医療安全管理委員会

平成27年度BSC評価 平成28年度BSC

インシデントレポート提出や 業務改善の取り組み ありがとうございます。

H27年度　バランススコアカード部門名 医療安全管理委員会

1.地域の皆様に信頼される病院

2安全な医療の提供　・療養環境、職場環境を安全な視点で整えていく

主な成果 Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ27年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

・苦情件数が少なくなる ・苦情件数を減らす ・苦情報告件数 35件 41件 30件以下 ・苦情、クレームに対し迅速な対応と原因究明・対策をとる

・患者影響するヒヤリハット ・インシデント指数を下げる ・インシデント指数 1.19 1.25 1.20以下 ・各部署への伝達、協力を得る

顧客の 　を減らす ・0レベルの報告件数を上げる ・0レベル報告件数割合 26% 25% 30% ・０レベル事例の紹介

視点 ・薬剤に関するインシデント ・与薬・麻薬・注射・調剤の ・与薬、麻薬・点滴・調剤 26% 24% 20% ・マニュアル見直し、周知していく

　のレベルを下げる 　件数・指数を下げる 　件数割合・指数 1.03 1.12 1.0以下 ・マニュアル通りに行っているかチェックする

・患者間違いをしない ・患者間違いを少なくする ・患者間違い報告件数 55 45 ０件 ・患者確認マニュアル遵守　行われているかチェック

・ワンポイントレッスン開催 ・ワンポイントレッスン継続 ・ワンポイントレッスン回数 2回 2回 2回 ・内容を改訂し、患者の安全意識を高めていく

・転倒・転落のインシデント ・転倒・転落の件数・指数 ・転倒・転落報告件数 449件 461 400件以下 ・ラウンドにより、危険な療養環境をチェックし改善していく

　　　のレベルを下げる 　を下げる　 　指数 1.43 1.6 1.4以下 ・転倒・転落アセスメント評価が適正に行われているか調査

離・床センサの整備、必要な患者に使用できるようにする

・安全なオーバーテーブルの検討

・３a以上の事例の低減 ・レベル３a以上件数 92件 84件 50件以下 ・危険予知訓練し、安全な環境を提供する

・高額医薬品の破損・ ・必要薬品の確認習慣化 ・高額薬品事故報告書 37件 17件 0件 ・確認会話の推奨

　　　　　　　　　　　 　廃棄をなくする ・損益 357668円 178.248円 0円 直前の指示・伝達、の確認を徹底習慣化する・針刺し事例をなくす ・針刺し事例なし ・針刺し事例件数 9件 11件 0件 ・安全な器具の使用法が出来ているかチェック

財務の ・安全機能付き針の ・新採用器材数 1件 1件 2件以上

視点 　　定期的見直し

・未採用機材の抽出 ・他病院の見学と情報共有　メーカーとの情報共有　

・３a以上の事例の低減

・ヒヤリハット報告件数を ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1448件 1406件 1500件以上 ・未然に防いだ事例を委員会で報告する。成功事例に

