PENGGUNAAN KETAMIN PADA GENERAL ANESTHESIA

Deasyka Yastani *, Wahyu Hendarto**

Abstract

Ketamine is a general anesthetic drug with rapid work, which given intramuscularly

or intravenously and may take a role as a monoanesthetic drug that cause analgesia, absent

of conciousness, immobilitation. Until now ketamine is still broadly used especially given

intravenously because it was save enough, easy administrated and several of indications. If it

is given properly it will be very useful especially in the area with limited resources of facilities,

budgets and expert in anaesthesiologist.

Ketamin is chemically known as (±)-2-(2-Chlorophenyl)-2 (methylamino)

cyclohexanone, and belongs to a class of drugs called "dissociative anaesthetics", so called as

they separate perception from sensation. Ketamine is often used as its single anaesthetic

agent, this drug has a strong analgesic effect in spite of some side effects which have been

reported in example for Dilatation and curettage.

Abstrak

Ketamin merupakan suatu anestetik umum kerja cepat, yang diberikan secara

intramuskular dan intravena dan dapat menjadi obat monoanesthetic, yaitu dapat

menimbulkan analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran dan imobilisasi. Sampai saat ini

masih digunakan secara luas, khususnya pada anestesi intravena karena dianggap cukup

aman, mudah pemberiannya, dan cukup banyak variasi indikasinya, sehingga bila

digunakan dengan tepat maka akan sangat berguna terutama di tempat yang terbatas

sarana, dana dan tenaga ahli anestesinya.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Co-Assistant Anestesi FK Trisakti 7 Februari-12 Maret 2011

** Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Kota Semarang

1

Struktur kimia ketamin adalah ketamin (±)-2-(2-khlorophenyl)-2-(methylamino)

cyclohexanone, dan termasuk golongan obat yang disebut dissosiatif anestesi, jadi

memisahkan percepsi dari sensasi.

Ketamine sering digunakan sebagai agen anestetik tunggal karena efek analgesia

yang kuat disamping beberapa efek samping yang telah dilaporkan, misalnya pada dilatasi

dan kuretase.

Kata kunci : ketamin, anestetik umum, dissosiatif anestesi

PENDAHULUAN

Ketamin merupakan suatu anestetik umum yang bekerja cepat, dan dapat menjadi

obat monoanesthetic, yaitu dapat menimbulkan analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran

serta imobilisasi. Saat ini ketamin digunakan secara luas, khususnya pada anestesi

intravena karena dianggap cukup aman, mudah pemberiannya, dan cukup banyak variasi

indikasinya. 1

Ketamin apabila digunakan dengan tepat akan sangat berguna khususnya ditempat

dengan sarana dan tenaga ahli anestesi yang terbatas. Ketamin tidak menimbulkan nyeri

dan tidak menimbulkan iritasi, obat ini dapat merangsang kardiovaskuler yaitu

dipertahankannya tekanan darah pada penderita dengan risiko buruk dan sebagai

bronkodilator. 2

Ketamin mempunyai efek pada rasa dan menghasilkan anestesi disosiatif (katatonia,

amnesia dan analgesia), yang memungkinkan pasien sadar dan bangun serta reaktif tetapi

tidak memberi respons terhadap rangsang sensorik. Kondisi inilah yang mengakibatkan

penggunaan khusus untuk negara yang sedang berkembang dan tindakan medik selama

peperangan. 3

Ketamin juga sering digunakan untuk pasien anak karena efek anestesia dan

analgesia dapat dicapai dengan pemberian injeksi intramuskular. Ketamin juga dapat

digunakan pada pasien geriatri dengan risiko tinggi untuk mengalami syok, karena dapat

memberikan stimulasi jantung.3

2

KETAMIN HIDROKLORIDA

Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non

barbiturat agent anesthetic” yang popular disebut sebagai Ketalar sebagai nama dagang. 4

SEJARAH

Ketamin pertama kali disintesis oleh Parke-Davis di tahun 1962 sebagai usaha

untuk mencari anestesia alternative pengganti phencyclidine (PCP), yang biasanya

menyebabkan halusinasi, neurotoksik, dan kejang. Pertama kali obat ini diberikan kepada

tentara Amerika dalam perang Vietnam. Stevens melakukan penelitian tentang ketamin

lebih lanjut di laboratorium Parke, pada tahun 1962 ketamin diciptakan sebagai CL369 dan

disebut sebagai CI-581 yang berubah nama menjadi ketamin dan ini adalah obat yang

umum digunakan sebagai anestesi dalam manajemen mengurangi rasa sakit . Pertama kali

diperkenalkan oleh Domino dan Carsen, tahun 1965,yang digunakan sebagai obat anestesia

umum.5

HUBUNGAN AKTIVITAS STRUKTUR

[2-(2-chlorophenyl) -2-(methylamino)-cyclohexanone] adalah derivat phencyclidine6

