Rev Inst Cinc Sade2006 jul-set; 24(4):319-25

O uso da anestesia geral em Odontopediatria

The use of general anesthesia in pedodontics

Camilla Regina Galvo Bengtson*Nadya Galvo Bengtson**Antonio Lucindo Bengtson***Sergio Luiz Pinheiro**Fausto Medeiros Mendes**

ResumoPara realizar o tratamento odontolgico infantil, o odontopediatra pode contar com grande va-

riedade de tcnicas de controle no condicionamento. Essas estratgias muitas vezes tm semostrado insuficientes para a concluso da teraputica em crianas muito medrosas, ansiosas epouco colaboradoras. A anestesia geral mais um recurso para o controle de comportamentode pacientes difceis com resultado imediato, contudo seu uso bastante limitado como ofertade servios odontolgicos. O objetivo do trabalho , atravs de uma reviso da literatura apre-sentar e discutir as principais normas tcnicas a serem respeitadas nas instituies descrevendoum tratamento odontolgico infantil realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral.

Palavras-chave: Comportamento infantil; Anestesia geral; Odontopediatria

AbstractTo perform dental treatment in children, the pediatric dentist can call on a large variety of

control and conditioning techniques. These strategies have often been shown insufficient fortherapy to be concluded in children who are very afraid, nervous and uncooperative. Generalanesthesia is another resource with immediate results for controlling the behavior of difficultpatients, although its use is very limited in dental services offered. The objective of this study is,through a literature review, to present and discuss the main technical norms to be observed ininstitutions, through describing child dental treatment performed in a hospital environment undergeneral anesthetic.

Key words: Child behavior; Anesthesia, general; Pediatric dentistry

* Mestranda do Programa de Ps-graduao em Dentstica da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (FOUSP).** Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos (FO-UNIMES).*** Professor Doutor Titular da Disciplina de Odontopediatria da FO-UNIMES. E-mail: al.bengtson@uol.com.br

Introduo

A Odontopediatria cada vez mais envolve diferentesreas e novas tecnologias que no s fortalecem as ma-nobras preventivas, como tambm as atividades restau-radoras, reabilitadoras e cirrgicas objetivando sempreuma abordagem conservadora, esttica e funcional.No planejamento do tratamento, o manejo da criana

merece uma ateno especial e deve ser usado como re-curso efetivo de qualidade, segurana, conforto e no bomrelacionamento durante as intervenes clnicas exigidasparticularmente em casos onde a cooperao infantildificulta a deciso na tcnica selecionada4. A aceitaopositiva da criana ao tratamento odontolgico nemsempre possvel pelos meios comuns de reforo positivoe de comunicao, por alteraes no desenvolvimentofsico e/ou mental, da personalidade, ou por doenassistmicas graves e experincias vividas anteriormenteque revertem em graves distrbios de comportamento12.A conteno qumica oferece apoio no tratamento de

pacientes que tm dificuldade para cooperar nas con-sultas rotineiras, controlando o medo e a ansiedade, on-

de poderia ser exaltada ou agravada com a contenofsica. Dentre os mtodos empregados, a sedao comxido nitroso, anestesia dissociada e a anestesia geral,quando utilizada por profissionais e/ou equipes especia-lizadas munidas de equipamentos adequados, diminuios fatores de riscos e prioriza o bem estar do paciente.A anestesia geral definida como um estado contro-

lado de inconscincia, acompanhado por perda parcialou completa dos reflexos protetores incluindo a habili-dade de respirao com independncia a respondervoluntariamente estimulao fsica ou comando ver-bal11. A criana para tratamento odontolgico sob aanestesia geral necessita de ambiente hospitalar e domdico anestesista permitindo temporariamente ausn-cia de ansiedade e encontrando-se imvel e incons-ciente favorecendo assim o tratamento dentrio.Embora a odontologia hospitalar conste no cdigo de

tica, a sua utilizao pelo clnico ou odontopediatra limitada. Normalmente essa conduta exercida por gru-pos de assessoramento hospitalar ou por atuantes indi-viduais. Pois precria sua exigncia e regulamentaono ensino de graduao ou ps-graduao e ausente

nos programas de sade em crianas incapazes decooperar no tratamento odontolgico.O objetivo do trabalho , atravs de uma reviso da

literatura, apresentar as principais normas tcnicas aserem respeitadas nas instituies descrevendo umtratamento odontolgico infantil realizado em ambientehospitalar sob anestesia geral.