内部プ 　上げる ・成功事例に目を向け、情報共有させる。

ロセス ・自分のヒヤリハットが役に ・デジタルサイネージ、委員会資料を分かりやすくする

の視点 ・報告しやすい雰囲気 　たったと認識できる 貢献した事例、業務改善の報告

・安全に対する意識の向上 ・貢献したヒヤリハット ー ー 月1件以上 ・マニュアル化としていく

・業務改善 ・活かされた業務改善 ー ー 月1件以上

・医療安全体制の充実 ・指針の見直し ・見直し件数 4 1 全項目 ・各部署・セーフティーマネージャーと協働で

・マニュアルの見直し ・見直し件数 12項目 5 全項目 マニュアル作成・読み合わせ

・マニュアル周知度のチェック

・部署ラウンド　・部署を交えたカンファレンス

　医療安全組織の強化 　組織図の改変 ・担当の明確化

・全職員対象研修会 ・全職員対象研修会 ・研修会開催回数 4回 4回 7回 ・年2回研修義務を所属長と協力し伝えていく

の参加率を上げる ・魅力ある研修 ・研修参加リストを各部署配布し参加率を

・一人2回以上の参加率 70.20% 77% 100% 　伝え、研修会に参加してもらう。

・リスク感性を高める ・看護部ラダー研修Ⅱで研修を行う

（危険予知能力） ・セーフティマネージャー委員会での研修を行い

学習と 　共通理解する。委員会がスタッフへの研修を行う

成長の ・院外研修・学会に参加し、 ・院外研修会・学会 ・研修会・学会参加回数 3回 3回 3回以上 ・興味の持てるような研修会の企画。

視点 スキルアップする ・セーフティーマネージャの 0人 0人 3人 ・研修会アンケート内容を活かす

・ 参加人数・回数 ・必要な研修・学会は、早めに申込みする

　医療安全管理者の養成 ・養成研修 ・研修参加者 2 3 3 ・セーフティマネージャー委員会の院外研修

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

基本方針

安全な医療

質の向上

人材の育成

信頼される病院

医療安全組織強化

教育研修の強化

コストの適正化

収支の向上

安全・安心な

療養環境

モチベーションの向上

ポジィティブな

医療安全

H27年度 目標 1.地域の皆様に信頼される病院 2.安全な医療の提供・療養環境・職場環境 を安全の視点で整備する。

戦略目標 業績評価指数 目標値 実績 評価

苦情報告件数

30件 26件 A

ヒヤリハット件数 インシデント指数

1600件 1.2以下

1875 1.31

B C

レベル0件数割合 30％以上 24% C

レベル３b以上件数 0件 9件 C

転倒転落件数・割合 400件以下25％ 508件27％ C

薬剤関連報告件数・割合 300件/20%↓ 464件/24% B

患者間違い件数・率 0件 95件 5％ C

ワンポイントレッスン回数 2回 2回 B

安全な医療と療養環境の提供 1.顧客の視点

2.患者に影響する ヒヤリハットを減らす ※ヒヤリハット件数増加 安全対策に活かす

1.苦情件数の減少 接遇向上

3.患者間違いのない職場

来院する方々に対する 患者誤認防止の協力

戦略目標 業績評価指数 目標値 実績 評価

ヒヤリハット件数 インシデント指数

1600件 1.2以下

1875 1.31

B C

レベル0件数割合 30％以上 24% C

レベル３b以上件数 0件 9件 C

転倒転落件数・割合 400件以下25％ 508件27％ C

薬剤関連報告件数・割合 300件/20%↓ 464件/24% B

安全な医療と療養環境の提供 1.顧客の視点

2.患者に影響する ヒヤリハットを減らす ※ヒヤリハット件数増加 安全対策に活かす

2.アクションプラン・実績・評価 今後の対応方針

・危険度レベルＡＢＣ分類を導入。 未然に防いだＡ事例報告→確認の徹底と習慣化

✼0レベル・Ａ事例件数増加の推奨活動

・3ｂ事例：骨折7件他2件。問題事例への発展なし 事例検討の実施・再発防止への指導

・転倒転落率30％→27％減少。目標値25％至らす

部署のデーター化や分析等が不足と考える。

・５Ｓを重視の環境ラウンド実施できた。

フィードバックが不足していた。

転倒転落チーム会症例検討・安全環境

対策強化

①安全オーバーテーブルの申請

②赤外線離床センサー移行の検討・・・等

・与薬・注射マニュアルの全改訂と周知活動 確認で未然に防いだ報告件数を増やす

戦略目標 業績評価指数 目標値 実績 評価

患者間違い件数・率 0件 95件 5％ C

ワンポイントレッスン回数 2回 2回 B

安全な医療と療養環境の提供 1.顧客の視点

3.患者間違いのない職場

来院する方々に対する 患者誤認防止の協力

3.アクションプラン・実績・評価 今後の対応方針

患者誤認防止対策の調査は、毎月第1週目に実施できた。

ラウンド実施・調査・効果検証 ①セーフティーマネージャー小集団 ②医療安全対策室メンバー

患者間違い件数95件には、 未然に防いだＡ事例もあり、 丁寧な分析が必要であった。

・「患者を間違わない」啓蒙活動強化 ・患者間違い件数分析 Ａ事例件数・割合と実施したＢ・Ｃ事 例件数・割合で評価・検証

患者誤認防止の協力と確認 会話のワンポイントレッスン を実施した。

「フルネームで名乗って頂く」ことに協力体制を強化

2.財務の視点 コストの適正化 収支の向上 2.

