PERFORATION DU TUBE DIGESTIFPERFORATION DU TUBE DIGESTIF

intérêt du scanner intérêt du scanner multidétecteurmultidétecteur

Stéphan OcternaudStéphan Octernaud, Bertrand , Bertrand BessoudBessoud,,AnneAnne--Sophie Sophie RangheardRangheard, Laurence Rocher,, Laurence Rocher,

JeanJean--Patrick Sales, Yves MenuPatrick Sales, Yves Menu

Université Paris-SudHôpital de Bicêtre

PlanPlan

�� Sémiologie Sémiologie scanographiquescanographique

�� EtiologiesEtiologies des perforations digestivesdes perforations digestives

�� Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

�� EtudeEtude localelocale

SEMIOLOGIE : le pneumopéritoineSEMIOLOGIE : le pneumopéritoine

�� En En fenétragefenétrage adapté (niveau : 100 UH adapté (niveau : 100 UH –– largeur 500 UH), le scanner largeur 500 UH), le scanner 16 canaux identifie sans difficulté des bulles gazeuses extra 16 canaux identifie sans difficulté des bulles gazeuses extra digestives millimétriques.digestives millimétriques.

�� Ces formations bulleuses seront recherchées :Ces formations bulleuses seront recherchées :

–– Dans toutes les régions supérieures des compartiments péritonéauDans toutes les régions supérieures des compartiments péritonéaux x (région pré(région pré--hépatique, en avant de la veine porte, autour du ligament hépatique, en avant de la veine porte, autour du ligament rond ou du ligament falciforme, dans la poche de Morrison, sous rond ou du ligament falciforme, dans la poche de Morrison, sous le bord le bord inférieur du lobe droit du foie, dans les gouttières inférieur du lobe droit du foie, dans les gouttières paracoliquesparacoliques, et le cul , et le cul de sac de Douglas).de sac de Douglas).

–– Entre les replis du mésentère et du mésoEntre les replis du mésentère et du méso--sigmoïde.sigmoïde.

Attention aux 3 types de Attention aux 3 types de pneumopéritoine !!pneumopéritoine !!

�� Le pneumopéritoine Le pneumopéritoine MASSIFMASSIF

–– Perforation caecale, gastrique…Perforation caecale, gastrique…

�� Le pneumopéritoine Le pneumopéritoine DISCRETDISCRET

–– Perforation bouchée (ulcère duodénal, Perforation bouchée (ulcère duodénal, sigmoïdite)sigmoïdite)

�� Le pneumopéritoine Le pneumopéritoine ABSENTABSENT

–– perforation complètement obstruée ou limitée perforation complètement obstruée ou limitée par des adhérencespar des adhérences

L’absence de pneumopéritoine n’élimine pas une perforation viscérale !

Quelques pneumopéritoines discretsQuelques pneumopéritoines discrets

En avant du foie Autour du grand épiploon

Petite bulle isolée piégée dans le mésentère

Juste à côté du sigmoïde

Pas facile de différencier un diverticule Pas facile de différencier un diverticule et une bulle para digestive !et une bulle para digestive !

Pneumopéritoine

Diverticules

Rechercher des bulles ailleursRechercher des bulles ailleurs

Il y a aussi des Pneumopéritoines sans Il y a aussi des Pneumopéritoines sans perforation digestiveperforation digestive

�� Passage d’air à travers le péritoine pariétal antérieurPassage d’air à travers le péritoine pariétal antérieur–– à partir d’un à partir d’un emphysème sousemphysème sous--cutanécutané abdominal important.abdominal important.

�� Passage d’air sus diaphragmatiquePassage d’air sus diaphragmatique–– diffusion d’un diffusion d’un pneumomédiastinpneumomédiastin vers l’espace vers l’espace rétrocruralrétrocrural le long le long

de l’aorte et de la cave inférieure jusqu’au de l’aorte et de la cave inférieure jusqu’au rétropéritoinerétropéritoine; à ; à partir de ce dernier, l’air diffuse le long du mésentère, avec partir de ce dernier, l’air diffuse le long du mésentère, avec rupture du feuillet péritonéal et peut passer en rupture du feuillet péritonéal et peut passer en intrapéritonéalintrapéritonéal..

–– Diffusion d’un Diffusion d’un pneumothoraxpneumothorax à travers des à travers des défectsdéfectsdiaphragmatiques, en particulier lorsque l’espace pleural et le diaphragmatiques, en particulier lorsque l’espace pleural et le diaphragme sont distendus. Exemple : patients ventilés en diaphragme sont distendus. Exemple : patients ventilés en pression positivepression positive continuecontinue..

