INDHOLDSFORTEGNELSE

1.0 INDLEDNING 5

1.1 PROBLEMFORMULERING 8 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING 8 1.3 BEGREBSAFKLARING 9

2.0 METODE 10

2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER 10 2.2 SØGESTRATEGI 12 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI 13 2.4 DISPONERING AF PROJEKTET 15

3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI 17

3.1 TEORI 17 3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS 17 3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET 19 3.2 EMPIRI 21 3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION 21 3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION 22

4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW 23

4.1 BAGGRUND 23 4.2 FORMÅL 23 4.3 METODE 23 4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER 23 4.3.2 SØGESTRATEGI 24 4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER 24 4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING 24 4.3.5 STATISTIK 25 4.4 RESULTATER OG ANALYSE 25 4.4.1 BLINDING 27 4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS 29 4.4.3 INTERN VALIDITET 30 4.4.4 EKSTERN VALIDITET 30 4.5 DELKONKLUSION 31

5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE 32

5.1 FORMÅL 32 5.2 BAGGRUND 32 5.2.1 FOR-‐FORSTÅELSE 32 5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS 33 5.3 METODE 34


4

5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE 34 5.3.2 DET PRAKTISKE 36 5.3.3 STRUKTURERING AF FOKUSGRUPPE 36 5.4 BEHANDLING AF DATA 36 5.4.1 TRANSSKRIBERING 36 5.4.2 KODNING OG KATEGORISERING 37 5.5 RESULTATER OG ANALYSE 37 5.5.1 EN GLÆDELIG BEGIVENHED 37 5.5.2 FRYGT FOR AT BRISTE 38 5.5.3 INFORMATION SOM FORUDSÆTNING FOR REDUKTION AF FRYGT 39 5.5.4 AMBIVALENS I FORHOLD TIL AT PRAKTISERE PERINEALMASSAGE 41 5.6 DELKONKLUSION 42

6.0 ANALYSE MED DEN HERMENEUTISKE SPIRAL 43

6.1 REVIDERING AF JORDEMODERENS FORSTÅELSESHORISONT 43 6.2 REVIDERING AF KVINDENS FORSTÅELSESHORISONT 45

7.0 DISKUSSION 47

7.1 EN EVIDENSBASERET ANBEFALING 47 7.1.1 BEGRÆNSET OVERFØRBARHED AF EVIDENS 47 7.1.2 BEHOV FOR YDERLIGERE FORSKNING 48 7.2 INDIVIDUEL ANBEFALING AF PERINEALMASSAGE 48 7.2.1 PERINEALMASSAGE SOM FRYGTREDUCERENDE METODE 49 7.2.2 VEJLEDNING OM BRISTNINGER AFHÆNGIG AF FRYGT 51 7.2.3 PERINEALMASSAGE I JORDEMODERKONSULTATIONEN 52 7.2.4 BEHOV FOR PERINEALMASSAGE 54 7.3 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT 54

8.0 KONKLUSION 56

9.0 PERSPEKTIVERING 57

LITTERATURLISTE 58

BILAGSFORTEGNELSE 61

Fordeling af afsnit

Heidi Jensen: 2.1, 2.3, 2.4, 3.1.1, 3.2.1, 4.2, 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3, 4.4.0, 4.4.4, 5.1, 5.2, 5.4, 5.5.2, 5.5.3, 6.1, 7.1.2, 7.2.1, 7.2.3, 7.2.4, 7.3 (Anslag i alt: 37.377)

Cecilie Henriksen: 2.1, 2.2, 2.3, 3.1.2, 3.2.2, 4.1, 4.3.4, 4.3.5, 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, 5.3, 5.5.2, 5.5.4, 6.0.0, 6.2, 7.1.1, 7.2.0, 7.2.1, 7.2.2, 7.3 (Anslag i alt: 37.037)


5

1.0 INDLEDNING

Blandt alle førstegangsfødende i Danmark er der over 80 %, som brister under

fødslen (Sørensen & Ottesen & Weber 2011:169). Bristninger klassificeres i fire

forskellige grader. Grad 1, hvor kun huden i perineum er involveret. Grad 2, hvor

perineale muskler er involveret, men ikke den anale sphincter. Grad 3, hvor den

anale sphincter er involveret i større eller mindre grad1. Grad 4, hvor både den

eksterne og interne anale sphincter samt ano-‐rektale mucosa er involveret (DSOG

2011:2). Statens Serum Institut (2010) klassificerer anal sphincterruptur, en grad

3 eller 4 bristning, som en alvorlig bristning. Alvorlige bristninger kan være

forbundet med flere betydelige sequelae i form af analinkontinens,

flatusinkontinens, urgency, analsoiling og smerter (DSOG 2011:30). Følger af anal

sphincterruptur kan således have stor betydning for kvindens livskvalitet (Kjeldset

2012:18). I 2013 pådrog 4,6 % af alle førstegangsfødende sig en alvorlig bristning

(Statens Serums Institut 2013).

Alvorlige bristninger har fået og får fortsat stor opmærksomhed i de danske

medier. I Danmark er antallet af anal sphincterrupturer højere, end i de lande vi

normalvis kan sammenligne os med. Jordemødre og obstetrikere stilles i medierne

til ansvar for denne statistik, da der er fundet en sammenhæng mellem alvorlige

bristninger og det håndværksmæssige i forhold til fremhjælpningen af barnet

(Pedersen & Frich 2013).

På danske fødesteder gøres der indsatser for at forebygge bristninger. Der er et

særligt fokus på at undgå de alvorlige bristninger. I forsøg på at nedbringe andelen

af kvinder, som oplever anal sphincterruptur, tilstræber flere danske fødesteder at

optimere kvaliteten af fødselshjælpen på det område (Kjeldset 2014a; Obstetrik og

Gynækologi, OUH 2014a). I den forbindelse er der blevet udarbejdet lokale

retningslinjer for, hvordan jordemoderen bør håndtere fremhjælpningen af barnet

(Ibid). Således er der fokus på kommunikationen mellem jordemoderen og

1 Grad 3 inddeles yderligere i tre grader; grad 3a, hvor under 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3b, hvor over 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3c, hvor den interne anale sphincter er bristet (DSOG 2011:2)


6

kvinden, fødestillinger, jordemoderens håndgreb til fremhjælpning af barnet,

forløsningstempo samt forløsningen af skuldrene (Kjeldset 2014b). DSOG

guideline (2011:4-‐5) vedrørende anal sphincterruptur forklarer ikke, hvordan

komplikationen kan forebygges. De konkluderer, at episiotomi ikke forebygger

anal sphincterruptur men derimod, at dette kan øge risikoen herfor. Vi er bekendt

med to fødesteder, Herlev Hospital og Odense Universitetshospital, der har ændret

deres lokale retningslinjer angående episiotomi således, at der nu kan anlægges

episiotomi på indikation: stor risiko for anal sphincterruptur. Episiotomi kan

således anlægges som en forebyggende indsats mod anal sphincterruptur, for

eksempel på et stramt, hvidt eller cikatricielt perineum (Obstetrik og Gynækologi,

OUH 2014b; Gynækologisk-‐obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 2013).

Af de mange tiltag, der er i forsøget på at nedbringe andelen af kvinder med anal

sphincterrupturer, gør Jordemoderforeningen (2012a) ligeledes opmærksom på

en række tiltag. De foreslår gravide kvinder at dyrke motion i graviditeten, deltage

i fødselsforberedelse, øve en god vejrtrækning, træne bækkenbunden og arbejde

mod en større kropsbevidsthed. Et sidste forslag er, at kvinderne kan massere

mellemkødet i graviditeten (ibid).

Fra vores praksiserfaring i vejledningen af gravide kvinder har vi fået kendskab til

nogle kvinders tanker om den kommende fødsel. Ligesom andre jordemødre

(Jordemoderforeningen 2012a) oplever vi, at mange gravide kvinder udtrykker en

bekymring omkring det at briste eller at “sprække”, hvilket efter vores

overbevisning er dét de frygter mest ved fødslen.

