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Odontologa Preventiva en el Nio y en el Adolescente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS
CARLOS HEREDIA AZERRAT
JORGE ACOSTA QUINONES
MIRZA FLORES MORI
BANI GONZALES VEGA
ROSA ANA MELGAR HERMOZA
FANNY YAMAMOTO UMEZAKI
LIMA PERU
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Esta obra est dedicada a todos los nios del Per.
Los autores
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A la memoria del Dr. Jorge Orihuela Orrillo
Los autores
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PRESENTACION
Al preparar el proyecto para el desarrollo de la futura Facultad de Estomatologa de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, a fines de los aos 60, se identificaron como las enfermedades
bucales ms prevalentes en nuestro medio a la caries dental, la enfermedad periodontal y las
maloclusiones. En ese entonces, se reconoci tambin que el nmero de dentistas existentes en el
pas no era suficiente para reparar el dao de la salud bucal establecido en nuestra poblacin. Por
consiguiente, la nueva Facultad tena que formar un nuevo tipo de odontlogo: fuertemente
motivado para resolver los problemas de salud de la comunidad y bien preparado en los aspectos
preventivos, que constituyen la nica manera para enfrentar con xito la patologa bucal ms
frecuente de nuestro pas, sobre todo en los sectores econmicamente menos favorecidos.
El presente ensayo ha sido elaborado con nuestra filosofa inicial, lo que amerita su preparacin y
nos produce un legtimo orgullo, porque sus autores son profesores jvenes -egresados de esta
Facultad- que vienen haciendo un gran esfuerzo para formar mejor a nuestros alumnos en el
marco de nuestra propuesta primigenia, con nfasis en los aspectos preventivos de la profesin.Esta obra ser de mucha utilidad para nuestros estudiantes y para los de otras facultades, por
estar preparada de acuerdo a un orden lgico y sistemtico, y con un slido respaldo cientfico.
Como Decano de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
siento una gran satisfaccin por este aporte de los profesores del Departamento Acadmico de
Estomatologa del Nio y el Adolescente, a quienes felicito con especial complacencia y regocijo
personal.
Dr. David Loza Fernndez
Decano
Facultad de EstomatologaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
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CONTENIDO
Introduccin
Taxonoma
Objetivos
Captulo 1: Riesgo Estomatolgico
Captulo 2: Fisioterapia Oral
Captulo 3: Administracin de Fluoruros
Captulo 4: Sellantes de Fosas y Fisuras
Captulo 5: Asesora Diettica
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INTRODUCCION
La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades bucales de
mayor prevalencia en el hombre. En los pases industrializados, la frecuencia de estas patologas
ha disminuido notablemente gracias a la aplicacin de medidas de salud pblica destinadas a
prevenirlas. En los pases subdesarrollados -y, entre ellos el Per- la prevalencia de estas
enfermedades no slo no ha disminuido, sino que parece estar aumentando. El fen meno
obedece a que estos pases no cuentan an con los recursos humanos, tecnolgicos y econmicos
necesarios para solucionar dichos problemas. Si a esto se agrega que en el Per no existe un
programa adecuado de salud pblica bucal, el panorama se ensombrece an ms.
Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la poblacin peruana afectada por estas
enfermedades es tan grande y que el problema aumenta a tal velocidad, que los odontlogos no
podremos solucionarlo jams con los tratamientos restauradores convencionales. En
consecuencia, el nico camino que se avizora para resolver la problemtica de salud bucal de
nuestra poblacin es la aplicacin de medidas especficas de prevencin.Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades estn constituidos por nios y
adolescentes. Por lo tanto, la intervencin debe ser efectuada, necesariamente, en edades
tempranas; inclusive durante la gestacin, para no dar lugar a que se instale la patologa.
La Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ensea la Odontologa
con un gran nfasis en los aspectos preventivos.
Entre los cursos de pre y de postgrado que se dictan en el Departamento Acadmico de
Estomatologa del Nio y del Adolescente (DAENA), gran parte de los mismos estn destinados a
la enseanza de la Odontologa Preventiva. Nuestros estudiantes no slo examinan al paciente
para restaurar la funcin y la esttica de los elementos del sistema estomatogntico, sino quetambin determinan su riesgo de contraer enfermedades bucales. Luego, aplican las medidas de
prevencin ms adecuadas para cada grupo de riesgo.
La presente obra describe los principios bsicos y las tcnicas clnicas que el DAENA utiliza y
recomienda para prevenir las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el nio y en el
adolescente. Pretende ser solamente una gua que permita al lector manejar adecuadamente al
paciente peditrico, para que logre y mantenga una buena salud bucal.
Dr. Carlos Heredia Azerrad
Jefe de la Seccin Acadmica
de Prevencin Clnica - DAENA
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TAXONOMIA
1. FUNCION COMPUESTA
Prevencin de las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el nio y en el adolescente.
2. FUNCIONES ELEMENTALES
0.1. Determinacin del riesgo estomatolgico.
0.2. Fisioterapia oral.
0.3. Administracin de fluoruros.
0.4. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras.
0.5. Asesora diettica.
3. TAREAS
0.1. Determinacin del riesgo estomatolgico.
0.2. Ejecucin de la fisioterapia oral.
0.3. Aplicacin de medidas preventivas individuales.
0.4. Aplicacin profesional de fluoruros.0.5. Prescripcin de fluoruros para autoaplicaciones.
0.6. Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras.
0.7. Anlisis de la dieta del paciente peditrico.
0.8. Asesora diettica.
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OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
Capacitar al lector en la aplicacin de las distintas tcnicas de Odontologa
Preventiva para mantener la salud bucal del paciente nio y adolescente.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
0.1. Determinar el riesgo estomatolgico.
0.2. Aplicar medidas preventivas especficas para cada grupo de riesgo.
0.3. Instruir y motivar al nio y a los padres, para hacer una adecuada higiene oral.
0.4. Aplicar profesionalmente sustancias fluoruradas tpicas y sistmicas.
0.5. Prescribir adecuadamente sustancias fluoruradas de autoaplicacin.
0.6. Aplicar sellantes de fosas y fisuras.
0.7. Analizar la dieta.
0.8. Dar asesora diettica al paciente peditrico y a sus padres y motivarlo para que consuma una
dieta adecuada para su salud bucal.
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CAPITULO 1
RIESGO ESTOMATOLOGICO
1. INTRODUCCION
La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades ms
prevalentes en el nio y en el adolescente. Esta patologa est modulada, fundamentalmente, por
las bacterias orales (Fig. 1.1). La caries dental y la enfermedad periodontal conducen, a menos que
se haga un tratamiento apropiado, a la prdida del diente. A la vez, la prdida prematura de piezas
dentarias puede traer, como consecuencia, la disminucin del permetro de arco, que como se
sabe, es una de las causas ambientales de las maloclusiones.
Miller, en 1890, postul su famosa teora qumico-parastica para explicar la etiologa de la caries
dental. Esta teora sostiene que las bacterias de la placa dental producen cidos que son los
responsables de la destruccin del tejido dentario. Hasta hoy, es la teora ms aceptada. Sin
embargo, en 1976, Loesche propuso la Hiptesis de la Placa Especfica, que dice que no todos losmicrorganismos de la placa participan en el inicio y en el desarrollo de la caries dental, sino que
slo algunos de ellos son los causantes de la enferme-dad. Los estudios microbiolgicos de la
caries dental han establecido que las bacterias que producen las lesiones coronales son el
Streptococcus mutans y algunas especies de lactobacilos. Y parece ser que el microrganismo ms
importante en el desarrollo de la caries radicular es el Actinomyces actinomycetemcomitans.
En 1962, Fitzgerald y Keyes demostraron que la caries dental es una enfermedad infecciosa trans-
misible, y que en el desarrollo de la enfermedad interactan simultneamente tres factores
etiolgicos: un husped susceptible, una microflora patgena y un sustrato constituido por
carbohidratos fermentables (Fig. 1.2).
Fig. 1.1. Accin bacteriana sobre las enfermedades bucales ms prevalentes
Caries
dental
Enfermedad
Periodontal M
aloclusin
Prdidadental
Accinbacteriana
Periodonto
Diente
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Fig. 1.3.a Paciente con baja actividad de caries dental.
