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Intérêt du site Ophtalmoclic en médecine générale :étude qualitative dans les Alpes-Maritimes

Denis Gomez

To cite this version:Denis Gomez. Intérêt du site Ophtalmoclic en médecine générale : étude qualitative dans les Alpes-Maritimes. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01922771�

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UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE DE NICE

THESE D’EXERCICE Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

INTERET DU SITE OPHTALMOCLIC EN MEDECINE GENERALE : ETUDE

QUALITATIVE DANS LES ALPES-MARITIMES

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice le vendredi 13 avril 2018 par

Denis GOMEZ

Né le 6 septembre 1989 à Montpellier

MEMBRES DU JURY :

Président : Madame le Professeur Stéphanie BAILLIF

Assesseurs :

Monsieur le Professeur Gilles GARDON Monsieur le Docteur David DARMON

Monsieur le Docteur Stéphane MUNCK

Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne-Marie BARISIC

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UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE DE NICE

THESE D’EXERCICE Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

INTERET DU SITE OPHTALMOCLIC EN MEDECINE GENERALE :

ETUDE QUALITATIVE DANS LES ALPES-MARITIMES

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice le vendredi 13 avril 2018 par

Denis GOMEZ

Né le 6 septembre 1989 à Montpellier

MEMBRES DU JURY :

Président :

Madame le Professeur Stéphanie BAILLIF

Assesseurs : Monsieur le Professeur Gilles GARDON Monsieur le Docteur David DARMON

Monsieur le Docteur Stéphane MUNCK

Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne-Marie BARISIC

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REMERCIEMENTS : Aux membres du jury : A Madame le Professeur Stéphanie Baillif, Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de présider ce jury et d’avoir accepté cette mission. Votre présence était pour moi indispensable afin de soumettre les résultats de cette étude à votre jugement aguerri. Veuillez trouver le témoignage de ma vive reconnaissance et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur Gilles Gardon, Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Merci également pour votre confiance et votre disponibilité. Merci pour votre soutien durant mon SASPAS. A Monsieur le Docteur Darmon David, Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Veuillez trouver ici le témoignage de mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Docteur Stéphane Munck, Merci de me faire l’honneur de juger cette thèse. Merci de l’intérêt que tu portes à ce travail, merci par ailleurs pour ton soutien et ton aide en tant que tuteur durant ces trois années d’internat, merci pour ta disponibilité et le temps que tu m’as accordé. Directeur de thèse : A Madame le Docteur Anne-Marie Barisic, Merci d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse et de m’avoir apporté ton soutien durant ce travail. Merci pour tous tes conseils et toute l’attention que tu as porté à ce travail. Merci de m’avoir encouragé et motivé à me lancer dans la thèse. Merci de m’avoir pris sous ton aile et de m’avoir fait partager ton expérience. Merci pour ta disponibilité, ton implication sincère et tes remarques avisées. Sans toi ce travail n’aurait jamais pu aboutir. Au delà d’une relation confraternelle, tu es devenue bien plus : une amie, une confidente, un modèle. Aux médecins généralistes qui ont acceptés de participer à cette étude : Merci pour votre disponibilité et pour le temps que vous m’avez accordé. Aux médecins qui ont participé à ma formation durant mon externat et mon internat : Merci pour votre enseignement théorique et pratique, je vous suis reconnaissant pour tout ce que vous m’avez appris et enseigné. Sans vous je ne serais pas le médecin que je suis aujourd’hui.

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A ma famille et à mes amis : A mes parents Corinne et Christian : merci de m’avoir soutenu durant ces longues années d’étude. Vous avez toujours été présents pour moi. Merci pour votre amour, votre soutien, votre aide, votre confiance, et votre force de caractère qui est pour moi une source d’inspiration. Vous avez toujours cru en moi. Vous aurez pu avoir un fils architecte mais il sera finalement médecin. A mon tour de vous dire que je suis fier de vous pour l’éducation que vous m’avez donnée. Je vous aime très fort. A ma sœur Anelise et mon frère Rémi : merci pour votre amour, et pour tous les bons moments partagés ensemble. Je suis fier de vous. On peut toujours compter sur sa famille. On ne se le dit jamais assez mais je vous aime très fort. Aux « pièces rapportées de la famille » : Valérie et Benoit : merci de rendre heureux mon frère et ma sœur. Vous faites partie intégrante de la famille. Je vous aime. A Mario et Christine : merci de me faire l’honneur d’être présents ce soir et d’avoir fait le déplacement. Votre présence me touche beaucoup. A ma marraine Sophie : merci d’avoir toujours cru en moi. Je me souviens encore du jour de ma rentrée en première année de médecine où tu m’as accompagné à la faculté de Montpellier. Merci pour ton soutien. Fier que tu sois ma marraine, et fier d’être à mon tour le parrain de ta fille. A mon parrain René : merci de me faire l’honneur d’être présent ce soir. Tu as toujours cru en moi, tu m’as toujours poussé et motivé dans les études. Parrain de deux médecins de la famille Gomez, tu ne dois qu’en être un peu plus fier. A ma tante Michelle et mon oncle Jean-Pierre : merci de m’avoir soutenu et accompagné durant mes premières années de médecine. Vous avez toujours répondu présents quand j’avais besoin d’aide et de soutien. A mes tantes Ghislaine et Marlène : qui ont toujours été un pilier de la famille Charasse. Je vous aime. A mes cousines les plus proches : Hèlene, Aurélie, Johanna et Margaux : merci pour les bons moments qu’on a partagés ensemble durant notre enfance et même plus grands. Je vous aime. A Borja : cela fait maintenant un peu plus de sept ans que tu partages ma vie. Merci pour me supporter, merci pour l’amour que tu me portes, merci d’être venu me parler ce soir-là à la Villa Rouge. Des projets ensemble, on en a eu et il y en a encore beaucoup qui nous attendent. Je suis si fier de ton parcours et de tout ce que tu as sacrifié pour me rejoindre en France. Te quiero sin parar. A ma belle-famille et plus particulièrement mes beaux-parents : merci de me considérer comme l’un des vôtres dans votre belle famille. A mes amis d’enfance : Annelise et Démis : les années primaires et collèges ont toujours été fun à vos cotés. De bons moments passés ensemble.

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A mes amis les plus fidèles depuis mes années lycée : Frédéric, Camille, Nathalie : merci pour tous les bons moments passés ensemble. Je vous souhaite le meilleur. La distance nous sépare mais je pense toujours à vous. Je vous aime. A tous mes amis proches de la faculté de médecine de Montpellier : Manu, Cyrielle, Hermine, Samira, Camille, Florine, Adèle, Johanna, Stéphanie, Carole, Anne-Sophie, Diane, Karine, Anne-Laure, Benjamin, Guillaume, Martin, Antonin : merci pour tous ces moments passés ensemble, des bons comme des tristes. A vos cotés les années de médecine ont parues plus courtes et plus festives. Je vous souhaite à chacun une longue carrière et un grand épanouissement dans votre vie professionnelle mais aussi personnelle. Je vous aime. A tous mes amis Niçois : Nour, Maria, Violaine, Anne-Sophie : merci à ceux qui ont pu venir ce soir. Les années d’internat n’ont pas toujours été aussi simples. Merci pour votre soutien. Je vous souhaite le meilleur dans votre vie. A mes voisins actuels Bruno et Nicolas : Vous êtes juste incroyables. Ne changez rien. Merci pour vos bons conseils et votre forte amitié. A mes coachs Maxime, Vincent et Marlon : merci pour m’avoir enseigné la discipline du Crossfit, merci pour votre soutien et votre encouragement. Continuez à me crier dessus durant les WODs pour me faire avancer. A tous les absents de ce monde qui nous regardent d’en haut : ma tante Nadine, mon oncle André, mes grands parents Amélie Gabriel Lucie et Joseph, mon ami Paul. Je vous pense fort à vous.

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ABREVIATIONS :

- AFO : Académie Française d’Ophtalmologie

- ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médicaments

- ARS : Agence Régionale de Santé

- CD-ROM : Compact Disc – Read Only Memory

- CDSS : Systèmes D’aide à la Décision Clinique

- CESSIM : Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale

- CES : Certificat d’Etudes Supérieures

- CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

- COUF : Collège des Ophtalmologues Universitaires Français

- CREDES : Centre de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé

- DCI : Dénomination Commune Internationale

- DIU : Diplôme Inter Universitaire

- DU : Diplôme Universitaire

- DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

- EBM : Evidence Based Medicine

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- EMC : Encyclopédie Médico-Chirurgicale

- FMC : Formation Médicale Continue

- FMI : Formation Médicale Initiale

- HAS : Haute Autorité de Santé

- HCSP : Haut Comité de Santé Publique

- JFO : Journal Français d’Ophtalmologie

- MG : Médecin Généraliste

- MSU : Maitre de Stage Universitaire

- OMG : Observatoire de la Médecine Générale

- SADM : Système d’Aide à la Décision Médicale

- SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

- SFMG : Société Française de Médecine Générale

- SNOF : Syndicat National des Ophtalmologues de France

- WWW : World Wide Web

16

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION .................................................................................................... 20

GENERALITES ........................................................................................................ 23

I. Contexte .................................................................................................................. 24

I.1. Motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale .............. 24

I.2. Difficultés des médecins généralistes face aux plaintes ophtalmologiques.25

I.3. Répartition démographique des ophtalmologues ......................................... 26

I.4. Plaintes ophtalmologiques reçues aux urgences…………………………..26

I.5. Solutions à disposition des médecins généralistes ....................................... 27

I.5-1. Formation Médicale Initiale - Formation Médicale Continue ......... 27

I.5-2. Guides ophtalmologiques / CD-ROMs ............................................ 28

I.6. Création d’un outil internet d’aide à la décision médicale pour le médecin

généraliste : www.ophtalmoclic.fr ............................................................... 29

II. Présentation du site Ophtalmoclic .......................................................................... 30

II.1. Historique de création et contenu scientifique .......................................... 30

II.2. Description du site Ophtalmoclic ............................................................. 32

II.2-1. Le nom du site ................................................................................. 32

II.2-2. Le graphisme ................................................................................... 32

II.2-3. La trame .......................................................................................... 32

II.2-4. Cahier des charges, développement, intégration et mises à jour .... 34

II.2-5. Sources – recommandations ........................................................... 34

II.3. Respects des critères de qualité eEUROPE de 2002 ................................... 35

II.4. Evaluation du site ....................................................................................... 35

II.4-1. Avant la diffusion en ligne : Béta-test ............................................ 35

II.4-2. Après la diffusion : outil analyse statistique Google Analytics © .. 36

17

MATERIEL ET METHODE………………………………………………………38

I. Type d’enquête : étude qualitative par entretiens individuels semi-structurés .... .. 39

II. Recrutement de l’échantillon………………………………………………....…..39

III. Guide d’entretien………………………………………………………..…….….41

III.1. Elaboration du guide…………………………………………….….……. 41

III.2. Validation du guide en cellule qualitative……………………..…….…… 41

III.3. Réalisation des entretiens…………………………………..……….……. 42

IV. Analyse des données……………………………………………..……….…….. 42

IV.1. Choix de l’analyse thématique du verbatim……………….……….…….. 42

IV.2. Echelle de l’étude………………………………………….…….……….. 44

RESULTATS…………………………………………………………………………45

I. Description de l’échantillon interrogé d’après le questionnaire quantitatif….…...…46

II. Description des résultats obtenus grâce au verbatim…………………………….…47

II.1. Utilisation du site……………………………………………………………48

II.1-1. Accessibilité au site……………………………………………..…..48

II.1-2. Facilité d’utilisation……………………………………….………...49

II.1-3. Organisation des données………………………………..………….49

II.1-4. Situations de recours à Ophtalmoclic pendant et en dehors des

consultations…………………………………………….………...50

II.1-5. Gestion de l’utilisation du site face au patient pendant la

consultation………………………………………………......…... 52

II.2. Contenu du site par fenêtres …………………………………….…………53

II.2-1. Fenêtre « Fiches maladies »……………………………………….. 53

II.2-2. Fenêtre « Motifs de consultation »………………………..………. 54

II.2-3. Fenêtre « Questionnaire d’orientation diagnostique »…….………. 55

II.2-4. Fenêtre « Matériel proposé au médecin généraliste à visée

ophtalmologique »…………………………………………...……56

II.2-5. Fenêtre « Base médicamenteuse »………………………………….57

II.2-6. Fenêtre « Sources bibliographiques »……………………..………..58

II.3. Rôle du site dans leur pratique de médecine générale……………………...60

II.3-1. Impact du site dans leur pratique……………...……...…………….60

II.3-2. Impasses diagnostiques et thérapeutiques…………………….…… 61

18

II.3-3. Attitude du médecin généraliste en cas d’impasses……………..… 62

II.3-4. Autres sources d’informations et/ou de formations……………..… 63

II.3-5. Limites autres à l’utilisation de ce site…………………………….. 64

II.3-6. Suggestions d’amélioration du site………….......……………..….. 67

II.4. Perspectives d’évolution…………………………………………….…….. 69

DISCUSSION………………………………………………………………………. 70

I. Forces et limites de l’étude………………………………...…………………....... 71

I.1. Recrutement des médecins généralistes……………...…………………….. 71

I.1-1. Mode de recrutement……………………………………………….. 71

I.1-2. Homogénéité de la population…………………………...…………. 71

I.1-3. Nombre de participants et saturation d’idées……………………..... 72

I.2. Implication de l’enquêteur………………………………………….……… 72

I.3. Recueil des données : déroulement des entretiens……………….……….... 73

II. Réponses à la question de recherche………………………………….………….. 73

II.1 Aide à la décision proposée par le site……………………………………....73

II.2 Forces et limites du site…………………………………………………….. 74

III. Interprétation des résultats…………………………………...……..…………… 75

III.1. Un site utile…………………………………………………..…………… 75

III.2. Les attentes des utilisateurs…………………………………...……………77

III.2-1. Un recours immédiat ou différé…………………………………… 77

III.2-2. Un gain de temps……………………………………….…..………77

III.3. Des profils d’utilisateurs différents……………………………….………. 78

III.4. Un site moderne……………………………………………….……...……79

III.4-1. Parmi de nombreux outils informatiques……………….………… 79

III.4-2. Répondant à des critères de qualité…………….…...….…….…….80

III.4-3. Interface médecin-patient……………………….……...…….…….80

IV. Complexité de la décision médicale…………………………………….……...…81

IV.1. Systèmes d’Aide à la Décision Médicale (SADM)………….……..………81

IV.2. Facteurs de la décision médicale………………………...……….………...82

IV.2-1. Situations cliniques………………………………..….……………82

IV.2-2. Données propres au patient……………………......……………….82

IV.2-3. Données propres au médecin…………...…….………….…………83

19

IV.2-4. Manque de temps……………………………………...…...….…... 83

IV.2-5. Place des recommandations et Evidence Based Medicine....…..…. 84

V. Modifications des pratiques………………………………….…….….…….…...…85

VI. Diffusion des SADM : qu’en est-il pour Ophtalmoclic ?..........................................85

CONCLUSION………………………………………………………………………..87

BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………90

ANNEXES……………………………………………………………………………..97

ANNEXE 1 : critères eEurope de 2002……………………………………………...98

ANNEXE 2 : cahier des charges du site Ophtalmoclic……………………………..101

ANNEXE 3 : guide d’entretien……………………………………………………..104

ANNEXE 4 : formulaire d’information et de consentement éclairé………………..108

ANNEXE 5 : caractéristiques des médecins généralistes interrogés……………….110

ANNEXE 6 : autorisation de Bénédicte Cleron à exploiter les données de sa thèse.113

SERMENT D’HIPPOCRATE………………………………………………………114

RESUME……………………………………………………………………………..117

20

INTRODUCTION

21

L’œil est un petit organe complexe qui nécessite des connaissances spécifiques pour le

prendre en charge. L’ophtalmologie est donc une spécialité à part entière bien souvent

redoutée par les médecins généralistes.

Les motifs de consultation pour pathologies ophtalmologiques représentent environ 60

actes par an par médecin généraliste en France (1) (2). D’après l’Association Française

d’Ophtalmologie (AFO), cette spécialité va être confrontée dans les 20 prochaines

années à une pénurie d’ophtalmologues ainsi qu’à une augmentation de la demande de

soins ophtalmologiques du fait du vieillissement de la population ; avec une

augmentation des délais de prise de rendez-vous chez un ophtalmologue (8).

Comme le montrent de nombreux travaux, deux médecins généralistes sur trois se

trouvent en difficulté en consultation face aux pathologies ophtalmologiques (3) (4) (5).

Néanmoins, 65% d’entre eux souhaitent améliorer leurs connaissances dans cette

spécialité (6) (7), mais les freins sont les suivants :

- d’une part, un manque de formation initiale car peu de terrain de stages proposés

aux étudiants en médecine générale (13),

- d’autre part, l’ophtalmologie n’est pas toujours privilégiée par les médecins

généralistes lors des FMC contrairement à d’autres spécialités (1,2).

