Alteración del movimiento

Predominio hipocinético

Bradicinesia

Rigidez leve o aumentada con rueda dentada

Temblor e inestabilidad postural.

Alteración de reflejos posturales

Parkinsonismo Idiopático (Primario)

• Enfermedad de Parkinson

Parkinsonismo Sintomático (secundario)

Síndromes de Parkinson - Plus

Enfermedades Heredodegeneraticas

• Post encefalítico (Encefalitis Letárgica de Von Economo)

• Enfermedad de Creutzfeldt – Jakob

• Infección micótica

• SIDA

• Enfermedad de inclusión hialina intranuclear neuronal

• Panencefalitis esclerosante subaguda

• Sífilis

INFECCIOSO Y POST-INFECCIOSO

• Mn, Co, MPTP, Cianuro, Disulfuro de carbón, Metanol.

TOXINAS

• Bloqueadores de receptores dopaminérgicos

• Depletores de depósitos dopamínicos

• Litio

• Flunarizina, Cinazarina, Diltiazem

DROGAS

TUMORES CEREBRALES

TEC

• Multiifarto

• Enfermedad de Binswanger

VASCULAR

• Parkinsonismo Hipocalcémico

• Degeneración hepatocerebral crónica

METABOLICO

PARKINSONISMO PARANEOPLASICO

PSICOGENICO

SIRINGOMENCEFALIA

HIPOXIA

• De presión normal, no comunicante

HIDROCEFALIA

HEMIATROFIA - HEMIPARKINSONISMO

Parálisis supranuclear progresiva

• Degeneración nigro estriatal

• Síndrome de Shy - Drager

• Degeneración olivopontocerebelosa

• Parkinsonismo amiotrofia

Atrofia sistémica múltiple

Degeneración gangliónica corticobasal

• Parkinsonismo – demencia – esclerosis lateral amiotrófica de GUAM (Lytico – Bodig)

• Enfermedad de Alzheimer

• Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy

• Enfermedad de Pick

Síndromes demenciales

• Enfermedad de Wilson

• Enfermedad de Hungtington

• Neuroacantocitosis

• Enfermedad de Hallervorden – Spatz

• Lipofuscinosis – Ceroide

• Enfermedad de Gerstmann – Strauster – Scheinker

• Lubag (Distonia – Parkinson Filipino ligado al X)

• Enfermedad de Machado – Joseph

• Citopatias mitocondriales con necrosis estriatal

• Atrofia olivopontocerebelar familiar

• Sindrome de demencia talámica

VI. ENFERMEDADES HEREDODEGENERATIVAS

1817 James Parkinson “Parálisis agitante”

1884 Charcot “Enfermedad de

Parkinson”

Enfermedad neurodegenerativa crónica, progresivoe irreversible a partir de los 55 años.

Raza caucásica

Estudio en Colombia

• Prevalencia EP en Colombia > 50 años: 470/100.000

Prevalencia aumenta con la edad

• Antes de los 40 años se manifiesta EP

• 40 años hasta 70 – 80 años aumenta prevalencia

Ambos sexos

EP autosómico dominante

• Gen alfa – synuclein

• Gen UCHL1

• Gen PARK3

• Gen PARK4

EP autosómico recesivo

• Gen Parkin (50% Parkinson juvenil)

• Gen PARK6

• Gen PARK7

Deficiencia de dopamina en el mecanismo de la enfermedad

Enfermedad multifactorial por exposición a factores ambientales

en individuos susceptibles con predisposición genética.

Indicador de susceptibilidad inmunológica o genética en

Parkinsonismo inducido por drogas en esquizofrénicos

blancos.

•Estrés oxidativo

•Deficiencia cadena respiratoria complejo 1 mitocondrial

•Excitotoxicidad

•Activación de microglia en sustancia nigra

Cuerpos de Lewy

Anticuerpos contra cornavirus en LCR

Al tratarse con Levodopa: Mejoría vs. Complicaciones.

MPTP: neurotoxina 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6 tetrahidropiridina Sustancia nigra

Contacto cutáneo o inhalación por vapores: químicos y obreros industriales.

Drogadictos jóvenes en los Ángeles - cuadro clínico de EP avanzada (1982)

EP por toxina ambiental.

Depleción de dopamina 80%:síntomas parkinsonianos.

Mecanismo de acción de MPTP:Metabolito MPP por medio de la MAOB ( predomina células glia).

