Obstruccion Intestinal en Recien Nacidos y Niños

8/18/2019 Obstruccion Intestinal en Recien Nacidos y Niños

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• studios contrastados: son !tiles en algunos pacientes * un trago de bario o decontraste &idrosoluble puede ser !til para demostrar una malrotación intestinal $vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enemaes !til en las obstrucciones baas como enfermedad de +irsc&sprung o leo

meconial.

$omplicaciones

"os cuadros de OI neonatal pueden provocar

• -lteraciones &idroelectrolticas

• +ipoglicemia

•

+ipotermia

• ificultad respiratoria

• /epsis

El maneo general debe incluir

0) 1ransporte en condiciones seguras $ adecuados2) 3so de sonda nasogstrica4) -porte de volumen5) -porte de glucosa6) Corrección de la acidosis metabólica7) Prevención de la &ipotermia8) iagnostico $ tratamiento de la sepsis (obtención de cultivos $ uso de antibióticos deamplio espectro)

O%S&R'$$I(N D'ODNA

3na OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal (lo ms frecuente),estenosis duodenal, membrana duodenal o pncreas anular.

"a atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno $ se asocia a trisoma 20 encerca de un 49: de los pacientes afectados.

$línica: los signos de obstrucción pueden presentarse incluso despu#s del primer da devida, perodo durante el cual se acumulan secreciones $ se distienden el estómago $ elduodeno proximal.

Im!"enes: la radiografa simple de abdomen es clsica $ muestra una doble burbua, cadauna llena con un nivel &idroa#reo, $ ausencia de gas en el intestino distal. "a doble

burbua representa al estómago $ a la primera porción del duodeno distendidos por el

contenido acumulado. /i el paciente tiene una sonda naso gstrica in situ $ se &a vaciadoel estómago, se puede insuflar 29cc de aire $ as obtener una radiografa fcil de


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interpretar. (;igura 0 < Esquema atresia duodena, ;igura 2 < =adiografa simple < /ignode la doble burbua).

"os pacientes con membranas o estenosis pueden tener obstrucciones incompletas que se

presentan en forma ms tarda. En estos casos el estudio con contraste es !til.

El tratamiento de la atresia duodenal es quir!rgico $ consiste en anastomosar ambos cabosdel duodeno. "os pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos aduodenoplasta teniendo especial cuidado en respetar la va biliar.

A&RSIA IN&S&INA

"a atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, msfrecuentemente se presenta en el leon distal. 3sualmente la atresia es !nica, pero puede

presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. "a causa

precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente vascular in útero, comose &a visto en algunos modelos animales (;igura 4< Esquema tipos de atresia deintestino).

Im!"enes: la radiografa de abdomen simple es clsica $ puede mostrar unos pocosniveles con asas mu$ dilatadas en una obstrucción proximal, o un n!mero ma$or de asasdistendidas en una obstrucción ms distal (;igura 5< -tresia $e$unal).

El tratamiento es quir!rgico $ consiste en anastomosar las asas de intestino."a atresia de colon es muc&o menos frecuente. "a presentación clnica es similar a la de laatresia de intestino delgado, pero la radiografa de abdomen simple muestra una gran asadistendida al lado derec&o del abdomen, usualmente sin distensión significativa delintestino delgado. Esto se explica por la presencia de la vlvula leoceal, que impide elretorno del gas $ lquido intestinal una ve' que &a llegado al ciego (;igura 6).

"a atresia de colon se asocia a enfermedad de +irsc&sprung, por ello se recomienda queen la aproximación inicial no se realicen anastomosis, sino la formación de ostomas enambos cabos del colon. El paciente debe ser estudiado en forma diferida $ se debecomprobar la presencia de c#lulas ganglionares antes de completar la continuidad delintestino.