De nombreux guides ophtalmologiques (16) (17) (18) (19) (20) (21) ainsi que des CD-

ROMs (22) ont été créés pour essayer d’aider les médecins généralistes, mais leur

contenu exhaustif et la richesse d’informations ne permettent pas toujours de les

consulter en temps réel face aux patients en consultation.

D’après le baromètre Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale

(CESSIM) de 2016, 71% des médecins généralistes utilisent quotidiennement internet

(23). Comme l’a montré le travail de thèse de Clément Perrin (24), ces derniers

recherchent avant tout une réponse rapide plus souvent qu’une réponse fiable.

Ces difficultés rencontrées par les généralistes en ophtalmologie ont conduit Bénédicte

Cleron à publier en mars 2017 dans son travail de thèse (33) la création d’un site

spécifique nommé : www.ophtalmoclic.fr.

22

Comme pour www.antibioclic.com (31) (32), ce site a été créé sur le modèle de « sites

en 3 clics » (26) (27) avec respect des critères eEUROPE de 2002 (Annexe 1) repris par

la HAS dans son dernier rapport en 2013 (28) (29) (30). Ce travail montre que 95.5%

des 133 médecins généralistes interrogés pensent utiliser ce site en pratique quotidienne

lorsqu’ils se trouvent en difficulté pour un motif de consultation ophtalmologique.

A l’heure actuelle, aucune étude scientifique ni travail de thèse n’a encore évalué la

place en pratique quotidienne de ce site en médecine générale.

Notre hypothèse initiale a été qu’Ophtalmoclic pourrait aider les généralistes dans leur

décision sur la prise en charge des pathologies ophtalmologiques aigues en consultation.

L’objectif principal de mon travail a donc été de recueillir l'opinion et l’expérience

personnelle des médecins généralistes utilisateurs de cet outil récent et innovant, afin

d'en comprendre les avantages et les inconvénients au quotidien, ainsi que le véritable

intérêt pratique d’un outil d’aide à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des

pathologies ophtalmologiques aigues en soins primaires.

Ce travail qualitatif s’inscrit dans la continuité de celui de Bénédicte Cleron, et devrait

permettre d’identifier d’éventuelles améliorations ou propositions pour faciliter

l’utilisation de ce site.

23

GENERALITES

24

I. Contexte

I.1. Motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale L’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) dispose de riches informations

épidémiologiques sur les pathologies et leur prise en charge jusqu’en 2009 (1).

Les motifs de consultations ophtalmologiques en médecine générale en ville sont

représentés en nombre moyen d’actes par médecin généraliste et par an en France dans

le tableau suivant :

Motifs de consultations ophtalmologiques Moyenne d’actes/MG/an en France

Conjonctivite 31.7

Glaucome 9.5

Baisse d’acuité visuelle 8.1

Chalazion 3.7

Orgelet 3.6

Cataracte 2.3

Traumatisme oculaire 2

Hémorragie sous-conjonctivale 1.4

Larmoiement 1.2

La totalité des actes liés à des motifs de consultations ophtalmologiques représente 63,5

actes par médecin généraliste et par an en France en 2009.

Si on ramène ces chiffres au nombre total d’actes par an par médecin généraliste en

France, soit 4937 actes annuels en 2009 (2), on obtient les mêmes chiffres que l’OMG :

1,28 % des consultations annuelles des généralistes sont dédiées à l’ophtalmologie.

Face aux plaintes ophtalmologiques des patients, les médecins généralistes n’éprouvent

pas tous forcément des difficultés de prise en charge, notamment, pour les pathologies

courantes telles que la conjonctivite, le chalazion ou l’orgelet. Cependant, pour certaines

pathologies plus complexes telles que la cataracte, le glaucome ou les traumatismes

oculaires certains médecins généralistes sont souvent moins à l’aise.

25

I.2. Difficultés des médecins généralistes face aux plaintes ophtalmologiques Dans la littérature internationale, les chiffres sont assez alarmants. Dans une étude

réalisée au Brésil en 2006 sur 100 médecins non ophtalmologues dont 23 généralistes,

93% ne se sentent pas à l’aise pour gérer les pathologies ophtalmologiques aigues en

urgence (3).

Une étude publiée en 2014 en Irlande interrogeant 50 médecins généralistes rapporte

que 70% d’entre eux trouvent que leur formation en ophtalmologie est insuffisante pour

affronter les problèmes ophtalmologiques en consultation libérale. Seulement 38%

estiment avoir de bonnes connaissances et 56% ont confiance en eux pour gérer les

problèmes ophtalmologiques en soins primaires (4).

En France, plusieurs travaux évoquent les difficultés rencontrées par les médecins

généralistes en consultation. Ainsi, le travail de thèse de L. Minozzo (5) réalisé en 2006

à Toulouse, a montré sur 109 médecins généralistes, leurs difficultés voire les

renonciations à prendre en charge les pathologies ophtalmologiques par manque de

connaissances théoriques mais aussi manque d’expérience pratique.

De même, Le travail de thèse de B. Fournier réalisée en 2009 à Bordeaux, a montré que

sur 39 médecins généralistes interrogés, 2 sur 3 ne sont pas à l’aise lors de consultations

ophtalmologiques (6).

Néanmoins, 65% des généralistes souhaitent améliorer leurs connaissances en

ophtalmologie d’après la thèse de J. Bentziger réalisée à Strasbourg en 2008 (7).

Force est de constater que les médecins généralistes ont véritablement besoin d’aide

pour leur pratique quotidienne dans le domaine de l’ophtalmologie. L’attitude la plus

simple aujourd’hui pour ces derniers est d’adresser leurs patients aux ophtalmologues

lorsque cela reste possible, ou à défaut aux services d’accueil des urgences.

26

I.3. Répartition démographique des ophtalmologues en France D’après l’AFO, l’ophtalmologie va être confrontée à plusieurs problèmes dans les 20

prochaines années (8) :

- tout d’abord une pénurie de médecins ophtalmologues,

- une augmentation de la demande de la population pour les soins

ophtalmologiques du fait du vieillissement de la population,

- donc une augmentation des délais pour prise de rendez-vous chez le spécialiste.

Pour pallier à ce manque d’ophtalmologues à venir, une étude publiée en Grande-

Bretagne en 2014 a suggéré de former spécifiquement certains médecins généralistes à

l’ophtalmologie de façon à aider leurs confrères généralistes en difficultés face à

certains patients. Cette idée a déjà été développée en France pour la réalisation des

frottis par les généralistes pour pallier au manque de gynécologues libéraux français (9).

I.4. Plaintes ophtalmologiques reçues aux urgences

Une grande étude américaine publiée en mars 2016 portant sur près de 12 millions de

patients ayant consulté aux urgences pour un motif ophtalmologique a démontré que

seulement 41% d’entre eux présentaient une réelle urgence ophtalmologique. Parmi les

autres, plus de 4 millions présentaient des pathologies pouvant être gérées par le

médecin généraliste (28% de conjonctivite, 3% d’hémorragie sous conjonctivale, 3,8%

d’orgelet) (10). Les auteurs de l’étude concluent qu’il est nécessaire d’améliorer la

gestion de ces cas « non urgents » en amont afin de désengorger les services d’urgence.

Une étude française publiée en 2016 évaluant la prise en charge de pathologies

ophtalmologiques dans 3 services d’urgence générale a montré que les urgentistes, qui

ont la même formation que leurs confrères généralistes, sont capables de gérer les

pathologies ophtalmologiques les plus courantes à condition d’avoir le matériel adapté

(11).

Comme décrit dans la littérature, la thèse de F. Ameloot réalisée à Nancy en 2012 a

montré que 38% des patients reçus dans un service d’urgences ophtalmologiques dédié

auraient pu être gérés au sein du cabinet de leur médecin généraliste (12).

Il semble alors important de réfléchir aux solutions pouvant aider les généralistes dans

la prise en charge des pathologies ophtalmologiques courantes en cabinet de ville.

27

I.5. Solutions à disposition des médecins généralistes

I.5-1. Formation médicale initiale (FMI) - Formation médicale continue (FMC)

Une étude publiée en Angleterre en 1997 portant sur 133 médecins généralistes montre

que 78% ne sont pas satisfaits de leur FMI contre 83% qui sont satisfaits de leur FMC

(13). Ceci est principalement lié au trop faible nombre de terrains de stage hospitaliers

en ophtalmologie pour un trop grand nombre d’étudiants. Ce manque de formation

initiale pousse alors les jeunes médecins généralistes à améliorer leur FMC.

La thèse de TE. Nagues réalisée à Lyon en 2016 montre que le nombre de motifs de

consultations ophtalmologiques augmente en cabinet de ville lorsque le médecin

généraliste a reçu une formation complémentaire en ophtalmologie (passant de 9% à

17.1%) (14).

Par ailleurs, la FMC reste au bon vouloir de chaque médecin en France, et certains

laissent trop souvent l’ophtalmologie de coté au profit d’autres spécialités jugées plus

utiles (1) (2).

Une méta-analyse américaine publiée en 2008 a montré qu’il n’y a pas de différence

significative entre une FMC « en ligne » et une FMC « présentielle », mais qu’en tout

état de cause, la formation en ligne reste supérieure à l’absence de formation (15).

L’insuffisance de formation médicale aussi bien initiale que continue, a conduit au

développement d’outils d’aide à la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans ce

domaine, avec par exemple la création de guides pratiques d’ophtalmologie et d’arbres

décisionnels destinés aux médecins généralistes.

28

I.5-2. Guides ophtalmologiques / CD-ROM

En Allemagne, de nombreux auteurs se sont intéressés à la création de guides pour aider

les médecins généralistes à gérer les urgences ophtalmologiques et savoir quand

adresser à un confrère ophtalmologue (16) (17). Ces guides ont été diffusés aux

médecins par courrier.

La Revue du Praticien de 2012 a traité des urgences ophtalmologiques et a proposé des

arbres décisionnels pour aider les médecins généralistes à la prise en charge de ces

urgences (18).

Deux guides américains de 2008 ont également listé les pathologies ophtalmologiques

les plus urgentes (19) (20), et un guide américain de 2006 a précisé le matériel

nécessaire au médecin généraliste pour les consultations d’ophtalmologie (21).

Ces guides et arbres décisionnels ont pour avantage d’être exhaustif et riches en

informations. Cependant ils sont trop longs et de ce fait pas toujours consultables en

temps réel en consultation face au patient.

Pour pallier à ce problème, un CD-ROM a été crée à l’issu d’un travail de thèse réalisé

en 2008 à Toulouse (22) dont les principaux avantages sont l’interface interactive et le

contenu exhaustif. Les inconvénients sont le coût de production élevé, les difficultés

dans la gestion et la distribution ainsi que l’actualisation impossible des données une

fois le CD-ROM distribué.

De nos jours, il semble évident que l’outil le plus pratique pour diffuser des

informations est le support internet. Il permet de délivrer des informations exhaustives,

facilement accessibles et fréquemment réactualisables. Reste à organiser ce site de façon

à ce qu’il soit facilement utilisable en temps réel tout en étant exhaustif mais pratique et

peu chronophage.

29

I.6. Création d’un outil internet d’aide à la décision médicale pour le médecin

généraliste : www.ophtalmoclic.fr

D’après le baromètre CESSIM de 2016, 71% des médecins généralistes utilisent

quotidiennement internet dans le cadre de leur pratique professionnelle et 96%

l’utilisent au moins 1 fois par semaine (23).

Lorsque ces derniers utilisent internet, ils font appel en priorité à un moteur de

recherche, essentiellement Google, qui n’est pas forcément fiable plutôt que d’utiliser

des sites scientifiques fiables comme le démontre une publication de la revue

Exercer de 2010 (25).

La promotion de « sites en 3 clics » et une recherche guidée sur Google favorisent

l’accès à l’information comme le conclue François Bontinck dans sa thèse publiée en

2014 (26). Un site internet « en 3 clics » se définit de façon informelle par les

concepteurs web comme un principe d’ergonomie selon lequel l’internaute doit pouvoir

accéder à n’importe quelle information présente sur un site web en suivant au plus 3

hyperliens ou clics de souris depuis la page d’accueil (27), d’où l’abréviation « www »

désignant le système hypertexte public fonctionnant sur internet.

D’après une revue de la littérature des critères d’évaluation des sites internet dans le

domaine de la santé, énumérés par la HAS, il apparait qu’aucun outil internet ne semble

valider l’ensemble des critères d’évaluation concernant la qualité d’information diffusée

(28).

Devant ce constat, la HAS préconise de prendre les critères établis par la commission

des communautés européennes : les critères eEUROPE 2002 (29) (Annexe 1) qu’elle a

repris sur son site depuis 2013 (30).

Sur le modèle des sites en « 3 clics » et avec respect des critères eEUROPE,

www.antibioclic.com a été créé à l’issu d’une thèse soutenue en 2011 par P.

Jeanmougin avec l’aide d’un comité d’experts composés de généralistes et

d’infectiologues. Cet outil permet au médecin généraliste d’optimiser sa prescription

d’antibiotiques au vue des nombreuses recommandations et de leurs révisions

30

fréquentes. Le site a séduit rapidement avec plus de 2.000 connexions par jour

enregistrées en 2015 (31) (32).

Dans la continuité et sur le même modèle, www.ophtalmoclic.fr a vu le jour à l’issue de

la thèse de Bénédicte Cleron soutenue en Mars 2017 (33). Il est accessible gratuitement

sur internet.

La phase d’évaluation du site rapporte que 95.5% des 133 médecins généralistes

interrogés pensent l’utiliser dans leur pratique quotidienne lorsqu’ils se trouvent en

difficulté lors d’une consultation ophtalmologique.

II. Présentation du site Ophtalmoclic

II.1. Historique de création et contenu scientifique

Le site Ophtalmoclic a été créé en 2016 conjointement par le Dr Clément Paya

(ophtalmologue au CHU de Bordeaux) et Bénédicte Cleron (alors étudiante en troisième

année de médecine générale qui a fait de ce projet son sujet de thèse).

Il a été entièrement financé par Bénédicte Cleron et c’est un outil indépendant de

l’industrie pharmaceutique.

Dès la page d’accueil et dans les mentions légales du site, il est rappelé que les

informations et orientations diagnostiques et thérapeutiques fournies ne se subsistent pas

à la responsabilité du médecin selon le principe de responsabilité individuelle énoncé

par l’article 69 du code de déontologie médicale (34).

A noter qu’Ophtalmoclic est destiné à l’usage de médecins non spécialisés en

ophtalmologie et que son utilisation nécessite des connaissances préalables et une

habitude de raisonnement correspondant uniquement à la profession médicale. Ce qui

sous-entend qu’il n’est pas destiné aux patients et que les données qu’il contient sont

trop simplifiées pour ophtalmologues.

31

L’objectif principal du site reste avant tout d’aider le médecin généraliste à la prise en

charge diagnostique et thérapeutique des pathologies ophtalmologiques aiguës en soins

primaires. Les pathologies ophtalmologiques chroniques ont été volontairement exclues

du site, à savoir:

- la DMLA (en dehors de la DMLA exsudative)

- la cataracte (en dehors de la cataracte congénitale)

- le glaucome chronique

- l’exophtalmie

- les troubles de la rétraction.

Les pathologies ophtalmologiques aiguës que l’on peut trouver sur le site sont les

suivantes:

- la conjonctivite infectieuse

- la conjonctivite allergique

- l’orgelet

- le chalazion

- l’uvéite antérieure aiguë

- la kératite aiguë

- l’hémorragie intra-vitréenne et décollement de rétine

- l’hémorragie sous-conjonctivale

- l’hypertension intracrânienne

- l’occlusion de l’artère centrale de la rétine

- l’occlusion de la veine centrale de la rétine

- la cataracte congénitale

- la cécité monoculaire transitoire

- la dacryocystite aiguë

- la DMLA exsudative décompensée

- la leucocorie

- la migraine avec aura visuelle

- la neuropathie optique ischémique antérieure

- la névrite optique rétrobulbaire

- la sclérite et épisclérite

- la glaucome aigu par fermeture de l’angle

32

- le strabisme du nourrisson

- le ptosis

- le diplopie

- les anomalies pupillaires

- les brûlures caustiques ou physiques

- le coup d’arc et ophtalmie des neiges

- les corps étrangers superficiels

- les limailles de fer

- les contusions du globe oculaire

- les traumatismes perforants et corps étrangers intraoculaires

- les lacérations cornéennes

II.2. Description du site Ophtalmoclic

II.2-1. Le nom du site

Le nom du site Ophtalmoclic a été crée sur le modèle des sites « en 3 clics » (27) (28) et

inspiré d’autres outils d’aide à la décision comme www.antibioclic.com,

www.addictoclic.com ou encore www.gestaclic.fr pour une mémorisation simple et

intuitive.

II.2-2. Le graphisme

Dans la mesure où il s’agit d’un site internet à usage professionnel, le graphisme est

épuré pour permettre à l’utilisateur de se concentrer sur le contenu et non le contenant.

