Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática...

Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática dos estudos de

alvos de saturação de oxigênioOptimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-analysis and

systematic review of the oxygen saturation target studies

Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c

aDepartment of Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo;bDepartment of Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway;cDepartment of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College, London, UK

Brasília, 22 de agosto de 2014

Apresentação: Anita de Oliveira e Souza Marina Sousa da Silva

Coordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Neonatology 2014; 105(1): 55-63

Internato (6ª Série) da Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília

Objetivos

Constituir o estudo colaborativo NEOPROM(Neonatal Oxygenation Prospective

Meta-analysis) Resumir e discutir os resultados de ensaios clínicos

randomizados Avaliar os efeitos da saturação de oxigênio no

período pós-natal em recém-nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas por meio da comparação entre:

Valor-alvo baixo para saturação (Low target of saturation)

Valor-alvo alto para saturação (High target of saturation)

Introdução

A oxigenação ideal em prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal além da sala de parto não é conhecida; Isto ocorre tanto pela falta de conhecimento dos valores-alvo a serem utilizados na oxigenioterapia quanto pela falta de compreensão acerca dos efeitos prejudiciais do uso de oxigênio no recém-nascido prematuro.

1942: primeira descrição da Fibrodiplasia Retrolental (RLF)1,2

1954: estimativa de que 10.000 crianças tornaram-se cegas devido a RLF1,2 O oxigênio pode ser tóxico no recém-nascido prematuro?3

Anos 50 e 60: iniciados ensaios clínicos randomizados em busca da administração apropriada de oxigênio4

Início dos anos 70: advento dos eletrodos trasncutâneos e da oximetria de pulso melhor controle da saturação de oxigênio O problema da RLF teria sido resolvido?

Anos 70 e 80: se tornou claro que a RLF era um fenômeno crescente entre os recém-nascidos menores

A partir de 1980: introdução do nome Retinopatia da Prematuridade (ROP) englobando RLF como o estágio final da ROP. Aproximadamente metade dos RN com idade gestacional < 28 semanas desenvolvem

algum estágio de ROP. 2010: Estudo sueco EXPRESS5

1/3 dos RN com idade gestacional < 27 semanas desenvolveram ROP severa (estágio ≥ 3)

Displasia broncopulmonar (DBP) severa foi reportada em 25% dos bebês imaturos.

Introdução

Anos 80 e 90: compreensão do estresse oxidativo e como este pode afetar especialmente os RN e os prematuros. Compressão de que o estresse oxidativo não é apenas causado pelo oxigênio

representou um salto.6 A quantidade de radicais livres gerando sistemas foi identificada com o entedimento do sistema hipoxantina-xantina oxidase como a explicação da reoxigenação.7-10

Início dos anos 2000: 2 estudos randomizados foram publicados indicando que o alvo para saturação de oxigênio deveria ser mantido abaixo do utilizado a fim de prevenir injúrias. O ensaio clínico STOP ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Pretreshold

Retinopathy of Prematurity) randomizou RNs com ROP pré-limiar entre alvos de saturação baixo (SpO2 89-94%) e alto (SpO2 96-99%). O alvo de saturação alto causou mais complicações pulmonares, porém sem

diferença significativa entre a taxa de progressão para ROP limiar.11

O ensaio BOOST (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) randomizou RNs com idade gestacional <30 semanas com 3 ou mais semanas após o nascimento entre alvos de saturação baixo (91-94%) e alto (95-98%) até eles passarem a respirar ar ambiente. O alvo de saturação alto representou aumento nos dias com oxigenioterapia e

no uso de recursos de saúde.12

Ambos os estudos ocorreram após algumas semanas de nascimento necessidade de estudos a partir do 1º dia de vida.

Introdução Estudos observacionais suportam o conceito de manter o alvo de

saturação baixo. 1990: Flynn et al13 mostrou que a PaO2 > 80mmHg estava associada com uma

maior incidência de ROP. Tin et al14 demonstrou que bebês utilizando um limite inferior para o alvo de

saturação (70-90%) tiveram significativamente menos ROP severa do que os com níveis entre 88 e 98% (6 vs. 27%). Assim como menor quantidade de problemas pulmonares na baixa saturação.