RUMUS BANGUN KETAMIN2

3

Structural formula of two isomers of ketamine. (From Kohrs R, Durieux ME. Ketamine :

Teaching an old drug new tricks. Anesh Analg 1998;87;1186-1193; with permission) 7

Ketamin adalah suatu molekul dapat larut dalam air yang dari sudut bangunannya

menyerupai phencyclidine. adanya suatu atom karbon yang tidak simetris mengakibatkan

keberadaan dua isomer optis ketamin,yaitu isomer S (+) dan R(-) .

Hanya campuran yang racemic berisi sejumlah sama dua ketamin isometri yang

tersedia untuk penggunaan secara klinis. Ketika dipelajari secara terpisah.

S(+)-ketamine menghasilkan7 :

Analgesia yang lebih baik

Lebih cepat di metabolism dan kesadaran lebih cepat

Salivasi lebih kurang

Kejadian “emergence reaction” lebih rendah dari R (-) ketamin.

Adanya Asimetric karbon atom menghasilkan kehadiran 2 optical isomer dari

ketamin. Kedua isomer ini menghalangi uptake atau pengambilan kembali dari

katekolamine ke saraf simpatis post ganglioner (seperti efek kokain).7

Pada percobaan secara in vivo ditunjukan bahwa isomer S(+)ketamin 2-3 kali lebih

poten dari pada isomer R(-)ketamin dalam analgesia. Pada Faktanya bahwa isomer optis

ketamin oleh para ahli pharmacologi dinyatakan bahwa obat ini saling berhubungan

dengan rangsangan yang spesifik. 1,9.

SIFAT FISIK

4

larutan tidak berwarna,

bersifat agak asam (pH 3,5 – 5,5) ,

stabil pada suhu kamar,

sensitive terhadap cahaya dan udara. Karena sangat sensitive terhadap cahaya, obat

ini disimpan dalam botol (vial) berwarna coklat.8

KEMASAN

Dikemas dalam vial (botol) berwarna coklat agar terhindar dari pengaruh langsung

sinar matahari. Terdapat tiga kemasan vial dengan konsentrasi 100mg/ml, 50 mg/ml, 25

mg/ml yang masing masing kemasan vial berisi 10 ml. sebelum digunakan dibuat larutan

yang mengandung 10 mg/ml dengan akuades sebagai bahan pengencernya.Nama dagang

ketamine meliputi Ketalar, Ketaset, Ketmex, Ketotal, Ketamine-500(astrapin) dan Imalgen.9

5

MEKANISME KERJA

Ketamin adalah suatu obat penghilang sakit kuat pada konsentrasi plasma

subanesthesi, dan efek anesthesi dan analgesia mungkin ditengahi oleh mekanisme yang

berbeda. Yang secara rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara

ketamin dan reseptor opioid di dalam sistem saraf pusat. ketamin dan campuran seperti

phencyclidin telah memperlihatkan blok nonkompetitif eksitasi neural induksi dengan

asam Amino N-methyl-D-aspartate( NMDA ) 2.

Teori reseptor opioid

Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu(), delta()dan kappa(k )reseptor

dari opioid. Interaksi dengan reseptor opioid ini pada berbagai studi menduga bahwa

ketamin sebagai antagonist pada reseptor dan agonist pada k reseptor9.

N-Methyl-D-Aspartate adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai reseptor

dan merupakan subgrup dari reseptor opioid. Ketamin bekerja sebagai suatu antagonist

reseptor untuk memblok spinal nociceptive refleks 6.

Toleransi silang antara ketamin dan opioids suatu reseptor umum untuk

induksi analgesia ketamin. Suatu reseptor opioid teori akan lebih lanjut didukung oleh

pembalikan efek ketamin dengan naloxone. Sampai saat ini, pembahasan efek naloxone

atau respon ketamin belum selesai 5.

Bermacam-Macam Teori Reseptor

Dalam klinik dilaporkan ketamin tidak hanya digunakan dalam general anestesi

tetapi juga regional anestesi. Neuronal system mungkin melibatkan kerja

antinociceptive dari ketamin, blokade reseptor norepinephrine dan serotonin

merupakan kerja ketamin sebagai analgesia. Dari berbagai data menduga bahwa aksi

antinociceptive dari ketamin mungkin menghambat jalur monoaminergic pain. Ketamin

juga saling berhubungan dengan reseptor cholinergic muscarinic dalam sistem saraf

pusat, yang berpusat pada kerja anticholinesterase agen seperti physostigmine

mungkin menjelaskan anesthesia dari ketamin1,9.