*ARO&A$I(N + V(V'O"a inserción mesent#rica normal del intestino se reali'a cuando #ste rota $ vuelve a lacavidad abdominal entre las > $ 09 semanas de vida. El mesenterio se inserta de formaoblicua entre el ngulo de 1reit' $ el ciego, ubicndose #ste en el cuadrante inferiorderec&o. Este proceso se completa con la inserción del marco colónico a la paredabdominal posterior. Cuando &a$ anomalas en este proceso &ablamos de malrotación omalfiación intestinal.

En una malrotación la inserción oblcua del mesenterio no est presente, el intestinodelgado est fio a la pared abdominal posterior a trav#s de una banda angosta de

mesenterio que depende de la arteria mesent#rica superior. El ciego no desciende,ubicndose en el cuadrante superior derec&o, $ se encuentra anormalmente fio con


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bandas laxas que corren a trav#s de la segunda porción del duodeno (bandas de "add). Elduodeno se encuentra a la derec&a de la arteria mesent#rica superior $ no tiene la tpicaforma de ?C@. (;igura 7)

El intestino, al no estar fio, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteriamesent#rica superior, provocando la obstrucción de #sta. El leon terminal $ el ciego sonarrastrados en este vólvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente. "a faltade irrigación del intestino progresa provocando un estrangulamiento $ oclusión intestinal.(;igura 8)

"os pacientes con vólvulos se presentan inicialmente con vómitos biliosos $ un abdomen blando $ no distendido. Es en este momento cuando se debe reali'ar el diagnóstico $ asevitar la progresión a una isquemia intestinal irrecuperable.

"a obstrucción puede estar ausente inicialmente, &abiendo tenido el paciente eliminación

de meconio. "a presencia de sntomas recurrentes es sugerente de vólvulo neonatal. "ossignos clnicos varan dependiendo del grado de obstrucción o isquemia. "a distensiónabdominal es locali'ada en el epigastrio $ suele no ser significativa. "a gangrenaintestinal puede manifestarse por s&ocA, palide' $ presencia de masa abdominal.

"a radiografa simple de abdomen no es especialmente !til en etapas tempranas devolvulación. "a forma ms confiable de confirmar la sospec&a diagnóstica de malrotación$ vólvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal. En #ste se puede observarla ausencia de la ?C@ duodenal, con el ngulo de 1reit' ms bao que el ploro $ a laderec&a de la lnea media. En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral delintestino, en forma de sacacorc&os.(;igura >)

El maneo del vólvulo es quir!rgico. /e debe reali'ar una exploración (laparotoma olaparoscopa), destorcer el intestino, liberar las ad&erencias $ ensanc&ar el mesenteriouniversal, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuer'a. +abitualmente se reali'auna apendicecotma. -dems, se debe acomodar el intestino delgado a la derec&a $ elgrueso a la i'quierda del paciente. En caso de &aber una isquemia intestinal se puedereali'ar esta maniobra $ re explorar en 25 a 5> &oras para definir las 'onas viables delintestino $ evitar una resección masiva.

D'PI$A$ION IN&S&INA

"a duplicación intestinal es una entidad clnica poco frecuente en la que un segmento deintestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sangunea $ una pared com!n,

pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. "as duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la boca al ano $ comprometer desde unos pocoscentmetros &asta el largo completo del intestino.

"as duplicaciones pueden presentarse como segmentos qusticos de tama%o variable, nocomunicados con el lumen, que provocan OI al dilatarse $ comprimir o angular elintestino.

En forma menos frecuente se presentan como largos segmentos de intestino comunicadoscon el lumen. Estas lesiones pueden estar cubiertas por mucosa gstrica.


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Im!"enes: la radiografa muestra una obstrucción distal, que puede no tener nivelesdebido a la consistencia firme del meconio. El enema contrastado permite confirmar eldiagnóstico al observarse la presencia de un microcolon $ pellets de meconio. El medio de

contraste puede alcan'ar el intestino proximal a la obstrucción. El uso de contraste&idrosoluble con alta osmolaridad constitu$e la primera lnea de tratamiento. /i este falla,se deben reali'ar ostomas temporales $ reali'ar lavados intestinales.