Le graphisme du site relève du travail conjoint d’Aurélie Sadoun (infographiste) et de

Pierre Lesigne (concepteur et développeur de sites web).

II.2-3. La trame

L’objectif principal était de créer une trame intuitive, se déroulant selon les standards

d’une consultation de médecine générale d’un médecin face à son patient.

33

Sur la page d’accueil, le médecin peut choisir soit un accès direct à la pathologie qui

l’intéresse, soit une aide diagnostique en fonction du motif de consultation qu’il

rencontre.

S’il choisit directement une fiche correspondant à une maladie, il peut y trouver les

éléments clés de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de la conduite à tenir

thérapeutique.

S’il choisit une aide diagnostique, il a accès soit à une fiche de conduite à tenir face à un

symptôme donné, soit à un questionnaire pré rempli dont les réponses aboutissent aux

différents diagnostics possibles puis à la fiche correspondant au diagnostic retenu.

A noter qu’on peut trouver au début de chaque page, la liste des erreurs à ne pas

commettre et l’énoncé des prises en charges urgentes avec le délai approprié.

Le site se compose de six types de pages différents :

- Page d’accueil : vitrine du site, qui permet un choix direct vers le thème d’intérêt.

Elle rappelle dans un encadré bien visible l’objectif du site et le public visé, à des fins

médico-légales.

- Fiche maladie : chaque fiche maladie commence par un encadré rouge sur les erreurs

à ne pas commettre. On trouve ensuite des éléments de diagnostic, de thérapeutique et la

ressource bibliographique en rapport. Une photo est ajoutée pour certaines maladies.

- Fiche symptôme : chaque fiche symptôme commence par un encadré rouge sur les

erreurs à ne pas commettre. On trouve ensuite des éléments d’aide diagnostique et une

conduite à tenir.

- Questionnaire d’orientation diagnostique : cette page comprend des questions fermées

dont la réponse est par défaut « non ». L’utilisateur coche « oui » si le symptôme le

concerne. Puis il clique sur « résultats » pour obtenir la liste des pathologies qui

correspondent aux cases pour lesquelles il a coché « oui ». Il peut ensuite accéder à la

fiche maladie qui l’intéresse.

34

- Fiche médicament : elle comprend si besoin un encadré rouge d’erreur à ne pas

commettre puis le nom commercial du médicament, la galénique et la DCI.

- Contenu annexe : il s’agit de pages supplémentaires pour traiter de points spécifiques:

le matériel à usage ophtalmologique, les ressources bibliographiques et les mentions

légales.

II.2-4. Cahier des charges, développement, intégration et mises à jour

Les différentes pages décrites ont été modélisées dans un cahier des charges bien précis

(Annexe 2) permettant la compréhension partagée entre la personne souhaitant créer le

site et le professionnel réalisant le site.

Le développement et l’intégration du site ont été réalisés sur un gestionnaire de contenu

nommé EzPublish qui permet de modifier à tout moment le contenu médical du site,

aussi bien pour corriger des erreurs que pour faire des mises à jour.

II.2-5. Sources – recommandations

Afin d’uniformiser le contenu du site et de faire consensus dans les données diffusées,

une source unique qui fait consensus dans le domaine de l’ophtalmologie a été choisie :

l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale d’ophtalmologie (EMC). Chaque « fiche maladie »

ou « fiche symptôme » du site est un résumé d’un article de l’EMC dont les

informations retenues sont directement accessibles au médecin généraliste.

En ce qui concerne la thérapeutique, une ressource unique qui fait consensus auprès de

la communauté médicale a été choisie : le Dictionnaire Vidal.

Les photos ajoutées sur les pages du site sont issues de la collection personnelle du Dr

Clément Paya, donc libres de droit.

Les références bibliographiques utilisées sont notées au bas de chaque page de « fiche

maladie » ou « fiche symptôme », permettant ainsi de donner un lien direct avec les

documents originaux en ligne. Elles sont également toutes listées dans l'onglet « sources

» du site.

35

Pour chaque page de « fiche maladie », la date de la dernière mise à jour de la page est

également précisée.

II.3. Respects des critères de qualité eEUROPE de 2002

Le site Ophtalmoclic respecte les critères de qualité eEUROPE de 2002 pour la

transparence et l’honnêteté, l’obligation de référence, la protection de données et de la

vie privée, l’actualisation des informations, la responsabilité et l’accessibilité (Annexe

1).

II.4. Evaluation du site

II.4-1. Avant la diffusion en ligne : Béta-test

Le Béta-test est une des phases d’essai d’un produit informatique avant sa publication. Il

sert à identifier les bugs résiduels, ou à apporter des suggestions d’amélioration du site.

Avant la diffusion du site Ophtalmoclic, trois médecins généralistes (Dr Pauline Tauzin,

Dr Yves-Marie Vincent et Dr Maité Santucci), habitués à l’utilisation des sites internet

d’aide à la pratique, ont été désignés pour tester le site une semaine avant sa mise en

service.

A l’issu de cette semaine de test, il n’a pas été détecté de bugs, cependant quelques

suggestions d’amélioration ont été proposées :

- ajouter une mention rappelant à l’utilisateur de vérifier les allergies du patient avant

toute prescription médicamenteuse,

- ajouter dans la partie « base médicament », la DCI des collyres et pommades listés.

36

II.4-2. Après la diffusion : outil d’analyse statistique Google Analytics ©

Deux techniques de diffusion ont été utilisées conjointement auprès des médecins

généralistes :

- une diffusion sur le groupe Gmail des médecins remplaçant d’Aquitaine (en accord

avec l’administrateur du groupe, le Dr Cédric Lafargue),

- une diffusion sur le réseau social Facebook, par le système de partage de liens.

Le service d’analyse d’audience de site web Google Analytics©, mis en place lors de la

création du site, a permis d’obtenir de nombreuses statistiques sur la fréquentation et

l’utilisation du site par les médecins.

Sur une période d’utilisation de 3 mois (du 27 septembre 2016 au 27 décembre 2016),

Google Analytics© à enregistré 9111 visites sur le site, soit une moyenne de 99 visites

par jour. L’outil permet d’observer une fréquentation importante le premier mois (4.189

visites), expliquée par l’effet de lancement du site, suivie d’une baisse de la

fréquentation le mois suivant (1.788 visites), puis une relance de la fréquentation le

3ème mois (3.134 visites). La répartition géographique des visiteurs donnée par Google

Analytics© montre au départ une forte concentration de visites autour de Bordeaux,

puis diffusion à travers la France majoritairement dans les grandes villes.

Sur les 9111 visites recensées, les utilisateurs ont vu en moyenne 5,04 pages par visite

et ils ont passé en moyenne 2 minutes et 17 secondes sur le site.

Google Analytics© nous permet de chiffrer la fréquentation de chaque page du site, et il

est intéressant de constater que les pages les plus visitées concordent avec la pratique de

la médecine générale. En effet, si on exclut la page d’accueil, on observe, par ordre de

fréquentation, « l’oeil rouge », « la base médicament », « les pathologies des paupières

», « le chalazion », « la baisse d’acuité visuelle » et « l’orgelet ».

Les pages les moins visitées sont « l’hypertension intracrânienne », « la DMLA

exsudative », « la Neuropathie Optique Ischémique Antérieure », « la Neuropathie

Optique Rétro Bulbaire », « l’Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine » et « la

cécité monoculaire transitoire ».

37

A l’heure actuelle, la place d’Ophtalmoclic n’a pas encore été évaluée d’où la nécessité

de recueillir l’opinion des médecins généralistes sur l’utilisation, le contenu et l’intérêt

de ce site en pratique quotidienne. Ceci a constitué la base de mon travail de thèse.

38

MATERIEL ET METHODE

39

I. Type d’enquête : étude qualitative par entretiens individuels semi-structurés

Nous avons choisi de réaliser une enquête descriptive qualitative, par entretiens

individuels semi-structurés. Cette méthode est celle qui se prête le mieux à notre

démarche de recherche pour identifier un maximum de thèmes dans les opinions ou les

pratiques rapportées et en étudier la variabilité.

L'analyse qualitative est caractérisée par une approche compréhensive, c'est-à-dire

recherchant des explications à des faits observés, sans porter de jugement. Les liens de

causalité ou de corrélation entre deux variables mis en évidence par l'étude ne sont pas

d'ordre statistique mais d'ordre explicatif, tenant compte du contexte dans lequel sont

ancrés les faits (35). Contrairement aux méthodes quantitatives, il n’y a aucune notion

de prédominance statistique ou de quantification, le but recherché étant plutôt la

diversité des thèmes, tous les thèmes abordés par les médecins généralistes interrogés

étant considérés comme de valeur égale (36).

Le choix de réaliser des entretiens semi-structurés nous a permis de poser des questions

précises aux médecins généralistes, sans pour autant influencer ni limiter les réponses.

Les entretiens ont permis de conserver la spécificité des réponses de chaque médecin, en

limitant au maximum toute influence extérieure afin de recueillir des réponses

approfondies (37).

Le guide d'entretien préétabli inscrivait le discours de chaque médecin dans un cadre qui

a permis ensuite l'analyse comparative des réponses, afin d'identifier similitudes et

différences pour proposer éventuellement une explication.

II. Recrutement de l’échantillon

Les médecins interrogés étaient des généralistes, tous titulaires du doctorat de médecine

générale, installés ou remplaçants exerçant dans les Alpes-Maritimes.

40

Deux critères d’inclusion distincts étaient nécessaires :

- soit le médecin connaissait et utilisait déjà le site Ophtalmoclic,

- soit le médecin ne connaissait pas le site. Il lui a alors été proposé de le découvrir et

de l’utiliser sur une période donnée avant de le rencontrer.

Nous avons cherché à inclure des médecins généralistes de profils différents, avec une

attention particulière portée aux variables qui nous semblaient pouvoir influencer leur

façon d'utiliser le site et leur opinion, comme le sexe, l’âge, le secteur géographique

d’activité, les formations spécifiques, la fréquence d’utilisation du site… (Annexe 3).

Ainsi dans l'analyse ultérieure nous pourrons chercher à comprendre les logiques

d'actions ou de représentations, en reliant le contenu du discours au profil professionnel

des médecins généralistes.

La fréquence d'utilisation du site n'a pas été retenue comme critère d'inclusion dans

notre étude, de façon à préserver un maximum de diversité dans les opinions et dans les

thèmes abordés.

L'échantillon de médecins généralistes interrogés n'était pas représentatif de la

population comme dans une étude quantitative (38). En effet les résultats de l'enquête

n'ont pas vocation à être exhaustifs ni à être généralisés, mais à apporter un éclairage sur

les pratiques et les opinions des médecins généralistes utilisateurs d’Ophtalmoclic (37).

Notre souhaitions avoir une population homogène et variée, et avons interrogés les

médecins jusqu’à obtention de la saturation des idées.

Les médecins généralistes ont été contactés de plusieurs manières :

- à partir du site de l’Assurance Maladie (39),

- dans mon entourage personnel et professionnel,

- par la technique de proche en proche, en demandant aux médecins interrogés le

nom d’autres médecins susceptibles d’accepter l’étude.

Les médecins généralistes ont été recrutés par téléphone ou par mail, avec une

présentation préalable du site Ophtalmoclic et de l’objet de notre étude.

41

III. Guide d’entretien :

III.1. Elaboration du guide

Le guide d'entretien a été construit en vue d'une analyse thématique des réponses selon

une approche inductive, c’est-à-dire avec des questions ouvertes afin d’influencer le

moins possible les réponses et sans lister de thèmes prédéfinis.

Il comportait une courte partie de questions visant à déterminer le profil du médecin

généraliste interrogé, ainsi qu’une seconde partie composée de questions courtes,

neutres et ouvertes concernant le site Ophtalmoclic.

Les questions du guide ont permis d’explorer l'opinion et l'utilisation du site par les

médecins généralistes selon 3 axes principaux (Annexe 3) :

- l’utilisation du site,

- le contenu du site,

- le rôle du site dans leur pratique.

Pour chaque axe, il existait des phrases de relance ou de précision, qui pouvaient être

utilisées ou non en fonction du déroulement de l'entretien (40) (41).

Le guide a été testé auprès de quelques médecins généralistes, et a ensuite été retravaillé

afin d’être adapté au mieux. Ceci a constitué une phase de test qui a permis d’apporter

quelques modifications par rapport au guide initial : chronologie des questions,

reformulation de questions supplémentaires et suppression de certaines questions

difficiles à exploiter.

III.2. Validation du guide en cellule qualitative

J’ai eu la chance et l’opportunité de soumettre mon guide lors d’une présentation en

cellule qualitative en décembre 2017. Il a alors été approuvé par deux médecins du

département de médecine générale de Nice présents ce jour.

42

III.3. Réalisation des entretiens

Les entretiens se sont tous déroulés dans les cabinets médicaux des médecins interrogés,

afin de rester dans le contexte de pratique et d’avoir l’outil à disposition, consultable sur

l’ordinateur du médecin.

Les entretiens se sont déroulés de décembre 2017 à février 2018.

Au début de chaque entretien, une fiche d’information et de consentement a été remise

aux médecins, leur présentant le cadre de l’étude, le déroulement de l’entretien, la

participation volontaire et le droit de retrait ainsi que la confidentialité et

l’anonymisation des données recueillies (Annexe 4).

L'entretien s'arrêtait lorsque tous les axes du guide avaient été abordés et après avoir

proposé au médecin généraliste d'ajouter éventuellement des éléments supplémentaires.

Ces entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique ainsi que d’un

téléphone portable, puis retranscris mot à mot, sans modification ni reformulation dans

le but de ne pas induire de biais de déclaration. La retranscription a été faite dans les

jours suivant l’entretien avec en moyenne 3 heures de retranscription pour chaque

médecin interrogé.

Vous trouverez en Annexe 5 un tableau récapitulatif des caractéristiques des médecins

généralistes ayant participé aux entretiens.

IV. Analyse des données

IV.1. Choix de l’analyse thématique du verbatim

Afin d’assurer la validité et la richesse des résultats, les enregistrements ont été

retranscrits dans leur intégralité. Le logiciel Word a été utilisé pour retranscrire les

données mot à mot, et le logiciel Excel a ensuite été utilisé pour le codage des verbatim.

La communication non verbale a également été prise en compte dans la retranscription,

de manière à respecter la globalité de l’expression.

43

Les entretiens étaient numérotés sans référence au médecin correspondant afin de

respecter l’anonymat, et chaque nom de médecin interrogé a été remplacé par un

numéro associé (exemple : E.1, E.2, E.3 etc.).

Nous avons choisi de réaliser une analyse thématique, dite analyse de contenu, qui

permet d'étudier les variations des opinions et des pratiques, et non la forme du

discours.

Nous avons privilégié une analyse dite « horizontale », c’est à dire un point de vue

permettant de recueillir une grande diversité d'opinions, par opposition à une analyse

« verticale » qui permettrait d'identifier des profils d'utilisateurs, ce qui n'est pas le but

premier de l'étude.

L'analyse a été effectuée selon une approche inductive, qui nécessite de prendre du

recul par rapport aux hypothèses de départ et de garder une ouverture au moment du

recueil et de l'étude des données. L’objectif était de recueillir tous les éléments

nouveaux qui n'avaient pas été anticipés au moment de la réflexion initiale. L’intérêt

étant de créer des hypothèses et non de les tester lors d’une approche déductive en

quantitatif.

Notre analyse est inspirée de la méthodologie décrite dans l'ouvrage « L’Analyse

qualitative en sciences humaines et sociales » (42). Les thèmes présents dans le corpus

ont été relevés au fur et à mesure en suivant la démarche de thématisation en continu,

en gardant à l'esprit la question de recherche initiale.

Nous avons choisi de proposer des thèmes avec un niveau d'inférence faible ou

modéré, qui a convenu à notre analyse thématique dont le but principal était de dresser

un tableau des opinions exprimées, sans donner d’interprétation subjective.

Les thèmes ont été regroupés en « ensembles thématiques saillants » et organisés sous

forme d'arbre thématique, après avoir mis en évidence des « modes de saillance »

c'est-à-dire des liens logiques de différentes natures entre les ensembles thématiques.

44

Le placement de ces ensembles thématiques dans l'arbre, les uns par rapport aux autres,

grâce aux axes thématiques et leur classification en rubriques, devait permettre de créer

un schéma sur lequel serait basée la rédaction des résultats.

IV.2. Echelle de l’étude

Comme décrit dans l'ouvrage « Les méthodes qualitatives » (35), les méthodes

qualitatives sont adaptées pour une étude à l'échelle micro-sociale et méso-sociale.