Fig. 1.3.b Paciente con alta actividad de caries dental.
3. RIESGO ESTOMATOLOGICO EN EL NIO Y EN EL ADOLESCENTE
El riesgo estomatolgico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de lasenfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o
maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores
coadyuvantes, distintos de los biolgicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por
ejemplo, el nivel socioeconmico, el estilo de vida y el grado de instruccin son factores que, en
mayor o en menor grado, pueden influir en la aparicin y en la progresin de estas enfermedades.
Actividad decaries
Nuevas lesiones de caries
Tiempo
=
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Por esta razn, algunos autores hacen la distincin entre el riesgo biolgico y el riesgo social.
Como quiera que la evaluacin -cualitativa o cuantitativa- del riesgo social es una tarea
complicada y muy susceptible a imprecisiones, en el presente texto se describir los pasos para
evaluar el riesgo estomatolgico desde el punto de vista biolgico. Sin embargo, se deber tener
en cuenta, siempre, la influencia de los factores sociales.
3.1. CRITERIOS DE EVALUACION
Para evaluar el riesgo estomatolgico se ha considerado tres criterios, uno para cada factor
etiolgico de la enfermedad. De esta manera, se tiene que:
La susceptibilidad del husped se mide por la experiencia de caries, es decir, por el nmero de
lesiones de caries presentes en el momento del examen. La microflora se evala a travs del
Indice de Placa Blanda (Silness y Le). Este ndice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana
-observada con la ayuda de una sustancia reveladora- en seis superficies de dientes permanentes,
seleccionadas arbitrariamente :Bucal de 16
Bucal de 11 21
Bucal de 26
Lingual de 36
Bucal de 31 41
Lingual de 46
Para el caso de la denticin decidua o mixta el ndice ha sido modificado, de tal manera de que
cuando no se encuentre alguna de las superficies anteriormente mencionadas, se considerarn las
siguientes:Bucal de 55 54
Bucal de 51 61
Bucal de 65 64
Lingual de 75 74
Bucal de 71 81
Lingual de 85 84
La influencia del sustrato est dada por la frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos.
Tal como se ver ms adelante, se considera azcares extrnsecos a los que se encuentran
"libres" en el alimento, o le han sido agregados. Los azcares extrnsecos incluyen los azcareslcteos (especialmente lactosa) y los no lcteos (jugos de frutas, miel, frutas secas, azcares
agregados durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa).
3.2. CRITERIOS DE CLASIFICACION
El riesgo estomatolgico (RE) se clasifica en tres categoras :
1 - RE bajo
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2 - RE moderado
3 - RE alto
Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categoras, se debe tener en cuenta los
siguientes criterios:
RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO
- Experiencia de caries : hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries.
- Indice de placa blanda : menor o igual que 1.
- Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : hasta 3 veces.
RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO
- Experiencia de caries : ms de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries.
- Indice de placa blanda : mayor que 1 y menor o igual que 2.
- Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : mayor que 3 y menor o igual que 4
veces.
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO- Experiencia de caries : ms de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos
una lesin de caries en superficies lisas.
- Indice de placa blanda : mayor que 2.
- Frecuencia diaria de consumo de azcares extrnsecos : mayor que 4 veces.
Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categora
correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categoras, se le
clasifica como de riesgo moderado.
Tngase presente que esta es una clasificacin arbitraria, basada en criterios estrictamente
clnicos, que de cierta manera reflejan los factores etiolgicos de las enfermedades bucales demayor prevalencia. Su precisin y su confiabilidad, por lo tanto, pueden ser discutibles. No
obstante, este sistema de clasificacin ha dado buenos resultados, desde el punto de vista
acadmico, en el manejo clnico de los pacientes peditricos con distintos niveles de riesgo.
Los criterios empleados en esta clasificacin se obtienen de los datos de la Historia Clnica
Peditrica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
3.3. MEDIDAS DE PREVENCION DE ACUERDO AL RE
Evidentemente, los pacientes con mayor RE debern recibir medidas de prevencin distintas a las
de los nios que presenten un riesgo menor. Por esta razn, se ha elaborado un esquema demedidas preventivas para cada una de las categoras de RE (Tabla 1.1).
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Tabla 1.1.- Medidas de prevencin de acuerdo al RE
1 Sal fluorurada (200 mg NaF/kg de sal)
2 Gel de flor fosfato acidulado al 1,23%
3 Solucin de NaF al 0,05%, indicada en pacientes con ndice de placa menor o igual que 2.
4 Solucin de NaF al 0,05% y gluconato de clorhexidina al 0,12%, indicada en pacientes mayores
de 10 aos de edad con ndice de placa mayor de 2, durante 2 semanas.
* m = meses
Los controles peridicos incluyen los siguientes procedimientos clnicos :
Reevaluacin del RE :
- Examen clnico.
- Examen radiogrfico (RE bajo y moderado : cada 12 meses; RE alto : cada 6 meses).
- Anlisis diettico.
- Indice de placa blandaAplicacin profesional de gel de flor fosfato acidulado al 1,23%
Evaluacin y aplicacin de sellantes de fosas y fisuras
Restauracin de nuevas lesiones de caries.
Es importante la evaluacin de los sellantes aplicados con anterioridad para verificar si ha habido
prdidas parciales o totales del material (Fig. 1.4). Si as fuese hay que efectuar la reaplicacin
correspondiente. Tambin puede presentarse el caso de que durante el periodo entre los controles
RIESGO ESTOMATOLOGICO
MEDIDAS DE PREVENCION
Bajo Moderado Alto
_______________________________________________________________________________
Educacin para la salud bucal + ++ +++
Fisioterapia oral + ++ +++
Fluoruro sistmico1 - - +
Aplicacin profesional de fluoruro2 + ++ +++
Enjuagues con f luoruro3 - + +
Enjuagues con F y c lorhexidina4 - + +
Dentfrico fluo rurado + + +
Control de la dieta + ++ +++
Sellantes de fosas y fisuras + + +
Control peridico 6m* 4m* 2m*
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hayan erupcionado nuevas piezas dentarias que requieran ser selladas. Note que los controles
peridicos incluyen la restauracin de nuevas lesiones de caries. La aparicin de nuevas lesiones
no necesariamente significa que las medidas de prevencin que se aplicaron hayan fracasado. Si
no se hubiese indicado las medidas preventivas adecuadas se tendra, probablemente, que en vez
de una o dos lesiones nuevas, hubieran aparecido cinco o seis. Tenga en cuenta que en algunos
casos es muy difcil bajar la actividad de caries a cero. Por lo tanto, una disminucin notable es, de
por s, un xito.
Se espera que el RE disminuya despus de aplicar las medidas de prevencin descritas. El
objetivo ideal es que los pacientes, as manejados, con el tiempo se mantengan en un RE bajo.
Fig. 1.4.- Prdida parcial del sellante en la pieza 37.
Se hizo la reaplicacin correspondiente cuando el paciente acudi al control peridico.
4. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON RE ALTO
Por lo general, el paciente con RE alto presenta una alta actividad de caries dental. Desafortunada-
mente, estos casos acuden a la consulta cuando estn muy avanzados, por lo que es frecuente
encontrar numerosas lesiones de caries, inclusive algunas que comprometen la pulpa dental. El
anlisis diettico y el examen de la higiene oral revelarn un alto consumo de azcares extrnsecos
y un ndice de placa alto, respectivamente. Estos factores, dan como resultado altos niveles de S.
mutans en la boca de estos pacientes. En consecuencia, las medidas de prevencin que hay queaplicar en estos nios deben estar orientadas a reducir los niveles intraorales de los
microrganismos patgenos. Para el efecto, se debe realizar los siguientes procedimientos :
Restauracin masiva de las lesiones de caries.
Instruccin de higiene oral.
Aplicacin de FFA 1,23%.
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Prescripcin de un enjuague con solucin de NaF 0,05% o con solucin de gluconato de
clorhexidina 0,12% y NaF 0,05%.
Asesora diettica.
Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras.
Control peridico.
4.1. RESTAURACION MASIVA DE LAS LESIONES DE CARIES
Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus
nichos ecolgicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisurasprofundas,
las restauraciones desadaptadas y las cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los
niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos.