Estudos de coorte indicaram que o alvo baixo para SpO2 é preferível quando comparado com alvo alto.15-21

Redução superior a 50% na ROP severa e redução de 20 a 25% para BPD/doenças pulmonares crônicas quando a saturação de O2 alvo era baixa em comparação com a alta.22

Não houve diferença entre mortalidade nesses estudos (2 revisões sistemáticas + 1 meta-análise)22,23

A alta oxigenação parece contribuir para injúrias oculares e pulmonares nos prematuros, sendo a hipóxia também um fator de risco para paralisia cerebral.24

Qual deve ser o valor-alvo ótimo para prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal?

Neste estudo os resultados do estudo colaborativo NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) foram sumarizados, analisados e discutidos.

Materiais e Métodos

NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Metaanylis)25

Constituído por 5 estudos multicêntricos com atribuições e medidas de resultados semelhantes, foram organizados com o objetivo de responder se os prematuros extremos devem ser submetidos à terapia com oxigênio com valor-alvo alto ou baixo. SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse

Oximetry Randomized Trial) BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II):

BOOST UK BOOST Australia BOOST New Zeland

COT (Canadian Oxygen Trial)


SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial) Registro no clinical.trials.gov - NCT00233324 Parte do Neonatal Research Network of Eunice Kennedy Shriver National

institute od Child Heatlh and Human Development nos EUA com o objetivo de inscrever 1.310 crianças de 23 centros26

RN entre 24 semanas e 0 dias e 27 semanas e 6 dias; entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2009;

Os RN foram estratificados de acordo com o centro e a idade gestacional 24-25 semanas vs. 26-27 semanas;

Denominado estudo fatorial 2 para 2: Em uma parte do julgamento: RN aleatoriamente designados para intubação na

sala de parto e administração de surfactante em 1 hora OU ventilação com pressão positiva contínua nasal na sala de parto.

Na outra parte do julgamento: os RN aleatoriamente divididos dentro de 2 horas após o nascimento para a saturação de oxigênio entre 80-85% OU 91-95%. Mantido registro até 36 semanas OU até a criança respirar ar ambiente e não

requerer suporte ventilatório OU CPAP por mais de 72h 3.546 crianças avaliadas para elegibilidade 1.316 foram submetidas a

randomização estudo de follow-up em 18-22 meses de idade foi publicado27

Materiais e Métodos BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II)

Três estudos independentes no Reino Unido (BOOST UK), Austrália (BOOST Australia) e Nova Zelândia (BOOST New Zeland)

Registro no The Current Controlled Trials - ISRCTN00842661; Registros no Australian New Zealand Clinical Trials Registry - ACTRN12605000055606 e ACTRN12605000253606

Objetivo de inscrever 2.740 crianças nascidas com menos de 28 semanas e com 24h de vida28; 54 centros entre março de 2008 e dezembro de 2010; Incluiu 2.445 crianças.

Randomização ocorreu de forma centralizada, por computador e separadamente para cada estudo.

RNs mantidos no estudo até completarem 36 semanas OU se antes disso respirassem ao ar ambiente.

Na metade do caminho, os oxímetros no Reino Unido e na Austrália foram trocados por oxímetros com um novo algoritmo de calibragem. Os oxímetros Masimo Radical Oximeters tinham uma lacuna na curva de calibragem

entre 87 e 90% Isso reduzia a frequência de demonstração dos valores de saturação de oxigênio entre

87 e 90% gerando uma leitura 1 a 2% maior em valores entre 87 e 96% Os oxímetros com o algoritmo de calibragem revisado promoveram maior tempo na

faixa de saturação objetivada e também melhor separação entre as faixas-alvo de saturação.29

Em dezembro de 2010, foi realizado uma análise dos dados com os oxímetros originais:30

Ausência de diferença entre a mortalidade dos grupos 15,6 vs. 16,8% para valores-alvo baixo e alto, respectivamente;

Nas crianças com o algoritmo revisado: 21.8 vs. 13.3% de morte com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção para valores-alvo baixo e alto, respectivamente.