Parfois le pneumopéritoine est gros, Parfois le pneumopéritoine est gros, mais trompeur !mais trompeur !

Ce n’est pas le colon!

Cliquer pour zoomer !

Changer d’angle de vue !Changer d’angle de vue !

Pneumopéritoine

Sigmoïde

Diverticuleperforé

Identifier la perforationIdentifier la perforationC’est plus facile en s’aidant des trois plansC’est plus facile en s’aidant des trois plans

�� Dans un tissu très inflammatoire, Dans un tissu très inflammatoire, cloisonné…cloisonné…

Abcèsépanchement?

Patient de 45 ansFièvre après une

cystectomie partielle

airextra digestif?

Perforation

Iléon

AbcèsPerforation

Plus facile : perforation d’ulcère gastriquePlus facile : perforation d’ulcère gastrique

EstEst--il facile de connaître le lieu de la il facile de connaître le lieu de la perforation ?perforation ?

�� Les reconstructionsLes reconstructions multiplanairesmultiplanaires aident beaucoup les signes aident beaucoup les signes directs d’une perforation d’un organe creux :directs d’une perforation d’un organe creux :–– une bulle d’air dans la paroi de l’organe, communicant avec le sune bulle d’air dans la paroi de l’organe, communicant avec le secteur ecteur

extra extra luminalluminal..

–– Un trou dans la paroi du tube digestif.Un trou dans la paroi du tube digestif.

�� Devant la découverte d’un pneumopéritoine, certains autres signeDevant la découverte d’un pneumopéritoine, certains autres signes s locaux peuvent orienter vers l’organe douteux de perforation :locaux peuvent orienter vers l’organe douteux de perforation :–– défaut de défaut de réhaussementréhaussement pariétal du segment perforé (difficile!)pariétal du segment perforé (difficile!)

–– infiltration de la graisse péritonéale périinfiltration de la graisse péritonéale péri--lésionnelle. lésionnelle.

ETIOLOGIESETIOLOGIES

�� Contexte postContexte post--chirurgicalchirurgical

�� Contexte postContexte post--traumatiquetraumatique

�� Contexte d’abdomen aigu non traumatiqueContexte d’abdomen aigu non traumatique

CONTEXTE POSTCONTEXTE POST--CHIRURGICALCHIRURGICAL

�� Le pneumopéritoine est physiologique après une intervention intrLe pneumopéritoine est physiologique après une intervention intraa--péritonéale (laparotomie, coelioscopie, dialyse péritonéale) et péritonéale (laparotomie, coelioscopie, dialyse péritonéale) et disparaît en une dizaine de jours après l’intervention.disparaît en une dizaine de jours après l’intervention.

�� En l’absence de drainage, son augmentation ou sa réapparition En l’absence de drainage, son augmentation ou sa réapparition témoignent de la communication d’un viscère creux avec la cavitétémoignent de la communication d’un viscère creux avec la cavitépéritonéale.péritonéale.

�� Les causes en sont multiples:Les causes en sont multiples:–– Lâchage d’anastomose.Lâchage d’anastomose.

–– Perforation Perforation diastatiquediastatique du caecum.du caecum.

–– PneumatosePneumatose intestinale compliquant une entérocolite intestinale compliquant une entérocolite nécrosantenécrosante postpost--opératoire.opératoire.

–– Perforation intercurrente d’un ulcère Perforation intercurrente d’un ulcère gastrogastro--duodénal favorisé par duodénal favorisé par l’intervention.l’intervention.

Lâchage d’anastomose colique gaucheLâchage d’anastomose colique gauche : bulle d’air : bulle d’air intrapariétaleintrapariétale au au niveau de l’anastomose (flèche), mieux caractérisée par le reforniveau de l’anastomose (flèche), mieux caractérisée par le reformatage matage

sagittal en coupe millimétrique. sagittal en coupe millimétrique.

CONTEXTE POSTCONTEXTE POST--TRAUMATIQUE (1)TRAUMATIQUE (1)

�� Au décours d’un traumatisme fermé de l’abdomen, un Au décours d’un traumatisme fermé de l’abdomen, un pneumopéritoine doit faire rechercher :pneumopéritoine doit faire rechercher :–– Une perforation duodénale: préférentiellement du troisième Une perforation duodénale: préférentiellement du troisième

duodénum.duodénum.

–– Une perforation du grêle : le plus souvent de l’iléon.Une perforation du grêle : le plus souvent de l’iléon.