FARMAKOKINETIK

6

Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang cepat, durasi yang

singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada pH

fisiologis. Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian IV

dan dalam 5 menit pada suntikan IM. Ketamin tidaklah harus signifikan menempel ke

protein plasma dan meninggalkan darah dengan cepat dan didistribusikan ke dalam

jaringan.

Pada awalnya, ketamin didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti

otak, di mana puncak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma.

Daya larut ketamin dalam lemak (5 – 10 kali dari tiopental) memastikan perpindahan yang

cepat dalam sawar darah otak. Lagipula, induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan

darah cerebral bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian meningkatkan

kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam otak. Sesudah itu, ketamin

didistribusikan lagi dari otak dan jaringan lain yang perfusinya tinggi ke lebih sedikit

jaringan yang perfusinya baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 – 2 jam.

Perbandingan obat –obat induksi dengan ketamin

Kegagalan fungsi ginjal atau enzim tidak mengubah durasi dari dosis tunggal

ketamin yang mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non aktif.

Metabolisme hepar, seperti halnya dengan tiopental, adalah penting untuk bersihan

ketamin dari tubuh. Ketamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada efek

7

kumulatif obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinyu. Sebagian besar

ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama

dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. 7

Perbandingan Karakteristik induksi obat Nonbarbiturat

Tekanan

darah

Heart rate Waktu

paruh

(jam )

Volume

(L./kg)

Clearance

(ml/kg/min)

Ketamin Meningkat Meningkat 1-2 2.5-3.5 16-18

Etomidate Tetap Tetap 2-5 2.2-4.5 10-20

Propofol menurun Menurun 0.5-1.5 3.5-4.5 30-60

Penggunaan dan dosis ketamin, etomidate,propofol, dan droperidol

Agent Use Route Dose

Ketamine Induction IV

IM

1-2 mg/kg

3-5 mg/kg

Etomidate Induction IV 0,2-0,5 mg/kg

Propofol Induction

Maintenance infusion

Sedation infusion

IV

IV

IV

1-2,5 mg/kg

50-200 ug/kg/min

25-100 ug/kg/min

Droperidol Premedication

Sedation

Antiemetic

IM

IV

IV

0,04-0,07 mg/kg

0,02-0,07 mg/kg

0,05 mg/kg2

METABOLISME

8

Metabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim hepatic. Suatu jalur

metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom P-450. Enzim

dapat membentuk norketamin . Pada binatang percobaan, norketamin adalah seperlima

sampai sepertiga sama kuat seperti ketamin. Metabolit yang aktif ini dapat berperan untuk

ketamin yang diperpanjang. Norketamin adalah hydroxylated dan kemudian

menghubungkan ke glucuronide metabolit yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Pada

pemberian secara intra vena (IV), kurang dari 4% dosis ketamin dapat ditemukan dalam

air seni tanpa perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari 5% dari dosis ketamin

injeksi. Halotan atau diazepam memperlambat metabolisme dari ketamin dan

memperpanjang efek obat tersebut.8

Penggunaan ketamin secara kronis merangsang aktivitas enzim yang bertanggung

jawab untuk metabolisme nya. Metabolisme ketamin yang dipercepat sebagai hasil enzim

induksi bisa menjelaskan, pada sebagian, pengamatan atas toleransi efek obat analgesian

ketamin terjadi pada pasien yang menerima dosis pengulangan obat ini. Tentu saja,

toleransi ini terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kali interval pemberian

ketamin. Pengembangan toleransi adalah juga konsisten dengan laporan ketergantungan

ketamin 1,5.

EFEK FARMAKOLOGI

I. Terhadap Susunan Saraf Pusat

9

Mempunyai efek analgesia sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang

dan disertai dengan efek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi

terhadap rangsang dan lingkungannya. yang ditandai oleh bukti pada

electroencephalogram (EEG) tentang dissosiasi antara thalamocortical dan sistem

limbic. Dissociative anesthesia menyerupai suatu keadaan kataleptik di mana mata

membuka dengan suatu tatapan nystagmus lambat, pasien tidak komunikatif,

walaupun nampak seperti sadar, terjadi berbagai derajat gerakan otot skelet

hipertonus yang sering terjadi tanpa tergantung dari stimulasi bedah dan pasien

tersebut mengalami amnesia serta analgesi yang kuat walaupun pada dosis

subanestetik.