Men, men, men jeg er skidebange for at briste helt vildt når han kommer ud! Veerne er jeg ikke bange for...de kan bare komme an! Men det er selve det, at han skal ud, jeg er frygter! Har bare hørt de mest grufulde skrækhistorier om bristninger og klip (før jeg blev gravid).....og hver eneste er bare printet ind i min hukommelse! (min-‐mave.dk 2008).

Blandt gravide synes skrækhistorier og emnet bristninger at være stærkt

forbundet med hinanden, ligesom ovenstående udsagn af en gravid illustrerer. Da

80 % og dermed størstedelen af førstegangsfødende brister, er deres frygt ikke

ubegrundet. Dog er det vores opfattelse, at de fleste skrækhistorier er funderet i de


7

få, men alvorlige bristninger. Selvom det kun er en lille andel, der får alvorlige

bristninger, så synes de gravide at vægte denne del størst.

Emnet bristninger får således generelt stor opmærksomhed både i medierne,

blandt obstetrikere og jordemødre samt hos kvinderne. Til gengæld er det vores

oplevelse, at emnet bristninger ikke får særlig stor opmærksomhed i jordemødres

konsultationsarbejde og i fødselsforberedelsen. Det er vores erfaring, at kvinden

selv skal tilkendegive og italesætte, at hun har tanker om bristninger allerede i

graviditeten, førend jordemoderen samtaler med hende om emnet. I fald kvinden

tilkendegiver sine tanker om bristninger, er samtalen typisk af meget informativ

karakter, hvor jordemoderen informerer om jordemødres forebyggende indsatser

mod bristninger under fødslen. Afhjælper denne information kvindernes

frygt? Ifølge “Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (Jordemoderforeningen

2010:5) er “Jordemoderen [...] forpligtet til at holde sin faglige viden ajour med

henblik på at kunne yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for

tryghed, sikkerhed og medbestemmelse”. Heraf udleder vi, at jordemoderen bør

betrygge kvinden og dermed hjælpe hende i forhold til hendes frygt for at briste

under fødslen. Frygt, bekymring og ængstelse kan potentielt føre til stress

(Stressforeningen 2014). Således kan frygten gøre graviditeten til en stressfyldt

periode for nogle kvinder. Den gravide kvindes overordnede følelsesmæssige

tilstand kan føre til graviditetskomplikationer. Stress i graviditeten kan blandt

andet føre til forringet immunforsvar, hvilket øger risikoen for præeklampsi og for

tidlig fødsel (Kjeldset 2014c). I fødslens presseperiode har vi oplevet nogle

kvinders frygt for at briste overskygge deres mod på at presse effektivt. Desuden

kan frygt hæmme veaktiviteten, og således være en forlængende faktor for

presseperioden (Jordemoderforeningen 2012b). Herudover har forskning vist, at

angsten kan føre fødslen i en negativ retning, da den besværliggør

kommunikationen og samarbejdet mellem jordemoderen og kvinden (ibid).

På sociale medier, såsom min-‐mave.dk og Baby.dk, udtrykker mange gravide

kvinder deres frygt for at briste og efterspørger i den forbindelse, hvad de selv kan

gøre for at undgå at briste. I flere fora råder kvinderne hinanden til massage af

mellemkødet i graviditeten som en metode til forebyggelse af bristninger under


8

fødslen (min-‐mave.dk 2006; min-‐mave.dk 2009; min-‐mave.dk 2010; Baby.dk

2011). Vi har i klinikken erfaret, at ingen jordemødre anbefaler eller vejleder i

perinealmassage, ej heller gravide kvinder omtale dette.

Det er således interessant at undersøge evidensen, der ligger bag Jordemoder-‐

foreningens (2012a) forslag og kvindernes råd til hinanden samt at undersøge,

hvad jordemoderen har af metoder til at afhjælpe førstegangsfødendes frygt for at

briste. Dette leder os frem til problemformuleringen.

1.1 PROBLEMFORMULERING Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk

metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder

den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og

hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger?

1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING

På grund af projektets begrænset omfang afgrænser vi os fra nedenstående, der

ellers kunne være relevant for projektets problemstilling.

Vi beskæftiger os med massage af perineum som en profylaktisk metode mod

bristninger og afgrænser os fra andre profylaktiske indsatser mod

bristninger, både i relation til fødslen: sectio, fødestillinger, varme klude på

perineum, skånsom forløsning af barnet, kommunikation mellem jordemoderen og

kvinden, og i relation til graviditeten: vejrtrækningsøvelser, motion og

bækkenbundsøvelser.

I tillæg ønsker vi at opnå viden om, hvorledes jordemoderen skal vejlede kvinden i

forhold til bristninger, men afgrænser os fra nogle teorier vedrørende vejledning

og formidling: sundhedsfremme og forebyggelse, den motiverende samtale og

empowerment.

Samfundsmæssige perspektiver herunder risikosamfundet kan ses relevante for

projektet, da vejledning om forebyggende indsatser mod bristninger kan ses som

risikofokuserende, dette afgrænser vi os dog fra. Ligeledes afgrænser vi os fra det


9

samfundsøkonomiske perspektiv, selvom det tilmed kan ses som relevant i forhold

til tilbud om type og mængde af vejledning.

1.3 BEGREBSAFKLARING I nedenstående definerer vi en række af begreber, som vi anvender dem i

projektet.

Bristninger er perineale traumer, der dækker over alle grader af bristninger og

episiotomi.

Den hermeneutiske spiral er lig med den hermeneutiske cirkel. Denne betegnelse

bruges, da en spiral modsat en cirkel er uafsluttet og dermed forsætter, ligesom

forståelse kan ses som en uafsluttet proces, der altid kan udvikles (Birkler

2009:101).

Fokusgruppe er lig med fokusgruppeinterview og defineres som “en

forskningsmetode hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne,

som forskeren har bestemt“ (Halkier 2008:9).

Kvinden er den førstegangsfødende kvinde, der er gravid.

Perinealmassage er antenatal massage af perineum. Perinealmassage kan udføres

af kvinden selv eller hendes partner, fra tre gange om ugen op til dagligt, fra 34.-‐36.

graviditetsuge til partum (Beckmann & Stock 2013). Perinealmassage udføres ved

at føre to fingre ind i vagina og massere området ned mod anus og ud mod siderne.

Dette gøres til perineum føles varmt og blødt, derefter skal vævet strækkes

yderligere indtil, der mærkes en let brændende fornemmelse. Tanken er, at

perinealmassage øger blodgennemstrømningen i vævet og gør det dermed mere

eftergiveligt. Det anbefales, at kvinden laver knibe-‐ og afslapningsøvelser, efter

hun masserer sit perineum (Jordemoderforeningen 2012a).


10

2.0 METODE

I dette kapitel præsenterer vi projekts metode. I første og andet afsnit redegør vi

henholdsvis for vores videnskabsteoretiske overvejelser samt vores søgestrategi. I

det sidste afsnit vil vi begrunde vores valg af teori og empiri.

2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER [Heidi]

Målet med nærværende projekt er at undersøge, hvad evidensen er for massage af

perineum i graviditeten, som en profylaktisk metode mod bristninger hos

førstegangsfødende, og hvordan kvinderne forholder sig til metoden og

muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede

hende i forhold til bristninger. I besvarelsen vil vi metodetriangulere og dermed

anvende forskellige videnskaber og deres forklaringskraft. I nedenstående vil vi

derfor gøre rede for vores videnskabsteoretiske overvejelser.

For at kunne undersøge effekten af perinealmassage i graviditeten som en

profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, mener vi, at det

lægger op til en naturvidenskabelig tilgang og herunder en positivistisk tilgang.