COT (Canadian Oxygen Trial) Registro no clinical.trials.gov - NCT00637169 Objetivo de inscrever 1.200 crianças de 25 unidades

(predominantemente do Canadá, porém centros da Alemanha, Finlândia, Argentina e Israel também participaram)

Elegíveis os RN com idade gestacional entre 23 semanas e 0 dias a 27 semanas e 6 dias, durante as primeiras 24h de vida.

2.416 crianças elegíveis 1.201 participaram entre dezembro de 2006 e agosto de 2010 1.147 apresentaram dados adequados para a análise A randomização foi gerada por computador e estratificada por

centro de estudo. O estudo com oximetria continuou até 36 semanas ainda que a

criança não estivesse mais recebendo oxigenioterapia.

Materiais e Métodos Desfecho primário

SUPPORT Morte antes da alta; ou ROP severa definida como ROP limiar, cirurgia oftalmológica ou uso de

bevacizumabe para tratamento da retinopatia. DBP definida como dependência de oxigenioterapia aos 28 dias ou

necessidade de mais de 30% de oxigênio ou VPP às 36 semanas. Enterocolite necrosante (ECN) foi registrada se presente nos

estágios ≥ 2. Hemorragia intraventricular (HIV) registrada se grau ≥ 2.

BOOST II: Mortalidade na alta (dados acerca da alta hospitalar ainda não foram

publicados); ROP severa definida de acordo com o tratamento precoce para

ROP32

UK DBP definida como necessidade de O2 suplementar para manter saturação ≥ 90% Portanto, para este parâmetro apenas dados do Reino Unido foram avaliados.

NEC foi registrada nos casos em que foi necessária cirurgia ou causou morte.

IVH foi registrada se grau ≥ 2.


Desfecho primário (tabela 1) COT

Morte da idade corrigida para 18 meses; ou Sobrevivência com um ou mais dos seguintes: 1) incapacidade

motora grossa (grau ≥ 2 de acordo com Gross Motor Function Classification System – GMFC); 2) déficit cognitivo ou de linguagem (escore ≤ 85 na 3ª edição da Bayley Scales for Infant and Toddler Development); 3) perda auditiva severa (uso de dispositivos auditivos ou implante coclear), e/ou, 4) cegueira bilateral (acuidade visual com correção < 20/200 no melhor olho).

ROP severa foi definida como ROP estágio > 3 OU se a criança recebeu crioterapia ou laserterapia por pelo menos 1 ano OU se realizou tratamento com bevacizumabe;

DBP foi definida como no estudo SUPPORT. ECN foi registrada se presença de pneumatose intestinal,

gás na veia porta; OU ar intraperitoneal livre na radiografia com necessidade de cirurgia ou encontrado na autópsia.

HIV não foi revelado – apenas injúria cerebral definida como HIV grau 4 e/ou leucomalácia cística periventricular, cisto porencefálico e ventriculomegalia.


BPD: displasia broncopulmonarNEC: enterocolite necrosantePatent ductus arteriosus: persistência do canal arterial


Estatística Compararam-se:

Valores-alvo alto e baixo de SpO2; Variáveis de desfechos primários: ROP severa, DBP, ECN,

“injúria cerebral” e persistência do canal arterial; Risco Relativo (RR)

Foi estimada a média do logaritmo do risco relativo (RR) observado.

RR de cada estudo ponderado pelo inverso de sua variância. Foram utilizados modelos de efeitos aleatórios, que

consideram a variação dentro e entre os estudos (heterogeneidade) para sumarizar os RRs.33

Considerado estatisticamente significante o p bicaudal < 0,05 (p<0,05)

Heterogeneidade entre os estudos foi avaliada com I2 e Q.34

p<0,10 indicou heterogeneidade35

I2 = 25% indicou baixa heterogeneidade / I2 = 50% indicou moderada heterogeneidade / I2 = 75% indicou alta heterogeneidade


Estatística O viés de publicação foi avaliado com o teste de

Egger36

Apresentação dos resultados: Risco relativo (RR) e IC 95% entre parênteses. Os dados dos estudos são apresentados

separadamente. Resultados dos 3 estudos BOOST II (UK, AU, NZ)

são apresentadas separadamente se disponíveis e também combinados.