Initialement pensées pour des travaux dans le domaine de la sociologie ou du marketing,

elles sont aussi applicables à l'étude de la pratique médicale. Il est important d'identifier

l'échelle d'observation que l'on choisit car les résultats de l'étude en découlent. Dans

notre cas, on pourrait dire que :

- l'échelle micro-individuelle correspond au médecin, face à une pathologie

ophtalmologique spécifique à traiter,

- l'échelle micro-sociale correspond au médecin dans son contexte de consultation,

face à un patient particulier,

- l'échelle méso-sociale correspond au médecin qui fait un choix thérapeutique, en

fonction des recommandations de bonne pratique,

- l'échelle macro-sociale correspond au médecin généraliste français en tant que

prescripteur.

Nous voyons que notre étude sur l'opinion des médecins généralistes à propos du site

Ophtalmoclic se place principalement aux échelles micro- et méso-sociales, celles-ci

étant intriquées dans la prise de décision médicale.

« L'intérêt principal de l'enquête micro-sociale et méso-sociale qualitative est qu'elle

fait apparaître de façon compréhensive les contraintes qui pèsent sur les décisions... »

(43)

45

RESULTATS

46

I. Description de l’échantillon interrogé

Notre étude a inclus 16 médecins généralistes des Alpes-Maritimes, de profils

professionnels différents, dont les caractéristiques sont résumées dans le tableau Annexe

5.

Les entretiens se sont déroulés de décembre 2017 à février 2018.

L'âge moyen des médecins est de 45 ans, avec des extrêmes allant de 28 à 63 ans.

L'échantillon est composé de 6 femmes et 10 hommes.

Il comprend 2 médecins remplaçants et 14 médecins installés en cabinet, dont 6

exerçant en cabinet de groupe, 8 exerçants seuls et 2 remplaçants ayant une activité

mixte.

Neuf médecins sont installés en milieu urbain, 5 en milieu rural. Les 2 médecins

remplaçants exercent à la fois en milieu rural et urbain.

L'activité moyenne des médecins est de 27 patients par jour, avec des extrêmes allant de

20 à 45.

Parmi les formations complémentaires des médecins interrogés, nous avons noté :

- un DIU de pathologies locomotrices liées à la pratique du sport,

- un DU de médecine esthétique,

- un DU d’urgence et d’ostéopathie,

- un CES de biologie et médecine du sport,

- un DIU nutrition,

- un cumul de DU de gériatrie, de médecine hyperbare et d’expertise et réparation

corporelle.

Aucun médecin n’a de formations spécifiques en ophtalmologie.

Trois médecins exercent la fonction de maître de stage universitaire (MSU).

Pour la plupart des médecins interrogés, les correspondants ophtalmologues étaient

principalement des confrères ophtalmologues, mais aussi des médecins urgentistes.

47

Six médecins connaissaient et utilisaient déjà le site Ophtalmoclic avant mon premier

appel, et 10 l’ont découvert et utilisé après mon premier contact.

La durée moyenne d’utilisation du site pour les médecins qui le connaissaient déjà était

de 6 mois et demi, et de 2 mois pour ceux qui l’ont connu après mon contact pour

l’étude.

La fréquence d’utilisation moyenne du site par les médecins interrogés est assez

variable, avec :

- hebdomadaire pour 4 médecins

- bihebdomadaire pour 2 médecins

- mensuelle pour 6 médecins

- 2 fois par mois pour 4 médecins.

L'évolution de la fréquence d'utilisation du site a été étudiée et considérée comme :

- stable pour 9 médecins

- en baisse pour 2 médecins

- en hausse pour 5 médecins.

La durée en moyenne des entretiens est de 24 minutes. L’entretien le plus court a duré

18 minutes et le plus long 34 minutes.

II. Description des résultats obtenus grâce au verbatim

L'opinion concernant les différents aspects du site Ophtalmoclic a été recueillie auprès

des médecins et restituée en trois grandes catégories : l'utilisation, le contenu et le rôle

du site dans la pratique médicale. Ces catégories sont complémentaires et intriquées.

La classification des thèmes a été subjective mais nous avons essayé de la construire de

manière compréhensive en nous inspirant des différentes démarches qui constituent

l'exercice de la médecine générale, que sont le raisonnement diagnostique ou

thérapeutique, l'interaction avec le patient, l'accès à l'information scientifique et la prise

en compte du contexte médico-social.

48

Notre analyse s’applique à notre échantillon de 16 médecins et n'a pas vocation à être

généralisée.

L’appréciation de la fréquence des thèmes analysés n'a pas de valeur quantitative mais

cherche simplement à donner une importance relative à certains thèmes extraits du

corpus par leur occurrence faible ou forte.

II.1. Utilisation du site

II.1-1. Accessibilité du site

Tous les médecins interrogés considèrent à l’unanimité Ophtalmoclic comme facilement

accessible au cabinet. Certains y accèdent via un moteur de recherche, d’autres l’ont mis

en favoris et y accèdent directement.

E.2 : « j’y accède très facilement via le moteur de recherche Google »

E.6 : « je l’ai mis en favoris sur la barre d’outils. J’ai un accès immédiat et ça me fait

gagner du temps pendant la consultation »

Certains médecins ont évoqué la difficulté d’accès pendant les visites, en pointant la

nécessité d’avoir une connexion internet comme point négatif.

E.9 : « je ne l’utilise pas pendant mes visites en campagne car j’ai un mauvais

réseau 4G »

Quatre médecins ont même émis l’idée de créer une application gratuite à télécharger

sur smartphone afin de garantir un accès rapide sans nécessité d’avoir une connexion

internet.

E. 7 : « j’ai pensé qu’il pourrait être créé une application pour smartphone pour que

ce soit plus simple et rapide pendant mes visites »

E. 3 : « il faudrait créer une application gratuite évidement. Si elle était payante, je

ne la téléchargerais pas »

49

II.1-2. Facilité d’utilisation

L’ensemble des médecins interrogés ont la même opinion sur la facilité d’utilisation du

site. Aucune critique négative n’a été relevée.

E. 10 : « je le trouve plutôt simple à utiliser, et même pratique »

E. 16 : « en trois clics on trouve ce qu’on cherche, c’est assez simple d’utilisation »

Sa simplicité d’utilisation a été appréciée par tous, ainsi que son utilisation très

« intuitive », même pour les médecins moins habitués à utiliser internet.

E. 2 : « pour mon petit niveau en informatique, je dois dire que c’est assez intuitif et

facile à utiliser »

Enfin, trois médecins ont évoqué le côté « pratique » et « basique » de son utilisation, et

l’ont jugé adapté aux conditions d’utilisation pendant une consultation de médecine

générale.

E. 14 : « moi qui suis assez allergique à internet, son utilisation est d’un niveau assez

basique »

E. 12 : « on voit que ce site a été créé pour être utilisé pendant la consultation »

II.1-3. Organisation des données

L’ensemble des médecins approuvent l’organisation logique et non complexe d’accès

immédiat aux informations recherchées.

E. 11 : « son utilisation est très logique, elle colle vraiment au déroulé de ma

consultation face au patient dans la démarche diagnostique et thérapeutique (…)

sans perdre de temps »

E. 10 : « on va vite à l’essentiel, il est vite consulté, il n’y a pas de choses inutiles

qui me sautent aux yeux »

50

La clarté du site est évoquée par l’ensemble des médecins comme assez « clair »,

« sobre » et « lisible ».

E. 7 : « c’est clair et assez intuitif, on s’y retrouve facilement »

E. 3 : « j’aime bien les couleurs et la police utilisées. C’est assez classique mais ça

reste sobre et élégant »

La hiérarchisation des informations est également mise en avant par l’ensemble des

médecins interrogés.

E. 11 : « La répartition en typologie de motifs de consultation est très intuitive et en

accord avec les motifs réelles de consultation en médecine générale »

E. 14 : « le classement par thématique de motifs de consultation est très appréciable

et intuitif. Je me laisse guider par le site, et il m’amène à ce que je cherche »

E. 6 : « c’est très pédagogique, un enfant de 12 ans saurait l’utiliser »

II.1-4. Situations de recours à Ophtalmoclic pendant et en dehors des

consultations

Pendant la consultation, on observe deux attitudes différentes en ce qui concerne

l’utilisation d’Ophtalmoclic.

Certains l’utilisent en même temps que le déroulé de leur consultation pour se laisser

guider afin de ne rien oublier et de mettre à jour en même temps leurs connaissances en

ophtalmologie.

E. 12 : « dès que j’ai une plainte ophtalmologique en consultation, je saute

directement sur le site pour l’utiliser »

E. 6 : « je ne connais pas bien la clinique d’ophtalmologie (…) ce site me permet

vraiment de l’utiliser en live »

E. 8 : « pendant ma consultation, je vais faire un tour sur les fiches maladies pour

voir si mes connaissances actuelles sont bonnes »

51

D’autres l’utilisent uniquement à la fin de leur consultation pour conforter la prise en

charge diagnostique et/ou thérapeutique, mais aussi pour vérifier qu’ils n’ont pas fait

d’erreurs.

E. 9 : « je vais voir à la fin si j’ai donné le bon traitement et si je n’ai pas fait de

conneries »

E. 8 : « je vais souvent voir à la fin de ma consultation la base médicamenteuse pour

évaluer mes habitudes de prescriptions »

En revanche, neuf médecins ont avoué ne pas utiliser le site lorsqu’ils rencontraient un

motif de consultation bien connu et peu grave.

E. 2 : « quand je reçois un patient qui présente un chalazion sans aucun doute

diagnostique, je lui donne le traitement d’emblé. Je ne vais pas perdre du temps à

aller sur le site »

E.5 : « quand j’ai un doute j’aime bien y avoir recours, mais quand c’est évident je

ne cherche même pas à utiliser le site »

En dehors de la consultation, on observe trois attitudes.

Certains ne vont pas sur le site car ils n’y ont jamais pensé, ou n’ont pas le temps.

E. 2 : « en dehors mes consultations, j’ai autre chose à faire que de surfer sur le net »

D’autres y vont pour mettre à jour leurs connaissances de manière générale.

E. 7 : « je le consulte aussi en dehors de mes consultions. A vrai dire dans le cabinet

ou je remplace actuellement c’est plutôt calme donc j’ai le temps (…) c’est surtout

pour me rafraichir la mémoire et mettre les idées au clair »

D’autres encore y vont suite à un questionnement sur une situation rencontrée en

consultation.

E. 6 : « je me suis posé une question lors de ma dernière consultation

d’ophtalmologie, et je voulais voir par curiosité si ce que j’avais fait était correct »

52

II.1-5. Gestion de l’utilisation du site face au patient pendant la

consultation

L’ensemble des médecins interrogés disent directement au patient qu’ils vont consulter

le site Ophtalmoclic pendant et/ou en dehors de la consultation.

E. 6 : « je lui dis que je vais sur le site, je ne lui cache pas. Je ne suis pas un

complexé de nature moi (rires) »

E. 12 : « je lui dis que je vais consulter un site interne »

Trois médecins ne disent pas qu’ils consultent le site.

E. 4 : « je vais sur le site discrètement, le patient n’a pas à savoir ce que je fais »

Pour ceux qui avouent consulter le site à leurs patients, ils expliquent avoir besoin de

rafraichir leurs connaissances en ophtalmologie pour certains, pour d’autres avoir

besoin de vérifier leur prise en charge, de revoir les recommandations en ophtalmologie

ou encore d’évaluer le degré d’urgence de la pathologie.

E. 8 : « Je lui explique qu’il existe un site internet fait par des ophtalmologues

destiné aux médecins généralistes, afin d’avoir une aide dans cette spécialité »

E. 6 : « il faut que je regarde les dernières recommandations qui ont été publiées »

E. 11 : « Les patients sont très compréhensifs et même très demandeurs car ils sont

bien conscients que cela ne correspond pas à notre spécialité (…) grâce à cela ils

évitent de finir chez l’ophtalmologue du coin ou aux urgences de la ville d’a côté»

Pour ceux qui n’avouent pas aller sur le site, aucune explication n’est donnée à leurs

patients.

E. 4 : « je ne donne aucune explication (…) je cache bien mon jeu moi (rires) »

53

Environ 2/3 des médecins se sentent plutôt à l’aise lors de l’utilisation du site face à

leurs patients, qu’ils l’avouent ou pas.

E.14 : « je suis à l’aise si la recherche est assez rapide, si ca dure trop longtemps, je

vais laisser tomber et j’irai voir après la consultation au calme »

E. 7 : « Je ne me sens pas gêné. Le patient comprend et est même rassuré par

moment que l’on vérifie certaines informations »

E. 10 : « je suis à l’aise, je lui parle en même temps que je fais ma recherche »

Le tiers restant est moins à l’aise, voire méfiant.

E. 7 : « je suis jeune médecin remplaçante, j’ai peur que le patient en face de moi se

dise que je ne connaisse rien et que j’ai besoin d’aller voir mes cours sur internet »

E. 1 : « je ne suis pas très à l’aise, il faut que je fasse vite. Je me sens assez pressé à

l’utiliser »

E. 15 : « les patients sont méfiants de nos jours, ils vous scrutent dans vos moindres

gestes »

II.2. Contenu du site par fenêtres

II.2-1. Fenêtre « Fiches maladies »

De manière générale, les fiches maladies sont assez claires, synthétiques et bien

résumées pour l’ensemble des médecins. Elles vont à l’essentiel ce qui leur permet de

les lire rapidement pendant et/ou en dehors de la consultation.

E. 7 : « Très didactique et claire. Avec des explications concises à fournir au patient.

Pas de détail de spécialité sans intérêt pour la consultation. Pas de superflus »

E. 15 : « c’est vraiment axé médecine générale, simple à comprendre »

54

Deux médecins ont trouvé ces fiches plutôt succinctes et trop synthétiques.

E. 4 : « un peu trop simplifié dans un soucis de clarté ce qui fait perdre des

informations qui pourraient être utiles »

E. 1 : « Trop succinctes, trop vulgarisées, trop courtes, pas assez d’informations»

Certains médecins ont même découvert des pathologies qu’ils ne connaissaient via les

fiches.

E. 11 : « Par exemple la dacryocystite aiguë je ne sais pas ce que c’est, je suis

intéressé de lire la fiche »

II.2-2. Fenêtre « Motifs de consultation »

L’ensemble des médecins généralistes trouvent les motifs de consultation assez proches

de la réalité à laquelle ils sont confrontés.

E. 13 : « Assez bien représentatif de ce qu’on voit en médecine générale (…) ça suit

bien le décours de ma consultation »

Quatre médecins ont évoqué le fait qu’ils auraient aimé voir apparaitre d’autres motifs

de consultations.

E. 7 : « j’aurais bien aimé voir le motif « larmoiement » car c’est un motif de

consultation que j’ai souvent »

A l’unanimité, les médecins interrogés trouvent que les logos utilisés sont bien

représentatifs et en adéquation avec le motif de consultation. Cependant deux médecins

ont trouvé les logos inadaptés.

E. 2 : « Les logos sont assez mal représentatifs des symptômes correspondants, ils ne

me parlent pas assez »

55

Néanmoins, la logique d’utilisation des motifs de consultation est appréciée par tous les

médecins, parce qu’elle conduit soit à un questionnaire d’orientation diagnostique ; soit

sur des fiches maladies appropriées.

E. 6 : « utilisation rapide et efficace, c’est pédagogique et didactique, je trouve çca

propre »

II.2-3. Fenêtre « Questionnaire d’orientation diagnostique »

Les questionnaires d’orientation diagnostique comme celui pour « œil rouge » ou encore

pour « baisse d’acuité visuelle » comportent trop d’items pour la majorité des médecins,

ce qui peut entrainer une perte de temps pendant la consultation, des erreurs de choix

voire d’hypothèses diagnostiques.

E. 1 : « Beaucoup trop de sous-items quand on veut aller vite en consultation »

E. 2 : « Très détaillé, pas utilisable en consultation, perte de temps énorme (…) induit

des erreurs car items trop spécialisés pour de la médecine générale »

E. 7 : « trop d’items, souvent difficilement applicables en termes de laps de temps

imposé par le nombre de consultations par jour en cabinet »

Les médecins avouent ne pas connaitre toute la sémiologie en ophtalmologie et ne pas

être à l’aise avec le vocabulaire utilisé dans le site. Ils se sentent parfois obligés d’aller

chercher la définition des items ce qui peut entrainer une perte de temps supplémentaire.

E. 15 : « je ne suis jamais passé en stage d’ophtalmologie pendant mes études. Je ne

connais pas bien tous les symptômes cliniques en ophtalmologie (…) le vocabulaire

ici est trop spécialisé pour moi »

E. 6 : « je n’ai jamais vu encore dans ma pratique de « cercle périkératique », je ne

saurais pas le reconnaitre chez un patient. J’ai dû aller chercher sa définition sur

Google, ça me fait perdre trop de temps en consultation »

56

Six médecins ont déclaré ne pas être d’accord avec les hypothèses diagnostiques

proposées sur le site.