Positivismen er kendetegnet ved begreberne målbarhed, analyse -‐ syntese, årsag -‐

virkning og verificerbarhed (Birkler 2009:56). Disse er nøgleord, som kan være

afgørende at medtænke, når målet er at finde viden om effekten af

perinealmassage. Med en naturvidenskabelig tilgang er udgangspunktet ikke

sikker viden, men derimod en overbevisning, en såkaldt hypotese (Ibid:72).

Hypotesen må således være, at perinealmassage i graviditeten har en positiv effekt

i forhold til forebyggelse af bristninger hos førstegangsfødende. Hypotesen er

udgangspunktet for videre undersøgelse og empirisk afprøvelse (Ibid). Ved

deduktion er det muligt at finde frem til den logiske konsekvens, som hypotesen

må have i praksis, i fald den er sand (Ibid:74). En logisk konsekvens af hypotesen

må være færre bristninger. Således bliver det muligt at teste hypotesen induktivt i

form af observationer (Ibid). På observationerne kan der udføres statistik, som vil

hjælpe til at vurdere, om hypotesen er sandsynlig, eksempelvis i et veldesignet

studie til formålet. Ifølge Karl Popper kan sikker viden kun opnås ved at forsøge at


11

gøre hypotesen falsk -‐ falsifikation (Ibid:75-‐78). Således kan der ifølge Popper kun

opnås sikker viden om effekten af perinealmassage i graviditeten som en

profylaktisk metode mod bristninger ved at forsøge at vise, at der ikke er nogen

effekt af metoden. Desuden er det essentielt, at den positivistiske forsker har størst

mulig objektiv tilgang til sit studie. Objektiviteten tilstræbes når resultaterne kan

reproduceres og dermed er verificerbare (Ibid:51,56).

[Cecilie]

Udover at undersøge effekten af perinealmassage mod bristninger ønsker vi i

projekt at opnå viden om, hvordan kvinden forholder sig til metoden og

muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede

hende i forhold til bristninger. Dette kræver en humanistisk og hermed kvalitativ

tilgang, hvor mennesket bevidst opfattes som et subjekt med tanker og følelser

(Birkler 2009:93,108). I humanvidenskaben er det grundlæggende nøgleord

forståelse, hvilken ifølge Birkler (2009:93) er forudsat af sproget. Forståelse

kræver således meningsfuld formulering, der kan give udtryk for noget, som kan

bestræbes at forstå. Selvom kommunikation giver gode betingelser for at forstå, vil

det aldrig være muligt at opnå fuldstændig samme forståelse (Ibid:93-‐94). For at

kunne forstå kvindens bevidsthedsfænomener er det relevant at inddrage teorien

fænomenologien, der netop drejer sig herom. Det anses i fænomenologien, at der

er sammenhæng mellem objekt og subjekt, hvorfor det er målet at undersøge,

hvorledes bevidstheden kommer til udtryk i relationen til noget. Fænomenologien

er ikke interesseret i selve objektet, men i subjektets oplevelse af objektet og

oplevelsen af verden gennem objektet (ibid:106). Ud fra et fænomenologisk

grundlag kan der skabes viden om verden, som kvinden oplever den, således kan

der skabes viden om kvindens erfaringer og hendes bevidsthedsfænomener. Målet

er at finde frem til, hvordan fænomenerne giver mening for kvinden (Ibid:108).

Hermeneutik er en humanvidenskabelig metode, hvormed der kan opnås

forståelse (Birkler 2009:47,102). I projektet vil vi anvende denne

humanvidenskabelige metode til at forstå, hvordan kvinden forholder sig til

perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Således vil denne teori


12

om forståelsens cirkularitet være en del af teorien, som vi anvender i projektet,

hvorfor den præsenteres i afsnit 3.2.

2.2 SØGESTRATEGI [Cecilie]

Med udgangspunkt i ovenstående, er det naturligt for os at søge efter kvantitativ

litteratur med henblik på at undersøge evidensen i forhold til perinealmassage i

graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger, samt kvalitative artikler

med henblik på at undersøge hvordan kvinden forholder sig til metoden samt

muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoderen kan vejlede

hende i graviditeten i forhold til bristninger. I det følgende vil vi gøre rede for

vores søgning, der har resulteret i fundet af den empiri, som vi inddrager i

projektet.

Med udgangspunkt i vores problemformulering fandt vi ved hjælp af dens

hovedpunkter frem til en række søgeord, “Perineum”, “Massage”, “Therapy”,

“Method”, “Laceration”, “Episiotomi”, “Pregnancy”, “Prevention”, “Counseling”,

“Attitude” og “Experience”. Søgeordenes synonymer, deres oversættelser og

yderligere søgeord fremgår af søgeprotokollen (Bilag 1). På baggrund af

problemformuleringen søger vi både kvantitativ og kvalitativ litteratur på både

dansk, nordisk og internationale databaser velegnet til dette. Vi har søgt på

databaserne Bibliotek.dk, SveMed+, PubMed, The Cochrane Library, Cinahl og

PsykINFO. Vi har lavet lignende søgninger i alle databaser, kun med ét

inklusionskriterie angående artiklernes sprog, da vi i udgangspunktet ikke

ønskede at afgrænse os fra nogen eksisterende litteratur på området. Af

søgeprotokollen (Bilag 1) fremgår alle vores søgninger samt begrundelse for valg

af søgedatabaser. I alle databaserne har vi lavet en grundig bloksøgning, idet vi har

lavet flere søgninger, hvor vores søgeord er kombineret forskelligt. På den måde

har vi fundet flere relevante hits.

For vores projekt fandt vi to hits mest relevante. Af alle de relevante hits måtte vi

efter en let gennemlæsning fravælge nogle af artiklerne, da de ikke var

forskningsartikler. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da disse artikler

omhandlede studier, hvis design har mindre styrke, end den metaanalyse vi


13

udvalgte. Metaanalysen indgår i Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage

for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013), som vi fandt brugbar til

at undersøge evidensen for perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk

metode mod bristninger. Cochrane reviewet er en metaanalyse og dermed højest

rangeret i evidenshierarkiet, hvilket bidrager til vores argumentation for, at den er

relevant for vores projekt. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da deres studier

indgik i Cochrane reviewet.

Det andet relevante hit, som vi udvalgte, var artiklen “Women's views on the

practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2011). Den

er relevant for projektet, da den belyser brugerperspektivet i forhold til

perinealmassage, hvilket kan bidrage til besvarelsen af, hvordan kvinder forholder

sig til perinealmassage.

Udover de videnskabelig artikler vi inddrager i projektet, har vi søgt efter

yderligere litteratur til anvendelse i projektet. I nedenstående afsnit fremgår det,

hvorledes vi anvender den udvalgte teori og empiri i projektet.

2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI [Cecilie]

I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori samt klarlægge,

hvorledes vi vil anvende denne i projektet.

Til projektet videnskabsteoretiske overvejelser anvendes “Videnskabsteori -‐ en

grundbog” (Birkler 2009), da denne henvender sig til studerende på de

mellemlange sundhedsuddannelser, herunder jordemoderuddannelsen og

præsenterer de mest grundlæggende videnskabsteoretiske begreber og

hovedretninger.

Til at undersøge evidensen for effekten af perinealmassage mod bristninger

anvender vi, som nævnt i søgestrategien, Cochrane reviewet “Antenatal perineal

massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). Reviewet

bygger på en metaanalyse, der er det studiedesign, som rangerer højest på

evidenshierarkiet (Juul 2011:175) og dermed kan anses for at være den aktuelt

bedste viden på området (Rieper & Hansen 2007:13). Dette er vores argument for


14

at inddrage reviewet og i en metodekritisk analyse vurdere dens validitet i forhold

til projektet. Til den metodekritiske analyse af Cochrane reviewet anvendes

“Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), da det er en metodebog, der ligeledes

henvender sig til sundhedsuddannelser som jordemoderuddannelsen og kan

anvendes til kritisk at vurdere studiers resultater. I tillæg anvender vi i den

metodekritiske analyse “Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane

reviews. Cross-‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011), da

artiklen er direkte møntet på metaanalyser og omhandler, hvordan heterogenitet

bruges i metaanalyser. Artiklen bruger vi til at vurdere, hvordan heterogenitet

anvendes i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013).