Para mortalidade, os dados obtidos com o algoritmo revisado são os apresentados, entretanto para os demais parâmetros, a revisão não afetou os resultados e, portanto, todos os dados foram combinados.

Resultados Total: 4.911 recém-nascidos foram

inscritos; 2.456: grupo utilizando baixa saturação de O2

(85-89%); 2.455: grupo utilizando alta saturação de O2(91-

95%); Características básicas dos recém-nascidos

inscritos (Tabela 2) Idade gestacional média: cerca de 26 semanas; Peso ao nascer: entre 820 e 850g; Exposição ao uso de esteróides pré-natal: entre

90 e 96% dos participantes;

Resultados

Resultados

DESFECHO PRIMÁRIO: O número de mortes ou

deficiência neurossensorial grave aos 18-24 meses foi publicada somente pelos estudos SUPPORT e COT não houve diferença entre os grupos que usaram baixa e alta saturação de O2: SUPPORT: 28,3 x 32,1% COT: 51,6 x 49,7%

Aplicando o software revisado, morte ou deficiência no estudo COT foi encontrada em: Grupo com baixa saturação: 52,6%; Grupo com alta saturação 46,6%;

RR 1,30 (0,89-1,90) Baixa saturação = Fator de risco para morte ou deficiência.

ESTUDOS

G. Baixa

Saturação

G. Alta Saturaçã

o

SUPPORT 28,3% 32,1%

COT 51,6% 49,7%

COT + Softwar

e revisad

o

52,6% 46,6%

Resultados

MORTALIDADE:ESTUDOS / Mortalida

deBaixa SatO2

Alta SatO2 RR (IC95%)

SUPPORT 21,8% 18,2% 1,25 (1,00-1,55)

BOOST II 19,2% 16,6% 1,16 (0,98-1,37)

COT 16,6% 15,3% 1,11 (0,78-1,61)

•Estudo SUPPORT: Mortalidade entre 18-22 meses (idade corrigida)30;

•Estudo BOOST II: Mortalidade antes da alta (todas as crianças incluídas). Obs.: a mortalidade no follow-up não foi publicada;•Estudo COT: Mortalidade antes dos 18 meses;

Resultados

Os dados de mortalidade de recém-nascidos medidos com o software revisado incluiu parte dos estudos do: BOOST UK II e BOOST II AU: considerou morte na alta; COT: considerou morte antes dos 18 meses;

RR para a morte foi de 1,41 (1,14-1,74) (> 1 a favor do grupo com alta saturação);

I2 = 0,0% (fig. 1); RR para a morte usando dados coletados com o software original é

de 1,04 (0,88-1,22).

Em todos os estudos, a mortalidade combinada foi de 19,3% no baixo e 16,2% nos grupos com alta saturação: RR = 1,18 (1,04-1,34); I2 = 0%; Pheterogeneidade = 0,83

Fig. suplementar online 1 e 2; ver www.karger.com/doi/10.1159/00035656

Resultados

1Fator de RiscoFator Protetor

Não tem associação

RR = Inc. Expostos Inc. Baixa O2 Inc. Controle Inc. Alta O2 Conclusão: Baixa

SatO2 = Fator de risco para aumento da mortalidade.