Plano de tratamento

O servio hospitalar odontolgico infantil aparece naliteratura com pouca expressividade dentro das ativida-des praticadas nos ambulatrios e clnicas privadas. Arazo deste comportamento est relacionada a vriosaspectos, que vo desde a pouca ateno e habilidadeprofissional devido falta de residncia e programascom experincia na inter-relao hospital-escola odonto-lgica a uma poltica de custos que dependente do ti-po, tempo da interveno e do estado fsico do paciente.O receio que muitos familiares relatam em submeter

seus filhos ao tratamento sob anestesia geral aponta-do como mais um fator da incorporao da atividade,como relatado por Tollarra et al.16 (1999) em sua pes-quisa que demonstraram que em mdia somente 14%das mes aceitariam a sedao ou anestesia geral paratratamento dentrio das suas crianas. Essa condiopoderia ser minimizada com informaes esclarece-doras fornecidas pelo servio de anestesia do hospitalsobre a manuteno e funcionamento equilibrado dasfunes orgnicas da criana.A anestesia geral pode ser considerada apenas um

dos recursos auxiliares para o tratamento odontolgicoinfantil e sua aplicao deve ser indicada para crianasansiosas ou que sofram de deficincia mental1, porm,devem ser avaliadas outras medidas condicionadoras,de contenes e pr-medicaes antes da tomada dedeciso desta conduta3-4,17. A vivncia e observaes le-vam a crer que muito relativa a pacincia e a tranqi-lidade profissional nas aplicaes de tcnicas de con-trole de comportamento, principalmente em pacientesespeciais que demonstram um quadro intenso de medoe ansiedade, pois est na dependncia da habilidade,conhecimento individual de cada profissional, dascaractersticas da famlia e da prpria criana associa-do cultura socioeconmica de um determinado grupo,idade, raa ou pas1,12. Devido complexidade dessesaspectos pode-se sugerir que no existe um limite muitoclaro das indicaes para a anestesia geral.Normalmente o cirurgio-dentista que recomenda a

anestesia geral3,18 e esta indicao est presente em 45,2%dos casos8, aonde direto em sua recomendao parapacientes especiais e jovens que no suportam otratamento odontolgico somente com anestesia parcial. Noentanto, a anestesia geral deve ser analisadacriteriosamente e normalmente est direcionada aos pa-cientes especiais que apresentam severas restries fsicase mentais, aos cardiopatas graves com intolerncia aosestmulos excitatrios do tratamento, nos procedimentoscirrgicos amplos que envolvem patologias e anomaliascraniofaciais; traumas por acidentes, tratamentos

odontolgicos amplos em crianas muito pequenasincapazes de colaborar a intensas intervenes e nos casosde problemas de distrbios de conduta caracterizado porseveras alteraes psicolgicas e emocionais5,14,18.Para que o odontopediatra utilize o servio de anestesia

geral necessrio que faa parte do corpo clnico hos-pitalar seguindo todo o protocolo de acordo com regi-mento interno estabelecido pela instituio selecionada eser informado sobre conhecimentos bsicos de bios-segurana, uso de roupas e condutas nos centros cirr-gicos. Modesto e Guedes-Pinto10 (1997) salientaram anecessidade do conhecimento do funcionamento buro-crtico do hospital, bem como do centro cirrgico e deseus equipamentos disponveis ou se h necessidade deadaptaes. De acordo com Raya et al.14 (1997), ocirurgio-dentista dever ter conhecimento das caracte-rsticas fsicas, mentais e mdicas peculiares aos pacien-tes, dos riscos da anestesia, do ambiente hospitalar e dascondutas pr e ps-operatrias. Ready et al.15 (1988),salientaram a ansiedade que os pais esto expostos antes,durante e depois dos procedimentos, logo importantetambm saber comunicar com os familiares dos pacientesnuma tentativa de minimizar estas condies.Aps a indicao da criana para se submeter anes-