Mekanismenya meliputi blokade terhadap jalur nyeri spinoretikuler, depresi

talamus, dan depresi pada komponen afektif emosional pada persepsi nyeri. Sistem

limbik bersama-sama dengan hipotalamus, berperan dalam pengendalian emosi.

Secara anatomis sistem limbik dibangun oleh:

1). Lobus limbikus (korteks orbitofrontalis, girus subkalokus, girus singuli,

girus parahipokampus, dan unkus);

2) bangunan subkortikal atau nuklei (terdiri atas area septalis, nukleus

anterior talami, bagian-bagian ganglia basalis, hipokampus, dan amigdala termasuk

habenula, nukleus interpedunkularis tegmenti, dan nuclei rafe); dan

3) berkas-berkas serabut saraf yang menghubungkan bangunan-bangunan

tersebut yaitu forniks, stria terminalis, dan traktus mamilotalamikus 10 anterior.

Sedangkan hipotalamus dianggap sebagai lintasan keluaran motoris dari sistem

limbik dan mengendalikan fungsi vegetatif dan endokrin tubuh dan berbagai aspek

perilaku emosional.7

10

Amigdala sebagai tempat asosiasi input sensorik eksteroseptif yang diterima

korteks cingulatus dari sistem limbik yang berhubungan dengan hipokampus

akhirnya berupa output yang merupakan ungkapan emosi melalui jalur

Hipotalamus-Pituitary Axis (HPA) dan sistem saraf otonom. Sistem limbik juga

berperan sebagai penghubung antara fungsi kognitif yang lebih tinggi seperti

pertimbangan (reasoning) dan respon emosi yang lebih primitif. Fungsi-fungsi

sistem limbik dan hipotalamus dalam pembentukan dan ekspresi emosional pasien,

dalam hal ini ketika pasien menghadapi prosedur dilatasi dan kuretase, tercermin

dalam reaksi-reaksi yang dapat dikelompokkan dalam dua aspek emosi yaitu aspek

mental atau afektif (takut) dan aspek fisik yang dapat berupa: a) reaksi somatik:

peningkatan energi dan pengerahan aktivitas muskuler, b) reaksi otonomik: pupil

melebar, berdebar-debar, berkeringat, tekanan darah menurun, urinasi, dan

defekasi, dan c) reaksi endokrin/neuroendokrin: penurunan ACTH dan epinefrin.

Rasa nyeri yang terutama dihambat adalah nyeri somatik, untuk analgesik

nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ

viseral. Pada anak analgesi viseral cukup baik sehingga dapat dipakai untuk operasi

seperti hernia atau batu ginjal, walaupun terjadi rangsangan pada peritoneum. 2Baik

untuk analgesi pada bayi/anak tanpa menyebabkan efek hipnotik–sedasi

11

(menggunakan subdose 2,5 mg/kgBB, IM). Pada dosis lebih besar, efek hipnotiknya

lebih sempurna.

Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan

mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata

berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang

dijumpai gerakan yang tidak disadari,seperti gerakan mengunyah,menelan,tremor,

dan kejang. Apabila diberikan secara intramuscular, efeknya akan tampak dalam 5-8

menit.

Ini sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode

pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat,

menimbulkan peningkatan tekanan intra cranial. Efek-efek tersebut diatas dapat

dikurangi dengan pemberian diazeoam atau obat lain yang mempunyai khasiat

amnesia sebelum diberikan ketamin.9

12

II. Terhadap mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus, dan kelopak mata terbuka secara

spontan. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran

darah pada pleksus koroidalis.2

III. Terhadap sistem kardiovaskuler

Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simatomimetik, sehingga

bisa meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung. Peningkatan tekanan

darah disebabkan oleh karena efek inotropik positif dan vasokonstriksi

pembuluh darah perifer. Ketamin akan meningkatkan cardiac output dan

systemic vascular resistance lewat stimulasi pada system saraf simpatis

akibat pelapasan dari katekolamin. Tekanan darah akan naik baik sistole

maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah

semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun

kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut nadi juga meningkat. ( 1, 3-5 )

IV. Terhadap sistem respirasi

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem

respirasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkus karena sifat

simpatomimetiknya, dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkus

oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme

bronkus pada anestesi umum yang ringan. ( 1, 2, 4, - 6 ) Ketamin merupakan obat

pilihan pada pasien asma.2

V. Terhadap pada otot

Tonus otot bergaris meningkat, bahkan bisa terjadi rigiditas sampai

kejang-kejang. Keadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian diazepam

terlebih dahulu, karena diazepam menurunkan tonus otot, sehingga ketamin

tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi

intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam.