–– Une perforation colique : classiquement plus fréquent au niveau Une perforation colique : classiquement plus fréquent au niveau du colon ascendant ou sigmoïde.du colon ascendant ou sigmoïde.

Perforation traumatique du 2Perforation traumatique du 2èmeème duodénum (post A.V.P.)duodénum (post A.V.P.) : disparition : disparition d’un fragment de la paroi antérieure, siège de la perforation (fd’un fragment de la paroi antérieure, siège de la perforation (flèche).lèche).

Perforation de la première anse jéjunale post traumatiquePerforation de la première anse jéjunale post traumatique (apport des (apport des reconstructions dans le plan coronal) : épanchement mésentériquereconstructions dans le plan coronal) : épanchement mésentérique, , solution de continuité pariétale digestive (solution de continuité pariétale digestive (fléchefléche), absence de bulle ), absence de bulle

pariétale ou de pneumopéritoine.pariétale ou de pneumopéritoine.

Perforation rectale post traumatiquePerforation rectale post traumatique ((bluntblunt) : bulle d’air au sein d’un ) : bulle d’air au sein d’un épanchement péritonéal (flèche), prise de contraste du péritoineépanchement péritonéal (flèche), prise de contraste du péritoine en en

rapport avec la péritonite stercorale.rapport avec la péritonite stercorale.

CONTEXTE POSTCONTEXTE POST--TRAUMATIQUE (2)TRAUMATIQUE (2)

�� Au décours d’un traumatisme ouvert par plaies Au décours d’un traumatisme ouvert par plaies pénétrantes d’un organe creux.pénétrantes d’un organe creux.

�� Perforations iatrogène, surtout le fait de manœuvres Perforations iatrogène, surtout le fait de manœuvres endoluminalesendoluminales–– Dilatation de sténosesDilatation de sténoses

–– biopsies profondesbiopsies profondes

–– accident de progression d’un endoscopeaccident de progression d’un endoscope

–– embrochage lors d’une ponction embrochage lors d’une ponction transpariétaletranspariétale..

Perforation duodénale sur Perforation duodénale sur grèlegrèle radiqueradique après fibroscopie après fibroscopie gastrogastroduodénale duodénale : bulle d’air sous le bord inférieur droit du foie: bulle d’air sous le bord inférieur droit du foie

Perforation du 2Perforation du 2èmeème duodénum par duodénum par stentstent duodénal avec péritoniteduodénal avec péritonite : : bulle d’air extrabulle d’air extra--digestive (tête de flèche blanche), épanchement digestive (tête de flèche blanche), épanchement

péritonéal péripéritonéal péri--hépatique droit (tête de flèche noire).hépatique droit (tête de flèche noire).

ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUEABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE

�� Les principales causes sont:Les principales causes sont:

–– Perforations d’ulcères Perforations d’ulcères gastrogastro--duodénaux.duodénaux.

–– Perforations Perforations diverticulairediverticulaire..

–– Perforations du caecum en amont d’un cancer coliquePerforations du caecum en amont d’un cancer colique sténosantsténosant dite dite «« diastatiquediastatique » . C’est la principale cause des perforations coliques non » . C’est la principale cause des perforations coliques non traumatiques.traumatiques.

–– Plus rarement, appendicite perforée, cancer ulcéré.Plus rarement, appendicite perforée, cancer ulcéré.

Perforation d’un diverticule Perforation d’un diverticule sigmoïdiensigmoïdien (flèche) : présence d’une bulle (flèche) : présence d’une bulle d’air extra digestive pré vésicale.d’air extra digestive pré vésicale.

Appendicite perforéeAppendicite perforée : bulle d’air extra digestive (flèche), infiltration de : bulle d’air extra digestive (flèche), infiltration de la graisse iléola graisse iléo--caecocaeco--appendiculaire.appendiculaire.

Cancer gastrique perforéCancer gastrique perforé : bulle d’air pariétal (flèche), pneumopéritoine : bulle d’air pariétal (flèche), pneumopéritoine localisé, épanchement liquidien péritonéal.localisé, épanchement liquidien péritonéal.

Diagnostic différentiel : autres causes de Diagnostic différentiel : autres causes de pneumopéritoine.pneumopéritoine.

�� Pneumopéritoines asymptomatiques: décrits au cours des Pneumopéritoines asymptomatiques: décrits au cours des distensions gastriques post gastroscopie, de la diverticulose distensions gastriques post gastroscopie, de la diverticulose jéjunale, de la jéjunale, de la pneumatosepneumatose kystique intestinale et de la kystique intestinale et de la sclérodermie.sclérodermie.