tesia geral, apresentados os esclarecimentos necessriose em concordncia dos pais, deve-se elaborar um planode tratamento atravs de exame clnico e radiogrfico. Oideal ter em mos um plano definitivo, porm, nemsempre possvel. Ento se esboa um provisrio,dando importncia em detectar as principais intervenestais como atos cirrgicos e necessidade de moldagenspara confeces de trabalhos em laboratrios protticos.E atravs deste conhecimento que ser preparado todoequipamento, instrumental e material necessrio para aexecuo do tratamento propriamente dito.Conhecendo as necessidades de tratamento da crian-

a deve-se encaminh-la para avaliao do mdicopediatra, do anestesista e juntamente classificar opaciente quanto ao risco de anestesia geral, para nortearsolicitao dos exames laboratoriais necessrios. Estalista que segue citada por Ferretti5 (1985), fornecidapela American Society of Anesthesiologists (ASA).ASA I: Pacientes que no apresentam distrbios or-

gnicos, fisiolgicos, bioqumicos ou psicolgicos e noso portadoras de doenas sistmicas.ASA II: Pacientes com distrbios sistmicos leves a

moderados, processos causados por condies a se-rem tratadas ou por outros processos fisiopatolgicos.ASA III: Distrbios sistmicos severos devido a

alguma molstia que no possa ser possvel definir con-cretamente o grau de debilitao e algumas restries aatividades fsicas.ASA IV e V: Estas classificaes referem-se a pacien-

tes em situaes de emergncia, moribundos ou emperigo de vida.As crianas especiais fsica e/ou mentalmente, po-

dem ser tratadas atravs de anestesia geral desde queestejam classificadas nas categorias ASA I, II e III.As crianas ou adolescentes que necessitam trata-

mento odontolgico sob anestesia geral, normalmente

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esto classificadas nas categorias ASA I e II. Se, por umacaso, enquadrar em outra categoria, o ideal, e se pos-svel, adequ-la nas categorias anteriores, para poderindicar o tratamento sob anestesia geral. Aps esta ava-liao e a criana estando nas categorias ASA I e II, deacordo Ready et al.15 (1988) os seguintes exames labo-ratoriais devem ser requisitados: Hemograma completo Seleo eletroltica Seleo de desordem sanginea (T.P, T.P.T e

contagem plaquetria) Radiografia do trax Anlise urinria de rotinaA maioria dos mdicos questiona a necessidade de

exames to extensos em pacientes nas categorias ASAI e II. prudente em paciente cujo plano de tratamentoconstam intervenes cirrgicas, a solicitao de he-mograma completo, seleo de desordens sangnease anlise urinria.Aps a anlise completa do paciente e da escolha do

hospital a ser feito o tratamento odontolgico, necess-rio marcar um horrio para verificao do Centro Cirr-gico, mesmo que tenha trabalhado anteriormente em ou-tros tratamentos. Se o Centro Cirrgico tiver o equipa-mento odontolgico, este deve ser testado em todosseus quesitos. Caso o hospital no seja equipado, pode-se utilizar equipos portteis e adaptados ao ambientehospitalar. Caso seja a opo este deve ser checado etestado, dando ateno especial para o sistema de ar,hidrulico e de aspirao. So detalhes minuciosos e im-portantes, pois o equipo, aparelhagem e acessrios nopodem apresentar defeitos durante o tratamento, casocontrrio colocaria em risco o ato da anestesia geral.A seleo do material e instrumental a ser utilizado