[Heidi] Der forefindes ingen kvalitative videnskabelige studier, der kan belyse sidste del af

problemformuleringen om, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage

samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoder kan vejlede

hende i graviditeten i forhold til bristninger. Derfor mener vi, at der er argument

for at genere egen empiri for at kunne besvare sidste del af problemformulering. Vi

vælger fokusgruppe som metode hertil og anvender i den forbindelse

metodebøgerne “Fokusgrupper for begyndere -‐ en praktisk håndbog”

(Jakobsen 2011) og “Fokusgrupper” (Halkier 2008). Førstnævnte henvender sig

til studerende, som skal gennemføre fokusgrupper for første gang, og da den mest

skal ses som et praktisk værktøj, anvender vi den til udformningen af

fokusgruppen. Til supplering anvendes sidstnævnte både i udformning og

behandling af fokusgruppens data. Forud for afholdelse af fokusgruppen, vil vi

anvende “Women's views on the practice of prenatal perineal massage”

(Labrecque & Eason & Marcoux 2001) til at få indsigt i den eksisterende viden om,

hvordan kvinder oplever at udføre perinealmassage. Resultaterne af fokusgruppen

vil vi analysere med den hermeneutiske spiral, til dette formål anvender vi Birklers

(2009) udlægning af teorien om forståelsens cirkularitet.

Da vi i projektet metodetriangulerer, finder vi det relevant at inddrage teori om

forskellige forskningsmetoders evne til at opnå evidens med høj styrke. Derfor

inddrager vi “Epidemiologi og evidens” (Juul 2011) og “Metodedebatten om


15

evidens” (Rieper & Hansen 2007). Sidstnævnte er en rapport, der forholder sig

kritisk til en række forskellige studiedesign herunder metaanalysen samt

evidenshierarkiet ved at foreslå et alternativ i form af evidenstypologi.

For at kunne sætte analysernes resultater i relation til dansk jordemoderpraksis,

finder vi det væsentligt at inddrage “Vejledning om jordemødres

virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151

af 08/08/2001) vedrørende information og samtykke samt “Anbefalinger for

svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) vedrørende anbefalinger for

jordemoderkonsultation.

Til at belyse baggrund for projektet og dets problemstilling har vi i indledningen

anvendt diverse materialer for Jordemoderforeningen.dk, DSOG guidelines, lokale

retningslinjer og diverse internetforums. Relevante sundhedsdata for projektet har

vi fra Statens Serum Institut og Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Ligeledes

inddrager vi “Den gode fødsel” (Bertelsen & Gohr 2006) og “Graviditet og sex”

(Jordemoderforeningen 2011) til at belyse projektet problemstilling i

diskussionen.

2.4 DISPONERING AF PROJEKTET [Heidi]

Vi har indledt projektet med at belyse dets problemstillingen og baggrund, hvilket

leder frem til projektets problemformulering. Dernæst har vi redegjort for vores

afgrænsning fra ellers relevante perspektiver på problemstillingen og afklaret

diverse begreber, der er vigtige for projektet. Projektets metode, der indeholder

videnskabsteoretiske overvejelser, søgestrategi, begrundelse for teori og empiri, er

herefter præsenteret.

Herfra vil vi præsentere teori om studiedesign og evidens samt forståelsens

cirkularitet. Ligeledes vil vi præsentere empiri om anbefalinger for jordemoder-‐

konsultation og lovstof om information. Efterfølgende vil vi præsentere og

metodekritisk analysere Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013). Dernæst

præsenterer vi fokusgruppen og analyserer dens data. Herpå vil vi med den

hermeneutiske spiral analysere fokusgruppens resultater. På baggrund af det


16

præsenterede og projektets analyser følger en diskussion om, hvordan

jordemoderen skal vejlede i forhold til bristninger herunder om perinealmassage

skal anbefales til kvinder eller ikke. Følgeligt vil vi reflektere kritisk over eget

projekt. Projektet afsluttes med en konklusion og en perspektivering.


17

3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI

I dette afsnit præsenteres teori og empiri, der indgår i projektet.

3.1 TEORI

I det følgende vil vi indledningsvis præsentere den systematiske oversigtsartikel

herunder metaanalysen og det randomiserede kontrollerede studie (herefter RCT).

Vi vil redegøre for deres karakteristika og derunder deres styrker og svagheder i

forhold til evidens og evidenstypologi. Til præsentationen vil vi anvende

“Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), “Dealing with substantial heterogeneity in

Cochrane reviews. Cross-‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011)

samt “Metodedebatten om evidens” (Rieper & Hansen 2007).

Efterfølgende vil vi ud fra bogen “Videnskabsteori -‐ en grundbog (Birkler 2009)

præsentere teorien om forståelsens cirkularitet, herunder for-‐forståelse, den

hermeneutiske spiral og horisontsammensmeltning.

3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS

[Heidi] Da vi i projektet vil undersøge evidensen for perinealmassage som en profylaktisk

metode mod bristninger, er det relevant at se på, hvordan evidens kan forstås.

Evidenshierarkiet er en måde, hvorpå evidens ud fra et naturvidenskabeligt

synspunkt kan rangordnes. (Rieper & Hansen 2007:18). Evidensen rangordnes

efter hvor sikker den vurderes taget studiedesign i betragtning (Juul 2011:174).

Højest rangeret er de studiedesign, der kommer tættest på at kunne opnå viden om

kausale forhold, det vil sige viden om en direkte årsagsforklaring (Rieper & Hansen

2007:18). En systematisk oversigt over randomiserede studier tilstræber at opnå

netop denne form for viden, typisk angående effekten af en behandling (Juul

2011:78), hvorfor evidens fra det studiedesign har størst styrke og rangerer

højest på evidenshierarkiet (Ibid:174-‐175). Metaanalyser indgår i eller udgør ofte

en systematisk oversigtsartikel, der sædvanligvis indeholder et eller flere RCT’er

(Rieper & Hansen 2007:44). En metaanalyse er en sammenfattende statistisk


18

analyse af resultater fra tidligere gennemførte studier med samme problemstilling

(Juul 2011:169).

Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) rangerer højest på evidens-‐

hierarkiet, da det er en systematisk oversigtsartikel, der udgøres af en

metaanalyse, hvor eksisterende evidens for effekten af perinealmassage mod

bristninger er blevet systematisk indsamlet, analyseret, vurderet og formidlet (Juul

2011:174).

Essentielt for kvalitet i en metaanalyse er inklusion af studier. For at undgå bias er

det afgørende at søgningen efter studier til inklusion er grundig og systematisk, at

der søges efter publicerede og ikke-‐publicerede studier, at der søges i flere

databaser og ikke kun efter studier publiceret på engelsk. Desuden er det relevant

at forholde sig til studiernes metodiske kvalitet, og om deres effektmål er

sammenlignelige (Juul 2011:171-‐173). Til at vurdere studiernes sammen-‐

lignelighed kan der anvendes en heterogenitetstest, der undersøger, hvorvidt

resultaterne af de inkluderede studier viser effekt, der går i samme retning. Der

accepteres normalvis en heterogenitet på op til 50 %. Er heterogeniteten stor og

dermed variationen mellem studierne, må det skyldes systematiske fejl og ikke

tilfældigheder (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011).

Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) indeholder en metaanalyse over fire

RCT’er, der undersøger effekten af perinealmassage mod bristninger. Et RCT er et

studiedesign, der rangerer højt på evidenshierarkiet på grund af dets styrke, som

resultat af randomisering og blinding (Rieper & Hansen 2007:22). Kendetegnende

for et RCT er dets randomisering (Ibid:21), der er en lodtrækningsmetode, som

benyttes med henblik på at allokere studiedeltagerne tilfældigt i to eller flere

grupper. Herved forsøges der at opnå sammenlignelige grupper, hvor

interventionen er den eneste forskel (Juul 2011:247).

Den naturvidenskabelige metode og kvantitative tilgang er integreret i et RCT,

hvor en hypotese om en effekt bliver belyst ved aktivt at udsætte en gruppe for en

eksponering og udelade den i en anden gruppe (Juul 2011:78). Det er i studiets

behandling af data, at Karls Poppers teori om falsifikation udnyttes. Data i et RCT

behandles ud fra en hypotese om ingen forskel mellem de to grupper, en såkaldt


19

nulhypotese (Ibid:70). Sagt anderledes behandles data i et RCT med udgangspunkt

i, at eksponeringen ikke har nogen effekt, hvilket betyder, at nulhypotesen for

undersøgelsen af effekten af perinealmassage må være, at der ingen effekt er af

perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. I et

RCT bestræber man sig desuden på en god blinding, hvor ingen involverede parter

har kendskab til, hvem der er udsat for eksponeringen (Rieper & Hansen 2007:22).

I undersøgelsen om effekten af perinealmassage, vil det dog kun være muligt med

enkeltblinding, da kvinderne vil vide, om de er eksponerede for perinealmassage

eller ikke.

3.1.1.1 TYPOLOGI OVER STUDIEDESIGN

[Heidi] Som alternativ til evidenshierarkiet er evidenstypologi, der med udgangspunkt i

problemstillingen dømmer et studiedesigns udsagnskraft (Rieper & Hansen

2007:78). Det betyder, at evidens fra et RCT om effekt af en behandling har stor

styrke, når den vurderes ud fra typologien. Er målet derimod evidens om

brugerperspektiv, hvorfor en behandling virker og hvordan den opleves, er RCT

ikke det studiedesign, der giver evidens af størst styrke, men derimod kvalitative

studiedesign (Ibid:79-‐81). Evidenstypologi kan således være argument for at

anvende flere studiedesign, hvorved der kan opnås en mere helhedsorienteret

viden om indsatser (Ibid).

3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET

[Cecilie] Et af de grundlæggende spørgsmål i hermeneutikken er, hvordan vi opnår

forståelse, og dermed metoden til opnåelse af forståelse (Birkler 2009:95).

Et af de vigtigste begreber i forhold til, hvordan vi skaber ny viden gennem

forståelse, er begrebet for-‐forståelse. For-‐forståelse betyder den forståelse, der går

forud for selve forståelsen (ibid:96), og det er den forståelse, man møder et objekt

med. Vores for-‐forståelser kan rumme fordomme, forventninger og formeninger,

og kan samlet kaldes for vores forståelseshorisont (ibid:97-‐98). Vores

forståelseshorisont er det punkt, hvorfra alt bliver anskuet og fortolket ud fra

(ibid). På baggrund af forståelseshorisonten kan der skabes en ny forståelse


20

gennem den hermeneutiske spiral. Den hermeneutiske spiral bygger på tanken om

forståelsens cirkularitet (ibid:98), da en ny forståelse kan skabes i en cirkulær

proces, hvor delforståelsen påvirker helhedsforståelsen og omvendt (ibid).

Processen kan beskrives således, at i tilgangen til et objekt medtages en for-‐

forståelse fra forståelseshorisonten, dernæst be-‐ eller afkræftes for-‐forståelsen,

hvorved der opnås en ny delforståelse. Delforståelsen reviderer

forståelseshorisonten og dermed helhedsforståelsen, hvorved der opnås en ny

forståelseshorisont. Med en ny forståelseshorisont kan der igen opnås en ny

delforståelse, som igen kan revidere helhedsforståelsen, og sådan kan processen

fortsætte cirkulært (Ibid).

Der sker en horisontsammensmeltning, hver gang en ny delforståelse reviderer

helhedsforståelsen (Birkler 2009:101). Det vil sige, at hvis to mennesker forsøger

at forstå hinanden, vil der ske en sammensmeltning af dele af deres horisonter, de

deler således en forståelse. Vigtigt for horisontsammensmeltning er

kommunikation og dermed dialogen mellem to mennesker, hvor det ikke handler

om at have patent på sandheden, men om at forstå det den anden forstår

(ibid:102). Det er i denne sammenhæng vigtigt at kunne tilsidesætte sin for-‐


21

forståelse og dermed stille sig åben og ydmyg overfor dét, der ikke forstås eller

endnu ikke vides om den anden.

3.2 EMPIRI

Nedenstående vil vi ud fra “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundheds-‐

styrelsen 2013) præsentere anbefalinger for jordemoderkonsultationen samt ud

fra “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,

indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) præsentere lovstof om

information.

3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION

[Heidi] Af “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) fremgår det, at

indholdet i og antallet af jordemoderkonsultationer bør afhænge af kvindens

individuelle behov, som bør afdækkes i dialog mellem jordemoderen og kvinden og

hendes partner. Formålet med svangreomsorgen er blandt andet at dække

psykologiske aspekter af graviditet, fødsel og barsel (Ibid:39). Ifølge anbefalingen

bør samtlige jordemoderkonsultationer indeholde dialog, der hjælper kvinden til

at drage god omsorg for sig selv og kunne tage valg på baggrund af information. I

tillæg anbefales det, at der i dialogen i nogle af jordemoderkonsultationerne er

fokus på kvindens trivsel, tanker og overvejelser om graviditeten, fødslen og

barselsperioden (Ibid:42).

Basistilbuddet til normale førstegangsfødende inkluderer 8 jordemoder-‐

konsultationer, hvoraf de 7 er i graviditeten og 1 er efter fødslen. Derudover er der

tilbud om, at hun kan komme til egen læge 3 gange i løbet af graviditeten og 1 gang

8 uger efter fødslen. Tilbuddet inkluderer tilmed 2 ultralydsundersøgelser

(Ibid:41). Sundhedsstyrelsen (2013:41) påpeger, at der bør være mulighed for

tilbyde flere eller færre konsultationer afhængig af det individuelle behov.


22

3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION

[Cecilie] Af “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,

indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) fremgår det, at:

Jordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes tilstand og om undersøgelser, behandlinger og indgreb, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Kvinden har ret til at frabede sig information, men der er ikke mulighed for, at jordemoderen kan afgøre, at kvinden ikke kan tåle at blive informeret.

På grundlag af informationen skal kvinden give sit samtykke til undersøgelse eller behandling mv. eller frabede sig behandling.

Af ovenstående kan der udeledes, at konsultationsjordemoderen har pligt til at

informere kvinden om hendes risiko for at briste under fødslen og forebyggelse

heraf. Dog kan kvinden frasige sig at modtage informationen, men jordemoderen

kan ikke afgøre, om kvinden behøver den. Det er kvindens samtykke, der er

afgørende for om informationen skal gives.


23

4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW

I dette afsnit vil vi præsentere Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for

reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). I præsentationen vil vi

løbende metodekritisk analysere reviewet med fokus på de resultater, der har

relevans for besvarelsen af vores problemformulering.

4.1 BAGGRUND

[Cecilie] Baggrunden for studiet var, at der er set en sammenhæng mellem graden af

bristninger og lang-‐ og kortsigtet morbiditet, såsom perineale smerter post

partum, dyspareuni, urin-‐ og analinkontinens (Ibid:2-‐3). Ligeledes ses det, at

jordemødre har anbefalet flere gravide perinealmassage som en metode til at

reducere incidensen af bristninger. Teorien er, at perinealmassage øger

fleksibiliteten af de perineale muskler og dermed perineums eftergivelighed,

hvilket gør det muligt for perineum at strække sig mere under fødslen end uden

massage, og dermed nedbringe risiko for alvorlige bristninger under fødslen

(ibid:3).