E. 8 : « Je trouve que le résultat final nous proposant les hypothèses diagnostiques

du plus probable au moins probable ne me convainc pas, ça colle pas forcément, ça

m’embrouille plutôt. Je ne sais plus quoi penser»

II.2-4. Fenêtre « Matériel proposé au médecin généraliste à visée

ophtalmologique »

L’ensemble des médecins interrogés trouvent que le matériel proposé sur le site est

assez bien adapté à la pratique d’un médecin généraliste souhaitant développer des

consultations d’ophtalmologie.

E. 1 : « j’utilisais souvent du matériel ophtalmo quand je travaillais aux urgences

donc c’est vrai que j’ai l’habitude de l’utiliser. C’est du matériel assez simple et

basique »

Cependant, tous ont évoqué la nécessité de connaitre ce matériel pour l’utiliser.

E. 6 : « pour ma part je n’ai jamais eu de formation dans cette spécialité et ne sais

donc pas utiliser certain de ces outils »

E. 7 : « je ne sais même pas ce que sont des « éponges montées » »

La péremption des produits face à un nombre faible de consultations ophtalmologiques

en médecine générale a également été soulevée avec la crainte de jeter du matériel

expiré.

E. 14 : « difficulté de garder des consommables que l’on utilise très peu. On va vite

dépasser les dates de péremption sans même les avoir utilisé »

57

Concernant l’acquisition du matériel, tous sont d’accord sur la facilité d’acquisition, mis

à part un médecin qui a évoqué avoir des difficultés à trouver la fluorescéine en ville.

E. 13 : « il suffit d’aller à la pharmacie du coin et dans un local de vente de matériel

médical et on trouve notre bonheur »

E. 8 : « c’est assez facile d’acquisition mis à part la fluorescéine. Je n’arrive pas à

en trouver en pharmacie de ville et ça me parait être le plus utile (…) avant je le

volais à l’hôpital »

Néanmoins, quatre médecins n’ont pas accordé d’importance à cette partie car n’ont pas

l’intention de se former à l’ophtalmologie dans un futur proche ou lointain.

E. 2 : « je suis trop vieux pour me mettre à utiliser tout ça »

Enfin, un médecin a refusé de se former à l’utilisation de ce matériel, le considérant

réservé aux ophtalmologues.

E. 16 : « nous ne sommes pas spécialistes en ophtalmologie et ne devons pas nous

substituer à ceux-ci »

II.2-5. Fenêtre « Base médicamenteuse »

La présentation des différents traitements proposés dans la base médicamenteuse est

appréciée par la majorité des médecins interrogés.

E. 16 : « L’avantage ici est que les traitement sont classés par thème et si on ne

connait pas le nom des médicaments on peut les retrouver plus facilement (…)

contrairement au Vidal ou il faut connaitre le nom du médicament pour le

retrouver »

58

Le contenu de la base médicamenteuse est déclaré assez complet laissant le choix dans

l’utilisation des traitements. Tous ont apprécié la présentation des médicaments en DCI

et nom commercial, et la plupart ont trouvé la posologie adaptée.

E. 6 : « étant jeune médecin, j’aime bien avoir le choix dans le thérapeutique que je

vais proposer au patient (…) c’est ce que me propose ce site »

E. 7 : « je me force dès mon plus jeune âge à prescrire en DCI uniquement. Je les

vois apparaitre ici, je trouve ça plutôt bien »

E.13 : « la posologie qui apparait colle avec ce que j’ai l’habitude de prescrire, je ne

suis pas si mauvais que ça alors (rires) »

Néanmoins, pour 3 médecins, le taux de remboursement par la sécurité sociale manque.

E. 1 : « le taux de remboursement n’est pas indiqué. Cela m’intéresserait de le voir

apparaitre »

Enfin, 4 médecins ont avoué prescrire toujours les mêmes traitements et aller chercher

directement sur le Vidal les informations en cas de besoin.

E.1 : « c’est vrai qu’on a le choix, mais moi j’utilise toujours les mêmes traitements

au final. Si j’ai besoin de quelque chose je vais voir directement le Vidal, d’autant

plus qu’il est couplé avec mon logiciel de prescription »

II.2-6. Fenêtre « Sources bibliographiques »

Cinquante pour cent des médecins interrogés ne regardent pas les sources

bibliographiques. Deux médecins ne connaissaient même pas la fenêtre et quatre n’ont

pas eu le temps de les exploiter.

E. 7 : « sincèrement, je n’ai pas eu le temps de regarder. Quand on a des journées à

45 patients, on ne peut pas se permettre de perdre du temps à naviguer sur internet »

59

Deux médecins ont refusé de consulter cette fenêtre.

E. 2 : « pour moi, l’intérêt est que les gens qui ont fait ce site ont lu en amont les

recommandations (…) ils ont fait leur travail (…) ils ont fait la synthèse pour moi. Je

n’ai pas de temps à perdre à le faire »

Les 8 médecins qui ont consulté les sources bibliographiques ont déclaré :

- avoir confiance à l’EMC et au Vidal pour la fiabilité et la validité des sources (5

médecins)

E. 6 : « tous les médecins que je connais utilisent le Vidal. C’est pour moi une

valeur sûre et fiable. J’utilise tous les jours le Vidal pour mes prescriptions en

dehors de l’ophtalmologie »

E. 11 : « je pars du principe que l’EMC a été fait par des spécialistes en

ophtalmologie. Ces mecs-là sont quand même assez bons dans leur domaine (…)

ils nous font la synthèse de ce qu’on doit faire »

- remettre en cause la fiabilité et la validité de ces sources (3 médecins)

E. 3 : « : je suis assez réservé de la fiabilité des sources de l’EMC car c’est assez

ancien et il y a peu voire pas d’actualisation. D’ailleurs, on ne sait pas d’où

viennent les propres sources de l’EMC »

E. 13 : « la validité du Vidal est réservée car on sait que le Vidal écrit ses fiches

médicamenteuses à partir des données influencées des labos »

- avoir vérifié la concordance des sources bibliographiques du site avec celles de

sources fiables (6 médecins).

E. 8 : « des fois, je vais consulter le C.O.U.F, et je retrouve les mêmes conduites à

tenir »

E. 1 : « je suis abonné à la revue Prescrire, dans un numéro qui consacrait un

article en ophtalmologie j’ai vu des choses similaires, rien de moins ni de plus »

60

- à l’unanimité, un défaut d’actualisation des recommandations, soit par manque de

temps des auteurs soit du fait de l’absence de nouveautés dans cette spécialité.

E. 8 : « je vais par exemple sur la partie « base médicamenteuse » et je vois que

la dernière mise à jour a été effectuée le 10/10/2016. C’est trop ancien. Je suis

désolé mais ça remet en cause la validité des données »

E. 15 : « la science évolue très vite. Même si l’ophtalmologie ne change pas

beaucoup, la plupart des « fiches maladies » ont été mises à jour fin 2016 (…)

pour moi c’est un problème »

II.3. Rôle du site dans leur pratique de médecin généraliste

II.3-1. Impact du site dans leur pratique

Le site constitue pour tous une véritable aide dans la pratique quotidienne.

Le site est d’utilisation facile, d’accès rapide, clair, intuitif et pédagogique, et facilement

utilisable en toutes circonstances aussi bien pendant qu’en dehors des consultations.

E.2 : « j’y accède très facilement via le moteur de recherche Google »

E.12 : « on voit que ce site a été crée pour être utilisé pendant la consultation »

E. 6 : « c’est très pédagogique, un enfant de 12 ans saurait l’utiliser »

Le site répond aux besoins principaux des médecins généralistes, leur permettant de

rafraichir leurs connaissances en ophtalmologie via des données claires et synthétiques,

de gagner du temps, d’évaluer le degré d’urgence avec orientation vers le confrère

ophtalmologue ou les urgences ophtalmologiques, d’obtenir des conduites à tenir claires

et immédiates, de se réassurer, et d’utiliser un matériel adapté.

E. 6 : « je ne connais pas bien la clinique d’ophtalmologie. Ce site me permet

vraiment de ne rien oublier en live »

E. 7 : « Très didactique et claire. Avec des explications concises à fournir au patient.

Pas de détails de spécialité sans intérêt pour la consultation, pas de superflus »

E. 15 : « c’est vraiment axé médecine générale, simple à comprendre »

61

E. 13 : « Assez bien représentatif de ce qu’on voit en médecine générale. Ca suit bien

le décours de ma consultation »

E. 6 : « ils nous disent quand on doit passer la main à un confrère ophtalmologue.

Ca me rassure dans ma prise en charge »

E. 1 : « j’utilisais souvent du matériel ophtalmo quand je travaillais aux urgences

(…) donc c’est vrai que j’ai l’habitude de l’utiliser, c’est du matériel assez simple et

basique »

Le site permet de justifier leurs décisions diagnostiques et thérapeutiques et d’affirmer

leur prise en charge face au patient, voire d’acquérir une certaine crédibilité.

E. 11 : « Les patients sont très compréhensifs et même très demandeurs car ils sont

bien conscients que cela ne correspond pas à notre spécialité. Grâce à cela ils

évitent de finir chez l’ophtalmologue du coin ou aux urgences de la ville d’à côté »

E. 7 : « Je ne me sens pas gêné. Le patient comprend, il est même rassuré par

moment que l’on vérifie certaines informations »

E. 8 : « Je lui explique qu’il existe un site internet fait par des ophtalmologues et

destiné aux médecins généralistes afin d’avoir une aide dans cette spécialité »

II.3-2. Impasses diagnostiques et thérapeutiques

Les hypothèses diagnostiques proposées sur le site ne sont pas toujours satisfaisantes

pour les médecins, qui se sentent obligés de modifier leurs items pour avoir d’autres

propositions diagnostiques.

E. 16 : « je ne suis pas convaincu des fois par ce qui est proposé en bas, alors je

modifie les critères de la sémiologie clinique pour voir ce que je peux avoir d’autre »

E. 14 : « je suis parfois pas d’accord avec les hypothèses diagnostiques qui

apparaissent, alors je fais en fonction de mes convictions personnelles »

62

De même, certains médecins regrettent ne pas pouvoir utiliser le site pour pathologies

ophtalmologiques chroniques.

E. 13 : « je n’ai rien trouvé sur le glaucome chronique à angle fermé et la cataracte »

E. 1 : « il est vrai que ce site est plutôt fait pour la prise en charge des pathologies

ophtalmologiques aigues, mais c’est dommage de ne voir nulle part parler du

glaucome chronique par exemple. J’ai beaucoup à apprendre sur son traitement »

II.3-3. Attitude du médecin généraliste en cas d’impasses

On observe 3 attitudes différentes :

- en cas de pathologie ophtalmologique urgente, le patient peut être adressé aux

urgences générales ou ophtalmologiques les plus proches avec un courrier ou après

un appel téléphonique.

E. 1 : « le site est bien fait pour ça, il nous dit quand c’est une urgence

ophtalmologique et quand on doit envoyer les patients le plus vite »

E. 9 : « j’ai eu un cas un jour, un homme s’est présenté avec un trauma du

plancher de l’orbite et je ne savais pas quoi faire (…) je l’ai envoyé aux

urgences »

- en cas de pathologie non urgente, le patient peut être adressé chez un confrère

ophtalmologue libéral ou hospitalier avec un courrier ou après un appel téléphonique.

E. 13 : « quand je ne sais pas, je fais un courrier et je donne les coordonnées au

patient d’un confrère ophtalmologue dans le quartier »

E. 10 : « dans ce cas-là, j’appelle un copain à moi à l’hôpital pour voir si il peut

recevoir mon patient dans les plus brefs délais. Le problème en ville c’est qu’il y a

3 mois de délais pour les rendez-vous »

- en cas de gestion autonome (minorité de médecins), le patient peut être convoqué

quelques jours plus tard permettant au médecin de chercher des réponses au

problème entre les deux consultations.

63

E. 3 : « quand je ne sais pas trop et que le site ne m’aide pas je reconvoque le

patient le lendemain. Cela me laisse le temps d’aller chercher sur d’autres

sources entre temps »

II.3-4. Autres sources d’informations et/ou de formations

En plus du site Ophtalmoclic, les médecins déclarent utiliser :

- des ouvrages littéraires ou sites internet de sociétés savantes : Collège des

Ophtalmologistes Universitaires de France (C.O.U.F), Syndicat National des

Ophtalmologistes de France (S.N.O.F), Haute Autorité de Santé (H.A.S), Haut

Comité de Santé Publique (H.C.S.P).

E. 6 : « quand j’ai bossé le concours d’internat je faisais mes fiches

d’ophtalmologie à partir du C.O.U.F (…) c’était pour nous la référence pour les

examens »

- des cours, revues formations : FMI, F.M.C, D.U et D.I.U, revue Prescrire, revue Le

Généraliste, le Journal Français d’Ophtalmologie (J.F.O), La Revue.

E. 12 : « je suis abonné à la revue Prescrire. J’ai vu la dernière fois un article

sur l’ophtalmologie. J’ai comparé avec Ophtalmoclic et les données étaient

similaires »

- des outils en ligne : Vidal Recos, S.N.O.F

- l’avis des confrères généralistes, spécialistes et étudiants en médecine en stage

(externe, interne, SASPAS).

E. 2 : « ça m’arrive de pouvoir échanger avec mon interne en stage (…) il a des

connaissances toutes fraiches de la fac (rires) »

64

II.3-5. Limites à l’utilisation de ce site

Les limites du site sont inhérentes soit au médecin, soit au site, soit au patient.

- Limites liées au médecin

Certains médecins sont « réticents» à l’informatique.

E. 2 : « je ne suis pas né avec un Smartphone ou une tablette dans les mains

comme les jeunes d’aujourd’hui. Je suis d’une génération ou on faisait tout sur

papiers donc j’ai du mal à m’habituer à l’ordinateur »

E. 15 : « le fait déjà d’aller sur un site web m’effraie. J’ai peur de me perdre là-

dedans »

D’autres avouent ne pas être trop à l’aise avec la clinique de l’ophtalmologie.

E. 15 : « je ne suis jamais passé en stage d’ophtalmologie pendant mes études, je

ne connais pas bien tous les symptômes cliniques en ophtalmologie (…) le

vocabulaire ici est trop spécialisé pour moi »

Le tiers déclare ne pas se sentir à l’aise dans le trio médecin/ordinateur/patient.

E. 7 : « je suis jeune médecin remplaçante. J’ai peur que le patient en face de moi

se dise que je ne connaisse rien et que j’ai besoin d’aller voir mes cours sur

internet »

E. 15 : « les patients sont méfiants de nos jours. Ils vous scrutent dans vos

moindres gestes »

D’autres n’appliquent pas forcément la conduite à tenir proposée par le site et suivent

leurs expériences personnelles.

E. 10 : « ça m’arrive de prendre une décision différente, mais c’est par expérience

et non par habitude »

65

- Limites liées au patient

L’observance du traitement est un frein potentiel.

E. 13 : « je sais que si je donne un collyre antibiotique sur une durée trop longue,

le patient ne va plus le mettre à la fin. Je privilégie alors un traitement de courte

durée »

Certains tableaux cliniques atypiques limitent les conduites à tenir du site :

E. 12 : « j’ai eu un patient qui présentait un jour un œil rouge bilatéral avec

larmoiement, prurit et photophobie. Le site me met en première hypothèse une

conjonctivite allergique, mais je trouve en plus une fièvre à 39 degrés (…) la

fièvre n’était pas présente sur les items proposés (…) je ne savais plus quoi

penser »

- Limites liées au site lui-même

Sans connexion internet, le site est inutilisable notamment en visite. Une application

pour smartphone a été proposée comme alternative.

E.9 : « je ne l’utilise pas pendant mes visites en campagne car j’ai un mauvais

réseau 4G »

E. 7 : « j’ai pensé qu’il pourrait être créé une application pour smartphone pour

que ce soit plus simple et rapide pendant mes visites »

Deux médecins ont déclaré les fiches maladies trop succinctes et trop synthétiques.

E. 4 : « un peu trop simplifié dans un soucis de clarté ce qui fait perdre des

informations qui pourraient être utile »

E. 1 : « Trop succinctes, trop vulgarisées, trop courtes et pas assez

d’informations»

66

Les fiches « œil rouge » et « baisse d’acuité visuelle » ont été jugés trop complexes,

et les hypothèses diagnostiques parfois inadaptées (6 médecins).

E. 2 : « Très détaillé, pas utilisable en consultation, perte de temps énorme (…)

induit des erreurs car items trop spécialisés pour de la médecine générale »

E. 15 : « je ne suis jamais passé en stage d’ophtalmologie pendant mes études. Je

ne connais pas bien tous les symptômes cliniques en ophtalmologie et le

vocabulaire ici est trop spécialisé pour moi »

E. 8 : « Je trouve que le résultat final nous proposant les hypothèses

diagnostiques du plus probable au moins probable ne me convainc pas, ca colle

pas forcément, ça m’embrouille plutôt. Je ne sais plus quoi penser»

La fluorescéine a posé un problème d’acquisition (1 médecin) et un problème

d’utilisation (1 médecin).