戦略目標 業務評価指標 目標値 実績 評価

1.高額医薬品事故破 損の減少

高額薬品事故報告件数

0件 11件 Ｃ

2.針刺し防止 針刺し件数 0件 7件 Ｃ

3.療養環境ラウンド 安全ラウンド件数 月1回以上 10回 Ｂ

アクションプラン・実績・評価 今後の対応方針

1.高額薬品の周知不足とコスト意識向上の働

きかけが不足。

2.針刺しは、安全機能付きキャス・翼状針・

分注器の使用が件数減少につながった。

・「なぜ事故報告に至ったのか」

分析・対策等のお知らせを強化

・確認会話の推奨活動

・高額医薬品事故報告の調査継続

3.インスリンの安全キャップの検証不十分

・側管注射器：低価格のキャップ統一化

「ベットサイドに針を持ち込まない」徹底へ

・安全な器具の使用法確認ラウンド

3.業務プロセスの視点 ポジティブな医療安全 質の向上

アクションプラン・実績・評価 今後の対応方針

1.報告する習慣化が出来てきた。 Ａ事例報告が提出される傾向になった。

「報告」に対して感謝の思いを伝える。

2.業務改善計画数はＢ評価だが、継続した 実施・評価などチェック体制に不備があり。 ・業務改善への評価・承認でやる気を持続 すべきであった。

業務改善の指導・支援強化 「業務改善かんばってます賞」の表彰

3.マニュアル改訂・新規作成の周知徹底できた 使いやすい安全なマニュアル更新

・ラウンドの結果が院内発信不足 毎月ラウンドの結果を発信

戦略目標 業務評価指標 目標値 実績 3段階評価

1.報告しやすい組織 ヒヤリハット件数 1500件 1875件 Ｂ

2.業務改善強化 業務改善計画数

改善した項目件数

2件/月

20件

20件

15件

Ｂ

Ｃ

3.医療安全体制の 充実

マニュアル改訂 マニュアル新規作成（窒息） 指針改訂

全項目 必要時 必要時

35項目 1項目 全項目

Ａ Ａ Ａ

4.職員の視点

戦略目標 業務評価指標 目標値 実績 評価

1.教育研修の強化 研修会開催数 6回 5回 Ａ

・人材育成・リスク感性の向上 一人2回の必須研修参加率 100％ 100％ Ａ

2.医療安全管理者の

養成

研修会・学会参加回数

参加人数

秋田県医療安全管理者養成研修

参加人数

3回以上

3人

3人

4回

3人

2人

Ａ

Ａ

Ｂ

アクションプラン・実績・評価 今後の対応方針

1.必須研修参加100％を達成できた。

「確認」など研修テーマや参加工夫の効果

・興味の持てる研修会企画

・研修参加率100％を目指した工夫

・医療事故調査制度の体制を整備できた。

・インシデントＫＹＴ参加が不足していた。

・インシデントＫＹＴに参加

危険予知能力の向上を目指す。

2.院外研修参加への呼びかけが弱かった。 部署長の受講・修了を目指す

人材育成 やる気の向上

確認の徹底と習慣化

1.未然に防いだA事例の増加 2.業務改善計画の実施・評価

平成28年度目標

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

H28年度 アクションプラン

・苦情、クレーム原因の究明・対策。再発防止：院内への情報発信 ・死亡患者調査の実施 ・３B事例検討会 再発防止への指導・教育。実施調査と効果の検証。 ・✼0レベル・Ａ事例件数増加の推奨活動 医療安全ニュース毎月発行「発見Gooｄ賞を紹介する。病棟単位での副賞検討 ・転倒転落チーム会で症例検討・安全環境作る。 ・5年計画で離床センサーの赤外線タイプに移行。 ・患者誤認防止マニュアルの遵守調査・指導教育 ・患者誤認防止の協力を来院される方々に発信していく。

9件/年

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

主な成果 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８ Ｈ28年度に実施する

（重要成功要因） 実績値 実績値 目標値 アクションプラン

1．接遇の向上 ・苦情件数の減少 ・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年 ・苦情、クレーム原因への究明・対策。

　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の ・死亡患者調査の実施

視点 ２．レベル３ｂ以上の ・レベル３ｂ以上事例検討 ・レベル３ｂ以上報告件数 １０件/年 ６件/年 ０件/年 ・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少 ・インシデント指数の低下 ・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下 ・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。