En el paciente peditrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries mltiples y amplias, por lo
general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauracin masiva
de estas lesiones en una sola sesin. El procedimiento consiste en la remocin mecnica del tejidocariado y su obturacin temporal con un cemento mejorado de xido de zinc y eugenol.
4.1.1. INSTRUMENTOS
Equipo de examen
Curetas para dentina
Esptula para cemento
Atacador de cemento
Platina de vidrio
Pieza de mano de baja velocidadContrngulo
Fresas y piedras montadas para contrngulo
4.1.2. MATERIALES
Algodn
Rollos de algodn
Cemento de xido de zinc y eugenol mejorado
Papel de articular
4.1.1. PASOS4.1.3.1. Aisle el cuadrante a tratar con rollos de algodn.
4.1.3.2. Con una cureta para dentina, retire los restos alimenticios y el tejido cariado hasta donde
sea posible. Si el paciente muestra signos de dolor, no siga excavando.
4.1.3.3. Proceda de esta manera hasta limpiar todas las cavidades del cuadrante.
4.1.3.4. Rellene las lesiones con el cemento mejorado de xido de zinc y eugenol.
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4.1.3.5. Retire los rollos de algodn y verifique la oclusin con el papel de articular. Si es necesario,
desgaste los puntos de sobreoclusin con piedras montadas o fresas de baja velocidad.
4.1.3.6. Repita los pasos anteriores para los dems cuadrantes.
4.1.3.7. No obture las lesiones de caries con signos de infeccin pulpar.
4.1.3.8. Instruya a los padres para que el paciente ingiera una dieta blanda durante ese da.
La obturacin temporal de lesiones de caries dental con signos de infeccin no est indicada con el
procedimiento anteriormente descrito. En estos casos se puede aplicar la tcnica de CTZ, utilizada
en la Beb-Clnica de la Universidad Estadual de Londrina (Paran, Brasil). Aunque no hay
estudios cientficos al respecto, la evidencia clnica ha demostrado que la tcnica es exitosa.
El procedimiento consiste en restaurar temporal-mente estos dientes con una pasta de CTZ y
eugenol, siguiendo los pasos descritos anteriormente.
La pasta CTZ se prepara mezclado polvo de tetraciclina de 500 mg (medio volumen), polvo de
quemicetina de 500 mg (medio volumen) y xido de zinc puro (un volumen) con eugenol. La
mezcla de polvo se puede guardar en un frasco mbar estril y tiene un tiempo de vida de dossemanas.
Los otros procedimientos clnicos para el manejo del paciente con RE alto, se explican en los
captulos siguientes del presente texto.
AUTOEVALUACIN
Riesgo Estomatolgico.
1) Cul es la diferencia entre riesgo de caries y actividad de caries?
2) Porque se habla de Riesgo Estomatolgico en el nio y en el adolescente? Qu alcancetiene?
3) Si un nio presenta los 3 criterios de clasificacin diferentes, a que riesgo estomatolgicopertenece? Porque?
4) Haga un esquema preventivo para un paciente de alto riesgo Estomatolgico de 4 aos deedad.
5) Cul es la utilidad prctica de la restauracin masiva de las lesiones de caries dental?
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Alvarez JO, Caceda J, Wooley TW, et al. A longitudinal study of dental caries in the primary teeth
of children who suffered from infant malnutrition. J Dent Res 1993; 72(12):1573-6.
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Panamericana. Buenos Aires, 1989.
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5. Krasse B. Caries Risk. Quintessence. Chicago, 1985.
6. McDonald RE, Stookey GK, Avery DR. Caries dental en el nio y el adolescente. En: McDonald
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11. Walter LRF, Issao M. Manual de Odontologia para Bebs. Universidad Estadual de Londrina.
Londrina, 1994.
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CAPITULO 2
FISIOTRERAPIA ORAL
1. INTRODUCCION
El control de las bacterias carigenas puede hacerse, desde el punto de vista terico, por tres
mtodos :
Mtodos mecnicos
Mtodos qumicos
Mtodos inmunolgicos
Los mtodos mecnicos, que incluyen la utilizacin del cepillo dental y del hilo dental, son los ms
conocidos y difundidos. Los mtodos qumicos, con sustancias antibacterianas, se vienen
empleando con cierto xito en los ltimos aos, sobre todo en pacientes con patologa periodontal
o con una alta actividad de caries.
El antibacteriano ms efectivo y ms estudiado es el gluconato de clorhexidina. Los mtodosinmunolgicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries". Debido a que todava no se
conocen con exactitud los mecanismos antignicos del S. mutans y a la complejidad de los
procesos involucrados en el sistema inmune, las vacunas an no estn disponibles para ser
aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunolgico
de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la
enfermedad.
La fisioterapia oral es un conjunto de proce-dimientos clnicos destinados a promover el control de
la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes :
Instruccin de higiene oralDetartraje
Pulido de dientes
Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecnica de los dientes que comprende al
detartraje y al pulido dental.
2. INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL
Este procedimiento tiene como objetivo fundamental ensear al paciente a efectuar una adecuada
higiene bucal. Esto no slo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie
correctamente su boca, sino tambin implica que sea lo suficientemente motivado para que adopteesta prctica como un hbito.
Se recomienda que en el paciente peditrico la instruccin de higiene oral (IHO) sea efectuada en
presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad
en la supervisin del procedimiento. En los adolescentes, la IHO puede ser directa. Son
importantes las caractersticas que debe tener el cepillo dental. Es recomendable que el cepillo sea
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padres que la placa es daina y, en trminos simples, cmo es que participa en el inicio y en el
desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencione tambin que la placa puede ser removida
de la boca y que el mejor mtodo para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental.
2.2.6. Ensee al paciente la forma de tomar el cepillo. Se recomienda la toma palmar porque
permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad (Fig. 2.2).
Fig. 2.2.- Toma palmar del cepillo dental.
2.2.7. Dgale que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que,
con el tiempo, se constituya en un hbito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar.
2.2.8. Describa la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de
derecha a izquierda y se contina por las superficies palatinas, de izquierda a derecha.
Finalmente, se limpian las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar
inferior.
2.2.9. Tome el cepillo del paciente y proceda a hacer la instruccin.
Coloque el cepillo en la zona vestibular de los molares del lado derecho, con las cerdas paralelas a
la superficie vestibular y las puntas a nivel de la enca libre (Fig. 2.3).
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Fig. 2.3.- Posicin inicial del cepillo dental.
2.2.10. Haga un movimiento de barrido de la superficie vestibular, con una presin moderada (Fig.
2.4).
2.2.11. Este movimiento debe ser efectuado varias veces, hasta eliminar la placa dental coloreada.
A continuacin, coloque el cepillo en el siguiente segmento del arco dental y repita los movimientos
descritos en el paso anterior. Y as, sucesivamente, hasta alcanzar la ltima molar del lado
izquierdo. Contine siguiendo la secuencia descrita en el paso 2.2.8. El cepillo debe ser lavado,
con un chorro de agua y aire despus de la limpieza de cada segmento.
2.2.12. Las superficies palatinas de los incisivos deben ser limpiadas con el cepillo en posicin
vertical; barriendo varias veces, hasta eliminar la placa (Fig. 2.5).
Fig. 2.4.- Movimiento de barrido del cepillo.
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Fig. 2.5.- Cepillado de las superficies palatinas de los incisivos superiores.
2.2.13. Finalmente, limpie las superficies oclusales, colocando las puntas de las cerdas del cepillo
directamente sobre ellas y haciendo movimientos de atrs hacia adelante (Fig. 2.6).2.2.14. Proceda a hacer lo mismo para los dientes inferiores, siguiendo la secuencia propuesta.
El paciente y los padres deben estar observando en todo momento, como es que la placa
coloreada va siendo removida.
2.2.15. Las superficies linguales de los dientes inferiores tambin deben ser higienizadas con el
cepillo en posicin vertical (Fig. 2.7).
Fig 2.6.- Limpieza de las superficies oclusales.
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Fig. 2.7.- Limpieza de las superficies linguales de los incisivos inferiores.
