ORAL CANDIDIASIS: OPPORTUNISTIC INFECTION MORE FREQUENT IN HIV/ AIDS

PATIENTS. A CASE REPORTED)

Resumen

La manifestacin clnica bucal ms frecuente en los pacientes VIH/SIDA que asisten al SAPEI

es la Candidiasis, lo cual coincide con lo reportado en numerosas investigaciones; sta

puede aparecer como lesin inicial cuando aun el paciente desconoce su condicin de

positividad al virus de inmunodeficiencia humana o durante cualquier etapa de esta

infeccin. Es una enfermedad oportunista que cuando se presenta concomitante con otras

lesiones como la leucoplasia vellosa definen un franco deterioro del sistema inmune.

Las caractersticas clnicas de la Candidiasis bucal en estos pacientes es parecida a la del

paciente inmunocompetente, pero en el inmunocomprometido suele ser ms extensa y de

evolucin ms rpida.

Reportamos un caso clnico de Candidiasis pseudomenbranosa en un paciente del gnero

masculino, de 36 aos de edad, de orientacin sexual homosexual, en etapa de SIDA, se

incluye su tratamiento.

Palabras claves: lesiones bucales, candidiasis, oral, VIH/SIDA, infeccin oportunista.

Summary

Candidiasis is the most frequent buccal clinical manifestation in HIV /AIDS patients that

attend the SAPEI, the reported in numerous researches. Candidiasis can appear as initial

lesion when the patient still ignores his positive condition to the human immunodeficiency

virus or during any stage of this infection. It is an opportunistic disease that when appears

concomitant with other lesions as the hairy leukoplakia define a marked deterioration of the

immune system.

The clinical characteristics of the buccal Candidiasis in these patients is similar to the

immunocompetent patient; but in the immunocompromised patient, the characteristics are

usually more extensive and of rapid development.

This has been reported a clinical case of Pseudomembranous Candidiasis in a patient, 36

years old, male homosexual, in stage of AIDS; his treatment is included.

Key words: oral lesions, Candidiasis, HIV/AIDS, oral, opportunistic infection.

Antecedentes

Candidiasis es un trmino aplicado al conjunto de enfermedades producidas por hongos del

gnero candida. Diferentes especies de candida producen una amplia variedad de

enfermedades, desde infecciones mucocutneas leves a formas diseminadas graves con

posible participacin de cualquier rgano o sistema (1,2,3). Sus manifestaciones pueden ser

agudas o crnicas y en ambos casos de gravedad variable (3,4).

Actualmente ms de treinta especies de candida han sido aisladas, de las cuales solo

alrededor de una docena poseen facultad para adaptarse a la temperatura corporal (37C) y

constituirse ocasionalmente como patgeno para el hombre (5,6). La ms habitual es la

Candida albicans, miembro muy frecuente de la microflora bucal, aislndose entre el 30 y

50% de la poblacin (5,6).

Un sistema inmune saludable mantiene la enfermedad bajo control y su transformacin en

patgeno se relaciona con factores locales o sistmicos (4,7). Muchos investigadores

proponen que existe una relacin directa entre la forma micelial y la infeccin. Se cree que

las hifas pueden penetrar al tejido en forma ms rpida que la levadura, la cual es mucho

ms difcil de ingerir y por lo tanto al ser esta propiedad exclusiva de Candida albicans esto

le confiere mayor patogenicidad que las otras formas de Candida (5,6).

La transformacin de blastosporas a hifas podra ser el equivalente del cambio de estado

comensal a patgeno (5,6).

Ghannoum y cols. (citado por Mata & Perrone 2000) (5), sugieren que en las primeras

etapas del proceso infeccioso, las variantes levaduriformes del hongo pueden penetrar la

superficie del epitelio, creando resistencia a la accin fagocitaria de los polimorfonucleares,

mediante la posible seleccin de clulas levaduriformes resistentes a la muerte intracelular.