Daño de neuronas dopaminérgicas desustancia nigra (Inhibición de enzimasmitocondriales).

Ehringer y Horhyldewicz (1960)

• Deficiencia de dopamina, pérdida de pigmento melánico y degeneración

celular en sustancia nigra y striatum.

• «Sindrome de deficiencia de dopamina striatal.

Interrupción de vías nigroestriatales

con degeneración transináptica.

Carlsson

• Administracion de levopoda IV

suprime efectos parkinsonianos

causado por reserpina (depleción

dopamina a nivel striatum).

• Base del tratamiento Imbalance colinérgico

dopaminérgico

• Biperidén (Akinetón)

• Triexifenidil (Artane).Drogas anticolinérgicas

sintéticas

• Levopoda.Drogas que refuerzan síntesis y liberación de

dopamina

Drogas que estimulen receptores

dopaminérgicosdirectamente

Degeneración neuronal en sustancianigra.

Cuerpos hialinos de inclusión ocuerpos de Lewy

Compromiso de núcleos pigmentadosdel tallo cerebral (locus ceruleus).

Disminución de los niveles dedopamina en el cuerpo estriado.

Peróxido de hidrógeno dependede catalasa y peroxidasa

Disminución en edad avanzada yParkinson

Acúmulo peróxido de hidrógeno

Destrucción de células de la sustancianigra y pérdida de tirosina hidroxilasa (Producción Dopamina)

Temblor en reposo

Bradiquinesia

Rigidez Alteración reflejos

posturales

Dx Parkinson

Dos de los 3 signos cardinales

Buena respuesta terapéutica a

levopoda.

Comienzo insidioso

Contracciones rítmicas

alternantes de grupos musculares

opuestos

Primera afección

• M. distales (mano)

Estático o de reposo

Desaparece durante el sueño

Aumenta con la tensión nerviosa

Primero en músculos proximales

• cuello, tronco, hombros, cadera.

Músculos distales

Todos los músculos

• Mayor en nuca, tronco, flexores de

extremidades.

«Rueda dentada»

BRADIQUINESIA: Reducción olentitud de la actividad motora.

AQUINESIA: Pérdida total delmovimiento.

FASCIE DE MARSCARA

MARCHA: lenta, rígida,pequeños pasos.

«Aquinesia paradójica»

MANIFESTACIONES MENORES

• Actitud y marcha a pequeños pasos.

• Perdida del balanceo de las ext. superioresal caminar.

• Cifosis

• Escoliosis

• Postura en flexión

• Hipomimia con disminución parpadeo

• Trastornos del lenguaje: hipofonía,articulación confusa, supresión de sílabas,final de las frases se va desvaneciendo.

• Acatisia

• Congelamiento: inicio y final de la marcha

Fenómenos motores

• Sialorrea

• Hiperhidrosis

SNA

T. mentales irritabilidad y depresión.

• Convergencia

• Mirada vertical > hacia arriba

T. Oculomotores

Criterios de exclusión

Antec. ACV repetidos o progresión encalonada de signos parkinsonianos.

Antec. Traumas de cráneo repetidos.

Antec. Encefalitis.

Crisis oculógiras

Trat. Neuroléptico al inicio de los síntomas

Más de un pariente afectado

Remisión sostenida

Síntomas unilaterales luego de 3 años de evolución

Parálisis supranuclear de la mirada

Signos cerebelosos

Compromiso autonómico temprano

Demencia precoz con trastornos amnésicos del lenguaje y praxias

Signo de Babinski

Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en TAC

Falta de rta a dosis adecuada de levodopa (excluye mala absorción)

Exposición a la MPTP

Comienzo insidioso

En forma brusca secundaria a trauma

emocional.

Inicio unilateral con temblor, rigidez o

pérdida de destreza manual.

Algunas veces hemiparkinson y luego

generalizada.

A medida que la afección progresa aumenta la incapacidad.

Fallecimiento por complicaciones intercurrentes.

Trastornos psíquicos: Demencia.

Depresión

• 50%

Demencia

• 15 – 20%

S&S clínicos y pruebas clínicas «Sacudida de hombros» y Ex. Neurológico.

• Mas intenso y violento con las manos extendidas y empeora con la fatiga

• Manos y cabeza afectadas. No asociado a rigidez

Temblor senil

• Inicio en niñez o vida adulta

• Es temblor de acción

• Mejora con la ingesta de alcohol

Temblor familiar o esencial

• Pobre rta al tratamiento con levodopa por disminución en los receptores de dopamina.