Mortalidade

Resultados

MORBIDADES: Retinopatia da Prematuridade severa

(ROP):Estudos / ROP

Severa

Baixa SatO2

Alta SatO2

RR (IC95%) I2 Pheterogeneidade

SUPPORT 8,6% 17,9%0,52 (0,37-

0,73)

BOOST II (3 ensaios combinad

os)

10,6% 13,5%0,79 (0,63-

1,00)

COT 12,8% 13,1%0,95 (0,65-

1,39)

5 Estudos Combinad

os10,7% 14,5%

0,74 (0,59-0,92)

35%

0,19•ROP severa foi significativamente reduzida no grupo com baixa saturação do ensaio SUPPORT;

Resultados

Figura 2 mostra os dados dos cinco estudos individuais:



Conclusão: Baixa SatO2 = Fator protetor para ROP severa.

ROP

Resultados

Enterocolite Necrosante (ECN):Estudos / Enterocoli

te Necrosant

e

Baixa SatO2

Alta SatO2


SUPPORT 11,9% 10,8% 1,11 (0,82-1,51)

BOOST II (3 ensaios

combinados)

10,4% 8,0% 1,31 (1,02-1,68)

COT 12,3% 9,3% 1,38 (0,94-2,02)

5 Estudos Combinado

s11,2% 9,0% 1,25 (1,05-1,49) 0% 0,70

•Nos 5 estudos, levou-se em consideração as definições de ECN específicas de cada um;

Resultados



Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de risco para ECN.

Enterocolite necrosante

Resultados

Displasia Broncopulmonar Fisiológica (DBP):

Estudos / Displasia

Broncopulmonar

Baixa SatO2

/Alta SatO2 / RR (IC95%) I2 Pheterogenei

dade

Dependência O2 com

36sem.

Dependência O2

com 36sem.

RR (IC95%) Dependência

O2 com 36sem.

SUPPORT38,0% 41,7%

0,92 (0,81-1,05)

37,6% 46,7%0,82 (0,72-

0,93)

BOOST II (somente dados do

BOOST UK)

45,3% 45,7%0,99 (0.85-

1,16)

39,5% 44,7%0,90 (0,81-

0,99)

COT31,8% 33,1%

0,94 (0,71-1,23)

-- -- --

5 Estudos Combinados

37,6% 39,7%0,95 (0,86-

1,04)0% 0,78

Obs.: No total, os grupos desenvolveram DBP fisiológica com 36 semanas.

Resultados



Conclusão:Baixa SatO2 = Fator protetor para DBP fisiológica.

Displasia broncopulmonar

Sem significância estatística

Resultados Hemorragia Intraventricular (IVH) estágio ≥ 2:Estudos /

Hemorragia Intraventric

ular ≥2

Baixa SatO2

Alta SatO2


SUPPORT 13,2% 12,7% 1,06 (0,80-1,40)

BOOST II (3 ensaios

combinados)11,6% 10,4% 1,12 (0,89-1,41)

*COT (“Lesão cerebral “)

20,6% 23,1% 0,85 (0,64-1,13)

5 Estudos Combinados

14,2% 14,1% 1,02 (0,88-1,19) 0% 0,60

* Estudo COT: não revelou os dados de HIV somente os de “lesão cerebral” definida como HIV estágio 4 e/ou leucomalácia periventricular cística, cistos porencefálico e ventriculomegalia.

Resultados



Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de Risco para IVH estágio ≥ 2.

Hemorragia intraventricular


Resultados

Persistência do Canal Arterial - foi diagnosticada nos 5 ensaios: 49,2% (baixa SatO2) x 49,0% (alta SatO2); RR = 1,01 (0,95 – 1,08) / I2 = 0% / Pheterogeneidade = 0,42



Conclusão:Baixa SatO2 = Fator de Risco para Persistência do Canal Arterial.

Persistência do canal arterial


Síntese - Resultados

BAIXA SATO2 FATOR PROTETOR FATOR DE RISCO

MORTALIDADE X

ROP X

DBP FISIOLÓGICA X

ECN X

HIV ESTÁGIO ≥2 OU LESÃO CEREBRAL

X

PCA X

Baixa SatO2 - Fator Protetor x Fator de Risco:

Discussão Esses 5 grandes estudos, objetivando esclarecer a Saturação de O2

( SpO2) ideal pós-natal em crianças com <28 semanas de IG, demonstraram que a incidência da mortalidade e da ECN aumentaram significativamente e a incidência da ROP grave diminuiu significativamente quando a SpO2 usada foi baixa (85-89%) em comparação com alta (91-95%).