E. 8 : « c’est assez facile d’acquisition mis à part la fluorescéine. Je n’arrive pas

à en trouver en pharmacie de ville et cela me parait le plus utile. Avant je le

volais à l’hôpital »

E. 6 : « pour ma part je n’ai jamais eu de formation dans cette spécialité et ne

sais donc pas utiliser certain de ces outils »

Comme déjà énoncé plus haut, le taux de remboursement des médicaments et les

contre-indications de certains, ainsi que la fiabilité et la validité des sources

bibliographiques constituent également des limites potentielles du site.

La réactualisation des recommandations et les mises à jour trop anciennes posent

également problème.

E. 15 : « la science évolue très vite, même si l’ophtalmologie ne change pas

beaucoup la plupart des « fiches maladies » ont été mises à jour fin 2016. Pour

moi c’est un problème »

67

L’impossibilité de tenir compte du terrain des patients dans la conduite à tenir

proposée par le site gène également les médecins (6 médecins).

E. 14 : « c’est dommage que le site ne nous propose pas de cocher les antécédents

du patient (…) à savoir s’il est hypertendu, diabétique, sa profession ... (…) cela

pourrait aider aussi à l’orientation du diagnostic mais aussi à la prise ne charge

thérapeutique »

II.3-6. Suggestions d’amélioration du site

Une application gratuite pour smartphone afin de garantir un accès rapide sans

connexion internet a été proposée par 4 médecins.

E. 3 : « il faudrait créer une application gratuite évidement. Si elle était payante, je

ne la téléchargerais pas »

Des formations à l’utilisation du site pour les médecins les plus réticents ont également

été proposées.

Pour les « fiches maladies », les enrichir d’informations ou de références

bibliographiques serait souhaitable pour 3 médecins.

E. 4 : « ces fiches seraient plus intéressantes si on pouvait y trouver plus de sources

bibliographiques. On apprendrait plus de choses »

A contrario, certaines fiches mériteraient d’être moins lourdes.

E.1 : « j’aimerais voir apparaitre moins d’items et juste voir les items les plus

importants sans superflus »

E. 2 : « le vocabulaire est trop spécialisé, il faut quelque chose de plus standard »

E. 15 : « la fiche « lexique » est toujours marquée en « cours de réalisation » depuis

le 16-04-2017. C’est impensable ça quand même »

E.7 : « moi je mettrais un pourcentage de l’hypothèse diagnostique la plus probable

à la moins probable. Ca m’aiderait à choisir »

68

Un médecin a proposé de rajouter sur le site une adresse par ville ou département pour

se procurer de la fluorescéine.

Certains médecins ont émis le souhait de formations à l’utilisation du matériel.

Le taux de remboursement de certains médicaments, et plus de sources bibliographiques

et la réactualisation plus fréquente des données font partie des suggestions

d’amélioration.

E. 13 : « les dernières actualisations sont trop anciennes. Cela enlève de la

crédibilité au site. Il faut que les auteurs travaillent plus dessus »

La conduite à tenir face aux pathologies ophtalmologiques chroniques manque aux

médecins, et 8 d’entre eux aimeraient voir plus de photos pour illustrer le vocabulaire

trop spécialisé.

E. 14 : « je suis beaucoup de patients avec des problèmes ophtalmologiques

chroniques comme le glaucome ou la rétinopathie diabétique. C’est dommage de ne

rien voir la dessus »

E. 7 : « les photos parlent beaucoup plus que du simple vocabulaire. Ca aiderait à

la compréhension de la sémiologie clinique »

Un annuaire de contact des correspondants ophtalmologues et urgences

ophtalmologiques par ville, par département ou par région a également été décrit pour

faciliter l’orientation des patients.

E. 4 : « en tant que jeune médecin installé, je ne connais pas trop encore mes

confrères spécialistes autour de moi. Avoir sur ce site un liste de confrères libéraux

et hospitaliers me serait d’une grande utilité »

69

Intégrer les fiches du site Ophtalmoclic par patient dans leur dossier informatique dans

un souci de traçabilité a été suggéré par 3 médecins.

E. 7 : « ce serait cool de pouvoir créer une passerelle entre le site Ophtalmoclic et

les dossiers informatiques des patients. Cela permet de garder un trace de ce qu’on

est allé chercher »

II.4. Perspectives d’évolution

La majorité des médecins souhaite une généralisation de l’utilisation du site sur le plan

national. Beaucoup font déjà sa promotion du bouche à oreille auprès de confrères

généralistes mais aussi auprès de certains spécialistes ophtalmologues.

E. 4 : « bien qu’il ait quelques défauts à retoucher, ce site est plutôt bien fait. Il

faudrait informer un peu plus de médecins »

Sept médecins ont émis l’idée de créer d’autres sites internet sur le même modèle.

E. 6 : « Le modèle en trois clics tient la route, il est facile à retenir. On connait aussi

sur ce modèle Antibioclic, Gestaclic, ou Pédiadoc »

E. 8 : « moi qui suis assez mauvais sur la prise en charge du diabète, j’aimerais bien

voir apparaitre DiabèteClic (…) pourquoi pas »

E. 12 : « internet est un outil des temps modernes. Il faut vivre avec son temps. Moi

je ne peux pas me passer de mon ordinateur en consultation »

70

DISCUSSION

71

I. Forces et limites de l’étude

I.1. Recrutement des médecins généralistes

I.1-1. Mode de recrutement

Depuis le travail de thèse de Bénédicte Cleron qui a abouti à la création du site

Ophtalmoclic, aucun travail de recherche ni de thèse n’a évalué ce site. Nous avons

donc décidé au travers du recueil des opinions des médecins généralistes utilisateurs de

démontrer l’intérêt de ce site en pratique quotidienne. Pour cela, nous avons interrogés

les utilisateurs du site qui se sont avérés peu nombreux et pas toujours accessibles. Ceci

nous a poussé à le faire découvrir à d’autres médecins non utilisateurs qui ont découvert

le site, ce qui a pu constituer un biais de sélection.

Par ailleurs, ce mode de recrutement a pu induire un biais de déclaration et de

mémorisation puisque le médecin interrogé aurait pu anticiper certaines de ses réponses

du fait de l’utilisation récente du site.

Un quart des médecins généralistes interrogés ont été recrutés à partir du site de

l’assurance maladie (39) et les ¾ restants dans l’entourage personnel et professionnel de

l’enquêteur et par la technique de proche en proche. Ceci a pu également induire un

biais de sélection.

Même si les données recueillies ont été anonymes, la peur du jugement a pu conduire

certains médecins à n’exprimer que partiellement leurs ressentis, ce qui a pu conduire à

un biais de déclaration (Annexe 4).

I.1-2. Homogénéité de la population

Nous avons respecté une large variabilité de profils professionnels, avec 9 généralistes

interrogés en milieu urbain, 5 en milieu rural et 2 médecins remplaçants exerçant surtout

en milieu urbain.

72

Les médecins exerçant en zone rural ont été plus difficiles à solliciter et moins

nombreux à utiliser le site. Cette moindre utilisation pourrait être liée soit à une

accessibilité plus difficile au site, soit à une demande de consultation ophtalmologique

en soins primaires moins fréquente.

Il serait intéressant de connaître les limites à la diffusion du site, mais aussi d'avoir une

idée de la répartition géographique des utilisateurs, pour servir à de futures campagnes

de diffusion.

La fonction de maître de stage universitaire n’a pas impliqué une plus forte utilisation

du site, donc n’a pas constitué un biais de sélection.

L’absence de formations spécifiques en ophtalmologie chez les médecins interrogés n’a

pas constitué un biais de déclaration.

I.1-3. Nombre de participants et saturation d’idées

Nous avons poursuivi les entretiens jusqu'à obtention d'une saturation des données pour

un total de 16 entretiens, comme cela est recommandé dans la recherche qualitative. Il

n’y a aucune notion de prédominance statistique ou de quantification. Le but recherché

étant plutôt la diversité des thèmes où tous les thèmes abordés par les médecins

interrogés sont considérés comme de valeur égale (36). Les redondances dans les

thèmes relevés sont apparus au douzième entretien, les quatre derniers venant confortés

l’absence de données nouvelles.

I.2. Implication de l’enquêteur

Etant moi-même généraliste remplaçant et utilisateur d’Ophtalmoclic, j'avais ma propre

opinion sur le sujet avant le début de cette thèse. Celle-ci s'est encore développée

pendant la réalisation de ce travail de recherche.

La connaissance du sujet était un atout important qui m'a permis de poser des questions

cohérentes. Mais c'était aussi une difficulté car j'ai dû faire abstraction de mon opinion

73

personnelle et rester objectif durant les entretiens et l'analyse, afin de retranscrire les

données de manière neutre.

Comme relevé dans L’analyse qualitative en sciences humaines et sociales, « tout

analyste détient une posture et celle-ci ne va pas manquer de jouer dans la sélection des

données du corpus qui s'avéreront pertinentes » (42).

De façon à limiter le biais d’interprétation, nous avons procédé à une triangulation des

données avec mon directeur de thèse et une tierce personne qui n’a pas participé à

l’étude.

La touche personnelle dans l'interprétation des données a été codifiée en analyse

qualitative comme une ''sensibilité théorique'' du chercheur liée à son expérience de

recherche et une ''sensibilité expérientielle'', qui inclut ses expériences personnelles et

professionnelles (42).

I.3. Recueil des données : déroulement des entretiens

Les entretiens réalisés ont duré en moyenne 24 minutes. Le plus court a duré 18 minutes

et le plus long 34 minutes.

Les médecins interrogés ont fait preuve d’une grande implication et ont partagé leurs

expériences personnelles dans une bonne ambiance. Chacun a pu s’exprimer librement

et aussi longtemps qu’il a souhaité.

II. Réponses à la question de recherche

II.1. Aide à la décision proposée par le site

L'étude du verbatim a montré qu'il existe deux façons d'utiliser le site Ophtalmoclic :

- en consultation pour une information rapide et efficace,

- en dehors des consultations pour une information plus large et plus approfondie.

74

L’utilisation en temps réel est prédominante et montre l’intérêt de ce site. L’intérêt

principal est son utilisation rapide pendant la consultation.

E. 2 : « J’aime utiliser ce site pendant ma consultation pour m’orienter sur ma prise

en charge diagnostique et/ou thérapeutique »

Les informations ayant une utilité très ciblée et immédiate pour la consultation sont

plébiscitées car elles répondent à une question très précise du médecin.

Certaines fenêtres du site sont moins exploitées comme celles concernant le matériel ou

encore celles concernant les sources bibliographiques / recommandations, car

probablement moins importantes pour le médecin dans son contexte d’exercice.

Certains médecins ont cependant déploré l'absence de certaines pathologies ou de

certaines informations, l'absence de proposition de traitement de second recours, ou

d'explications physiopathologiques. Ce qui peut constituer un point d’amélioration pour

le site.

II.2. Forces et limites du site

La validité scientifique du site Ophtalmoclic est confirmée par les médecins interrogés.

Ces derniers font confiance au site, malgré le peu de démarches de vérifications

personnelles. Cette confiance accordée par les utilisateurs étant perçue comme une

nécessité à un déroulement fluide de leur pratique.

E. 7 : « il est vrai que je ne suis pas allé vérifier les sources bibliographiques. Je fais

confiance à ceux qui ont créé le site. Je ne suis pas là pour fliquer ce qui est fait. Je

m’auto-convaincs au final que c’est une source fiable (…) si je dois tout remettre en

question c’est compliqué »

75

L’engouement de certains utilisateurs pour le site provient manifestement de sa facilité

d’utilisation. Mais le manque de temps des médecins pour vérifier les informations

pourrait être préjudiciable.

E. 9 : « j’ai gardé quand même quelques notions depuis mes études, mais la science

évolue très vite et on se doit de toujours rafraichir nos connaissances et nos

pratiques. Ce site nous fait gagner du temps »

E. 10 : « vérifier la fiabilité des sources ce n’est pas si simple que ça. Il faut pouvoir

critiquer et être capable de critiquer »

D’autres fenêtres d'Ophtalmoclic sont complètements oubliées des utilisateurs comme

celle sur les « mentions légales / contacts », qui donne le statut de ses auteurs et leur

indépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique.

La complexité de certaines recommandations peut également dissuader les utilisateurs.

Au total, malgré ses limites, Ophtalmoclic semble aider les médecins généralistes dans

leur prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies ophtalmologiques

aigues en soins primaires.

III. Interprétation des résultats

III.1. Un site utile

Ophtalmoclic est un site utile pour les médecins utilisateurs dans leur pratique

quotidienne. C’est un outil moderne, innovant et prometteur pour la plupart d’entre eux.

Son accessibilité, sa présentation et son aspect didactique en font son succès et

témoignent du besoin des médecins interrogés d’une aide à la décision et de conduites à

tenir pratiques dans le domaine de l’ophtalmologie.

76

Comme décrit dans l’ouvrage « Informatique Médicale » (43), les critères de qualité

permettant d'assurer une bonne acceptabilité de l’interface homme / ordinateur sont

complexes : « Les interfaces doivent faire l'objet d'une ergonomie particulièrement

étudiée permettant d'utiliser le système dans les conditions de travail habituelles.

L'utilisation doit être simple et la phase d'apprentissage réduite au maximum.»

Nous pouvons dire qu'Ophtalmoclic répond bien à ces critères, qui nous ont été cités de

manière intuitive par les médecins interrogés, ce qui a permis son intégration rapide

dans la pratique quotidienne, et une utilisation en toutes circonstances.

La fréquentation du site Ophtalmoclic a été explorée par le service d’analyse d’audience

web Google Analytics© juste après sa création. Sur la période du 27 septembre 2016 au

27 décembre 2016, 9.111 visites ont été enregistrées soit 99 visites en moyenne par jour.

La fréquentation a été importante le premier mois (4.189 visites), moindre le second

(1.788 visites), puis de nouveau meilleur le troisième mois (3.134). La répartition

géographique de fréquentation a montré une forte concentration autour de Bordeaux,

puis une diffusion à travers la France majoritairement dans les grandes villes.

L’ouvrage « informatique médicale » (43) cite également une autre condition : « La

saisie des données pour l'utilisation du système d'aide à la décision ne doit en aucun

cas être redondante avec la saisie nécessaire à la gestion du dossier patient.»

Ophtalmoclic respecte bien cette condition qui a été particulièrement apprécié dans

notre étude.

Après sa création, le site a été officiellement diffusé par le biais du groupe Gmail© des

médecins remplaçant d’Aquitaine et par le réseau social Facebook© par le système de

partage de liens. Il a également été diffusé par le bouche à oreilles, comme nous l’ont

déclaré les médecins dans notre étude.

Nous avons également observé qu’Ophtalmoclic est recommandé et recensé par divers

sites plus ou moins spécialisés comme le « kit médical » ou encore la Société Française

de Médecine Générale (SFMG).

77

III.2. Les attentes des utilisateurs

III.2-1. Un recours immédiat ou différé

Parmi les médecins interrogés, nous observons deux profils d’utilisateurs :

- ceux qui utilisent le site en temps réel dans l’urgence,

- ceux qui l’utilisent comme recours accessoire pour conforter ou compléter leur

prise en charge.

III.2-2. Un gain de temps

Une étude intéressante de 2012 concernant l'emploi du temps des médecins généralistes

a montré que le temps consacré à la formation était relativement faible en comparaison

aux activités multiples de chaque praticien (44). Une semaine de travail standard était

estimée en moyenne à 57 heures (allant de 40 heures à 71 heures). Hormis l'activité de

consultation, de nombreuses autres activités du généraliste concernent le

fonctionnement du cabinet, l’encadrement des étudiants, les activités de soins hors

cabinet, les activités professionnelles et la participation à la permanence des soins.

Dans notre étude, la majorité des médecins interrogés a évoqué le manque de temps qui

a un impact sur leurs pratiques et sur la prise de décision médicale.

En dehors de leurs activités de consultation, les 16 médecins généralistes

interrogés dans notre étude ont déclaré consacrer en moyenne 16 demi-journées par an à

la FMC, 2h30 par semaine à la lecture d'articles médicaux, et 45 minutes par semaine

aux visiteurs des laboratoires pharmaceutiques.

L’aspect chronophage du site Ophtalmoclic est donc finalement différent selon le type

d’utilisateurs :

- aucune perte de temps pour le médecin qui l’utilise en temps réel,

- possiblement une perte de temps pour celui qui l’utilise en différé.

78

Le manque de temps est une notion récurrente de nos jours, commune à de nombreuses

professions, qui est parfois le reflet d’un défaut d’adaptation à l’évolution de nos

sociétés. Le site Ophtalmoclic qui est un logiciel d’aide à la décision médicale, a été

créé dans l’objectif d’aider le médecin dans des situations de consultations

ophtalmologiques aiguës avec pour objectif d’apporter des réponses à des situations

urgentes. Ce dernier a donc pour vocation de faire gagner du temps au médecin à la

condition que celui-ci se familiarise avec son utilisation, et qu’il l’utilise suffisamment

souvent pour gagner du temps.