4.2 FORMÅL

[Heidi] Studiets formål var at undersøge effekten af antenatal perinealmassage på

incidensen af bristninger under fødslen samt efterfølgende morbiditet

sammenlignet med ingen massage (ibid:3).

4.3 METODE

4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER

[Heidi] For at et studie kunne inkluderes i Cochrane reviewet havde forfatterne en række

inklusionskriterier: randomiserede eller quasi-‐randomiserede studier, deltagerne

skulle være gravide med intenderet vaginal forløsning og have udført

perinealmassage minimum fire uger før termin. Interventionen skulle bestå i

perinealmassage, hvor metoden var beskrevet og udført enten af kvinden og/eller


24

hendes partner (Ibid:3). Studiernes effektmål skulle inkludere nogle af følgende

effektmål: suturkrævende bristninger, grad 1, 2 og 3 & 4 bristninger og episiotomi.

Der var intet krav om, at studierne skulle være publiceret. (Ibid:3-‐4).

4.3.2 SØGESTRATEGI

[Heidi] I søgningen efter studier til inklusion i Cochrane reviewet anvendte forfatterne

registeret “The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trails Register”.

Desuden søgte forfatterne i “CENTRAL (The Cochrane Library 2012, Issue 10),

PubMed (1966 to October 2012) and EMBASE (1980 to October 2012)”

(Beckmann & Stock 2013:4). Forfatterne tog kontakt til forskerne bag studierne

for yderligere information. Ydermere undersøgte forfatterne for igangværende

forskning og orienterede sig i relevante referencelister. Selve inklusionen og

analysen af de inkluderede studier gjorde forfatterne uafhængigt af hinanden. Til

formålet anvendte de ovenstående selektionskriterier samt nogle fælles

udarbejdede kvalitetskriterier (Ibid). Alle kriterier er der redegjort udførligt for i

et af reviewets bilag (Ibid:52).

4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER

[Heidi] Forfatterne inkluderede i alt fire publicerede studier. “Labrecque 1994”,

“Labrecque 1999”, “Shimada 2005” og “Shipman 1997”, der tilsammen involverede

2497 kvinder (Beckmann & Stock 2013:4). Der er i Cochrane reviewet ingen

redegørelse for studiernes periode, og hvor de har fundet sted, men vi har fundet

frem til, at to af studierne er fra Canada, ét er fra Japan og ét er fra England.

Forfatterne har redegjort for, at de inkluderede studier havde mindre end 5 %

bortfald af deltagere.

4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING

[Cecilie] De fire studier var randomiserede. I tre af studierne var randomiseringen sket ved

computergenereret nummerering af kuverter, der var forseglede og

uigennemsigtige. I “Shimada 2005” er metoden til randomiseringen uklar, hvorfor

der kan være usikkerhed omkring kvaliteten af studiets randomisering. I de

inkluderede studier var der enkeltblinding, da kvinderne naturligt vidste om de fik


25

perinealmassage eller ikke. Blindingen af jordemødrene var testet i nogle af

studierne. I “Labrecque 1994” og “Labrecque 1999” havde forskerne testet

blindingen i alle tilfælde og accepteret et samlet brud på blindingen på henholdsvis

6,7 % og 5,6 %. I “Shipman 1997” havde forskerne kun foretaget stikprøver for

teste blindingen, imens forskerne i “Shimada 2005” ikke havde dokumenteret

nogen test af blindingen.

4.3.5 STATISTIK

[Cecilie] Studiernes homogenitet blev målt ved en heterogenitetstest, I2-‐test. Såfremt I2 var

under 50%, blev de betragtet som værende homogene. Forfatterne har ved

beregning af relativ risiko (herefter RR) benyttet fixed effect model ved

homogenitet og random fixed effect ved moderat homogenitet (I2=25-‐50%).

4.4 RESULTATER OG ANALYSE

[Heidi] Tabel 4.1 præsenterer de resultater fra Cochrane reviewet, der har relevans for

vores projekt. Disse resultater vedrører kun førstegangsfødende, da det er den

gruppe af kvinder, vi beskæftiger os med, således afgrænser vi os fra resultater

vedrørende flergangsfødende. Effektmålet suturkrævende bristninger inkluderer

alle grader af bristninger samt episiotomi og gradueres i grad 1, 2, 3 & 4 og

episiotomi.

Tabel 4.1 -‐ Effekten af perinealmassage i forhold til bristninger

Effektmål Intervention n/N (%)

Kontrol n/N (%)

Relativ Risiko, 95% CI

Suturkrævende bristninger

622/991 (62,8) 698/997 (70,0) 0,90 [0,84;0,96]

Grad 1 bristninger

115/991 (11,6) 124/997 (12,4) 0,97 [0,69;1,36]

Grad 2 bristninger

195/991 (19,7) 197/997 (19,8) 1,00 [0,84;1,19]

Grad 3 & 4 bristninger

44/991 (4,4) 53/997 (5,3) 0,82 [0,56;1,20]

Episiotomi

268/991 (27,0) 324/997 (32,5) 0,83 [0,73;0,95]


26

Som det fremgår af tabel 4.1 reducerer perinealmassage incidensen af

suturkrævende bristninger med 10 %, hvor forskellen mellem grupperne er

signifikant og Number Needed to Treat (herefter NNT) er 14. Ydermere fremgår

det af tabel 1, at når de suturkrævende bristninger gradueres, er det kun i forhold

til episiotomi, at der ses en signifikant forskel mellem grupperne, hvor incidensen

af episiotomi reduceres med 17 % ved perinealmassage og NNT er 18. Heraf kan

der udledes en usikkerhed om, hvorvidt perinealmassage primært kun har effekt

mod episiotomi. Hvis perinealmassage kun har effekt mod episiotomi og ikke

andre typer af bristninger, forestiller vi os, at den nedbragte episiotomifrekvens,

vil medføre en øget andel af de andre typer af bristninger. Hvis det er tilfældet, skal

der således være et større antal af de andre typer af bristninger i

interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Af tabel 1 fremgår det, at det ikke er

tilfældet. Hermed kan den lavere episiotomifrekvens ses som et udtryk for et mere

eftergiveligt perineum og et udtryk for en generel effekt af perinealmassage mod

bristninger.

I forhold til grad 3 & 4 bristninger, ses at perinealmassage reducerer incidensen

med 18 %. Denne forskel er dog ikke signifikant. Konfidensintervallet for grad 3 &

4 bristninger er forholdsvis bredt, hvilket kan betyde, at resultatet er usikkert.

Konfidensintervallets størrelse er afhængigt af antal tilfælde af grad 3 & 4

bristninger. Samlet i de to grupper er der kun 4,9 % kvinder, som fik en grad 3

eller 4 bristning. Det er muligt, at studiepopulationen er for lille til at kunne

konkludere endeligt på dette parameter. Som det fremgår af tabel 4.1 viser

resultaterne en tendens til effekt af perinealmassage. Der er således risiko for en

type 2 fejl, hvor der fejlagtigt konkluderes, at der ikke er en sammenhæng mellem

perinealmassage og grad 3 & 4 bristninger. Samme risiko gør sig gældende for

grad 1 bristninger, hvor konfidensintervallet ligeledes var forholdsvist bredt.

Som det fremgår af tabel 4.1 ses der i forhold til grad 1 bristninger, at

perinealmassage reducerer incidensen med 3 %. Denne forskel er dog ikke

signifikant. Heterogenitetstesten for grad 1 bristninger viste, at I2= 40 % og blev

således vurderet moderat homogen. Forfatterne valgte at beregne RR ved hjælp af

random effekt model og dermed antog de, at den sande effekt varierede mellem


27

studierne (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011:1). Ved denne metode vægtes

hvert studie individuelt og metoden har tendens til at tildele små og ofte

fejlbehæftede studier uforholdsmæssig stor vægt sammenlignet med større studier

(Ibid:5). Det lille studie, “Shimada 2005”, fik på grund af random effekt model

tildelt større vægt end ved fixed effekt model, dette kan have givet en

underestimering af effekten af perinealmassage, da “Shimada 2005” trækker i

modsat retning end resultatet.

