PENETRATING CHEST TRAUMAWuryantoro - Cardiothoracic Surgeon

54 cedera toraks - tombak (63%)

- batu (7.4%)

- panah (5.5%)

- pedang (5.5%)

Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:114

Dis Chest 1966;49(6):568-77

Trauma Tembus = 4.6%

PLoS ONE 12(10): e0186712. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0186712

Mortalitas tidak banyak berubah

2005 - 2014 di Swiss

TRAUMA TEMBUS TORAKS

➤ Gallen (Romawi kuno) melakukan “packing” toraks pada gladiator

➤ Penanganan trauma tembus toraks lebih berkembang dalam masa perang

➤ Ambroise Pare, John Hunter dan Jean-Dominique Larey

➤ WW II, Korean War, Vietnam War

PENJAHITAN LUKA JANTUNG

1895 1896

MEKANISME TRAUMA

➤ Luka Tusuk vs. Luka Tembak

➤ Jumlah : tusuk ↑

➤ Tingkat keparahan : tembak ↑↑

➤ Cedera Impalement

➤ Lain-lain:

➤ Trauma tumpul à fraktur sternum / kosta

➤ Iatrogenik: CVP, WSD

CEDERA IMPALEMENT

➤ Benda asing yang menembus bagian tubuh “through and through” dan tetap berada di tempatnya

➤ Oleh karena ada efek tamponade, ekstraksi benda asing harus dalam narkose dan a vue

Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:19-25

STATUS KLINIS

➤ In Extremis, dengan henti jantung, baik no sign of life maupun

no vital sign, merupakan kandidat untuk Torakotomi Resusitasi

➤ Tanpa henti jantung, tergantung pada stabilitas

hemodinamiknya, dapat menjalani terapi konservatif,

torakotomi urgent, torakotomi delayed.

TORAKOTOMI RESUSITASI

➤ Tamponade jantung / perdarahan HEBAT di toraks

➤ Tujuan yang hendak dicapai sebelum transportasi ke OK untuk bedah

definitif

➤ hilangnya tamponade

➤ kontrol perdarahan (jantung dan organ lain)

➤ evakuasi emboli udara masif

➤ pijatan jantung terbuka

➤ oklusi aorta

Faktor penting : ketersediaan alat dan personel yang terlatih !!!

~THORACIC DAMAGE CONTROL / EMERGENCY DEPARTMENT THORACOTOMY ~

➤ Tamponade jantung

➤ Hematotoraks masif

➤ Kebocoran udara persisten

➤ Emboli udara masif

TORAKOTOMI URGENT~BEBERAPA JAM PASCA TRAUMA ~

TAMPONADE JANTUNG

➤ Trias Beck (bunyi jantung ↓, distensi vena leher, hipotensi),

Jangan menunggu sampai semua tanda muncul

➤ Agitasi, takikardia, takipneu, diaforesis, akral dingin

➤ PRINSIP : “setiap luka tusuk di area prekordial harus

dianggap menembus jantung sampai terbukti tidak!!!”

TAMPONADE JANTUNG…CON’T

➤ Struktur pericardial yang non elastik menyebabkan komplians buruk, curah jantung turun, terjadi hipoksemia dan asidosis laktat

➤ Efek proteksi dengan mencegah perdarahan berlebihan, terutama ke rongga pleura

➤ Hematotoraks masif memperparah syok dan hipoksemia

ANATOMI PREKORDIAL

kranial oleh sela iga III kiri kaudal oleh arkus kosta kiri lateral oleh garis midklavikula kiri medial oleh garis parasternal kanan

PERIKARDIOSINTESIS

➤ Aspirasi jarum cairan perikardium

➤ Sederhana dan cepat, tapi TIDAK COCOK sebagai Uji

Diagnostik negatif palsu dan positif palsu tinggi

➤ Perannya dalam terapi juga terbatas

FOTO TORAKS

siluet jantung jarang melebar pada kasus akut

ULTRASONOGRAFI

Ekokardiografi 2D ➤ Sensitivitas, spesifisitas dan akurasi tinggi ➤ Interpretasi sulit jika ada hematopneumotoraks ➤ Tidak semua IGD dilengkapi dengan ekokardiografi dan minimnya