�� Causes génitales : post Causes génitales : post partumpartum, douches vaginales, manœuvres , douches vaginales, manœuvres abortives.abortives.

�� Extension d’un Extension d’un pneumomédiastinpneumomédiastin, d’un , d’un rétropneumopéritoinerétropneumopéritoine

�� Passage d’air à travers le péritoine pariétal antérieur à partirPassage d’air à travers le péritoine pariétal antérieur à partir d’un d’un emphysème sousemphysème sous--cutané abdominal important.cutané abdominal important.

EtudeEtude LocaleLocale

�� Objectif : iObjectif : illustrer l'apport du scanner 16 canaux avec llustrer l'apport du scanner 16 canaux avec reconstructions reconstructions multiplanairesmultiplanaires pour le diagnostic positif et pour le diagnostic positif et étiologique des perforations digestives.étiologique des perforations digestives.

�� Matériel et méthode :Matériel et méthode : durant le premier semestre 2004, 25 patients durant le premier semestre 2004, 25 patients suspects de perforation digestive ont été explorés en scanographsuspects de perforation digestive ont été explorés en scanographie ie 16 canaux (associé à une opacification digestive supérieure 16 canaux (associé à une opacification digestive supérieure négative) avec acquisition millimétrique et reformatage négative) avec acquisition millimétrique et reformatage multiplanairemultiplanaire. .

�� Les données scanographiques ont été corrélées dans 23 cas avec lLes données scanographiques ont été corrélées dans 23 cas avec les es résultats de l'exploration chirurgicale. Dans 2 cas, la prise enrésultats de l'exploration chirurgicale. Dans 2 cas, la prise en charge charge thérapeutique était médicale (diagnostic de nature par endoscopithérapeutique était médicale (diagnostic de nature par endoscopie).e).

RésultatsRésultats

100%100%LocaliséLocaliséPerforation duodénales Perforation duodénales iatrogène (1/25)iatrogène (1/25)

100%100%Localisé Localisé Perforations post Perforations post traumatiques (4/25)traumatiques (4/25)

100%100%Diffus (100%)Diffus (100%)Cancers perforés (3/25) Cancers perforés (3/25)

un vésical, un rectal et un vésical, un rectal et un gastriqueun gastrique

100%100%Diffus (75%)Diffus (75%)Diverticules coliques Diverticules coliques (8/25)(8/25)

80%80%Localisé (90%)Localisé (90%)Ulcères Ulcères gastrogastro--duodénaux duodénaux (9/25)(9/25)

Diagnostic Diagnostic étiologiqueétiologique

PneumopéritoinePneumopéritoineRépartition étiologique Répartition étiologique des perforationsdes perforations

ConclusionConclusion

�� Le scanner 16 canaux et les reconstructions Le scanner 16 canaux et les reconstructions multiplanairesmultiplanaires améliorent la améliorent la détection du pneumopéritoine de faible abondance, la localisatiodétection du pneumopéritoine de faible abondance, la localisation de la n de la perforation en fonction de la topographie de l'épanchement perforation en fonction de la topographie de l'épanchement aériqueaérique etet--ou ou liquidien (étage sus ou sous mésoliquidien (étage sus ou sous méso--colique), et le diagnostic précis de la colique), et le diagnostic précis de la cause de la perforation (tumeur, ulcère, diverticule...). cause de la perforation (tumeur, ulcère, diverticule...).

�� Cette approche modifie la prise en charge des patients suspects Cette approche modifie la prise en charge des patients suspects de de perforation digestive sur le plan diagnostique où les clichés stperforation digestive sur le plan diagnostique où les clichés standards andards d’abdomen sans préparation deviennent obsolètes (sensibilité de d’abdomen sans préparation deviennent obsolètes (sensibilité de 35% dans 35% dans la détection d’un pneumopéritoine) , en permettant un traitementla détection d’un pneumopéritoine) , en permettant un traitementconservateur en cas de perforation localisée. conservateur en cas de perforation localisée.

�� En permettant un diagnostic de nature, la prise en charge thérapEn permettant un diagnostic de nature, la prise en charge thérapeutique est eutique est également reconsidérée; en effet, un traitement conservateur serégalement reconsidérée; en effet, un traitement conservateur sera plus a plus volontiers utilisé devant une perforation localisée, sans signe volontiers utilisé devant une perforation localisée, sans signe de péritonite. de péritonite.

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