Não houve diferença significativa no desfecho primário (morte ou deficiência grave) entre os grupos nos 2 estudos publicados até o momento. Com a aplicação do software revisado: houve um aumento de 6% na morte ou

invalidez no grupo com baixa saturação comparado com alta saturação no ensaio COT;

Os dados do follow-up do BOOST II são, portanto, de grande interesse. Os estudos SUPPORT e os 3 estudos BOOST II encontraram uma maior

mortalidade no grupo com baixa saturação. O estudo COT não demonstrou tal significativa diferença; no entanto, houve

uma tendência na mesma direção. Ao combinar todos os dados obtidos com o algoritmo revisado houve um

aumento significativo de 40% na mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com saturação elevada;

Discussão

Quando todos os dados, incluindo os dados revisados e os não revisados são combinados aumento do risco de mortalidade em 18% é encontrado no grupo com baixa saturação.

Os dados do estudo SUPPORT sugerem 1 morte adicional para cada 2 casos de ROP severa que são prevenidos colocando a saturação de O2 no alvo mais baixo.

Ambos os ensaios, SUPPORT e BOOST II, encontraram menos ROP severa nos grupos com baixa saturação em comparação aos com alta saturação; No entanto, isso não foi confirmado pelo estudo

COT. Os resultados combinados demonstraram uma

redução significativa de 26% de ROP severa nos grupos com baixa em comparação com os grupos com alta saturação.

Discussão

Quanto à ECN: houve um significativo aumento de 25% na incidência nos grupos de baixa saturação.

Para DBP - definida como necessidade de oxigênio com 36 semanas de gestação (pela DUM): observou-se nos estudos BOOST UK e SUPPORT uma redução na incidência de BPD nos grupos com baixa saturação.

Por razões óbvias, esperava-se que mais recém-nascidos do grupo com alta saturação de oxigênio necessitasse de suplementação de O2;

Mais importante ainda, por conseguinte, são os resultados quando se usa a definição de DBP fisiológica e não há qualquer redução significativa comparando-se o grupo com baixa vs. com alta saturação de O2.

Nem a incidência de "lesão cerebral” nem a persistência do canal arterial foram significativamente diferentes entre os grupos.

Discussão

Algumas diferenças nos resultados entre os estudos foram encontradas. Essas diferenças seriam devido: Diferentes projetos? Características do paciente? Assistência ao paciente?

No estudo SUPPORT, apenas 1 de 3-4 recém-nascidos elegíveis foram inscritos. Além disso, como mencionado acima, o estudo SUPPORT incluiu participantes com 2 h de vida, em contraste com os estudos BOOST II e o COT, nos quais a inclusão foi realizada dentro de 24h de vida do RN.

O estudo SUPPORT incluiu RN entre 24 até 28 semanas de idade, enquanto que o BOOST II e o COT incluíram RN <28 semanas de idade.

Há também diferenças no mascaramento (cegamento) dos procedimentos entre os ensaios.

Discussão

Efeitos combinados de metanálises incluindo estudos randomizados que foram interrompidos (RCT truncado) cedo por causa de eventos positivos tendem, no entanto, provavelmente a superestimar o efeito, especialmente quando existe uma diferença substancial no efeito estimado entre os RCTs truncados e os RCTs não truncados, e em que os truncados têm um peso substancial na metanálise, apesar de ter um número relativamente pequeno de eventos37.

Por que houve significativamente mais mortes no grupo com baixa saturação? esta é outra questão difícil que precisa de uma resposta.

Discussão

Nos ensaios, as principais causas de morte não diferiram significativamente entre os dois grupos.

Di Fiore et al.38 demonstraram recentemente, após analisar os dados do estudo SUPPORT, que a baixa saturação de oxigênio foi associada a um aumento da taxa de eventos hipoxêmicos intermitente; Curiosamente, estes resultados não foram aplicados

apenas para o período pós-natal precoce, mas também até 57 dias de vida (período no qual a gravidade dos eventos hipoxêmicas aumenta).