Kontraksi spontan otot kelompok mata menyebabkan mata terbuka

spontan dan kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya

13

nistagmus. Juga terjadi peningkatan tonus otot uterus, yang sesuai dengan

dosis yang diberikan2.

VI. Terhadap reflek-reflek proteksi

Reflek proteksi jalan nafas masih utuh, oleh karena itu hendaknya

hati-hati melakukan isapan-isapan pada daerah jalan nafas atas, karena

tindakan ini bisa menimbulkan spasme laring.2

VII. Terhadap metabolism

Ketamin merangsang sekresi hormon-hormon katabolik seperti:

katekolamin, kortisol, glucagon, tiroksin, dan lain-lainnya, sehingga laju

katabolisme tubuh meningkat.2

VIII. Terhadap Sirkulasi

Ketamin akan merangsang pelepasan katekolamin andogen dengan

akibat terjadi peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung.

Karena itu efeknya menguntungkan untuk anestesi pada pasien

syok/renjatan. 2

IX. Efek lainnya

Ketamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal,

walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk

penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi

efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik.

Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler

meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan

pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat

(edema serebri, tumor intracranial) dan pasien pada pembedahan mata. ( 1 )

PENGGUNAAN KLINIK

Ketamin sangat popular digunakan dalam praktek anestesia, terutama untuk

pelayanan anestesia di Rumah Sakit dengan sarana terbatas. Dalam penggunaanya sering

dikombinasikan dengan diazepam, oleh karena diazepam berkhasiat menekan efek buruk

ketamin.

14

Pada umunya ketamin digunakan untuk :

1. Induksi anestesia pada :

Analgesia dapat dilakukan selama kehamilan tanpa berhubungan dengan

depresi Neonatal. Neonatal neurobehavioral score bayi yang dilahirkan lewat

pervaginal dengan ketamin analgesia adalah lebih rendah dari pada bayi

mereka yang lahir dengan epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi

dibanding skor bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Bisa dilakukan pada

bedah Sesar karena efek depresinya minimal.

Anak-anak balita yang tidak kooperatif, diberikan secara intramuscular

Pasien penderita asma merupakan obat pilihan untuk induksinya

Pasien penderita hipotensi,

Penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan hemodinamik

merupakan indikasi penggunaan ketamin. Hal ini oleh karena beberapa sifat

ketamin seperti indeks terapeutik yang tinggi, mempertahankan fungsi

kardiovaskuler, kecukupan ventilasi spontan dan tetap utuhnya reflek-reflek

laryngeal dan faringeal, sehingga ketamin dapat dipakai untuk induksi pada

shock.

2. Postoperasi

Dosis subanestesi ketamin menunjukan lebih poten untuk analgesia dan efektif

untuk periode postoperasi. Arendt – neilsen dan kawan kawan melaporkan bolus

dengan ketamin 0,5 mg kg –1 iv dikuti dengan infus 9 µg kg –1 min –1 cukup efektif

untuk analgesia9

3. Pada Septik shock

ketamin mereduksi kebutuhan untuk inotropic support, dimana efek ini mungkin

dari penghambatan uptake catecholamin.Pada percobaan Schimdt dan kawan

kawan menunjukan ketamin mereduksi endotoxin-mediasi dari adhesi leucosit pada

badan vessel

4. Obat anestesia pokok :

Digunakan untuk operasi-operasi didaerah superficial, berlangsung singkat dan

tidak memerlukan relaksasi otot , misalnya pada bidang bedah mulut, untuk :

Beberapa jenis ekstirpasi tumor kecil pada bibir

15

Beberapa prosedur diagnostik untuk anak-anak

5. Analgetik pasca trauma atau pascabedah

Untuk menanggulangi nyeri akut pasca trauma atau bedah, dikombinasikan dengan

obat sedative.

6. Penggunaan intrathecal

Ketamin dapat digunakan secara intrathecal ( 5 – 50 mg dalam 3 ml, larutan

0,2 – 2 % )dengan atau tanpa adrenalin. Ketamin 50 mg dengan adrenalin dapat

menghambat blok sensory dan motorik tanpa depresi respirasi dan hipotensi

sampai 45 – 90 menit 1,9,10.