Nous pouvons donc penser qu’une utilisation régulière du site Ophtalmoclic permettrait

au médecin d’avoir l’impression de gagner du temps.

III.3. Des profils d’utilisateurs différents

Nous avons observé des différences dans à la fréquence d'utilisation d’Ophtalmoclic

chez les médecins interrogés, allant d’une utilisation occasionnelle à une utilisation

systématique. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre le degré d’activité des

médecins et la fréquence d’utilisation du site. Certains médecins interrogés ont déclaré

une moindre utilisation du site en période de forte affluence au cabinet, ce qui relance

le problème du manque de temps.

D’autre part, ce sont les médecins plus jeunes et remplaçants qui utilisent plus souvent

le site. Les médecins plus âgés en ont un usage plus réservé. Plusieurs hypothèses

peuvent expliquer cette différence de fréquentation du site :

- une expérience professionnelle plus grande pour les plus âgés entrainant une

méfiance à l’égard du site ou un avis plus réservé,

- une « connectivité » plus facile pour les plus jeunes, et des réticences à l’utilisation

de l’informatique pour les plus âgés,

- un site didactique pour les plus jeunes considéré comme une référence dans la prise

en charge des pathologies ophtalmologiques en médecine générale.

79

E. 6 : « je n’ai plus besoin d’aller voir mes cours d’internat, je calque ma

pratique en ophtalmologie sur ce site. Je lui fais confiance »

E. 16 : « avant que je découvre ce site j’avais une connaissance en ophtalmologie

assez limitée. Il m’a bien aidé à réaxer ma prise en charge »

Certains médecins interrogés auraient souhaité avoir un contenu du site plus développé,

alors que d’autres l’ont trouvé trop spécialisé. Certains ont souligné le manque de

physiopathologie ou encore d’épidémiologie alors que d’autres l’auraient imaginé plus

simplifié. Ce qui souligne les multiples attentes des utilisateurs et les critères variables

des utilisateurs, donc la complexité de l’optimisation du site.

III.4. Un site moderne

III.4-1. Parmi de nombreux outils informatiques

Ces dernières années, de nombreux outils informatiques d'aide à la prescription, au

diagnostic ou à la pratique médicale en général ont été créés dans diverses spécialités,

aussi bien par des médecins que par des informaticiens du Laboratoire d'Informatique

Médicale et d'Ingénierie des Connaissances en e-Santé créé en 2014 (LIMICS) (45).

Nous pouvons citer parmi ces outils une liste non exhaustive :

- Recomedical, qui propose des recommandations thérapeutiques et des liens vers des

organismes comme la HAS ou l’ANSM,

- Thyroclic, Gestaclic, Pédiadoc, Antibioclic ou encore CRAT (Centre de Référence

sur les Agents Tératogènes).

La majorité des outils à orientation médicale disponibles sur le net a été élaborée pour

partager les connaissances et faciliter l'accès à l'information des médecins.

Ophtalmoclic fait partie de ces sites innovants et destinés à une meilleure prise en

charge des patients.

80

III.4-2. Répondant à des critères de qualité

Une méta-analyse de 2012 s’est intéressée aux critères qui définissent ou non

l’efficacité d’un outil informatique (46). Elle a permis de confirmer plusieurs critères

d’efficacité comme :

- l'activation automatique de l'outil au cours de la consultation (A)

- l'apport de l'aide décisionnelle au moment de la prise de décision du praticien (B)

- la fourniture d'une recommandation et non seulement d'une vérification (C)

- l'intégration au logiciel métier pour permettre l'intégration à la pratique (D)

- la promotion de l'action, plutôt que de l'inaction (E)

- le système ne doit pas nécessiter d'entrer des données cliniques supplémentaires (F)

- la justification des recommandations proposées par des preuves scientifiques (G)

- la participation des utilisateurs au processus de développement (H)

- un apport des résultats du support décisionnel au patient (I)

Ophtalmoclic répond bien aux critères B, C, E, G, et H ; les autres critères restant des

points d’amélioration du site à envisager.

III.4-3. Interface médecin-patient

Pour de nombreux médecins interrogés, l’utilisation d’Ophtalmoclic en situation réelle a

constitué une interface avec leurs patients. Elle leur a permis de justifier leur prise en

charge et d’adopter une attitude éducative à l’égard de ces derniers.

Ce site a eu un impact sur la relation médecin-patient. Cependant il est accessible au

grand public et pourra être utilisé par les patients sans la présence de leur médecin ; ce

qui peut constituer une difficulté supplémentaire dans la relation médecin-patient et

pourrait être délétère dans la prise en charge.

Les médecins interrogés ont aussi exprimé la volonté de garder un « savoir faire

médical » et de juger au mieux la situation dans l'intérêt de leur patient par un

« raisonnement humain » que l'ordinateur ne fera jamais.

81

E.13 : « les machines ne vont jamais remplacer à 100% les hommes dans certains

domaines. Il faut garder un raisonnement humain. Il faut prendre en compte le

patient dans sa globalité et ça l’ordinateur ne sait pas le faire »

La facilité d'accès à l'information, la rapidité et l'exhaustivité de l’information sont des

critères importants de nos jours, aussi bien pour les médecins que pour les patients.

Mais l’intégration de nouvelles données de la science étant de plus en plus difficile,

l’informatisation qui est inéluctable dans l’élaboration d’arbres décisionnels et de

protocoles thérapeutiques vient inévitablement s’insinuer dans la relation médecin-

patient et la rendre plus complexe.

IV. Complexité de la décision médicale

IV.1. Systèmes d’Aide à la Décision Médicale (SADM)

Ophtalmoclic est un outil d'aide à la prescription de type « consultant », système passif

utilisé par le médecin seulement s’il pense en avoir besoin. Ce type de système est le

plus fréquent, mais il existe des systèmes semi-actifs ou actifs (43) dont l'action est

enclenchée automatiquement pour donner au médecin des rappels ou des conseils. Ce

type de systèmes est peu répandu et surtout à l’étude en milieu hospitalier.

Dans notre étude, Ophtalmoclic a été déclaré facile d’accès et intégré dans la

consultation de la plupart des médecins interrogés. On pourrait imaginer l’intégrer un

jour directement dans le logiciel-métier des médecins. Mais imposer un logiciel actif au

médecin reste à réfléchir même si cela pourrait être une bonne façon de faire appliquer

les recommandations (43) (46).

82

IV.2 Facteurs de la décision médicale

D’après « le guide pratique de la décision médicale » publié en 2004, de multiples

facteurs sont à prendre en compte dans la décision médicale (47):

- la situation clinique (gravité, degré d'urgence, fréquence, objectifs thérapeutiques),

- les facteurs de contexte : scientifique (niveau de preuve, connaissances), médico-

légal, politique et économique (définissant les possibilités d'accès aux soins),

socioculturel, religieux et psychologique (souhaits du patient)

- les acteurs: les soignants / le soigné / la collectivité.

IV.2-1. Situations cliniques

Le site Ophtalmoclic apporte une aide dans la prise en charge des pathologies

ophtalmologiques aiguës pour le médecin généraliste. Les situations cliniques évoquées

sont globalement appréciées par la majorité des médecins même si elles sont parfois

complexes.

Par ailleurs les pathologies ophtalmologiques chroniques ont manqué pour un certain

nombre de médecins.

IV.2-2. Données propres au patient

L’intégration des antécédents et du terrain du patient (allergies, facteurs de risque, mode

de vie etc.) dans le site Ophtalmoclic a manqué à 6 médecins interrogés. Ces données

font partie intégrante de la décision médicale.

Par ailleurs, les souhaits du patient doivent également être pris en compte. Une interface

avec le médecin pourra ne pas toujours être acceptée, entrainant un recours différé au

site par le médecin ou au contraire une facilitation de la relation avec une véritable

démarche d’éducation du médecin.

E. 14 : « c’est dommage que le site ne nous propose pas de cocher les antécédents du

patient, à savoir si il est hypertendu, diabétique, sa profession … Cela pourrait aider

aussi à l’orientation du diagnostique mais aussi à la prise en charge thérapeutique »

E. 12 : « on ne nous demande pas le terrain du patient : s’il a des allergies, un

terrain polyvasculaire ou diabétique »

83

IV.2-3. Données propres au médecin

Les profils d’utilisateurs sont différents, comme nous avons pu le voir dans notre étude.

Chaque médecin a ses propres critères de décision et le site est utilisé en fonction de ces

critères. Pour autant, les objectifs thérapeutiques sont communs à tous. Dans la décision

thérapeutique, les plus jeunes font plutôt confiance au traitement proposé par le site. Les

plus âgés utilisent leur expérience personnelle comme référence tout en confortant

parfois leur prise en charge grâce au site.

E. 6 : « pour les traitements, j’ai les mêmes axes de prise en charge que ceux

proposés par le site. Je vois que ce que je propose n’est pas trop mal »

E. 7 : « en ophtalmologie je ne suis pas très doué, ça m’a bien aidé dans le choix des

traitements »

IV.2-4. Manque de temps

Le ressenti du manque de temps est récurrent chez tous les médecins interrogés.

Quelque soit leur activité et leurs centres d’intérêt, ils déclarent tous avoir du mal à

consacrer du temps à l’utilisation d’outils annexes à leur logiciel-métier.

Certains sont à l’aise avec les outils informatiques et les introduisent facilement dans

leur pratique quotidienne, d’autres au contraire sont plus réticents ; mais le manque de

temps reste un frein pour tous.

84

IV.2.5. Place des recommandations et Evidence Based Medicine (EBM)

La pratique est de plus en plus codifiée par les recommandations des sociétés savantes

pour une meilleure qualité de la prise en charge.

La formation médicale des futurs médecins est majoritairement effectuée en milieu

hospitalier et met l'accent sur le respect des protocoles.

Cependant, les recommandations et les protocoles n’ont pas toujours des sources fiables

et interrogent sur le caractère néfaste d’une trop grande standardisation des pratiques et

une perte du raisonnement médical.

Cette phrase résume bien le conflit entre la pratique du médecin et les recommandations

scientifiques : « Sans expérience clinique, la pratique risque d'être tyrannisée par les

preuves. Sans preuves scientifiques actualisées, la pratique risque de devenir

rapidement obsolète, au détriment des patients. » (48)

Souvent mal traduit de l’anglais, l’Evidence Based Medicine (EBM) ne se résume pas

seulement à ''la médecine fondée sur les preuves'' : « La pratique de l’EBM consiste à

associer l'expérience clinique individuelle, avec les meilleures données disponibles

issues de la recherche clinique. Par expérience clinique individuelle, nous entendons la

compétence et le jugement que chaque clinicien acquiert par son expérience et sa

pratique. Une expérience accrue se manifeste à bien des égards, mais particulièrement

par un diagnostic plus efficace et par une identification plus réfléchie et compréhensive

des difficultés, des droits et des préférences de chaque patient, dans la décision

concernant leurs soins.» (48)

Plusieurs médecins interrogés dans notre étude, notamment les plus âgés, ont évoqué

leur expérience comme référence dans leur décision médicale.

Une étude qualitative anglaise de 2004 a montré que les généralistes appliquent

rarement de façon directe les résultats de leurs recherches scientifiques (49). Ils utilisent

plutôt des « mindline » qui sont un mode de pensée complexe qui comprend des

directives de pratique tirées de leurs lectures personnelles, de leur formation, de leur

expérience pratique, de l'interaction avec les confrères et les spécialistes, des

laboratoires pharmaceutiques et de leurs patients.

85

La majorité des médecins interrogés nous a transmis la volonté de continuer à

« réfléchir par eux-mêmes ».

Notre étude a montré que le site Ophtalmoclic se prête bien au respect de l’EBM.

Cependant compléter certaines données et actualiser plus fréquemment les

recommandations permettrait d’en faire un support de données scientifiques de qualité.

L’ambition finale d'Ophtalmoclic ne serait alors pas de nous fournir une conduite à tenir

thérapeutique figée, mais d'apporter le meilleur des données actuelles de la science en

intégrant l'ensemble du contexte et du terrain du patient ; sans oublier que le médecin

doit rester le « chef d’orchestre » de la décision médicale.

V. Modifications des pratiques

Malgré son statut d'outil, l’utilisation d’Ophtalmoclic semble avoir laissé une empreinte

sur l'exercice des utilisateurs.

Notre étude a recueillie les opinions des médecins généralistes quant à l’utilisation de

ce site, mais n’a pas permis de conclure sur une éventuelle modification des pratiques. Il

serait intéressant d’évaluer cet impact afin de décider de l’intérêt d’une diffusion à plus

grande échelle de ce site.

VI. Diffusion des SADM : qu’en est-il pour Ophtalmoclic ?

Les SADM informatisés ont démontré leur efficacité auprès des prescripteurs mais

l'impact sur le devenir des patients est encore à explorer.

Depuis quelques années, les organismes de santé comme la HAS s'intéressent au

développement de ces nouveaux outils d’aide à la décision : « Compte-tenu du potentiel

des SADM pour améliorer la qualité et la sécurité des soins, la plupart des autorités

responsables des systèmes de santé d’Europe et d’Amérique du Nord estiment

qu’aujourd’hui l’enjeu majeur n’est plus de décider s’il faut développer et diffuser les

SADM, mais de décider comment le faire » (50).

86

Une étude de la HAS de 2010 a eu pour objectif but d' « analyser la place actuelle des

SADM dans la prise de décision médicale et d'identifier les principaux leviers

susceptibles de promouvoir ces services et leur intégration dans les usages courants

afin de favoriser la mise en œuvre des recommandations de pratique clinique » (50).

Ophtalmoclic est un outil indépendant créé par un ophtalmologue libéral et une

doctorante en médecine générale. Comme le mentionne Bénédicte Cleron dans sa thèse

« Il sera nécessaire de mettre en place le regroupement d’un comité scientifique

composé de 2 Médecins Généralistes et de 2 ophtalmologues pour l’actualisation et la

mise à jour des données » (33).

Ophtalmoclic a trouvé une place dans la pratique de nombreux médecins généralistes

grâce à sa diffusion par Gmail© et Facebook©, mais gagnerait à être diffusé plus

largement.

Un partenariat entre les agences de santé et Ophtalmoclic permettrait probablement une

meilleure diffusion du site, mais remettrait en question l'indépendance de son contenu.

Des campagnes de diffusion par le biais des médias et de la presse sont également

envisageables avec le même souci d’indépendance des données à respecter.

87

CONCLUSION

88

Notre étude qualitative a étudié l'opinion de 16 médecins généralistes des Alpes-

Maritimes concernant le site Ophtalmoclic et nous a permis d'évaluer l’intérêt de son

utilisation dans la pratique quotidienne des médecins interrogés.

Notre hypothèse principale a été vérifiée : Ophtalmoclic apporte une aide dans la prise

en charge des pathologies ophtalmologiques aiguës en soins primaires. Les opinions

recueillies sont globalement favorables pour le site.

Les déterminants à l’utilisation du site sont la facilité d'utilisation (simplicité, rapidité),

l'efficacité (aide dans la pratique) et la fiabilité (validité scientifique des informations),

bien que le manque de temps, le manque d’actualisation des recommandations et

l’absence de certaines données le rendent perfectible. Le caractère innovant de cet outil

et son fonctionnement intuitif ont permis une prise en main rapide pour la majorité des

médecins interrogés.

Les avis sur le contenu du site restent divergents. Certains l’aimeraient plus étoffé

(informations diagnostiques, taux de remboursement des traitements, liste des

correspondants ophtalmologues, photos supplémentaires …) et d'autres au contraire

l’aimeraient moins exhaustif (fiches plus synthétiques, moins d’items dans les

orientations diagnostiques …). Certains l’acceptent tel quel.

Le déroulement de la recherche correspondant au raisonnement habituel en médecine

générale est apprécié, ainsi que son adaptabilité à chaque patient.

La fréquence d'utilisation d'Ophtalmoclic est très variable. Les jeunes praticiens

l'adoptent plus facilement, les plus âgés gardent leur expérience personnelle comme fil

conducteur.

Ophtalmoclic est un outil dont certaines informations restent sous-exploitées par les

praticiens (matériel, mentions légales/contacts, sources …) et pose le problème de

l’utilité de certaines données et de leur place au sein du site.

89

Le succès de ce site auprès des médecins témoigne de leur volonté d’une prise en charge

de qualité de leurs patients. Il souligne le besoin de lignes de conduites à tenir simples et

claires tout en restant maître de la décision médicale finale.

Reste à promouvoir la diffusion large d’Ophtalmoclic au travers de l’hexagone dans le

but d’apporter une aide décisionnelle à tous les médecins généralistes français.

90

BIBLIOGRAPHIE

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97

ANNEXES

98

ANNEXE 1 : critères eEurope de 2002

Critères établis après une vaste consultation menée auprès de représentants de sites Web

prives et publics consacrés à la santé et de fournisseurs d'informations, d'autres

représentants du secteur privé, de fonctionnaires et de représentants des administrations

nationales, des organisations internationales et des organisations non gouvernementales.