%) Obstrucción Intestinal en Ni/os

espu#s del perodo neonatal, las obstrucciones intestinales pueden deberse a causascong#nitas, sin embargo, los factores adquiridos comien'an a tener mas relevancia.

O%S&R'$$ION IN&S&INA POR %RIDAS

%andas con"énitas: pueden provocar obstrucción intestinal bandas de DecAel (entre undivertculo de DecAel $ el ombligo), bandas de "add (entre la pared abdominal, el colon $el duodeno, en una malrotación). /u presentación $ maneo no difiere del maneo de laobstrucción por ad&erencias adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomas

previas su diagnóstico preoperatorio es ms difcil, requiriendo de una exploración preco'.

%andas o adherencias postoperatorias: son una causa de OI ms frecuente que las bandas cong#nitas.

Ocurren como complicación de cualquier ciruga intra abdominal. "a OI por bridas enni%os tiene una incidencia de entre un 2: $ un 49: $ es ms frecuente en reci#n nacidos."a ma$or parte de las OI por bridas se presentan preco'mente despu#s de la ciruga, >9:antes de los dos a%os, $ la ma$or parte de ellas son secundarias a apendicectoma (29:).

"os pacientes se presentan tpicamente con vómitos biliosos, distensión abdominal engrado variable, dolor abdominal cólico $ falta de eliminación de gases $ deposiciones.

"os vómitos pueden ser inicialmente claros $ volverse verdosos a medida que laobstrucción progresa. El dolor abdominal es de tipo cólico $ suele aliviarse aldescomprimir el estómago con una sonda naso gstrica. /i esto no ocurre puede serindicativo de gangrena intestinal.

-l examen fsico los pacientes presentan grados variables de des&idratación $compromiso del estado general. El abdomen suele estar distendido $ presentartimpanismo a la percusión. "os ruidos &idro a#reos estn aumentados en tono $

frecuencia, pero si la obstrucción &a avan'ado $ existe compromiso vascular del intestino, pueden estar abolidos $ asociarse a signos de irritación peritoneal.


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"a radiografa de abdomen es el m#todo de imgenes ms !til en estos casos. Permiteevaluar el grado de obstrucción $ la eventual presencia de complicaciones (aire libre).

El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares reanimación confluidos endovenosos $ descompresión gastrointestinal. - estos debe agregarse el alivio deldolor $ la exploración quir!rgica cuando existe una obstrucción completa, en asa ciega,compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento m#dico.

"os trastornos electrolticos que causa una OI pueden llegar a ser graves. El aporte defluidos endovenosos en una etapa preco' del tratamiento es importantsimo, tanto en el

paciente que requerir de una ciruga como en aquel en que se &a decidido reali'ar maneoconservador.

-s mismo, la descompresión gstrica con una sonda de calibre adecuado se utili'a

mientras se espera una resolución espontnea $ en el perodo perioperatorio en un paciente con indicación quir!rgica.

El maneo del dolor es mu$ importante en estos pacientes $ debe usarse en formagenerosa para que el paciente se encuentre confortable.

"a interconsulta quir!rgica debe ser preco'. El seguimiento por parte del ciruano es una&erramienta fundamental para establecer si existe indicación quir!rgica o si es seguromantener una conducta expectante.

-RNIAS

'mbilicales: en ni%os no se atascan $ suelen resolverse en los primeros a%os de vida. /u persistencia ms all de los 4 o 5 a%os tiene indicación quir!rgica.

In"uinales: s pueden atascarse $ presentar un cuadro de obstrucción intestinal. ( ;igura00)El descenso testicular &acia el escroto ocurre durante el s#ptimo mes de gestación. En estedescenso el testculo arrastra al peritoneo formando un divertculo el proceso peritoneovaginal. ste comien'a a obliterarse luego del nacimiento completndose el procesoalrededor del primer a%o de vida. "a falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal

explica una serie de cuadros clnicos en reci#n nacidos $ ni%os &ernia inguinal, &idrocelee &idrocele o quiste del cordón.