Ketamin bekerja sebagai antagonis nonkompetitif pada reseptor NMDA

dimedula spinalis. Pemberian ketamin intratekal dapat ditoleransi dengan baik bila

diberikan dalam dosis kecil tanpa pengawet. Akan tetapi preparat ketamin yang

beredar dipasaran, biasanya mengandung pengawet benzethonium chloride, yang

tidak dianjurkan digunakan secara rutin intratekal pada manusia

Pertama kali penyuntikan intratekal ketamin dilakukan oleh Bion , tahun

1984 dengan menggunakan 50 mg ketamin dalam 3 ml dextrosa 5 % untuk operasi

extremitas bawah dan perineum. Blok motoris terjadi dalam 2 menit dan berakhir

dalam 60 menit( 45 – 90 menit ). Efek samping yang terjadi , dizziness (82%),

drowsiness (82%),nystagmus (82%) dan anesthesi disosiatif (9%). Bion

menyimpulkan bahwa keterbatasan pemakaian ketamin intratekal adalah karena

kekerapan efek samping sentralnya yang tinggi dan lama anestesi yang singkat11.

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

1. Untuk induksi

Diberikan intravena dalam bentuk larutan 1% dengan dosis lazim 1-2/kgBB

pelan-pelan dengan lama kerja ± 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB

sesuai kebutuhan. Suntikan ketamin melalui intra vena tidak menimbulkan

nyeri atau iritasi pembuluh darah

Pada sexiosesaria, dosis dikurangi, yaitu o,5-1,0 mg/kgBB. Pada anak-anak

balita, untuk induksi diberikan secara intra muscular (tanpa pengenceran)

dengan dosis 5-10 mg/kg BB , dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja

16

± 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan.

Kesadaran hilang 2 sampai 4 menit setelah suntikan intramuscular. Amnesia

dapat menetap untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya kesadaran, tetapi

ketamin tidak menyebabkan amnesia retrograd.19 ( 1, 2, 3, 5, 6 )

2. Untuk pemeliharaan

Diberikan intravena intermitten atau tetes kontinyu. Pemberian secara intermitten

diulang setiap 10-15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi

selesai. Sedangkan pemberian secara infus tetes kontinyu hanya dilakukan pada

pembedahan tertentu saja. Pemberian intramuscular : dosis 6-12 mg/kgBB pulih

sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 – 15 menit, tetapi sulit untuk

menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan

kerjanya. ( 2 )

EFEK SAMPING

1. Susunan saraf pusat

Ketamin dapat meningkatkan aliran darah cerebral. Ketamin juga menyebabkan

efek disosisainya menimbulkan halusinasi, mimpi buruk dan kadang-kadang terjadi

gaduh gelisah yang disebut Emergence Delirium (Psychelic Effects).

2. Pada respirasi, sering timbul spasme laring akibat rangsangan pada jalan nafas atas.

3. Pada kardiovaskuler, terjadi hipertensi dan takikardi.

4. Ada endokrin, terjadi peningkatan kadar gula darah.

5. Pada otot rangka terjadi rigiditas

6. Meningkatkan konsumsi oksigen jaringan.

7. Meningkatkan jumlah perdarahan pada luka operasi karena ketamin menghambat

agregasi dari tombosit. 7

EMERGENCE DELIRIUM

17

Anestesia dengan ketamin diawali dengan terjadinya dissosiasi mental pada 15

detik pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anesthesia

dissosiatif. Disosiasi ini sering disertai keadaan kataleptik berupa dilatasi pupil,

salvias,lakrimasi,gerakan-gerakan tungkai spontan,peningkatan tonus otot.

Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan sampai 40 menit,

sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada masa pemulihan, dapat

terjadi emergence phenomenon yang merupakan kelainan psikis berupa

disorientasi,ilusi sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian ini dapat

dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3 mg /kg BB 5 menit sebelum

pemberian ketamin.7

Emergence ini terjadi di periode postoperative yang terkait dengan visual, auditory,

proprioceptive dan confusional illusions, yang berlanjut menjadi delirium. Mimpi

dan halusinasi dapat terjadi dalam waktu sampai 24 jam setelah masuknya

ketamin. Cortical blindness juga dapat terjadi hilang timbul.

Mekanismenya kemungkinan sekunder dari ketamine-induced depression di bagian

inferior colliculus dan medial geniculate nucleus, yang lalu terjasi misinterpretasi

dari rangsang auditory dan visual

Insidensi : sekitar 5% -30 % . Emergence delirium dapat terjadi lebih sering bila

ketamin digunakan berulang. 7

Tabel Faktor- Faktor yang meningkatkan insidensi Emergence delirium 7

FACTORS ASSOCIATED WITH INCREASED INCIDENCE OF EMERGENCE

DELIRIUM FOLLOWING ADMINISTRATION OF KETAMINE

Age greater than 15 years

Female gender

Dose greater than 2mg /kg IV

History of frequent dreaming

Pencegahan Emergence Delirium

Berbagai obat digunakan pada pengobatan preoperative atau sebagai adjuvants

selama pemeliharaan anesthesia telah dievaluasi mencoba untuk mencegah kemunculan

18

kegawatan delirium mengikuti administrasi ketamin. Benzodiazepines sudah terbukti yang

paling efektif mencegah peristiwa ini, dengan midazolam lebih efektif dibanding diazepam.