2.2.16. Contine con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes.
2.2.17. Si el paciente es mayor de 8 aos de edad, pdale que efecte el cepillado, tal como se le
acaba de mostrar (Fig. 2.8).Corrija los defectos de la tcnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pida a uno de
los padres para que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indquele cmo
corregir los movimientos inadecuados del cepillo.
2.2.18. Una vez terminado el cepillado, hay que complementar la higiene bucal con el hilo dental.
Ya se mencion que este elemento se recomienda en nios mayores y adolescentes.
Tome un segmento de hilo dental de unos 30 40 cm. Enrrolle una vuelta del hilo en uno de los
dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrolle varias vueltas. Manipule el hilo con los
dedos pulgares e ndices (Fig. 2.9).
Fig. 2.8.- El paciente efectuando la tcnica de cepillado que se le acaba de ensear.
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Fig. 2.9.- Manipulacin del hilo dental.
2.2.19. Muestre al paciente cmo se introduce el hilo en los espacios interdentales. Es
preferible que haga la demostracin en la regin de los incisivos superiores, para que el el nio y
los padres puedan observar el procedimiento con la ayuda del espejo facial.Introduzca el hilo en un espacio interdental (por ejemplo, entre las piezas 11 y 21), con una ligera
presin hacia cervical, haciendo simultneamente movimientos de vestibular hacia palatino,
sucesivamente, hasta pasar el punto de contacto (Fig. 2.10).
De esta manera se evitar que el hilo entre con fuerza y dae los tejidos gingivales. 2.2.20.
Introduzca el hilo dental en el surco gingival proximal de uno de los dientes (por ejemplo, el de
mesial de la pieza 11).
Muestre al paciente que no hay dolor ni sangrado.
Presione el hilo contra la superficie dental y ensele que el hilo tome la forma de una cinta, con
las hebras paralelas entre s. Saque el hilo dental hacia incisal, movindolo de vestibular haciapalatino, sucesivamente (Fig. 2.11).
Muestre al paciente y a los padres la superficie proximal limpia y el hilo dental con la placa
coloreada que ha sido removida.
Fig. 2.10.- Introduccin del hilo dental en el espacio interdental.
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Fig. 2.11.- Limpieza de una superficie proximal con hilo dental.
2.2.21. Desenrrolle una vuelta del hilo de un dedo, y enrrolle una vuelta en el otro, a fin de obtenerun segmento de hilo dental limpio.
Introduzca el hilo en el mismo espacio interdental; pero esta vez hacia la superficie proximal del
diente vecino (para el ejemplo, la superficie mesial de la pieza 21). Repita los procedimientos del
paso anterior.
2.2.22. Una vez que el paciente ha observado y comprendido la manipulacin del hilo dental,
explquele que debe efectuar la limpieza de todos los espacios interproximales, en la misma
secuencia que se emplea para el cepillado.
Es decir, se comienza por el ltimo molar del cuadrante superior derecho, continuando hasta la
ltima molar del cuadrante superior izquierdo. Luego, se limpia desde distal del cuadrante inferior
izquierdo, hasta finalizar en distal del cuadrante inferior derecho.
2.2.23. Siempre que se pase al siguiente espacio interdental, se debe desenrrollar una vuelta del
hilo de uno de los dedos y enrrollarlo en el otro, para tener un segmento de hilo limpio.
2.2.24. Se recomienda que en todo momento explique en trminos sencillos los procedimientos
que est usted efectuando.
Absuelva las preguntas del paciente y de los padres, teniendo siempre en cuenta que el
procedimiento descrito tiene tambin la finalidad de motivarlos.
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3. DETARTRAJE Y PULIDO DE DIENTES
Por lo general, los nios pequeos no forman trtaro dental. No obstante, los nios mayores
pueden presentarlo en cantidades moderadas. En algunos pacientes se puede observar una
pigmentacin oscura, sobre todo en la regin cervical de los dientes.
Estas pigmentaciones extrnsecas son producidas por un tipo de bacteria denominada Bacteroide
melaninogenicus, un microrganismo que no es patgeno. Normalmente, estos pacientes presentan
una baja actividad de caries.
El detartraje tiene el propsito de eliminar el trtaro de los dientes y el pulido se hace para eliminar
las pigmentaciones extrnsecas y alisar las superficies dentales.
3.1. INSTRUMENTOS YMATERIALES
3.1.1. INSTRUMENTOS
Equipo de examenJuego de destartarizadores (Jacquettes)
No. 1, 2 y 3
Micromotor
Angulo de profilaxis
Escobillas de Robinson
Copas de caucho para profilaxis
3.1.2. MATERIALES
Pasta de profilaxis
Hilo dentalGasa
Algodn
3.2. PASOS
Los pasos para efectuar estos procedimientos se encuentran muy bien descritos en el Manual de
Procedimientos Clnicos de Periodontologa, editado por el Departamento de Clnica
Estomatolgica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
AUTOEVALUACION
Fisioterapia Oral.
1) Qu significa el trmino Fisioterapia Oral?2) El control de las bacterias cariognicas se puede hacer bajo 3 mtodos. D un ejemplo de
cada uno de ellos.3) Cules son las caractersticas del cepillo dental para nios? Cmo se recomienda
sujetar el cepillo dental?4) Cuando est indicado el uso de hilo dental en nios?5) Qu tipo de pigmentaciones se encuentra en la regin cervical de los dientes?
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Carranza FA (ed.). Periodontologa Clnica de Glickman. Interamericana. Mxico, D.F., 1986. pp.
707-39.
2. Donayre F, Proao D, Chvez B, et al. Periodontologa. Manual de Procedimientos Clnicos.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1994.
3. Hagan PP, Sherrill CA. Higiene bucal para el nio y el adolescente. En: McDonald RE, Avery
DR. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp.
251-71.
4. Kock G, Arneberg P, Thylstrup A. Higiene oral y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O.
(eds.) Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988.
5. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HE. Atlas de Periodoncia. Salvat Editores. Barcelona,
1991.
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CAPITULO 3
ADMINISTRACION DE FLUORUROS
1. INTRODUCCION
Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevencin de la caries dental. Son
numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de accin, la
homeostasis y la toxicologa de los fluoruros en el ser humano.
Y aunque todava hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que
en dosis adecuadas, las sales de flor constituyen uno de los mtodos ms eficaces para prevenir
la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental.
En este captulo se presenta las tcnicas y los criterios de administracin de los agentes
fluorurados recomendados por el DAENA.
2. AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOSLas sustancias fluoruradas que el DAENA recomienda para la prevencin y el tratamiento de la
caries dental son:
AGENTES SISTEMICOS
Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg)
AGENTES TOPICOS
De aplicacin profesional :
1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23%
2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0%
3. Solucin de diaminofluoruro de plata 30%De autoaplicacin :
1. Solucin de NaF 0,05%
2. Solucin de NaF 0,02%
3. Solucin de NaF 0,2%
4. Dentfricos con 1000 mgF/kg 3. FLUORUROS SISTEMICOS
3.1. SAL FLUORURADA
En algunos pases, sobre todo en Norteamrica y en Europa, para la prevencin de la caries dental
a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flor al agua potable. Diversos estudiosrealizados sobre los efectos de esta medida, han permitido comprobar una reduccin entre el 50%
y el 60% de la prevalencia de la enfermedad.
Este mtodo, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayora de pases,
especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los
mayores ndices de caries dental.
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Entre los principales impedimentos para la fluorizacin del agua potable, se puede mencionar los
siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades ms pobladas tienen numerosas
y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicacin del sistema; la
necesidad de un programa de vigilancia epidemiolgica y de control de calidad, con altos costos; la
necesidad de toma de decisiones polticas y econmicas adecuadas. Por estas razones, en el Per
no es posible, todava, fluorurar el agua potable.
Las dificultades mencionadas han promovido la bsqueda de medidas alternas para la ingestin de
fluoruro en la dieta humana. As, estudios efectuados en Suiza, Hungra y Colombia, han
demostrado que la sal puede constituir un vehculo adecuado para administrar fluoruro a la
poblacin. En el Per, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas
marcas comerciales.
La investigacin epidemiolgica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reduccin de
caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis ptima de fluoruro en
la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. Entrminos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistmico, para
prevenir los efectos txicos de la sobredosis de fluoruro.
Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes peditricos,
independientemente de su edad y de su riesgo estomatolgico.