Os ensaios BOOST II encontraram um aumento da diferença de mortes entre os grupos com baixa e alta saturação de oxigênio até 70 dias após o nascimento.

Portanto, pode ser que um alvo baixo de saturação de O2 no início da vida possa desencadear alguns efeitos a longo prazo que predispõem à morte em crianças vulneráveis, mesmo mais tarde.

Discussão Com base nesses estudos, as mais recentes Diretrizes Européias

recomendam uma taxa funcional de SpO2 entre 90 e 95%.39 Esta meta requer controle rigoroso com o limite superior.

Ainda há muitas questões sem resposta sobre esse assunto: Não se tem dados a respeito de bebês com idade gestacional de 28 semanas

ou mais. Além disso, não se sabe se a saturação de oxigênio deveria ser constante ao

longo de todo o período pós-natal ou deveria ser aumentada em um determinado estágio.40

Questiona-se se a SpO2 deveria apresentar alvos diferentes para as diferentes idades gestacionais e se deveriam existir subgrupos de bebês que precisariam de alvos diferentes como, por exemplo, no caso de crescimento restrito ou se o bebê está infectado.

Até o momento não se tem quaisquer dados baseados em evidências que possam nos ajudar a responder estas questões fundamentais.

Idealmente, essas dúvidas deveriam ser respondidas por grandes estudos randomizados. No entanto, provavelmente esses ensaios não serão lançados num futuro

próximo.

Conclusão

Em bebês com idade gestacional < 28 semanas baixa saturação de oxigênio (85-89%) até 36 semanas pós-menstruação está associado com mais mortes e mais NEC e saturação mais elevada (91-95%) está associada com mais ROP.

Até que mais estudos sejam realizados, sugere-se usar o alvo SpO2 nestes bebês entre 90 e 95%.

Referência Bibliográfica

Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63

Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger)

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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!

ENSAIO SUPPORT (2010)Este ensaio comparou: 85-89% x 91-95%

Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%,

- risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04

A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de baixa saturação

- 8,6% vs 17,9%; - risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001

Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos

Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos

Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação: Camila Nascimento, Danielle Nardi, Tânia Rosa da Mata, Paulo R. Margotto

Dados do estudo sugerem Aumento de 1 morte para cada 2

casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de

saturação de oxigênio

Canadian Oxygen Trial (COT):Canadá,EUA,Argentina, Finlândia, Alemanha e Israel

1201 RN (23sem a 27sem6d)(dez/2006 a Agost/2012) Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas) Desfechos: primário: Morte aos 18 meses OR ajustada:1.11 (IC a 95% de 0,80 a 1,54) Neurodesenvolvimento aos 18

meses OR ajustada:1,o8 (IC a 95% de 0,85 a 1,37) secundário: Retinopatia da prematuridade OR ajustada:1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41) Severa displasia broncopulmonar OR ajustada:0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)

Ensaio COT (2013)Este ENSAIO comparou: 85-89% x 91-95%

Efeitos do alvo baixo ou alto da saturação de oxigênio na mortalidade e desabilidade em prematuros extremos

Barbara Schimidt et al. Apresentação:Brenno Alves Nery e Paula Porto Morem

Consultem os efeitos do uso descontrolado do oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na genética, no crescimento, no maior risco de infecção e maior risco de leucemia na infância

: Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)Autor(es): Paulo R. Margotto

Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte)

A hiperoxemia, tão ou mais lesiva que a hipoxemia; está nas mãos dos cuidadores.

Alvo seguro de Saturação de O2

À luz das evidências...

Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)

A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!

É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA

MENSAGENS!

O problema continua nas nossas mãos!

Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005

(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)

90-95%

Alvo seguro de Saturação de O2

Ddas Raquel, Marina,Rebeca Anita e Dr. Paulo R. MargottoEscola de Medicina da Universidade Católica de Brasília

Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática...

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