Pada umumnya untuk penggunaan benzodiazepine melalui intra vena sekitar 5 menit

sebelum induksi anesthesia dengan ketamin.

Pemakaian thiopental atau inhalasi anesthesi menurunkan timbulnya kegawatan

delirium dihubungkan dengan ketamin. sebaliknya, pemakaian atropine atau droperidol

dalam pengobatan preoperative dapat meningkatkan timbulnya kegawatan.Diskusi

dengan pasien membahas efek samping ketamin secara umum ( bermimpi, sensasi

melayang, penglihatan kabur) mungkin untuk mengurangi timbulnya kegawatan delirium,

seperti pendekatan lainnya1.

Tabel Pencegahan dari Emergence Delirium7

PREVENTION OF KETAMINE-INDUCED EMERGENCE DELIRIUM6

Midazolam (administer IV about 5 minutes before induction of

anesthesia with ketamine

Inclusion of thiopental or inhaled anesthetics

Prospective discussion with patient about side effects of ketamine

Awakening in quiet environment (no proof this is helpful)

KONTRA INDIKASI 2-9

Mengingat efek farmakodinamikanya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan

diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang

menderita penyakit sistemik, penggunannya harus dipertimbangkan untung rugi.

Kontra indikasi penggunaan ketamin adalah :

1. Tekanan intracranial meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan

operasi-operasi intracranial.

2. Tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada

operasi intra okuler.

3. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitive terhadap obat-obat

simpatomimetik, seperti :

19

a. hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100

mmHg.,

b. tirotoksikosis

c. diabetes mellitus,

d. paeokromositoma,

e. penyakit jantung koroner

PENELITIAN TERHADAP KETAMIN9-10

1. Anestesia dengan profopol dan ketamin untuk dilatasi dan kuretase

Dilakukan oleh Mikami Motoko dari Jepang terhadap subject yaitu 26 pasien

yang akan dilakukan intrauterine kuretase dengan propofol dan ketamin. Induksi

menggunakan doroperidol 1,25 mg, propofol 0,8 mg/kg dan ketamin 0,7

mg/kg.Pergerakan badan selama operasi jarang. Perubahan hemosirkulasi tidak

bermakna. Pasien dapat segera tertidur dan segera terbangun.

2. Efek Ketamin Terhadap Uterus di masa Kehamilan

Penelitian dilakukan di University of Nottingham Australia. Tekanan

intrauterine dipantau dengan menggunakan Foley kateter di ruang extra-amniotic

sebelum terminasi kehamilan 25 pasien dan Sexio Caesar di 12 pasien. Efek

ketamin i.v 2mg/kg BB di pantau pada trisemster pertama dan terakhir. Ketamine

ternyata menyebabkan kontraksi uterus ( meningkat 16,1 mm Hg) pada awal

kehamilan. Tapi tidak bermakna di akhir kehamilan.

3. Pengaruh Pemberian Ketamin Dosis Induksi dan Analgesi Terhadap Kapasitas

Fagositosis Makrofag Intraperitoneal yang Terpapar lipopolisakarida.

Yi chang et al (2005) dalam penelitiannya menemukan bahwa pemberian

ketamin 100 M dapat menurunkan fungsi fagositosis makrofag, kemampuanμ

oksidasinya, serta produksi sitokin inflamatori.12 Penelitian lain, Schmidt et al

(1995) menunjukkan bahwa ketamin (10 mg/kgbb) juga menghambat

endotoxininduced leukocyte adherence karena penurunan produksi TNF- . Takashi

Kawasaki et al.(1999) juga melaporkan bahwa pemberian ketamin 73 M menekanμ

produksi LPS-induced TNF- dan pemberian ketamin dosis 365 M mempunyai efekμ

poten dalam menekan produksi IL-6 dan IL-8.13 Studi tersebut member kesan

20

bahwa terdapat efek protektif ketamin dalam pasien sepsis karena adanya

penekanan pada produksi sitokin proinflamasi yang berlebihan dan penurunan

kapasitas fagositosis makrofag.