Síndromes de Parkinson –Plus

RMN• EP: atrofia focal de

pars compacta de laSN.

PET• Confirma el

diagnóstico

Educación al paciente

Inicio de terapia y ajustes de dosis

Mejor dosis

• Dosis mas baja de medicación con beneficio satisfactorio.

I• Compromiso unilateral (hemi parkinson).

II• Compromiso bilateral sin anormalidades posturales.

III

• Compromiso bilateral con anormalidad postural leve amoderadas, lleva vida independiente.

IV

• Compromiso bilateral con trastorno postural , requiere ayudafundamental.

V• Enfermedad completamente desarrollada, pte en cama o silla.

Escala de clasificación clínica de EP según progresión o estado funcional.

Terapia individual según edad, severidad y actividad con relación a funcionalidad.

Anticolinérgicos

Dopaminérgicos Mixta

Mayor beneficio para control del temblor.

Mecanismo de acción:

• Bloquea receptores muscarínicos y reduce

transmisión colinérgica.

• Compromete recaptación presinaptica

dopamínica

• Potencializa la neurotransmisión dopaminérgica.

No por las noches: alucinaciones

Biperideno Triexifenidil Benztropine Prociclidine Orfenadrine

Efectos Adversos

Sequedad bucal

Visión borrosa

Retención urinaria

Constipación

Pérdida de memoria

Confusión mental

Precursor de dopamina

Atraviesa la BHE y en el cerebro es

descarboxilada en dopamina.

Estimula receptores dopaminérgicos en

ganglios basales

Combinada con inhibidor de dopa

decarboxilasa < efectos secundarias de

levopada.

• Carbipoda + levodopa: sinemet

• Benserazida + levopoda: madopar

Náuseas

Hipotensión ortostática

Confusión

Alucinaciones

Hipersexualidad.

Levodopa- Carbidopa y

entacapona.

En inicio de enfermedad o

para fluctuaciones motoras de

fin de dosis.

Orina, saliva o el sudor

pueden cambiar de color (color

oscuro como el rojo, marrón o

negro).

Bromocriptina Pergolide

Derivado de ergot Derivado de ergot

Agonista fuerte D2 Agonista fuerte D2

Antag. Débil D1 Antag. Débil D1

Vida media 7 hrs. Vida media 20 – 27 hrs.

E.adv: náuseas, vómito, h. ortostática,

confusión, alucinaciones, anorexia y

fibrosis reptroperitoneal.

E.adv: náuseas, vómito, h. ortostática,

disfunción cognitiva, > enz hepáticas,

edema periférico.

Dosis: 10 a 40 mg/día Dosis: 3 – 4 mg/día

Ropinirole Pramipexole

No derivado de ergot No derivado de ergot

Vida media 6 hrs. Agonista fuerte D3 y D2

Dosis: 1 -3 mg 3v/día Dosis: 3 – 4 – 5 mg/día

E.adv: náuseas, somnolencia, insomnio,

vértigo, dispepsia, cefalea.

E.adv: náuseas, somnolencia,

constipación, insomnio, alucinaciones.

Cavergoline Lisuride

Derivado de ergot Derivado de ergot

Agonista fuerte D2 Agonista D2

Vida media 65 hrs. Vida media 1 – 2 hrs

Dosis máx: 3 – 5 mg/día Subcutáneo o IV

E.adv: náuseas, h. ortostática, cefalea,

vértigo, hipersomnolencia.

Fluctuaciones motoras

Evita formación de 3-O- METILDOPA > levopoda en el cerebro.

Tolcapone (hepatotóxico)

Entacapone

Disminuye el tiempo «OFF» e incrementa el «ON»

Ef. Adversos

Cambios en el color de

la orinaDisquinesias

Mecanismo de acción: Aumenta liberación de

dopamina

o Bloqueo de recaptación de dopamina.

o Estimulación de receptores de dopamina.

o Efecto anticolinérgico

Parkinson leve

Dosis: 100 a 200 mg 3V/día.

Edema maleolar

Confusión

Alucinaciones

Livedoreticularis.

Ablativos

Talamotomía

Palidotomía

Subtalamotomía

Estimulación

Tálamo

G. Pálido interno

N. subtalámico