Posteriormente y de manera casi simultnea, formaran los tubos germinales, los que

tendran la facultad de resistir mecnicamente la accin de las clulas fagocitarias,

escapando de ellas y diseminando as la infeccin a otros tejidos.5,6

En el caso de pacientes inmunosuprimidos, las infecciones por cepas resistentes a los azoles

estn aumentando su proporcin (8,9). Este hecho es mas frecuente en individuos

infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en estadios avanzados de la

enfermedad, sobre todo si han recibido terapia prolongada con fluconazol (7,8,9).

Puede producirse afeccin en mltiples localizaciones, el hongo, por lo general coloniza la

piel, el tracto gastrointestinal o la vagina en individuos sanos. En pacientes con infeccin por

el VIH se colonizan con frecuencia por mltiples cepas de Candida albicans (1,10,11).

A nivel bucal, la infeccin es superficial afectando la regin externa de los labios y la piel que

los rodea, pero en pacientes con compromiso del sistema inmune, como es el caso de

individuos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la infeccin puede

extenderse al sistema digestivo, bronquios y pulmones o a otros rganos (3,4).

Las manifestaciones bucales son variables, pero la forma mas frecuente es la

seudomembranosa, los grupos de edad que mas se afectan son: los recin nacidos (5%), los

pacientes con cncer (5%), los ancianos debilitados (10%), se presenta en mas de la mitad

de los pacientes con leucemia y en el 70% de los pacientes infectados por el VIH o que

sufren el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (2,3,4,7).

En un estudio realizado por Tovar y cols., 10 en 208 pacientes VIH/SIDA en el Servicio de

Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte (SAPEI) de

la Facultas de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, entre 1998 y 2000, se

observ que la presencia de lesiones a nivel de la cavidad bucal fue observada en el 66% de

los pacientes y la candidiasis oral fue la manifestacin mas frecuente, observndose en el

48,7% de los casos.

La candidiasis oral en pacientes VIH+ muy rara vez ocurre si el recuento de clulas CD4 se

encuentra por encima de las 500 clulas/mm3, los episodios son mas frecuentes a medida

que el recuento se acerca a las 100 clulas/mm3. (11,12).

Las alteraciones de la inmunidad celular predisponen fundamentalmente a formas

mucocutneas de la enfermedad, constituyendo la candidiasis esofgica la mxima

expresin en aquellos con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana muy

avanzada, habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior a las 50 clulas/mm3. (11).

Las lesiones bucales de la candidiasis seudomembranosa se manifiestan como placas

blancas, blandas o gelatinosas, adheridas a la mucosa bucal y que cuando se desprenden

dejan un rea eritematosa, (1,3) en erosin o ulceracin (3,4), lo cual puede causar dolor

de garganta, disfagia, nauseas y perdida del apetito (3,12,13). Las placas se componen de

hongos, restos queratsicos, clulas inflamatorias, clulas epiteliales descamadas, bacterias

y fibrina (3,4).

Aunque estas lesiones pueden presentarse en cualquier sitio de la cavidad bucal, tiene

predileccin por la mucosa bucal, los pliegues mucobucales (4), los labios, el paladar1, la

bucofarnge y los bordes laterales de la lengua (3,4,13).

Para el diagnostico de la candidiasis orofarngea o mucocutnea suele ser suficiente la

observacin clnica, pero en ocasiones se precisa la confirmacin, para lo cual las lesiones

deben ser raspadas o biopsiadas (1). Las pruebas de laboratorio para el diagnostico de la

lesin requieren la extirpacin de una parte de la placa candidiasica, la cual se extiende

sobre un portaobjetos, se macera con hidrxido de potasio al 20% y despus se examina en

un microscopio para observar si existen hifas tpicas. Los cultivos para la identificacin del

hongo se realizan en diferentes medios que incluyen el caldo sabouraud, agar sangre y agar

harina de maz (4,5,6).