vai depender essencialmente do plano de tratamento,como foi salientado anteriormente, as trs categorias detratamento: Tratamento clnico geral (preveno, dents-tica, endodontia, prteses, etc.); tratamento clnico comatos cirrgicos e tratamento exclusivo cirrgico, caso te-nha conseguido exame clnico e radiogrfico e feito umplano de tratamento considerado definitivo. Para cadatipo de tratamento deve-se ter uma listagem do materiale instrumental que pode ser utilizado, mesmo que noseja utilizado, mas deve-se ter em mo caso necessite.Exemplificando, um plano de tratamento onde noconsta tratamento endodntico, porm durante o tra-tamento por algum motivo a polpa de um dente ex-posta, ento tem-se que ter ao alcance material de En-dodontia. No possvel parar a interveno e ir at aoconsultrio buscar o material ou instrumental neces-srio. Estas listagens devem sempre estar atualizadas eno momento da separao dos materiais e instrumen-tais, estes devem ser checados e condicionados emcaixas metlicas autoclavveis distribudas de acordo funo. Em alguns casos no exagero levar materiaisem duplicata como: brocas, canetas de alta e baixa ro-tao, lmpadas de aparelho fotopolimerizador, etc. Pa-ra os planos de tratamentos provisrios, deve-se levarmais materiais e instrumentais para possveis inter-venes.

Aps avaliao do anestesista e cirurgio-dentistadas condies orgnicas e necessidades odontolgi-cas, os responsveis pela criana recebem as informa-es para internao, os cuidados na dieta e da medi-cao pr-anestsica auxiliar. O anestesista e/ou aequipe mdica e o cirurgio-dentista devero estar nocentro cirrgico 30 minutos antes dos procedimentospara avaliao das condies pr-anestsica, o cumpri-mento do jejum e para reduzir a apreenso dos pais ecriana com a participao durante os procedimentosiniciais da sedao7,14. A pr-medicao nem sempre conduta dispensvel, por ter enorme importncia emcrianas muito ansiosas10 e no auxilio da induo6. Algu-mas crianas psicologicamente incontrolveis mesmofazendo o uso da medicao pr-anestsica mostram-se ainda ansiosas e resistentes quando encaminhadaspara sala cirrgica (Figura 1).

Figura 1. Preparo da criana com o auxlio de pr-medicao pa-ra o tratamento odontolgico sob anestesia geral apre-sentando caractersticas de ansiedade e resistncia

A sala cirrgica deve estar devidamente preparadae todos os equipamentos avaliados e testados (Figura2), principalmente quando o equipamento porttil (altae baixa rotao com seringa trplice) acoplado ao arcomprimido hospitalar existente na sala de interveno(Figura 3). Alm destes cuidados os materiais neces-srios devem ser providenciados e os instrumentaisdevidamente distribudos nas mesas acessrias deforma organizada (Figura 4) para diminuir o tempo dainterveno10. A induo anestsica para facilitar aintubao endotraqueal feita normalmente de formainalatria com o uso de mscara facial (Figura 5),

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podendo ser feita tambm por via venosa em crianacom uma maior comunicao verbal2. A intubaoanestsica feita atravs de tubo nasotraqueal e tema finalidade de manter a anestesia e oxigenao pelavaporizao de anestsico voltil associado ao xidonitroso e oxignio (Figura 6). O tubo nasotraquealpermite melhor acesso cavidade bucal, agindotambm como protetor das vias areas por dificultar apenetrao de resduos durante as intervenesnecessrias a realizar. Realizada a intubao anest-sica, o tubo nasotraqueal imobilizado para no pro-vocar irr i tao de mucosa (Figura 7), os olhoslubrificados com pomada oftlmica e vedados comgaze ou fita crepe (Figura 8) para prevenir de ulcera-es por ressecamento7,10, ento o anestesista monito-ra as funes respiratria, cardaca e circulatrio.O tratamento odontolgico inicia a partir deste mo-