・0レベル件数の増加 ・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例報告率 ー 6.70% 20％以上 ・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。

　危険度レベルC事例減少 　C事例報告率 738件・39％ 20％台 ・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

・転倒・転落の件数の減少 ・入院患者の転倒・転落率 461件/年 474件 2.5‰以下 ・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。

・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化 ・確患者誤認防止 ・患者間違い報告件数 ４５件/年 75件/年 ０件/年 ・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。

・患者間違い率 4% 5% 0%

１．高額医薬品の管理徹底 ・薬剤のコスト意識の向上 ・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件

　　　　　　　　　　　 　　破損・廃棄の低減 　チーム間の情報共有 ・損益 178.248円 784421円 0円 ・広報誌等に、損益を掲載・周知する。・広報活動 ・新規薬品の紹介

財務の 　　正確・丁寧な薬品の ・広報誌発行件数 ー ー ６回/年 ・確認会話の推奨。

視点 　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少 ・針刺し事例検討 ・針刺し事例件数 11件 7件 0件 ・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。

　原因・対策等の分析 　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加 ・ヒヤリハット報告の増加 ・ヒヤリハット件数 1406件 1875件/年 2200件以上 ・「報告」に対して感謝の思いを伝える。

ロセス ・レポートから改善した内容発行 15/年 １回/月 　ポジィティブ思考で対応。　

の視点 ・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討 ・医療安全管理委員会 ・医療安全管理委員会 １２回/月 １２回/月 １２回/月 ・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。

・医療安全カンファレンス ・医療安全カンファレンス

　事例検討 　開催数/月 4回/月 ４回/月 １回/週 ・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロール回数 12件/年 12件/年 １回/月 ・安全対策の実施状況・分析・対策を推奨する。

３．業務改善への支援 ・改善計画・実施・評価の ・業務改善報告件数 ー 12件/年 2件/月 ・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化 (警告文発行→業務改善） ・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。

・マニュアル更新数 5項目 全改訂 適宜 ・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の ・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年 ・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進 企画・参加しやすい工夫 　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか） ・研修参加人数 3人 2人 2人 ・院内全体に参加を呼びかける。

看護師２ （看護師２） 　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と 薬剤師１

成長の ２・職員の危機管理能力 ー

視点 向上・スキルアップ ・KYT　GRM等の参加 　GRM参加回数/年 ー 7件/年 ４回/月 ・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー） ・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。

・確認の徹底と習慣化に関連し

た活動発表の支援・学会発表件数 　　　ー 　　　ー 　　　２件 ・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする

区分 戦略マップ 戦略目標 業績評価指標

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

信頼される病院

病院経営の安定

医療安全管理強化確認の徹底と習慣化

人材育成

①教育研修の充実強化

②危機管理能力の向上

③学会等での発表推進

H28年度 アクションプラン

・「報告」に対して感謝の思いを伝える。 ・業務改善の指導・支援強化 データ分析 Ａ事例件数・割合と実施してしまったＢ・Ｃ事例件数・割合で評価・検証 ・「業務改善かんばってます賞」の表彰 ・再発防止に向けた積極的な活動 ①安全カンフェレンス ②安全ラウンド ③医療安全管理委員会 ④セーフティーマネージャｰ委員会・転倒転落チーム会 ⑤安全パトロール 突撃ラウンド（病棟部門・外来部門等） ・使いやすい安全なマニュアルへ更新

セーティー チェック 部署

依頼文 部署 内容 計画日 1ヵ月 評価

6ヶ月 評価

発表

1 2016.5.6 救急外来 インフル結果の 未説明

12月 4月 8月

2 2016.4.28 7A ホスミシン重複 2016.4.28 5/27 10/28 5月 3 2016.5.2 5A 採血指示受け

確認不足 2016.5.9 6/17 11/18 5月

◎ 4 2016.5.6 6A 抗凝固剤の指示確認・内服について

2016.5.31 6/31 11/31 6月

◎ 5 2016.5.24 4B インスリン誤投与 2016.6..1 7/ 12/ 7月 ◎ 6 2016.6.2 小児科外来 ワクチン誤注射 2016.6.13 7./ 12/ ×

7 2016.6.1 手術室 麻酔時の誤注入 2016.6.17 7/ 12/ 7月

H28年 警告文 業務改善一覧

確認の徹底と習慣化 宜しくお願いします。