Como referencia, la Tabla 3.1. muestra las dosis de fluoruro sistmico recomendadas por la
Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana de Odontologa Peditrica, de
acuerdo con la edad y con la concentracin de fluoruro en el agua potable.
Tabla 3.1. Dosis de suplementos de fluoruro sistmico recomendadas(mg F), de acuerdo con la edad y con la concentracin de
fluoruro en el agua potable.
Edad Concentracin de fluoruro ( ppm)
(aos) < 0,3 0.3 - 0,7 > 0,7
___________________________________________
0 1 0,25 0 0
1 2 0,50 0,25 0
>3 1,00 0,50 0
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3.2. SUPLEMENTOS DE FLUORURO
Son productos farmacolgicos que contienen sales de flor y que se prescriben en pacientes
peditricos con alto riesgo de caries y que viven en comunidades en las que no se cuenta con
agua o con sal fluoruradas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones
(tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio slo existen unos
pocos productos multivitamnicos de uso peditrico que contienen fluoruro.
El DAENA no recomienda la administracin de suplementos de fluoruro.
4. FLUORUROS TOPICOS
4.1. FLUORFOSFATO ACIDULADO
Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y est compuesto por fluoruro de sodio
acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captacin de fluoruro por el esmalte. Su concentracin es
de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del
paciente.
4.1.1. INDICACIONES
El gel de FFA al 1,23% est indicado en nios mayores de cuatro aos de edad, con riesgo
estomatolgico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicacin depende del RE (vase el
Captulo 1).
Remineralizacin de lesiones incipientes de caries dental.
4.1.2. CONTRAINDICACIONES
En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta ode porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicacin frecuente de FFA puede atacar la superficie
de estos materiales.
En pacientes menores de cuatro aos de edad.
Como se ver ms adelante, este agente puede ser aplicado mediante dos tcnicas: por cuadrante
y por arcadas.
La tcnica por arcadas est contraindicada en nios menores de seis aos de edad.
4.1.3. TECNICA POR CUADRANTE
InstrumentosEquipo de examen
Turbina de baja velocidad
Angulo de profilaxis
Escobillas de Robinson
Copas de caucho para profilaxis
Materiales
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Gel de FFA 1,23%
Recipiente de plstico (5 a 10 mL) para el gel
Pasta de profilaxis
Hilo dental
Rollos de algodn
Torundas de algodn
Eyector de saliva
Pasos
4.1.3.1. Vierta unos 2 mL del gel en el recipiente de plstico.
4.1.3.2. Con el paciente echado, efecte una profilaxis en los cuadrantes a tratar.
4.1.3.3. Lave profusamente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta de profilaxis.
4.1.3.4. Aisle con rollos de algodn el cuadrante de trabajo. En los cuadrantes inferiores coloque
un rollo en vestibular y uno en lingual. En casos de nios pequeos, puede ser necesario cortar los
rollos de algodn para adecuarlos al tamao de la boca del paciente.4.1.3.5. Seque los dientes con un chorro de aire.
4.1.3.6. Embeba una torunda de algodn en el gel y aplquelo en todas las superficies dentarias del
cuadrante de trabajo. Es suficiente con que una fina capa del gel cubra la superficie del esmalte.
No es necesario frotar (Fig. 3.1).
4.1.3.7. Espere cuatro minutos para que el gel acte.
4.1.3.8. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse.
4.1.3.9. Repita los pasos desde 4.1.3.3. hasta 4.1.3.8., para cada cuadrante.
4.1.3.10. Entregue a la persona responsable del paciente la siguiente indicacin, por escrito: "El
nio no debe ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante los prximos 30 minutos".
Fig. 3.1.- Topicacin con gel de FFA en la tcnica por cuadrante.
4.1.4. TECNICA POR ARCADAS
Instrumentos
Los mismos que para la tcnica anterior.
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Materiales
Los mismos que para la tcnica por arcadas, adems:
Cubetas descartables para la aplicacin de fluoruro (Fig. 3.2).
Pasos
4.1.4.1. Seleccione las cubetas adecuadas para el tamao de las arcadas del paciente.
4.1.4.2. Simultneamente, explique al paciente el procedimiento que va a efectuar y resalte la
importancia de que no degluta el gel.
4.1.4.3. Vierta el gel de FFA en cada cubeta, de tal manera que no sobrepase la mitad de la altura
de la cubeta.
4.1.4.4. Haga una profilaxis y lave la boca del paciente con un chorro de agua y aire hasta eliminar
la pasta.
4.1.4.5. Siente al paciente con el respaldo del silln en un ngulo de 90 grados.
4.1.4.6. Seque los dientes con un chorro de aire.
4.1.4.7. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior (Fig. 3.3).4.1.4.8. Mientras coloca el eyector de saliva, recurdele que no debe deglutir el gel.
4.1.4.9. Despus de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas.
4.1.4.10. Repita los pasos 4.1.3.8. y 4.1.3.10. de la tcnica anterior.
Fig. 3.2.- Cubetas descartables para aplicar el gel de FFA.
Fig. 3.3.- Cubetas y eyector de saliva en la boca del paciente.
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4.1.5. Tcnica de remineralizacin de lesiones iniciales de caries
Algunas veces es posible observar pacientes que presentan lesiones iniciales de caries, sobre todo
en la regin cervical de las superficies vestibulares de los dientes (Fig. 3.4). Ocasionalmente, estas
lesiones se pueden visualizar en la superficie mesial de los primeros molares permanentes, cuando
se ha exfoliado el segundo molar deciduo. A continuacin, se presenta una tcnica para tratar
estas lesiones, que promueve su remineralizacin con la aplicacin tpica de gel de FFA al 1,23%.
Instrumentos
Los mismos que se utilizan para la aplicacin de fluoruro por cuadrante (punto 4.1. ).
Materiales
Los mismos que se utilizan para la aplicacin de fluoruro por cuadrante.
Gel de cido fosfrico al 37%.
Pasos
4.1.5.1. Haga una profilaxis de las superficies por tratar.4.1.5.2. Lave con un chorro de agua y aire.
4.1.5.3. Aisle con rollos de algodn.
4.1.5.4. Seque las superficies dentarias con un chorro de aire.
4.1.5.5. Con un pincel, aplique el gel de cido fosfrico.
4.1.5.6. Despus de 15 segundos, lave profusamente con un chorro de agua y aire.
4.1.5.7. Aisle nuevamente con rollos de algodn.
4.1.5.8. Seque los dientes con un chorro de aire. La superficie grabada se observar con una
apariencia blanco mate. 4.1.5.9. Con una torunda de algodn, topique las superficies grabadas con
el gel de FFA. Espere cuatro minutos (Fig. 3.5).4.1.5.10. Retire los rollos de algodn y pdale al pa-ciente que escupa, pero que no se enjuague.
4.1.5.11. D la indicacin del paso 4.1.3.10., de la tcnica por cuadrante.
Este procedimiento se debe efectuar una vez por semana, durante cuatro semanas. El grabado
cido del esmalte slo se hace en la primera sesin.
Fig. 3.4.- Lesiones iniciales de caries.
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Fig. 3.5.- Topicacin de FFA en la tcnica de remineralizacin.
4.2. FLUORURO DE SODIO NEUTRO
Este agente se presenta tambin en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de
fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana.
4.2.1. INDICACIONES
En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana,
en los que no se puede aplicar el gel de FFA.
4.2.1. CONTRAINDICACIONES
Las mismas que para el gel de FFA 1,23%.
4.2.1. TECNICAS DE APLICACION
Para aplicar este agente fluorurado se siguen las mismas tcnicas que para el caso del gel de FFA
al 1,23%.
4.2.2. SOLUCION DE NaF AL 0,05%
La solucin de NaF al 0,05% normalmente se presenta en frascos de 250, 500 y 1 000 mL. En
general, las soluciones de NaF se emplean, en diferentes concentraciones, como mtodo de
autoaplicacin. En esta concentracin, la solucin debe ser aplicada diariamente, mediante
enjuague bucal.
4.3.1. INDICACIONES
Este producto est indicado en pacientes mayores de 6 aos de edad, con RE moderado o alto.
4.3.2. CONTRAINDICACIONES
En nios menores de 6 aos de edad.