4.4.1 BLINDING

[Cecilie] Forfatterne har gjort en indsats for at afdække blindingsgraden i de enkelte

studier, hvorfor det for os er let gennemskueligt, at denne er forbundet med flere

problematikker, der kan have haft indflydelse på resultatet. At allokeringen ikke

var skjult for kvinderne, kan have haft indflydelse på kvindernes indstilling og

dermed deres forholden sig til fødslen, således at kvinderne i

interventionsgruppen generelt var mere villige og positive i forhold til

presseperioden. Der er således en reel mulighed for, at disse kvinder var psykisk

bedre indstillet på at samarbejde med jordemoderen, og dermed har

jordemoderen haft større mulighed for at håndtere denne kvinde i hendes

pressemetode og dermed nedsætte risikoen for bristninger. Altså er der en

potentiel risiko for confounding, således at kvindens positive indstilling og det

gode samarbejde mellem kvinden og jordemoderen kan være årsagen til, at der i

interventionsgruppen viste sig at være en reduktion i incidensen af suturkrævende

bristninger. Således er der en risiko for, at effekten af perinealmassage er blevet

overestimeret.

Desuden kan den manglende skjulte allokering have medført, at de kvinder, som

blev allokeret til kontrolgruppen, ikke var compliante og således valgte at foretage

perinealmassage på eget initiativ. Er dette tilfældet er der risiko for, at

kontrolgruppen har indeholdt kvinder, der egentlig havde været udsat for

intervention. Således kan effekten af perinealmassage være blevet underestimeret,

hvorfor den manglende signifikante effekt i forhold til grad 1, 2 og 3 & 4

bristninger kan skyldes manglende compliance i kontrolgruppen. Er det derimod


28

tilfældet, at det var i interventionsgruppen, der var manglende compliance, fordi

kvinderne eventuelt følte ubehag eller besvær ved at udføre perinealmassage, har

det ligeledes kunne føre til underestimering af resultatet.

Resultaterne er behandlet efter intention to treat og ikke per protokol. Intention to

treat tager ikke højde for det skæve frafald, som der her kan være på grund

manglende compliance i grupperne. Det kunne derfor have været interessant at se

resultaterne behandlet efter per protokol. Med den metode gås der dog på

kompromis med randomiseringen, hvorfor der er større risiko for confounding og

således behov for en skærpet opmærksomhed herpå.

Alle deltagere var blevet bedt om ikke tilkendegive deres allokering for

fødselshjælperen. Forfatterne har redegjort for brud på blinding i forhold til

fødselshjælperen. Forfatterne har vurderet, at risiko for brud på blinding var uklar

i “Shipman 1997” og “Shimada 2005”, med i alt 913 inkluderede kvinder, hvor der

ikke var foretaget en konsekvent test af blindingen. Således er der en reel

mulighed for, at der har været stort brud på blindingen, og at det har kunne

påvirke resultatet. Manglende blinding af fødselshjælperen kan potentielt have

været medvirkende til en skærpet opmærksomhed på at undgå bristninger,

vurderingen af deres grad og dokumentation herom. Såvel som manglende

blinding kan have medført en overvurdering af bristningsgraderne hos kvinder,

som ikke har udført perinealmassage. Derudover vil brud på blindingen have

kunne påvirket anvendelsen af episiotomi. Således er der risiko for, at manglende

succesfuld blinding kan have ført til over-‐ eller underestimering afhængig af

fødselshjælperens præference i forhold behandlingen og dermed en let

skævvridning af resultatet.

Forfatterne har for at validere Cochrane reviewet testet for compliance, hvilket er

lykkes at teste for i “Labrecque 1999” og “Shipman 1997”. Herved har forfatterne

fundet, at der er en korrelation mellem hyppighed af perinealmassage og

hyppighed og grad af bristninger. Der synes at være en tendens til, at

perinealmassage ved hyppigt brug ikke har effekt mod bristninger. Kvinderne

skulle selv rapportere med hvilken hyppighed, de havde foretaget massagen. Der

er således i studiet risiko for informationsbias, da det er muligt, at kvinderne med


29

henblik på at please kan have over-‐ eller underrapporteret i forhold til deres

præferencer. Tilmed er datamaterialet for lille til at lave denne graduering og

undersøge herpå, hvorfor vi vurderer, at det må kræve yderligere undersøgelse for

at komme dette nærmere.

4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS

[Cecilie] Forfatterne har ikke oplyst, hvorfra studierne blev udført, hverken land eller

fødested. Der er ikke blevet beskrevet geografiske forskelle eller forskelle i

standardbehandlinger de enkelte fødesteder imellem, såsom eksempelvis

sædvanlig anbefaling af perinealmassage, håndtering af forløsning af barnet og

klassificering af bristninger. Desuden er studierne lavet over en større årrække,

hvor der kan være sket betydelige ændringer. Udover geografiske forhold er der

ligeledes ikke redegjort for andre demografiske forhold såsom etnicitet, alder, BMI

og socioøkonomiske forhold, hvorfor det kan være vanskeligt at vurdere

sammenligneligheden af studiernes populationer. Der er ydermere ikke

stratificeret for confoundere, eksempelvis for alder, vævstyper, fødselsvægt,

instrumentel forløsning, andre forebyggende indsatser og motionsniveau, der

muligvis kan have betydning for forekomst af bristninger.

“Shimada 2005” er et lille studie, med 63 inkluderede kvinder. Typisk er små

studier forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Schroll & Moustgaard

& Gøtzsche 2011:5). “Shimada 2005” er publiceret på japansk, og forfatterne har

selv gjort opmærksom på, at det ikke har været muligt for dem at få opklarende

svar på deres spørgsmål til studiet. Vi finder det problematisk, at studiet er blevet

inkluderet i metaanalysen, idet det kan være forbundet med bias, som forfatterne

ikke havde mulighed for at få afklaret, bias som eventuelt har påvirket studiets

resultater. Derudover kan det pointeres, at forfatterne havde medtaget “Labrecque

1994”, som ligeledes var et lille studie og tilmed et pilotstudie, hvilket også kan

have være forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Ibid:5), der har

kunne påvirke resultatet.


30

4.4.3 INTERN VALIDITET

[Cecilie] Cochrane reviewet lever generelt op til dets design på en tilfredsstillende måde,

hvilket er væsentligt i forhold til vurderingen af den interne validitet. Eksempelvis

var randomiseringen overordnet god i de inkluderede studier, hvilket forebygger

confounding. På samme måde var de statistiske beregninger valide, herunder var

heterogeniteten overvejende lav. Heterogenitetstesten var signifikant homogen

(I2=0 %) ved størstedelen af effektmålene. Tilmed er gennemsigtigheden høj i

forhold til forfatternes inklusion af studier og deres kriterier. Dog kan det

diskuteres, hvorvidt inklusionen af de to små studier “Labrecque 1994” og

“Shimada 2005” er rimelig og betydningen heraf i forhold til bias. I tillæg er der

områder, hvorpå studierne ikke lever fuldstændigt op til deres design, da der kun

var mulighed for enkeltblinding, hvilket kan have været forbundet med

confounding og informationsbias. Hermed vurderer vi, at Cochrane reviewets

validitet er moderat intern.

4.4.4 EKSTERN VALIDITET

[Heidi] I forhold til den eksterne validitet er det væsentligt at påpege, at de inkluderede

studier er af ældre dato, da praksis ændres over tid eksempelvis i forhold til

modefænomener indenfor obstetrikken, kommunikation og procedurer.