ketrampilan mengoperasikan alat

FAST � cepat, tersedia di IGD,

bersamaan dengan evaluasi abdomen dan dapat diulang

PERICARDIAL WINDOW

➤ Larrey (1800-an) ➤ Membuka perikardium

lewat insisi sub-xiphoid ➤ Standar Baku Emas

diagnosis pada setiap luka tusuk tembus prekordial

KEBOCORAN UDARA PERSISTEN

➤ Pneumotoraks : klinis dan radiologis

➤ Sucking chest wound mutlak tidak perlu radiologis

➤ Water Sealed Drainage

➤ Fungsi diagnostik, kebocoran udara besar dan menetap ,

indikasi torakotomi

➤ Fungsi terapeutik, mengembalikan tekanan intratorakal menjadi

negatif kembali

HEMATOTORAKS MASIF

➤ Fungsi Preventif WSD, menentukan jumlah darah yang harus

diganti (sesuai produksi WSD) dan indikasi operasi, yaitu :

➤ Hematotoraks masif (produksi inisial 1000 ml)

➤ on going bleeding (produksi 3-5 ml/kgBB/jam - 3 jam

berturut)

EMBOLI UDARA MASIF

➤ Tekanan endobronkial > 60 mmHg, udara akan mengalir dari luka bronkial yang berdekatan dengan vena pulmonalis

➤ Emboli udara sepanjang sirkulasi sistemik, menyabkan gagal jantung, kejang dan kematian.

➤ Prinsip terapi: oklusi hillus, posisi Trendelenburg, aspirasi udara, pijatan jantung terbuka

➤ Efek adrenergik (epinefrin) diharapkan dapat mendorong udara keluar dari sirkulasi

INSISI

➤ Eksposure Optimal !!!

➤ Pertimbangan:

➤ Empat kompartemen (dada kiri,kanan, mediastinum, abdomen)

➤ Alur luka

➤ Ketersediaan alat

➤ Kebiasaan ahli bedah

INSISI…CON’T

Jangkauan KesulitanSternotomi mediana Luka parasternal kanan, tidak dalam,

mengenai mediastinumInsisi lurus midline

Gagal belah lig. Suprasternal Terjebak pada tulang sternum

Posterolateral kiri Luka parasternal kiri -

Torakotomi kanan paru-paru kanan, trakea, bronkus utama proksimal, esofagus proksimal, atrium kanan, ventrikel kanan dan atrium kiri

-

Torakotomi kiri paru-paru kiri, hilus paru-paru kiri, aorta, arteri subklavia kiri proksimal, ventrikel kiri dan esofagus distal

-

TORAKOTOMI EKSPLORASI

➤ Perkiraan organ yang cedera pre operatif tidak jelas

➤ Posterolateral, sela iga V sisi terkena, ETT double lumen

➤ Tahapan: evakuasi darah dan bekuan darah à sisihkan paru-paru

à evaluasi mediastinum dan perikardium à perikardiotomi à

kontrol perdarahan à perbaikan struktur-struktur yang cedera

➤ VATS pada hemodinamik stabil, indikasi diperluas, sekaligus

identifikasi cedera diafragma

➤ Sulit bila ada obliterasi rongga pleura, dll

CEDERA SPESIFIK ORGAN

JANTUNG

➤ Indikasi

➤ Segera : defek miokardium, cedera a. koronaria

➤ Tunda : defek septum, cedra katup, aneurisma ventrikel

➤ Luka atrium dikendalikan dengan Satinsky, jahit monofilamen tidak diserap 2-0 secara jelujur atau interrupted

➤ Luka ventrikel dikendalikan dengan digital pressure, jahit monofilamen tidak diserap 2-0 secara interrupted atau matras horizontal. Khusus ventrikel kiri pakai buttress

➤ Luka dekat a.koronaria proksimal, matras horizontal atau bypass (dibantu CPB), luka distal ligasi

phrenic nerve

Opening the pericardium Finger pressure to stop bleeding

Suturing the woundExposing the heart

coronary artery

phrenic nerve

Opening the pericardium Finger pressure to stop bleeding

Suturing the woundExposing the heart

coronary artery

PARU-PARU

Clamp Pulmonary TractotomyStapler Pulmonary Tractotomy

➤ Suture pneumorraphy

➤ Stay absorbable sutures sisi superior, inferior, lateral luka, ligasi selektif, tepi luka diaproksimasi

➤ Reseksi non anatomis

➤ Membuang jaringan rusak (sedikit) dengan klem atau stapler dilanjutkan overhecting