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En pacientes con RE bajo.
4.3.3. ADMINISTRACION
Entregue una receta a la persona responsable del paciente, prescribiendo un frasco de solucin de
NaF 0,05%, con las siguientes indicaciones:
Enjuagarse con una medida de la solucin (unos 10 mL, que usualmente estn marcados en la
tapa del frasco), una vez al da, despus de cepillarse los dientes, antes de acostarse.
Mantener el frasco fuera del alcance de los nios.
Se recomienda que el enjuague sea supervisado por uno de los padres.
4.4. SOLUCIONES DE NaF AL 0,02% Y AL 0,2%
Estos productos se emplean en la prevencin de la caries dental en el nio menor de tres aos.
Sus indicaciones y tcnicas de aplicacin se describen en el Manual de Odontologa para Bebs.
4.5. DENTIFRICOS FLUORURADOS
La mayor parte de los dentfricos que se comercializan en el mundo tienen en su composicin una
sal de flor.
Aunque se presentan en diversas concentraciones, por lo general contienen 1 g F/kg de dentfrico
(que equivale a 1 000 mg F/kg), que es la concentracin ms adecuada. Prcticamente todas las
cremas dentales que se comercializanen el Per tienen esa concentracin.
4.5.1. INDICACIONES
En pacientes mayores de tres aos de edad.
4.5.2. CONTRAINDICACIONES
En pacientes menores de tres aos de edad.
4.5.3. ADMINISTRACION
Cuando efecte la fisioterapia oral, recomiende a la persona responsable del nio el uso de un
dentfrico que contenga fluoruro.
Indique que la cantidad de dentfrico que se coloca sobre el cepillo dental sea mnima, para
prevenir la intoxicacin crnica por fluoruro. Se recomienda la tcnica transversal para colocar lacrema dental sobre el cepillo (Fig. 3.6).
El cepillado con dentfrico debe ser supervisado por uno de los padres, para prevenir su deglucin.
Se debe mantener el tubo de dentfrico fuera del alcance de los nios.
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Fig. 3.6.- Tcnica transversal para dispensar el dentfrico en el cepillo.
AUTOEVALUACION
Administracin de Fluoruros.
1) Cul es el agente fluorado sistmico recomendado? Por que?2) Por que se emplea el Fluoruro de Sodio acidulado a un pH de 4,5?3) En que casos se emplea el Fluoruro de sodio Neutro? Por que?4) Cules son las indicaciones y contraindicaciones del uso de NaF al 0.005%?5) Que cantidad de dentfrico fluorado deben usar los nios y como se debe dispensar?
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Beltrn ED, Szpunar SM. Fluoride in toothpastes for children: suggestions for change. Pediatric
Dent 1988; 10(3):185-88.
2. Beltrn ED, Burt BA. The pre- and posteruptive effects of fluorides in the caries decline. J Pub
Health Dent 1988; 48(4):233-40.
3. Knig KG. Role of fluoride toothpastes in a caries-preventive strategy. Caries Res 1993; 27(suppl
1):23-8.
4. Knzel W. Systemic use of fluoride - Other methods: Salt, sugar, milk, etc. Caries Res 1993;
27(suppl 1):16-22.
5. Luoma H, Fejerskov O, Thylstrup A. Efecto del fluoruro sobre la placa dental, la estructura del
diente y la caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988.
6. Murray JJ. Efficacy of preventive agents for dental caries. Systemic fluorides: Water fluoridation.
Caries Res 1993; 27(suppl 1):2-8.7. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa
Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 161-73.
8. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa
Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 231-9.
9. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa
Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 387-93.
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10. Nowak A, Crall J. Prevencin de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontologa
Peditrica. Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 501-5.
11. Petersson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res 1993; 27(suppl1):35-42.
12. Rlla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol
Scand 1988; 46:341-5.
13. Stephen KW. Systemic fluorides: Drops and tablets. Caries Res 1993; 27(suppl 1):9-15.
14. Tomita NE, Casemiro LA, Soila M. Remineralizao de leses iniciais de crie: Estudo
comparativo de dois veculos fluoretados com diferentes nveis de pH e utilizao de uma tcnica
simplificada em relao tcnica convencional. Rev Fac Odont Bauru - USP 1993; 1(1/4):41-7.
15. Villena R. Concentracin natural de fluoruro en las aguas de consumo de Lima Metropolitana y
Callao. Tesis de Bachiller. UPCH, Lima. 1988.
16. Wei SHY, Yiu CKY. Evaluation of the use of topical fluoride gel. Caries Res 1993; 27(suppl
1):29-34.
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CAPITULO 4
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
1. INTRODUCCION
Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevencin de la caries
dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en
las que los fluoruros tienen un efecto limitado.
El propsito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difcil
acceso para la limpieza, con una microflora particular - y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries
dental -, a travs de una barrera fsica que impida la acumulacin de bacterias patgenas y de sus
sustratos.
Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicacin exitosa
de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta
interesante medida de prevencin de la caries dental.En los ltimos treinta aos, los investigadores han probado, clnicamente y en el laboratorio, una
serie de materiales con distinto xito. En la actualidad se utilizan principalmente las resinas del
BIS-GMA, con y sin fluoruro, y los ionmeros de vidrio. De esta manera, la presencia de fluoruro en
algunos de estos materiales ha devenido en que la barrera protectora que ofrecen los sellantes sea
ms bien de carcter fsico-qumico.
Originalmente, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evaluaba a travs de su
capacidad para inhibir caries dental, cuando se comparaba dientes sellados con dientes no
sellados, en el mismo paciente.
A partir de 1976, cuando la Asociacin Dental Americana acept oficialmente que los sellantes defosas y fisuras constituan un mtodo apropiado para prevenir la caries dental, se consider reido
con la tica el no aplicarlos cuando es necesario. Desde entonces, se reconoce que los sellantes
previenen la caries dental mientras estn adheridos a la superficie del esmalte. Por lo tanto, en la
actualidad, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evala a travs de su retencin.
En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras. Unos polimerizan por el efecto
de la luz halgena, mientras que otros, por la accin qumica de un catalizador. Los hay
transparentes y de color. Algunos tienen en su composicin un material inorgnico de relleno, otros
no. En los ltimos aos se est comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos
ionmeros de vidrio que actan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad demateriales, todos ellos con un propsito comn : proteger las superficies de fosas y fisuras de la
caries dental.
Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas.
Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicacin. Algunos proporcionan pinceles
descartables y otros, un instrumento especial.
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Algunos clnicos prefieren colocarlos con la punta de un explorador. De cualquier manera, el
operador debe aplicar una cantidad adecuada del material. Hay que cuidar de no colocar una
cantidad excesiva para prevenir posibles interferencias oclusales, especialmente si el sellante tiene
carga inorgnica de relleno. Las propiedades preventivas de los sellantes de fosas y fisuras se
manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie del
esmalte.
Diversos estudios microestructurales de la unin sellante-esmalte, y algunos estudios clnicos
sobre la prdida de sellantes, reconocen que el fracaso del tratamiento, es decir la prdida del
material, obedece a errores de la tcnica, especialmente por la falta de aislamiento adecuado para
prevenir la contaminacin salival de la superficie adamantina.
Asimismo, la existencia de reas de esmalte sin grabar tambin puede contribuir con la prdida
temprana del material. Entonces, la evaluacin peridica de los sellantes es fundamental para su
xito clnico como agentes preventivos. Los controles debern efectuarse pocos meses despus
de su aplicacin, cuando hay ms probabilidad de prdida del material, y habr que hacerreaplicaciones cuando se detecten prdidas parciales o totales.
En este captulo, se presenta algunas tcnicas para la aplicacin de sellantes de fosas y fisuras.
2. INDICACIONES
Los sellantes de fosas y fisuras estn indicados en pacientes que presenten piezas dentarias,
deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones :
Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries
(tcnica convencional o no invasiva).
Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (tcnicainvasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con
restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionmero de vidrio.
3. TECNICA CONVENCIONAL
3.1. INSTRUMENTOS
- Equipo de examen
- Equipo para aislamiento absoluto (cuando sea necesario) :
- Grapas No. 200, 201, 14, 8, 00, etc.