La infeccin por candida se debe diferenciar de varias entidades entre las cuales se

destacan: quemaduras qumicas, ulceras traumticas, parches sifilticos, leucoplasia y otras

lesiones queratsicas blancas (13).

La infeccin no debe ser tratada de manera preventiva ya que esta puede presentar

resistencia a los medicamentos. La mayor parte de las infecciones por Candida albicans

pueden tratarse con nistatina, un antifngico de la familia de los polinicos, su aplicacin es

exclusivamente tpica en ovulos vaginales, ungento, crema o suspensin (14,15).

En los casos de candidiasis mucocutnea o candidiasis bucal asociadas con

inmunosupresiones no son eficaces los agentes tpicos, en estos casos es necesario la

administracin de antifngicos de uso sistmico como el fluconazol, de la familia de los

azoles (triazoles), suele ser el medicamento de eleccin en casos de infecciones fngicas

invasivas o profundas por va oral o intravenosa, posee baja toxicidad y se concentra muy

bien en la orina y en el lquido cefalorraqudeo. El itraconazol de la misma familia del

anterior se administra solo por va oral luego de la ingesta de alimentos o bebidas cola16.

El ketoconazol es el de mayor empleo entre los de la familia de los azoles (imidazoles),

administrado por va oral en dosis de 200 y 400 mg. diarios, repartidos en 1 2 tomas (15).

La anfotericina B, antifngico de la familia de los polinicos, derivado del Streptomyces

nodosus, aunque su actividad antifngica no ha sido superada, por lo cual es la droga de

eleccin para la mayora de las infecciones fngicas severas16, su principal inconveniente es

su alta toxicidad. En este grupo de frmacos polinicos, la investigacin se est centrando

en la bsqueda de nuevas formulaciones y vas de administracin a fin de reducir su

toxicidad sin disminuir su actividad fungicida (17,18).

Caso clnico

Paciente de gnero masculino de 42 aos de edad, natural y procedente de caracas, de

estado civil divorciado, orientacin sexual homosexual, con grado de instruccin superior

completa.

Diagnosticado VIH+ en el ao 1991, refiere va de contagio sexual y bajo terapia

antirretroviral con AZT, Videx y FolcrimR desde 1999.

Asiste a consulta odontolgica en el SAPEI de la Facultad de Odontologa de la Universidad

de Venezuela en octubre de 1999, para control odontolgico. Al realizar la anamnesis el

paciente refiere haber presentado herpes zster en 1992 y candidiasis en 1997.

Se revisaron los exmenes de laboratorio con fecha agosto de 1999 los cuales constaban

de: prueba confirmatoria antiVIH (westernblot) positiva, inmunofenotipaje: leucocitos 4.100

celxmm3, linfocitos 1.558 celxmm3 y CD4+ 16 celxmm3 (1%) y carga viral (tcnica PCR-

RNA VIH) 677.843 copias RNA/ml.

Al examen clnico intraoral present placas blancas de superficie lisa, de aspecto cremoso,

de 3 a 5 mm de dimetro aproximadamente, las cuales se desprenden con facilidad al ser

frotadas, ubicadas en el tercio anterior, medio y posterior de la mucosa de carrillos derecho

(figura 1) e izquierdo, cara interna de labios y piso de boca (figura 2) (diagnostico

provisional: candidiasis pseudomembranosa).

El diagnstico fue confirmado histopatolgicamente por medio del cultivo de mucosa de

carrillo derecho.

Se indic Ketoconazol en tabletas de 400 mg, 1 tableta al da preferiblemente en el

desayuno, durante 10 das. Se realiz un primer control a los 6 das de la administracin del

medicamento y se observo una notable mejora de las lesiones bucales, luego de 10 das de

tratamiento se realiz un segundo y ltimo control, observndose una completa remisin de

las manifestaciones orales de la candidiasis pseudomembranosa.

Figura 1.

Candidiasis

pseudomembr

anosa.

Figura 2.

Candidiasis

pseudomembr

anosa en

carrillo

derecho en

borde