Penyuluhan Diabetik Foot

8/13/2019 Penyuluhan Diabetik Foot

http://slidepdf.com/reader/full/penyuluhan-diabetik-foot 1/12

NEUROPATI DIABETIK

Pendahuluan

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan

pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati

diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi

jari/kaki.

A. Diabetes Melitus (DM)

Definisi

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-

duanya.

Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi Diabetes Melitus (ADA 2009)

I. Diabetes Melitus Tipe 1

(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

A. Melalui proses imunologik

B.

IdiopatikC. Karakteristik :

* Mudah terjadi ketoasidosis

* Pengobatan harus dengan insulin

* Onset akut

* Biasanya kurus

* Biasanya terjadi pada umur yang masih muda

* Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4

* Didapatkan antibodi sel islet

* 10%nya ada riwayat diabetes pada keluarga

* 30-50 % kembar identik terkena

II. Diabetes Melitus Tipe 2

(bervariasi mulai yang pedominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relative sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama

resistensi insulin)

Karakteristik :



* Sukar terjadi ketoasidosis

* Pengobatan tidak harus dengan insulin

* Onset lambat

* Gemuk atau tidak gemuk

* Biasanya terjadi pada umur > 45 tahun

* Tidak berhubungan dengan HLA

* Tidak ada antibodi sel islet

* 30%nya ada riwayat diabetes pada keluarga

* ± 100% kembar identik terkena

Manifestasi Klinis

Keluhan umum pada pasien diabetes melitus atau DM seperti poliuria, polidipsia,

polifagia pada DM lanjut usia pada umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering

mengganggu pasien ialah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada

pembuluh darah dan saraf. Pada DM lanjut usia, terdapat perubahan patofisiologi

akibat proses menjadi tua sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa

gejala sampai dengan komplikasi yang lebih lanjut.

Hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat ke dokter ialah adanya keluhan

yang mengenai beberapa organ tubuh, antara lain :

Gangguan penglihatan : katarak

Kelainan kulit : gatal dan bisul-bisul

Kesemutan, rasa baal

Kelemahan tubuh

Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh

Infeksi saluran kemih

Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah genital ataupun daerah lipatan

kulit lain, seperti di ketiak dan di bawah payudara, biasanya akibat tumbuhnya jamur.

Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul-bisul atau luka lama yang tidak mau sembuh.

Luka ini dapat timbul akibat hal sepele seperti luka lecet karena sepatu, tertusuk peniti

dan sebagainya. Rasa baal dan kesemutan akibat sudah terjadinya neuropati juga

merupakan keluhan pasien, disamping keluhan lemah dan mudah merasa lelah.

Keluhan lain yang mungkin menyebabkan pasien datang berobat ke dokter ialah

keluhan mata kabur yang disebabkan oleh katarak ataupun gangguan-gangguan

refraksi akibat perubahan-perubahan pada lensa akibat hiperglikemia.



Tanda-tanda dan gejala klinik diabetes melitus pada lanjut usia:

Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala

awal.

Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksitraktus urinarius sulit untuk disembuhkan.

Disfungsi neurologi, termasuk parestesi, hipestesi, kelemahan otot dan rasa

sakit, mononeuropati, disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare),

sistem kardiovaskular (hipotensi ortostatik), sistem reproduksi (impoten), dan

inkontinensia stress.

Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi, angina, dan

infark miokard), perdarahan intra serebral (TIA dan stroke), atau perdarahan

darah tepi (tungkai diabetes dan gangren).

Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula, hemoragik, eksudat), ginjal

(proteinuria, glomerulopati, uremia).

Komplikasi

Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes melitus akan

menyebabkan berbagai komplikasi, baik yang bersifat akut maupun yang kronik. Oleh



karena itu, sangatlah penting bagi para pasien untuk memantau kadar glukosa

darahnya secara rutin.

Komplikasi akut

Keadaan yang termasuk dalam komplikasi akut DM adalah ketoasidosis

diabetik (KAD) dan Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH). Pada dua

keadaan ini kadar glukosa darah sangat tinggi (pada KAD 300-600 mg/dL,

pada SHH 600-1200 mg/dL), dan pasien biasanya tidak sadarkan diri. Karena

angka kematiannya tinggi, pasien harus segera dibawa ke rumah sakit untuk

penanganan yang memadai.

Keadaan hipoglikemia juga termasuk dalam komplikasi akut DM, di mana

terjadi penurunan kadar glukosa darah sampai < 60 mg/dL. Pasien DM yang

tidak sadarkan diri harus dipikirkan mengalami keadaan hipoglikemia. Hal-hal

yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia misalnya pasien meminum

obat terlalu banyak (paling sering golongan sulfonilurea) atau menyuntik

insulin terlalu banyak, atau pasien tidak makan setelah minum obat atau

menyuntik insulin.

Gejala hipoglikemia antara lain banyak berkeringat, berdebar-debar, gemetar,

rasa lapar, pusing, gelisah, dan jika berat, dapat hilang kesadaran sampai

koma. Jika pasien sadar, dapat segera diberikan minuman manis yang

mengandung glukosa. Jika keadaan pasien tidak membaik atau pasien tidak

sadarkan diri harus segera dibawa ke rumah sakit untuk penanganan dan

pemantauan selanjutnya.

Komplikasi kronik

Penyakit diabetes melitus yang tidak terkontrol dalam waktu lama akan

menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf. Pembuluh darah

yang dapat mengalami kerusakan dibagi menjadi dua jenis, yakni pembuluh

darah besar dan kecil.