Forskellene mellem de inkluderede landes daværende standardbehandlinger og

dansk praksis nuværende standardbehandlinger har betydning for

overførbarheden af Cochrane reviewets resultater og dermed dets eksterne

validitet. Desuden svækkes den eksterne validitet, da praksis for episiotomi er

forskellig landene imellem herunder også Danmark. Størstedelen af Cochrane

reviewets studiepopulation kommer fra lande, vi sædvanligvis sammenligner os

med, hvilket er godt for overførbarheden af resultaterne. Hermed vurderer vi, at

Cochrane reviewets resultatet er moderat ekstern valid, trods resultatet er svært

direkte at overføre til dansk praksis.


31

4.5 DELKONKLUSION

[Heidi & Cecilie] På baggrund af ovenstående vurderer vi, at perinealmassage synes at kunne

reducere andelen af kvinder, som får suturkrævende bristninger under fødslen,

herunder episiotomi. Der er dog usikkerhed om denne effekt primært gælder for

episiotomi, eller om effekten tilmed gælder alle grader af bristninger. Resultat må

tages med forbehold i dansk praksis på grund af dens eksterne validitet.


32

5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE

I dette afsnit vil vi præsentere vores fokusgruppe. Indledningsvis vil vi gennemgå

formål og baggrund for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe. Derefter

vil vi gøre rede for metoden og herunder projektet begrænsninger i forhold til

udarbejdelse af fokusgruppen. Afslutningsvis vil vi præsentere og analysere data

fra fokusgruppen.

5.1 FORMÅL

[Heidi] Vores formål med fokusgruppen tager afsæt i sidste del af problemformuleringen

og var dels at få viden om, hvordan nogle kvinder forholder sig til

perinealmassage, hvordan nogle kvinder forholder sig til deres mulighed for at

briste, og dels hvordan jordemoderen kan vejlede dem i forhold til dette.

5.2 BAGGRUND

[Heidi] Baggrunden og argumentet for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe

er, at der ikke forefindes nogen kvalitativ videnskabelig litteratur, der kan belyse

sidste del af problemformuleringen. Dog er der forskning (Labrecque & Eason &

Marcoux 2001), som tyder på, at der er divergerende holdninger blandt kvinder i

forhold til perinealmassage, hvorfor det er interessant at undersøge dette

yderligere i dansk kontekst.

5.2.1 FOR-‐FORSTÅELSE

[Heidi] Som det første i udarbejdelsen af fokusgruppen gjorde vi vores for-‐forståelse

bevidst. Dette med henblik på at højne gennemsigtigheden og siden hjælpe til en

systematik i vores fortolkning af fokusgrupperesultaterne (Halkier 2008:78).

Vores for-‐forståelse var, at kvinder har en frygt for den mulighed, der er for at

briste under fødslen. Tilmed var det vores overbevisning, at den frygt får meget

plads i deres tanker i graviditeten. Desuden havde vi ingen forventning om, at alle

gravide deler samme holdning i forhold til perinealmassage og dens anvendelse.

Dog forventede vi, at der er en overvægt af gravide, som er skeptiske og


33

afholdende overfor metoden. Vi troede dog ikke, at kvinder med frygt for at briste

vil afvise metoden fuldstændig, da deres frygt for muligheden for at briste under

fødslen vil være overskyggende. Således vil kvinder med en frygt for at briste være

villige til at prøve perinealmassage, selvom de herved vil overskride nogle grænser

i forhold til deres blufærdighed og egen intimitet. Vi forventede, at gravides frygt

for at briste er motivation til metoden, selvom den kun med nogen sandsynlighed

nedsætter risikoen for at briste. Til sidst havde vi en forventning om, at gravide

efterspørger mere information omkring bristninger herunder grader, hyppighed,

suturering, opheling og prognose, samt hvad der gøres af tiltag under fødslen for at

forebygge bristninger.

5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS

[Heidi] I vores metodekritiske analyse af Cochrane reviewet, “Antenatal perineal massage

for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) fandt vi, at

perinealmassage synes at reducere incidensen af suturkrævende bristninger

herunder episiotomi. Dog mener vi, at resultatet må tages med forbehold i dansk

praksis på grund af dens eksterne validitet, hvilket vi medtog i vores overvejelser i

forhold til udarbejdelsen af vores fokusgruppe. Artiklen “Women's views on the

practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2001)

anvendte vi desuden i udarbejdelsen af fokusgruppen. Artiklen anvendte vi til at få

indsigt i den eksisterende viden om, hvordan gravide kvinder oplever at udføre

perinealmassage. Vi mente, at en sådan viden var nødvendig for fokusgruppens

deltagere, for at de kunne diskutere indsatsen og forholde sig til den med

rimelighed. Artiklen bygger på et observationelt studie som efterled til et RCT, som

er et af de studier, der indgår i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013).

Studiet undersøger, hvorledes canadiske kvinder, som praktiserede perineal-‐

massage i graviditeten vurderede denne metode (Labrecque & Eason & Marcoux

2001:499). Artiklen vidner om, at nogle gravide kvinder havde oplevet

perinealmassage som værende smertefuld ved begyndelse og mindre smertefuld

med tiden (ibid:501-‐502). Nogle kvinder havde været tilfredse med at udføre

perinealmassage, og nogle kvinder havde med tilfredshed fået deres partner til at

udføre massagen (Ibid:502). Desuden synes nogle kvinder, at perinealmassage


34

havde forberedt dem på fødslen (Ibid). Dog havde fødslens udfald haft betydning

for kvindernes efterfølgende vurdering af perinealmassage (Ibid:503).

5.3 METODE

[Cecilie] Med fokusgrupper er det muligt at opnå forståelse for et emne og få be-‐ eller

afkræftet hypoteser om holdninger til et bestemt emne (Jakobsen 2011:12)

Ydermere har fokusgrupper det potentiale at kunne producere koncentreret data

om et bestemt emne (Halkier 2008:14). Således kan fokusgrupper anvendes til at

få viden om, hvordan gravide kvinder forholder sig til perinealmassage og deres

risiko for at briste.

Når fokusgrupper skal planlægges, skal der tages højde for en række metodiske

valg i form af rekruttering af deltagere, det praktiske og strukturering af

fokusgruppen (Halkier 2008:26). På grund af projektets tidsmæssige ramme har vi

været begrænset i forhold til disse valg.

5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE

[Cecilie] Vi valgte at afholde én fokusgruppe, velvidende om, at afholdelse af flere

fokusgrupper kan give flere fordele i form af risikominimering og datamætning

(Jakobsen 2011:22). I vores rekruttering af deltagere havde vi som udgangspunkt

ingen krav til, at gruppen skulle være sammensat af forskellige profiler, da vi var

bevidste om, at rekrutteringen af deltagerne var udfordret af tidsbegrænsningen. I

tilfælde af et stort antal tilmeldinger, kunne vi fravælge deltagere, på baggrund af

oplysninger om paritet, gestationsalder, alder og beskæftigelse, givet ved

tilmelding. Således var der mulighed for, at fokusgruppen kunne komme til at

bestå af forskellige profiler. Antallet af deltagere i fokusgrupper afhænger typisk af

emnet, hvor mindre gruppe er mere velegnet til intime og sensitive emner (Halkier

2008:34). Vi accepterede antallet fire til seks deltagere i kraft af, at emnerne

bristninger og perinealmassage er intime. Ulemperne ved en sådan lille gruppe kan

være mangel på dynamisk interaktion og sårbarhed for afbud (ibid). Til

rekruttering af deltagere udformede vi en invitation til fokusgruppeinterview

(Bilag 2), som vi efter tilladelse annoncerede med i det lokale jordemodercenter,

Perinealmassage!–!en!metode!til!gravide,!der!frygter!at!briste ·...

Documents

Transcript of Perinealmassage!–!en!metode!til!gravide,!der!frygter!at!briste ·...