Ces critères devraient s'appliquer en sus de la législation communautaire pertinente.

Transparence et honnêteté

− Transparence de l'identité de l'auteur du site - y compris le nom, l'adresse postale et

électronique de la personne ou de l'organisme responsable de la gestion du site (voir

articles 5 et 6 de la directive 2000/31/CE concernant le commerce électronique).

− Transparence de la finalité et de l'objet du site.

− Définition claire du public ciblé (informations complémentaires sur la finalité,

plusieurs publics pourraient être visés à des niveaux différents).

− Transparence de toutes les sources de financement du site (subventions, parrainage,

annonceurs, assistance bénévole à but non lucratif).

Obligation de référence

− Recensement détaillé des sources de toutes les informations diffusées sur le site et

dates de publication des sources.

− Nom et références de tous les fournisseurs d'informations disponibles sur le site, y

compris les dates liées à ces références.

99

Protection des données et de la vie privée

− Définition claire et conforme à la législation communautaire sur la protection des

données (directives 95/46/CE et 2002/58/CE) de la politique du site en matière de

protection des données et de la vie privée et du système de traitement des données à

caractère personnel, y compris les traitements non visibles par les utilisateurs.

Actualisation des informations

− Mise à jour précise et régulière du site, avec affichage visible de la date de mise à jour

de chaque page et/ou de chaque rubrique s'il y a lieu. Contrôle régulier de la pertinence

des informations.

Responsabilité

− Responsabilité - la possibilité pour les utilisateurs de communiquer leurs réactions et

le devoir de surveillance qui en découle (il peut s'agir de désigner une personne pour

contrôler le respect des normes de qualité sur chaque site).

− Partenariat responsable - tous les efforts devraient être déployés afin de veiller, au

moment de former des partenariats ou de tisser des liens avec d'autres sites Web, à ce

que les individus ou les organisations à l'origine de ces sites soient dignes de confiance

et respectent eux-mêmes les codes de bonnes pratiques établis.

− Politique éditoriale - description précise de la procédure suivie pour la sélection des

contenus.

Évaluation de la qualité des sites e-santé et de la qualité de l’information de santé

diffusée sur Internet (Revue de la littérature des outils d’évaluation)

Accessibilité

Accessibilité - respect des normes en matière d'accessibilité physique et moyens mis en

œuvre pour faciliter la localisation des informations, la recherche, la compréhension,

l'utilisation, etc.

100

ANNEXE 2 : cahier des charges du site Ophtalmoclic

1. Le projet

Les objectifs du site

-Objectifs principaux : être le site internet de référence des médecins généralistes

français en recherche d’une information concernant l’ophtalmologie (diagnostic,

orientation, traitement), fournir, en seulement quelques clics, l’information recherchée

par le médecin, garantir au médecin une base de donnée exhaustive, à jour des dernières

recommandations, des connaissances nécessaires à la pratique de l’ophtalmologie en

médecine générale.

-Objectif secondaire : fournir une aide aux diagnostics difficiles par le biais d’un

algorithme répondant à plusieurs questions de sémiologie.

Les cibles du site

-Cibles principales : les médecins généralistes remplaçants, les jeunes médecins

généralistes installés, les internes en médecine générale

-Cibles secondaires : les autres médecins généralistes installés, les externes en médecine

Objectifs quantitatifs

-Fréquentation du site : 140 consultations par jour

-Recherches avec l’algorithme : 3 recherches par jour

Contenu

-Nom de domaine : ophtalmoclic.fr

-Hébergeur : à définir.

-Langue unique : français.

-Accès libre.

-Affichage compatible utilisation smartphone?

101

2. Graphique et ergonomie

Modèles existants

- www.antibioclic.fr

- www.gestaclic.fr

3. Description fonctionnelle et technique

Arborescence du site

Description fonctionnelle

A partir de la page d’accueil, l’utilisateur a le choix entre cliquer sur une « maladie» qui

l’intéresse (à droite) ou cliquer sur le « motif de consultation » qui l’intéresse (à gauche)

:

-Si l’utilisateur choisit une « maladie », soit elle figure parmi les « maladies » les plus

courantes, il la sélectionne directement et atteint la page de la « maladie », soit elle ne

figure pas parmi les maladies les plus courantes, il clique sur « voir la liste complète des

maladies » et sélectionne sur la page suivante la « maladie » qui l’intéresse.

-Si l’utilisateur choisit un « motif de consultation », il tombe sur un questionnaire

énumérant un ensemble de « symptômes » pour lesquels la réponse est, par défaut, «

non ». Il coche « oui » pour les « symptômes » qui le concerne. Il valide le

questionnaire. Soit ses « symptômes » correspondent à une seule « maladie », il tombe

directement sur la page de la « maladie ». Soit ses « symptômes » correspondent à

plusieurs « maladies », il est invité à consulter successivement les pages des différentes

« maladies ». A chaque étape, il peut repartir à une étape précédente soit par l’onglet «

précédent » de son navigateur, soit en cliquant sur le lien de l’étape qui l’intéresse.

L’onglet « effectuer une recherche » renvoie vers la page d’accueil. L’onglet « sources

» renvoie vers la bibliographie du site.

102

Informations relatives au contenu

-Types de contenus : Questionnaires « motifs de consultation » aboutissant à des pages

de réponse « maladie », Pages articles correspondant aux réponses «

maladies », Images/photos , Pas de vidéos, pas d’animations , Pas de ressources

téléchargeables , Pas d’achats intégrés

-Modification du contenu : résultats des questionnaires constants donc pas de

modification de l’algorithme des questionnaires. La modification du contenu des fiches

de résultat « maladie » doit être possible a posteriori.

Contraintes techniques

-Affichage compatible Firefox, Internet Explorer, Safari.

-Webanalyse : fréquentation du site, recherches effectuées, résultats des recherches.

4. Prestation

Prestation attendue

-Développement/Design/Intégration.

-Formation minimale à la gestion du site, gestion de la webanalyse.

-Pas de maintenance ni mises à jours.

Planning

-Communication du contenu définitif : fin avril 2016

-Suivi de projet : présentation physique mensuelle.

-Livraison du projet : fin juillet 2016

103

Annexe 3 : Guide d’entretien individuel semi-structuré

1/ Présentation :

Bonjour, avant tout, merci d’avoir accepté de me recevoir ce jour et de m’accorder un

peu de votre temps pour cet entretien.

Je m’appelle Gomez Denis, je suis interne en médecine générale, je viens de finir ma

3ème année d’internat fin octobre.

Je réalise une thèse de médecine générale sur l’utilisation du site Ophtalmoclic par les

médecins généralistes dans les Alpes-Maritimes.

L’objectif étant de recueillir votre opinion générale concernant ce site.

Je tacherai de rester le plus neutre possible, et je n’apporterai aucun jugement sur ce que

vous exprimerez.

Je n’ai aucun conflits d’intérêt avec les personnes qui ont crée ce site.

Avec votre consentement oral et écrit, cette séance sera enregistrée. Il est possible que

je prenne quelques notes durant l’entretien. J’analyserai ensuite tout ce qui a été dit de

manière totalement anonyme.

Je vais durant cet entretien vous poser un maximum de 18 questions courtes, neutres et

ouvertes, sur une durée moyenne de 20 minutes ; l’objectif étant de vous laisser une

grande liberté dans le choix de vos réponses. J’attends de vous de vous exprimer

librement.

2-1 : Entretien individuel semi-structuré :

2-1-1 : Utilisation du site : Opinion des MG :

1- comment accédez-vous au site ?

(Au cabinet ? – en visite ?)

104

2- Que pensez-vous de sa facilité d’utilisation ?

3- Que pensez – vous de l’organisation des données ?

(Clarté ? logique d’utilisation ? hiérarchisation des informations ?)

4- Quelles sont vos situations de recours à Ophtalmoclic pendant la consultation, et en

dehors des consultations ?

5- Comment gérez – vous la consultation avec votre patient lorsque vous êtes amenés à

ouvrir Ophtalmoclic ?

(Que lui dites-vous ? - Comment justifiez – vous ce temps de recherche ? -Quelles

explications lui donnez – vous ? -Quel est votre ressenti pendant cette recherche en

présence du patient ?)

2-1-2 : Contenu du site : Opinion des MG :

6- Que pensez-vous des « fiches maladies » ?

(ex. l’orgelet, le chalazion)

7- Que pensez-vous des « motifs de consultation » ?

(ex. diplopie, ptosis, pathologie des paupières)

8- Que pensez-vous du questionnaire d’orientation diagnostique ?

(ex. baisse d’acuité visuelle, œil rouge)

9- Que pensez-vous de la proposition du matériel à avoir par le MG à visée

ophtalmologique ?

(adapté à un MG ? – facile d’acquisition ?)

9- Que pensez-vous de la base médicamenteuse ?

11- Les sources bibliographiques utilisées sont l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale et

le VIDAL, qu’en pensez-vous ?

105

(Fiabilité ? – validité scientifique ? – concordance avec d’autres sources fiables ?

Recommandations actualisées ?)

2-1-3 : Rôle du site dans leur pratique : Opinion des MG :

12- Que pensez-vous de l’influence du site OPHTALMOCLIC dans votre pratique ?

(PEC diagnostique ? PEC thérapeutique ? Matériel disponible ? données

bibliographiques ?)

13- Quels sont les cas où vous ne vous êtes pas senti aidé par les données du site ?

14- Si vous ne trouvez pas de réponse à votre question, ou de solution à votre problème

sur le site, quelle est votre attitude ?

15- Quelles sont les autres sources d’information et/ou de formation sur la prise en

charge des pathologies ophtalmologiques que vous utilisez, ou que vous connaissez?

(Citez des exemples de sources – Particularités d’OPHTALMOCLIC par rapport à ces

autres sources)

16- A combien estimeriez-vous en moyenne votre temps consacré à la FMC, à la lecture

d’articles médicaux et aux visites des laboratoires pharmaceutiques ?

17- Quelles sont les autres limites à l’utilisation de ce site qu’on n’a pas abordé ?

(Celles liées au médecin ? celles liées au patient ? celles liées au site ?)

18- Quelles suggestions feriez-vous pour améliorer ce site ?

106

2-2- Caractéristiques des MG interrogés :

- Sexe : homme / femme ?

- Age ?

- Combien de patients voyez-vous par jour en moyenne ?

- Médecin remplaçant / médecin installé ?

- Date d’installation ?

- Rural / semi-rural / urbain ?

- Seul ou cabinet de groupe ?

- Formations spécifiques (universitaire, professionnel …) ? si oui lesquelles ?

- Spécialité en ophtalmologie ? si oui lesquelles ?

- Avez-vous un correspondant ophtalmo ? si oui : dans quel délai l’appelez-vous ? –

quelle est sa localisation ?

- Connaissiez-vous le site avant mon premier appel ? si oui durée moyenne

d’utilisation ?

- Aviez-vous découvert le site après mon premier appel ? si oui durée moyenne

d’utilisation ?

- Fréquence d’utilisation ?

- Evolution de la fréquence d’utilisation depuis la première fois ? (stable, hausse ou

baisse)

(N.b. : Durée moyenne de l’entretien)

3/ Fin de l’entretien

- Annonce de la fin de l’entretien : l’ensemble des questions a été abordé

- Souhaitez – vous rajouter quelque chose ?

Remerciements

107

ANNEXE 4 : FORMULAIRE D’INFORMATION ET

CONSENTEMENT ECLAIRE

1. Présentation du cadre de l’étude :

Cette étude est réalisée dans le cadre du projet de thèse de Mr Denis Gomez, (interne en

médecine générale à l’université de Nice Sophia Antipolis), dirigée par le Dr BARISIC

Anne-Marie (médecin gériatre à la clinique Les Sources à NICE), sur l’utilisation du

site www.ophtalmoclic.fr ; dans la prise en charge des pathologies ophtalmologiques

aiguës en soins primaires.

2. Déroulement de la participation :

Il s’agit d’un entretien individuel, dans un lieu de votre choix. Il aura une durée

d’environ 20 minutes et il sera enregistré avec votre consentement. L’entretien concerne

votre expérience personnelle et vos pratiques professionnelles. Les questions seront

ouvertes afin de vous laisser le plus de liberté possible dans le choix de vos réponses.

3. Participation volontaire et droit de retrait :

Vous êtes libre de participer à ce projet. Vous pouvez refuser de répondre à certaines

questions ou encore de mettre fin à l’entretien à tout moment.

4. Confidentialité et gestion des données :

Les données vous concernant seront anonymisées. La retranscription de

l’enregistrement vous sera envoyée pour validation afin d’éviter un biais

d’interprétation.

5. Remerciements :

Je vous remercie par avance de votre collaboration qui m’est très précieuse pour ce

travail de recherche.

6. Signature et consentements spécifiques :

Je soussigné _________________________________________, consens librement à

participer à ce projet de thèse.

108

J’ai pris connaissance du formulaire, et je suis satisfait(e) des explications, précisions et

réponses que le chercheur m’a fournies concernant ce projet.

DATE : __________________________________

Signature du participant, da la participante

109

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ANNEXE 6 : AUTORISATION D’EXPLOITATION DE LA THESE DE BENEDICTE CLERON

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SERMENT D’HIPPOCRATE

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« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux

lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous

ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si

elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même

sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de

l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des

circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai

pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à

l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira

pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les

agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les

perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. »

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RESUME

INTRODUCTION : L’ophtalmologie est une spécialité appréhendée par les médecins généralistes. Deux médecins sur 3 éprouvent des difficultés en consultation face aux motifs ophtalmologiques et que 65% souhaitent améliorer leur formation dans cette spécialité. D’après le baromètre CESSIM de 2016, 71% des généralistes utilisent quotidiennement internet d’où la création logique du site www.ophtalmoclic.fr pour les aider dans la prise en charge de leurs patients. Le recueil des opinions des généralistes sur cet outil, a permis d’évaluer l’intérêt de son utilité en soins primaires. MATERIEL ET METHODE : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de seize médecins généralistes des Alpes-Maritimes de décembre 2017 à février 2018. RESULTATS : Les déterminants de l’utilisation de ce site sont : un accès simple, la facilité d’utilisation, son efficacité et la fiabilité. Sa fréquentation en temps réel comme de manière différée dévoile des profils d’utilisateurs variables. La complexité de son contenu, le défaut d’actualisation des recommandations et parfois le manque voire le caractère trop exhaustif de certaines données ont nuit à son utilisation. Le principal frein restant le manque de temps. Les utilisateurs principaux sont les jeunes médecins plus attirés par l’informatique. CONCLUSION : Ophtalmoclic apporte une aide diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des pathologies ophtalmologiques aiguës en médecine de ville. C’est un outil perfectible dont l’utilisation témoigne de la volonté d’une prise en charge de qualité des patients. Il mériterait d’être diffusé à l’échelle nationale et d’être évalué en terme d’impact sur la modification des pratiques. MOTS CLEFS : Médecine générale, Système d’Aide à la Décision Médicale, ophtalmologie en soins primaires, outil informatique, Ophtalmoclic, étude qualitative, entretiens semi-dirigés, déterminants de le décision médicale.

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RESUME

INTRODUCTION : L’ophtalmologie est une spécialité appréhendée par les médecins généralistes. Deux médecins sur 3 éprouvent des difficultés en consultation face aux motifs ophtalmologiques et que 65% souhaitent améliorer leur formation dans cette spécialité. D’après le baromètre CESSIM de 2016, 71% des généralistes utilisent quotidiennement internet d’où la création logique du site www.ophtalmoclic.fr pour les aider dans la prise en charge de leurs patients. Le recueil des opinions des généralistes sur cet outil, a permis d’évaluer l’intérêt de son utilité en soins primaires. MATERIEL ET METHODE : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de seize médecins généralistes des Alpes-Maritimes de décembre 2017 à février 2018. RESULTATS : Les déterminants de l’utilisation de ce site sont : un accès simple, la facilité d’utilisation, son efficacité et la fiabilité. Sa fréquentation en temps réel comme de manière différée dévoile des profils d’utilisateurs variables. La complexité de son contenu, le défaut d’actualisation des recommandations et parfois le manque voire le caractère trop exhaustif de certaines données ont nuit à son utilisation. Le principal frein restant le manque de temps. Les utilisateurs principaux sont les jeunes médecins plus attirés par l’informatique. CONCLUSION : Ophtalmoclic apporte une aide diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des pathologies ophtalmologiques aiguës en médecine de ville. C’est un outil perfectible dont l’utilisation témoigne de la volonté d’une prise en charge de qualité des patients. Il mériterait d’être diffusé à l’échelle nationale et d’être évalué en terme d’impact sur la modification des pratiques. MOTS CLEFS : Médecine générale, Système d’Aide à la Décision Médicale, ophtalmologie en soins primaires, outil informatique, Ophtalmoclic, étude qualitative, entretiens semi-dirigés, déterminants de le décision médicale.