3n saco &erniario puede extenderse desde el anillo inguinal profundo &asta el testculo, pero es ms com!n observar un saco ?incompleto@ que se extiende dentro del canal unadistancia intermedia entre el anillo profundo $ la t!nica vaginal. Casi todas las &ernias enreci#n nacidos $ ni%os corresponden a &ernias indirectas, siendo #sta la causa msfrecuente de ciruga en la infancia. El saco contiene asas de intestino delgado $ a vecesomento. En las ni%as el ovario puede estar contenido en el saco $ puede ser difcil dereducir.

El diagnóstico de &ernia inguinal se basa en la &istoria de aumento de volumenintermitente sobre el anillo inguinal superficial. ste suele ser indoloro, pero puede causar


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molestias. Puede estar presente durante episodios de llanto o puos $ suele ser visto porlos padres al cambiar los pa%ales. -l examen fsico se puede observa una masa blanda,crepitante, que puede ser reducida. Es importante identificar ambos testculos $ estarseguro que los padres no &an confundido una &ernia con un testculo mal descendido. -

veces no se observa &ernia, pero se puede sentir el ?signo de la seda@, al palpar sobre el pubis las dos capas del saco &erniario ro'ando entre si. El estrangulamiento es la !nicacomplicación significativa de de la &ernia inguinal. Es com!n en lactantes $ reci#nnacidos, pero menos frecuente en ni%os ma$ores.

3n asa de intestino delgado queda atrapada en el saco a la altura del anillo inguinalsuperficial (a diferencia de lo que ocurre en adultos, donde el atascamiento ocurre a niveldel anillo inguinal profundo). /i bien el compromiso vascular no es inmediato, incluso&ernias que &an estado atascadas por poco tiempo debe sospec&arse el compromisovascular. El estrangulamiento es ms frecuente en lactantes menores de 7 meses, grupo enel que &asta en el 49: de los casos se presentan con atascamiento.

3na &ernia estrangulada puede eercer compresión sobre los vasos testiculares. /e &adescrito &asta un 06: de atrofia testicular de diversa magnitud en pacientes con &erniasatascadas. e a& que la reducción preco' es importante no sólo para el intestino sinotambi#n para la viabilidad del testculo. En ni%as, el ovario puede estrangularse dentro delsaco &erniario en forma ocasional.

$linica:

• "lanto inconsolable.

• -umento de volumen inguinal visible durante el cambio de pa%ales. "a masa sueleser tensa, dura $ sensible.

• olor abdominal cólico.

• Fómitos.

• istensión abdominal.

• Constipación en obstrucción intestinal completa, lo que ocurre al menos despu#sde 02 &oras de iniciado el cuadro.

• Eritema, induración $ signos peritoneales, si &a$ un diagnóstico tardo, todo estosugerente de isquemia intestinal.

&ratamiento

"a reducción de la &ernia debe intentarse si no &a$ signos de isquemia intestinal, de locontrario debe trasladarse el paciente a pabellón para reali'ar una exploración. "areducción se reali'a con la punta de los dedos de la mano derec&a que empuan el fondo

del saco &erniario, mientras los dedos de la mano i'quierda suetan el cuello de la &erniasobre el anillo inguinal superficial impidiendo que el contenido se desplace sobre #ste. /e


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debe aplicar una presión moderada $ continua. Puede que no ocurra nada por uno o dosminutos $ luego, en forma s!bita, se siente un burbueo intestinal $ este retorna a lacavidad abdominal. "a reducción se puede intentar varias veces $ el paciente puederequerir sedación. /i la reducción es exitosa el paciente debe ser &ospitali'ado $ la &ernia

reparada antes del alta. En general se espera 25 &oras para que el edema del sacodisminu$a $ la operación sea ms fcil. /i la reducción no es exitosa el paciente debe ir a pabellón despu#s de una resucitación adecuada con volumen. "a operación de una &erniaatascada es difcil $ en ocasiones puede requerir una resección $ anastomosis de intestinodelgado.