“Tes Ban Bocor”

~LUNG SPARRING ~

➤ Lobektomi atau Pneumonektomi

➤ Pada perdarahan masif, jaringan non vital luas dan kebocroan udara besar

➤ Jahitan stump jangan terlalu banyak

➤ Komplikasi fisiologis: gagal jantung kanan, hipertensi pulmonal

➤ Komplikasi operasi: herniasi paru-paru, torsio paru-paru, fistula bronkopleural, empiema, dll

PARU-PARU~RESEKSI FORMAL ~

PEMBULUH DARAH BESAR

➤ A. Subklavia kiri, karotis komunis, inominata

➤ Mulai banyak iatrogenik (pasca pemasangan CVP)

➤ Proksimal ditandai oleh hematotoraks, tamponade jantung dan perdarahan eksternal

➤ Distal biasa disertai oleh pulsus defisit, cedera pleksus brakialis, stroke dan koma

➤ Torakotomi à kontrol proksimal-distal à repair

TRAKEOBRONKIAL

➤ Jarang pada trauma tembus

➤ Stridor, hemoptisis, emfisema subkutis, serak, distress napas

➤ Pneumotoraks menetap setelah WSD, dengan continous bubble (-)

➤ Airway adekuat, bronkoskopi, repair dengan interupted monofilamen simpul di luar lumen

➤ Flap jaringan viabel sebagai buttress

Fallen Lung

ESOFAGUS

➤ 1% dari seluruh trauma tembus toraks ➤ Diagnosa saat eksplorasi atau prosedur diagnostik untuk

kelainan lain ➤ Odinofagia, disfagia, hematemesis, nyeri punggung ➤ Emfisema subkutis/mediastinum dan mediastinitis ➤ Sedapat mungkin Repair Primer, pasang butress flap viabel, post

op WSD bilateral

DUKTUS TORASIKUS

➤ Bersamaan cedera esofagus, pembuluh darah besar ➤ Jarang, letak terlindung oleh vertebra ➤ Kecurigaan pada luka oblik, efusi pleura lambat/rekuren,

kilotoraks, malnutrisi akut ➤ Terapi awal hiperalimentasi, jika 5-7 gagal lakukan ligasi

duktus torasikus per torakotomi / VATS

TORAKO-ABDOMINAL➤ Kematian lebih banyak karena cedera intra abdomen

➤ Rancu jika rangsang peritoneal (+) pada pasien hemato dan/atau pneumotoraks

➤ Jika setelah WSD terpasang, rangsang peritoneal menghilang � kemungkinan besar abdomen aman

➤ Diagnostik Laparoskopi vs Torakoskopi

➤ Torakoskopi : tidak perlu prosedur abdomen, evakuasi bekuan darah/darah, repair lebih mudah

➤ Laparoskopi : tidak perlu WSD, pengkajian cedera abdomen (+)

➤ Dilakukan pada :

➤ cedera trakeobronkial yang terlewat

➤ cedera intrakardiak

➤ hematotoraks retained

➤ empiema pasca trauma

➤ Persiapan lebih baik

➤ Kesulitan tinggi, perlengketan hebat

TORAKOTOMI RESUSITASI

~ > 24JAM ~

Chinese J Traumatology 2015;18:39-40

Waktu operasi lebih cepat, tidak ada area yang lepas dari pandangan mata,

alur pebedahan jelas, perdarahan lebih sedikit

Kriteria Inklusi !!!

Chinese J Traumatology 2015;18:39-40

➤ Tanda vital stabil, tidak ada tanda perdarahan masif ➤ Tidak ada cedera jantung, pembuluh darah besar, hati, limpa,

trakea ➤ Tidak ada perlekatan pleura

Waktu operasi lebih cepat, tidak ada area yang lepas dari pandangan mata,

alur pebedahan jelas, perdarahan lebih sedikit

SIMPULAN

➤ Hasil akhir bergantung pada ekstensi cedera dan waktu dimulainya terapi.

➤ Sebagian besar trauma tembus toraks dapat ditangani secara konservatif, namun keterlambatan memutuskan terapi operatif akan berakibat fatal

➤ Tamponade jantung, hematotoraks masif dan kebocoran udara persisten merupakan tiga petanda penting dimulainya upaya operatif pada trauma tembus toraks.

HATUR NUHUN