- Portagrapas- Perforador de dique de goma
- Arco de Young Pieza de mano de baja velocidad
- Angulo de profilaxis
- Escobillas de Robinson
- Lmpara de luz halgena
- Contrngulo
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- Fresas y piedras para el pulido de resinas compues-tas, de baja velocidad.
3.2. MATERIALES
- Agua
- Dique de goma (cuando se hace aislamiento absoluto).
- Hilo dental (cuando se hace aislamiento absoluto).
- Rollos de algodn (cuando se hace aislamiento relativo).
- Sistema de sellantes de fotopolimerizacin, que debe incluir:
- Resina selladora
- Acondicionador del esmalte
- Recipiente para colocar el sellante
- Instrumento o pincel de aplicacin
- Papel de articular
- Eyector de saliva
3.3. PASOS
3.3.1. Limpie las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua
(Fig. 4.1).
3.3.2. Coloque el eyector de saliva en la boca del paciente y lave con un chorro de agua y aire.
3.3.3. Seque bien el diente, con un chorro de aire, y vuelva a examinar las fosas y fisuras. Si no
hay caries, proceda con el siguiente paso. Si encuentra una lesin de caries dudosa o incipiente,
efecte la tcnica invasiva.
3.3.4. Haga el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si la grapa produce molestias alpaciente, aplique anestesia tpica en la enca del diente que va a recibir la grapa. Si no es posible
hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente est parcialmente erupcionado), aisle
el cuadrante con rollos de algodn.
3.3.5. Con la superficie dental completamente seca, termine de limpiar las fosas y fisuras pasando
suavemente la punta de un explorador limpio (Fig. 4.2). Vuelva a lavar con un chorro de agua y
aire.
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Fig. 4.1.- Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson.
Fig. 4.2.- Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta
fina.
3.3.6. Acondicione el esmalte durante 30 segundos.3.3.7. Lave profusamente con un chorro de agua y aire, por lo menos durante 20 segundos.
3.3.8. Si est trabajando con aislamiento relativo, cambie los rollos de algodn.
3.3.9. Seque nuevamente la superficie dental con un chorro de aire. El esmalte grabado debe tener
una apariencia blanca y opaca, sin brillo (Fig. 4.3). De no ser as, vuelva a grabar por 20 segundos
ms y repita los pasos 3.3.7 y 3.3.8.
3.3.10. Vierta una gota de la resina selladora en el recipiente de plstico.
3.3.11. Aplique el sellante con un pincel, o con el instrumento proporcionado por el fabricante,
hacindolo fluir a lo largo de las fosas y fisuras y tratando de evitar la formacin de burbujas.
Estas se pueden eliminar con la punta de un explorador limpio antes de la polimerizacin (Fig. 4.4).El material no debe extenderse ms de un milmetro de la zona de fosas y fisuras. Mucho menos
debe cubrir las cspides.
3.3.12. Polimerice con luz halgena durante el tiempo indicado por el fabricante.
3.3.13. Compruebe con un explorador la retencin del material, tratando de retirarlo traccionando
con fuerza moderada.
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Fig. 4.3a.- Grabado cido Fig. 4.3b Aspecto de la superficie dental
despus del grado cido
Fig. 4.4.- Eliminacin de las burbujas con un explorador.
3.3.14. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable.
3.3.2. Si trabaj con aislamiento absoluto, retire el dique de goma. Si lo hizo con aislamiento
relativo, retire los rollos de algodn y el eyector de saliva.
3.3.3. Verifique la oclusin con el papel de articular (Fig. 4.5). Si hubiera sobreoclusin, desgaste
los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas (fig.
4.6). Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte.
3.3.4. Repita el procedimiento para los dems cuadrantes.
3.3.5. Entregue a los padres la siguiente indicacin, por escrito :
El nio no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se
desprendan los sellantes antes de tiempo.
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Fig. 4.5.- Verificacin de la oclusin. Se debe desgastar los excesos del material.
Fig. 4.6.- Desgaste de los excesos de sellante para prevenir la sobreoclusin.
4. TECNICA INVASIVA
4.1. INSTRUMENTOSLos mismos que para la tcnica convencional.
Adems :
- Pieza de mano de alta velocidad
Fresa redonda diamantada pequea
4.2. MATERIALES
Los mismos que para la tcnica convencional. 4.3. PASOS
4.3.1. Efecte los pasos desde 3.3.1., hasta 3.3.5., de la tcnica anterior.
4.3.2. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura (Fig. 4.7). Si no hay caries, o si la lesinno compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la tcnica convencional
(desde el paso 3.3.6., hasta el 3.3.18.).
4.3.3. Si la lesin compromete la dentina, hay que hacer una restauracin conservadora con
amalgama, resina o ionmero de vidrio.
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Fig. 4.7.- Investigacin de la fisura con una fresa redonda pequea.
AUTOEVALUACION
Sellantes de fosas y fisuras.
1) Cul es el propsito de la aplicar sellantes de fosas y fisuras?2) Cuales son las indicaciones de los sellantes de fosas y fisuras?3) Describa brevemente los pasos de tcnica de apilaciones de sellantes de fosas y
fisuras?4) Explique que es la tcnica invasiva y cuales son las indicaciones?5) Porque se recomienda evaluacin peridica de los sellantes de fosas y fisuras?
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Atwan AM, Sullivan RE. In vitro investigation of tensile bond strenghts of a chemically initiated
and a visible light-initiated sealant with SEM observations. Pediatr Dent 1987; 9(2):147-51.
2. Eidelman E, Shapira J, Haupt M. The retention of fissure sealants using twenty seconds etching
time. Three-year follow up. ASDC J Dent Child 1984; 89(3):121-6.
3. Handelman SL, Shey Z. Michael Buonocuore and the Eastman Dental Center. A historic
perspective on sealants. J Dent Res 1996; 75(1):529-34.
4. Henderson HZ, Setos JC. Selladores de fosas y fisuras. En: McDonald RE, Avery DR.
Odontologa Peditrica y del Adolescente. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 368-
78.
5. Hicks MJ. La tcnica de grabado cido en la prevencin de caries: Selladores de fosetas y
fisuras y restauraciones preventivas de resina. En: Pinkham JR. Odontologa Peditrica.
Interamericana. Mxico, D.F., 1991. pp. 395-414.
6. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluation of fissure sealants retention following four
different isolation and surface preparation techniques: four years clinical trial. J Clin Pediatr Dent
1994; 19(1):23-5.
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Se ha hecho varios intentos para determinar el potencial carigeno de los alimentos. Sin embargo,
esta tarea es muy complicada debido a una serie de dificultades tcnicas y ticas implicadas en la
investigacin de esta caracterstica.
Por estas razones, un comit de expertos, en Inglaterra, elabor una clasificacin de los azcares
con la finalidad de facilitar la orientacin sobre su consumo a los pacientes y a la poblacin en
general.
Esta clasificacin considera dos grandes grupos de carbohidratos:
Azcares intrnsecos: son aquellos que estn naturalmente integrados en la estructura celular de
un alimento (por ejemplo, en las frutas y en los vegetales).
Azcares extrnsecos: son los que se encuentran "libres" en el alimento, o han sido agregados a l.
En este grupo se incluye : - Azcares lcteos : especialmente la lactosa.
- Azcares no lcteos (ANL) : que comprende a los jugos de frutas, miel y azcares agregados
durante la fabricacin del alimento, azcar de repostera y azcar de mesa. En este grupo se
incluye tambin a las frutas secas, pues el proceso de deshidratacin ha causado la ruptura de lasclulas y, por lo tanto, el azcar que conrienen ya no forma parte de su estructura.
Uno de los enfoques de la prevencin de la caries dental propone la restriccin del consumo de
azcares extrnsecos (excepto los lcteos, que tienen un potencial carigeno relativamente bajo), y
la promocin de la ingestin de azcares intrnsecos. En este captulo se presenta un mtodo para
determinar el consumo de azcares extrnsecos del paciente, as como una tcnica para dar
asesora diettica.
Recurdese que en el Captulo 1 se mencion que uno de los criterios para la evaluacin del RE
es la frecuencia diaria del consumo de azcares extrnsecos.