INVA.INA$I(N IN&S&INA

Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestinodistal, ad$acente a #l. 3na ve' que este fenómeno de ?telescopamiento@ se producesobreviene la obstrucción. Es una de las emergencias quir!rgicas ms frecuentes en

pacientes menores de 2 a%os. El 9: son idiopticas. Es ms frecuente encontrar lesionesorgnicas como causa de invaginación en pacientes ma$ores, entre ellas pólipos,divertculos de DecAel, duplicaciones intestinales, tumores, etc.

En la invaginación idioptica es posible encontrar teido linftico del leon distal (Placasde Pe$er) edematoso $ con &iperplasia, posiblemente secundario a infecciones virales, $act!a como punto gua para la invaginación. El v#rtice de la invaginación se mueve atrav#s de la vlvula leocecal dentro del colon $ ocasionalmente puede alcan'ar &asta elano. (;igura02)El 89: de las invaginaciones ocurre entre los 2 $ 02 meses, con un pico de incidenciaentre los 5 $ los 8 meses. "os ni%os son afectados con ma$or frecuencia que las ni%as.

$linica

• Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente (>6:), tpicamente cólico, encrisis que duran entre 2 $ tres minutos, el paciente llora, grita $ levanta las piernas."os espasmos se presentan cada 06 a 29 minutos. El ni%o se ve plido $ letrgicoentre estos episodios.

• Vómitos: son frecuentes $ se presentan una o dos veces durante las primeras &oras$ luego se &acen ms constantes cuando la obstrucción intestinal se &a establecido.

• *asa abdominal: en el &ipocondrio derec&o o epigastrio, puede palparse en cercadel 69: de los pacientes. "a masa se &a descrito como ?salc&ic&a@ $ puede serdifcil de palpar cuando &a$ distensión abdominal.

• $ambios del tr!nsito intestinal: puede ser normal o aparecer diarrea de pocacuanta al inicio de los sntomas. Cerca de la mitad de los pacientes pueden

presentar diarrea mucosa con estras de sangre caracterstica (Galea de grosella).Cuando el cuadro progresa los pacientes se pueden ver mu$ comprometidos, tenerel abdomen distendido, estar decados, taquicrdicos, des&idratados $ presentarfiebre. Estos son signos tardos.


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"a radiografa de abdomen simple puede ser inespecfica o mostrar signos de obstrucciónintestinal. El diagnóstico se confirma con una ecografa abdominal. (;igura 04)

&ratamiento

"a reducción con enema debe intentarse en todos los casos, excepto cuando &a$asospec&a de necrosis intestinal lo que se puede manifestar como peritonitis o sepsis. "areducción neumtica es ms segura $ efectiva que el enema baritado $ es la primeraopción en el maneo de estos pacientes en nuestra institución. El #xito de la reducción conenema neumtico disminu$e si la duración de los sntomas &a sido ma$or a 25 &rs.,edades extremas (H4 meses o 2 a%os) o cuando &a$ una obstrucción intestinalestablecida. /i la reducción &a sido incompleta despu#s de un primer intento, pero el

paciente se mantiene estable, se puede reali'ar un segundo intento en forma diferida entre49 minutos $ dos &oras ms tarde.

Para intentar una reducción neumtica el paciente debe &aber sido reanimado con fluidos$ mantenido en un ambiente tibio. /e introduce una sonda ;ole$ en el recto $ se infla el

balón. "os gl!teos son sellados alrededor de la sonda con tela $ el gas (aire u oxgenomedicinal) es insuflado con control de presión a trav#s de un esfigmomanómetro. "a

progresión de la reducción se eval!a bao fluoroscopa. El paso s!bito de gas al intestinodelgado es indicación de reducción exitosa.

"a exploración quir!rgica esta indicada cuando &a$ fracaso de la reducción neumticareiterada, cuando &a$ un cuadro clnico de peritonitis o cuando existe sospec&a de unalesión patológica.

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