Efek ketamin pada sepsis dan mediator proinflamasi

Paparan LPS yang akan menyebabkan terjadinya sepsis digambarkan dengan

adanya pelepasan sitokin proinflamasi seperti TNF- , IL-1 , IL-8 yang berhubunganα β

dengan kerusakan endotel dan jaringan. Efek paparan LPS menyebabkan pelepasan

beberapa sitokin (TNF, NFkB, IL-1, IL-8, NO) sebagai pertahanan terhadap benda asing

yang memiliki dampak positif dan negative terhadap tubuh. Dampak yang timbul akibat

pelepasan sitokin menyebabkan efek inflamasi.9,14 Faktor transkripsi NF-kB

mempunyai peranan krusial pada proses inflamasi. Aktivasi NF-kB dapat menuju

kearah transkripsi dari protein-protein proinflamasi. Ketamin menghambat aktivasi

NF-kB melalui penekanan degradasi IkB- dan translokasi NF-kB sehingga akanα

menghambat produksi sitokain proinflamasi. Ketamin mensupresi produksi LPS-

induced TNF- , IL-6 dan IL-8 dan rhTNF-induced IL-6 and IL-8 dalam darah manusia.

TNF- adalah sitokin pertama yang timbul setelah stimulasi LPS, yang kemudian

menstimulasi sekresi IL-6 and IL-8 dari makrofag monosit, neutrofil, dan sel endotel .

Supresi ketamin pada produksi LPS induced IL-6 and IL-8 disebabkan efek inhibisi

ketamin pada produksi LPS-induced TNF- .9,12,13

KESIMPULAN

Ketamin merupakan reseptor NMDA yang paling poten, pernyataan ini sekaligus

menjelaskan efek kerjanya yang sangat kuat memblokade nyeri karena penghambatan

pada kanal kalsium. Letak kerja di kortex serebri dan area hippocampus juga memegang

peranan penting terhadap kerja ketamin. Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental

dalam onset yang cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Sebagian

besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi

terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh.

Efek farmakologi ketamin berpengaruh terhadap bermacam-macam sistem,

misalnya pada susunan saraf pusat berupa efek disosiasi, terhadap mata, jantung,

respirasi,otot ,sirkulasi dan efek lainnya. Berdasarkan efek ketamin maka indikasi ketamin

21

misalnya Induksi anestesia untuk pasien asma, hipotensi, penderita dengan resiko tinggi

gangguan respirasi dan hemodinamik merupakan indikasi penggunaan ketamin .

Dalam penggunaannya pun harus melihat kontraindikasinya yang telah dijabarkan

misalnya tekanan intracranial meningka,tekanan intraokuler meningkat, pasien yang

menderita penyakit sistemik yang sensitive terhadap obat-obat simpatomimetik,

seperti :hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg,

tirotoksikosis, diabetes mellitus, dan lain –lain. Mengingat efek farmakodinamikanya yang

relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya ketamin

harus mempertimbangkan keadaan pasien dan berbagai efek yang akan ditimbulkan oleh

ketamin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Anestesi Regional. Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007; 3 ; 29-47.

22

2. Mangku Gde, Wiryana Made. Buku ajar ilmu anestesia dan reanimasi. Indeks.

Jakarta; 2010, hal. 42-6.

3. Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI Jakarta,

“Anestesiologi”, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK UI, Jakarta, 1989, hal.

67-69.

4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Analgesia Regional. Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2007; 5:105-20

5. Gan, S, “Farmakologi dan Terapi”, edisi 3, Bagian Farmakologi FK UI, Jakarta, 1987,

hal 134-8.

6. Morgan Edward, Mikhail Maged, Murray Michael. Lange Clinical anesthesiology,

edisi ke Empat . McGraw-Hill. United States; 2006;hal.197-200.

7. Stoelting Robert, Hillier Simon. Handbook of Pharmacology & Phusiology

inAnesthetic Practice. Edisi ke 2. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia;2006;

hal.165-77.

8. Lunn JN, Chandrata L, Suyono J. Catatan Kuliah Anestesi. Jakarta: EGC;

2004: 56-57.

9. Farmakokinetik ketamin; diunduh dari :

http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ketamin.htm pada tanggal 25 Februari

2011

10. Ketamin; diunduh dari : http://en.wikipedia.org/wiki/Ketamine pada tanggal 25

Februari 2011

11. Stoelting RK. Nonbarbiturate induction drugs. In : Pharmacology and Physiology in

anesthetic practice. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Raven, 1991 : 27054 –126

12. Collin VJ. Theoretic mechanisms of general anesthesia. In : Physiolologic and

parmacologic bases of anesthesia. Philadelpia : Williams & Wilkins, 1996 : 457

23