mento, sendo providenciado o tamponamento da orofa-ringe com gaze enrolada e fixa com fio dental para faci-litar sua remoo no trmino da interveno e comomais um protetor contra resduos das intervenes reali-zadas (Figura 9). O cirurgio-dentista assim como aequipe deve estar com roupas adequadas e esteriliza-das para prevenir a contaminao e as mos lavadascom o auxilio de soluo de polivinil-pirolidona-iodo (Fi-gura 10) de acordo com a Portaria 196/86 do Ministrioda Sade, que tem o objetivo de reduzir a microbiotaimediata e residual residente evitando a infeco cruza-da9. O tratamento deve iniciar com uma boa visualiza-o da rea de trabalho, selecionando procedimentosclnicos odontolgicos que controlem a infeco e me-lhor aproveitem o tempo dispensado13. A deciso radi-cal de tratamento na presena de procedimento clnicocom prognstico duvidoso fundamental para o equil-brio das aes planejadas que buscam recursos segu-ros e benficos para a criana no futuro6.Concludo o tratamento, a cavidade bucal deve estar

totalmente limpa e livre dos recursos auxiliares de trata-mento antes de repassar os cuidados para a equipemdica (Figura 11). O anestesista realiza lentamente areverso da anestesia com retorno dos reflexos proteto-res da laringe e faringe com a retirada do tubo traqueale da conscincia. Com o retorno parcial dos sentidos opaciente deve ser supervisionado pelas equipes at arecuperao total para ser encaminhado ao quarto senecessrio (Figura 12). Para finalizar os trabalhos, asequipes devem informar aos pais ou responsveis so-bre eventuais transtornos decorrentes de ambas inter-venes, medicaes necessrias, alimentao ade-quada e manuteno da higiene. A sada do pacientedo hospital segue o protocolo hospitalar baseado no cri-trio dos profissionais de comprometimento do estadode sade geral do paciente, tipo de interveno clnicae evoluo s condies normais.Para que haja controle dos fatores de risco das prin-

cipais doenas odontolgica que acometem a crianaas orientaes e o controle profissional integrado aosfamiliares fundamental para continuidade do padrode sade bucal alcanado.

Figura 2. Equipo odontolgico porttil (canetas baixa e altarotao e seringa trplice) e aparelho fotopolimeriza-dor devidamente avaliados

Figura 3. Instalao da mangueira condutora de ar do equipoodontolgico porttil acoplada ao ar comprimido dasala do centro cirrgico

Figura 4. Instrumental selecionado distribudo adequadamen-te na mesa cirrgica acessria

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Figura 5. Induo anestsica inalatria com o uso de msca-ra facial

Figura 6. Colocao do tubo nasotraqueal

Figura 7. Fixao do tubo nasotraqueal

Figura 8. Lubrificao e proteo dos olhos da criana duran-te o procedimento e preparado para a intervenoodontolgica

Figura 9. Tamponamento da orofaringe com gaze para a reali-zao das condutas teraputicas odontolgicas

Figura 10. Lavagem das mos de acordo com a portaria 196/1986

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Figura 11. Retirada de tubo e a suco de resduos esecrees

Concluses

1. A anestesia geral em Odontopediatria comporta-secomo mais um recurso alternativo de segurana e confor-to para a criana no gerenciamento do comportamento.2. O tratamento odontolgico de pacientes odontope-

ditricos em nvel hospitalar pode ser uma prtica co-mum relacionando hospital-escola, com aumento da qua-lidade e conforto dos servios oferecidos sociedade.3. Para o desempenho funcional na realizao de tra-

tamento odontolgico hospitalar infantil indispensvel

Figura 12. Trmino da interveno sob anestesia geral com acriana mostrando todos os sinais vitais

que o cirurgio-dentista tenha conhecimentos de con-duta clnica mdico-odontolgica dentro dos princpiosde responsabilidades tica, tcnica e organizacional.4. O plano de tratamento realizado em nvel hospitalar

deve considerar a incorporao de condutas clnicas detratamento que assegurem um bom prognstico em lon-go prazo.5. O planejamento odontolgico sob anestesia geral

deve considerar os riscos, benefcios e objetivos aserem atingidos sob o ponto de vista de qualidade dosservios disponveis a comunidade infantil.

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Recebido em 23/2/2006Aceito em 26/4/2006

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