2. DIARIO DIETETICO
Hay varios mtodos para determinar los patrones dietticos de un individuo; y el Diario Diettico es
uno de ellos (Fig. 5.2). En este instrumento se considera todos los alimentos ingeridos por el
paciente, durante cuatro das consecutivos. Se ha incluido el sbado y el domingo porque, con
frecuencia, la dieta de los fines de semana es distinta a la de los das laborables.
2.1. RECOLECCION DE LOS DATOS
2.1.1. Al final de la primera cita, entregue el Diario Diettico a uno de los padres del paciente.
Previamente, usted debe haber escrito el nombre del paciente, el del operador y la fecha deentrega del documento en los espacios respectivos. Del mismo modo, anote la fecha que
corresponda al viernes, sbado, domingo y lunes prximos. Ejemplo: Supngase que usted
entrega el documento el mircoles 13 de agosto de 1997. El viernes ms prximo es el 15; el
sbado, 16; el domingo, 17 y el lunes, 18. Luego, estas fechas debern ser anotadas al lado de los
das mencionados (Fig. 5.3).
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2.1.2. Explique a los padres del paciente la importancia del diario diettico. Mencineles que los
datos consignados en este documento contribuirn significativamente con el diagnstico y el
tratamiento integral del nio. Motvelos para que conserven adecuadamente el Diario y para que
los datos consignados sean sinceros. Recuerde que esta informacin permitir evaluar el RE del
paciente y, adems orientarlo con respecto a sus hbitos de dieta.
2.1.3. Lea en voz alta las instrucciones que aparecen en el documento y haga las aclaraciones
pertinentes. Resalte la importancia de la anotacin de la hora de la ingestin, as como la de la
cantidad y calidad de los alimentos consumidos.
2.1.4. Solicite a los padres que devuelvan el Diario Diettico, debidamente llenado, en la prxima
cita (para el ejemplo, la primera cita despus del lunes 18 de agosto de 1997).
Fig. 5.3.- Anotacin de las fechas en el diario diettico.
2.2. DETERMINACION DE LA FRECUENCIA DIARIA DEL CONSUMO DE AZUCARES
EXTRINSECOS
Se define como el nmero de veces que el paciente ha ingerido azcares extrnsecos en un da. Si
dos o ms de estos alimentos han sido consumidos simultneamente, o por separado, en un lapso
no mayor de 20 minutos, se les considera como una sola ingestin. Teniendo en cuenta estas
generalidades, realice los siguientes pasos:
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Sin embargo, s se les puede instruir para que los nios consuman las golosinas en forma
controlada. En esta parte del Manual se dar algunas pautas para asesorar a los padres sobre los
patrones dietticos ms apropiados para la salud bucal de sus hijos.
4.1. RECOMENDACIONES GENERALES
4.1.1. No se puede y no se debe eliminar totalmente el consumo de azcares extrsecos. Tngase
en cuenta que el nio necesita ingerir carbo-hidratos y grasa para satisfacer su alto reque-rimiento
energtico.
4.1.2. Hay que evitar el consumo exagerado de golosinas. Se recomienda que la ingesta de estos
alimentos se haga una vez al da, bajo la supervisin de los padres y en casa, donde el nio puede
cepillar sus dientes inmediatamente despus. Por lo tanto, se sugiere no consumir golosinas fuera
de la casa.
4.1.3. Muchas madres acostumbran incluir golosinas tales como galletas, caramelos, mermelada o
gaseosas en las "loncheras" de sus hijos". Recomiende su sustitucin por mantequilla, queso,huevo y frutas frescas.
4.1.4. Se acepta la ingesta de un lquido azucarado durante cada una de las tres comidas
principales.
4.2. INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES
4.2.1. DESAYUNO
Generalmente, esta comida incluye el consumo de un lquido azucarado (leche, caf con leche,
cocoa, avena, quinua, etc.). En este caso, no se recomienda sustituir este tipo de alimento.Si el nio cosume pan con mermelada o con miel, se debe recomendar su sustitucin por otros ali-
mentos menos carigenos, tales como mantequilla, queso, huevo, aceitunas, etc.
Recomiende a los padres para que el nio se cepille los dientes inmediatamente despus de esta
comida.
4.2.2. EXTRAS
En los das laborables, esta ingestin normalmente corresponde al refrigerio que se toma en el
colegio entre las 10 y las 11 de la maana.
Por lo tanto, desde entonces, hasta que el nio retorna a casa, transcurren varias horas hasta que
pueda cepillar nuevamente sus dientes.Recomiende a los padres que en la "lonchera" eviten incluir golosinas tales como: chocolates,
galletas (dulces o saladas), pan con mermelada o gaseosas. Proponga el consumo de huevo duro,
pan con mantequilla, pan con queso, frutas frescas o jugos de frutas. Adems de ser menos
nocivos para los dientes, estos alimentos son ms nutritivos y econmicos.
4.2.3. ALMUERZO
Se acepta que esta comida sea acompaada por el consumo de un lquido azucarado.
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Si el nio acostumbra ingerir un postre, sugiera que trate de sustituirlo por una fruta fresca.
Recomiende el cepillado dental despus de esta comida.
4.2.4. EXTRAS
Algunos nios acostumbran consumir alguna golosina o tomar un "lonche" a media tarde. Como en
los casos anteriores, se debe evitar el consumo de golosinas.
4.2.5. COMIDA
Se debe proceder como en el caso del almuerzo.
AUTOEVALUACION
Asesora Diettica
1) Explique la importancia de la dieta como factor etiolgico de la caries dental?2) Porque se propone la restriccin del consumo de azucares extrnsecos?
3) Explique la importancia de realizar un diario diettico.4) En que se basa el anlisis diettico y que alcance debe tener?5) Elimine las recomendaciones para los padres referentes a la dieta de sus hijos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. American Dental Association Health Foundation: Porc Sci Conf on Methods for Assessment of
the Cariogenic Potential of Foods. J Dent Res 1986; 65:1475-1543.
2. Bowen WH, Pearson SK. Effect of milk on cariogenesis. Caries Res 1993; 27:461-6.
3. Burt BA. Relative consumption of sucrose and other sugars: Has it been a factor in reduced
caries experience? Caries Res 1993; 27(suppl 1):56-63.4. Burty BA, Eklund SA. Morgan KJ, et al. The effect of sugar intake and frequency of ingestion on
dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res 1988; 67:1422-9.
5. Edgar WM. Intrinsic and extrinsic sugars: A review of recent UK recommendations on diet and
caries. Caries Res 1993; 27(suppl 1):64-67.
6. Imfeld T. Efficacy of sweeteners and sugar substitutes in caries prevention. Caries Res 1993;
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7. Johansson I. Diet counselling and behaviour change. Caries Res 1993; 27(suppl 1):47-9.
8. Organizacin Panamericana de la Salud, Instituto Internacional de Ciencias de la Vida.
Conocimientos actuales sobre nutricin. Publicacin Cientfica No. 532. OPS. Wasington, D.C.,1991.
9. Theilade E, Birkhed D. Dieta y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ediciones
Doyma. Barcelona, 1986. pp. 106-137.
10. Way J. Prevalencia de caries dental y tipos de azcares consumidos en nios de 5 a 15 aos
de edad del C.E. "Santa Ana", San Martn de Porres, Lima, Per. Tesis para obtener el ttulo de
Cirujano Dentista. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1995.
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AGRADECIMIENTOS
La edicin de este Manual de Procedimientos Clnicos ha sido posible gracias a la invalorable
colaboracin de muchas personas. Los autores hacemos pblico nuestro ms profundo
reconocimiento a:
Dr. David Loza Fernndez, ViceRector Acadmico de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y
PastDecano de la Facultad de Estomatologa, por sus apreciados consejos y opiniones, basados
en su amplia experiencia de maestro universitario.
Dr. Fernando Donayre Gonzales, Decano de la Facultad de Estomatologa de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, por su decidido apoyo en la edicin de la presente obra.
Dr. Freddie Williams Daz, Jefe del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del
Adolescente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su permanente estmulo.
Los colegas del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente.
Dr. Jorge Arias Congrains, quien cedi gentilmente algunas fotografas clnicas de su coleccin
personal.Ing. Hugo Heredia Hernando, periodista profesional, por las correcciones de las pruebas.