Yang termasuk dalam pembuluh darah besar antara lain:

- Pembuluh darah jantung, yang jika rusak akan menyebabkan penyakit

jantung koroner dan serangan jantung mendadak

- Pembuluh darah tepi, terutama pada tungkai, yang jika rusak akan

menyebabkan luka iskemik pada kaki

- Pembuluh darah otak, yang jika rusak akan dapat menyebabkan stroke



Kerusakan pembuluh darah kecil (mikroangiopati) misalnya mengenai

pembuluh darah retina dan dapat menyebabkan kebutaan. Selain itu, dapat

terjadi kerusakan pada pembuluh darah ginjal yang akan menyebabkan

nefropati diabetikum. Untuk lebih jelasnya baca pada artikel gagal ginjal.

Saraf yang paling sering rusak adalah saraf perifer, yang menyebabkan

perasaan kebas atau baal pada ujung-ujung jari. Karena rasa kebas, terutama

pada kakinya, maka pasien DM sering kali tidak menyadari adanya luka pada

kaki, sehingga meningkatkan risiko menjadi luka yang lebih dalam (ulkus

kaki) dan perlunya melakukan tindakan amputasi. Selain kebas, pasien

mungkin juga mengalami kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, lebih terasa

sakit di malam hari serta kelemahan pada tangan dan kaki. Pada pasien yang

mengalami kerusakan saraf perifer, maka harus diajarkan mengenai perawatan

kaki yang memadai sehingga mengurangi risiko luka dan amputasi.

B. Neuropati Diabetik (ND)

Definisi

Neuropati diabetik menggambarkan kerusakan saraf yang disebabkan oleh

peningkatan gula darah yang ditemukan pada penderita diabetes.

Epidemiologi

Diteliti pasien dan populasi neuropati diabetik dengan prevalensi 12-50%. Pada suatu

penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien

diabetes melitus.

Angka kejadian dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai dengan usia, lama

menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui

DM.



Patogenesis

1. Faktor Metabolik

Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang

berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol

meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah

glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol

dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel

saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik

intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf.

2. Kelainan Vaskuler

Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular.

Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan

membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi

trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah

saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan

demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.

3. Mekanisme Imun

Mekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum

sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung

dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan

imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan

komplemen pada berbagai komponen saraf suralis.

4. Peran Nerve Growth Factor (NGF)

NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf.

Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan

berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen

Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini

mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif,

yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik.



Klasifikasi Neuropati Diabetik :

Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :

Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan

biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih

reversibel.

Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan

struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel.

Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut

saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut

saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan

proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal

paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal.

Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :

Neuropati Difus

Polineuropati sensori-motor simetris distal

Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskuler,

neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria



Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)

Neuropati Fokal

Neuropati kranial

Radikulopati/pleksopati

Entrapment neuropathy

Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem :

1. Sistem Motorik

2. Sistem sensorik

3. Sistem otonom

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang

mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau

besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau

autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :

Kesemutan

Kebas

Tebal

Mati rasa

Rasa terbakar

Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam



Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :

Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

Macam, besar dan lamanya trauma

Peranan jaringan lunak kaki

Penegakan Diagnosis

Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung

pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban

tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan

adanya neuropati.

Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :

1. Refleks motorik

2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa

getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-

Weinstein)

3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu

4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat

dikerjakan elektromiografi.

Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :

1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan :

- Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava

- Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung

maksimum-minimum)

2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan :

- Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

- Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)

Skrining Neuropati Diabetik

Guideline untuk skrining tahunan neuropati diabetik yang diusulkan oleh

European association for the study of diabetes

Riwayat Umur, diabetes, faktor fisik, gaya hidup, sosial,

gejala, penyebab lain yang mungkin.

Pemeriksaan kedua

kaki

Keadaan kulit, keringat, infeksi, ulserasi,

kalus/blister, deformitas, atrofi otot, arkus, palpitasi,



nadi, pergerakan sendi, gaya berjalan, sepatu yang

dipakai.

Pemeriksaan

vascular

Denyut arteri pada kaki

Lain-lain Fungsi tiroid, vitamin B12, ureum, kreatinin

untuk menyingkirkan penyebab lain.

Tatalaksana

Terapi Nonmedikamentosa

1. Edukasi

Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target

pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi

pengahrapan yang berebihan.

2. Perawatan Umum (kaki)

Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah

trauma berulang pada neuropati kompresi.

3. Senam Kaki Diabetes

Senam kaki diabetes bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah dan

memperkuat otot – otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki.

Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk, dan tidur



dengan cara menggerakkan kaki dan sendi – sendi kaki. Misalnya berdiri dengan

kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan menurunkan kaki

4. Pengendalian Glukosa Darah

Terapi medikamentosa

Dengan menggunakan obat-obat :

1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan

sorbitol dan fruktosa

2. Penghambat ACE

3. Neutropin

- Nerve growth factor

- Brain-derived neurotrophic factor

4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal

hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation

Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :

1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)

2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)

3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)

4. Antiarimia (mexilletin)

5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation

Pencegahan

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit

secara umum mencakup :

- pengendalian kadar gula darah,

- status gizi,

- tekanan darah,

- kadar kolesterol, dan

- pola hidup sehat.

Kesimpulan

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan

prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular,

imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik,

hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan

dasar utama patogenesis neuropati diabetik.



Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien

diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah

dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya

bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai

mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis

termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

Daftar Pustaka

W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati

Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5, Jilid III.Jakarta : Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.Hal : 1947-1951

http://www.pbpapdi.org/papdi.php?pb=detil_berita&kd_berita=20

http://diabetesmelitus.org/komplikasi-diabetes-melitus/







Penyuluhan Diabetik Foot

Documents

Transcript of Penyuluhan Diabetik Foot