OBSTRUCCION INTESTINAL

JOSE CABALLERO ALVARADO, MD, FACS, MSc IC

Profesor de Cirugía, Investigación - Facultad de Medicina

Profesor de Investigación - Escuela de Posgrado

Universidad Privada Antenor Orrego

04 de mayo, 2016

Un escenario común

Un escenario común

Cuales son los objetivos?

Capacidad para responder las siguientes preguntas:

1.¿Es una obstrucción intestinal o íleo?

2.¿Es una obstrucción del intestino delgado o grueso?

3.¿Es una obstrucción proximal o distal?

4.¿Cuál es la causa de la obstrucción?

5.¿Es esta una obstrucción compleja o simple?

6.¿Cómo debo empezar mi estudio diagnóstico en mi

paciente?

7. ¿Cuál es el rol de las investigaciones de apoyo?

8. ¿Cuál es mi plan de tratamiento inmediato / intermedio?

9. ¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía?

Introducción

• Impacto:

- 15% de visitas a emergencia x dolor abdominal

- 20% de las Qxs x condiciones abdominales

agudas

• Obstrucción del ID: 75%

• Obstrucción del IG: 25%

Definición

• Obstrucción

- Bloqueo mecánico resultante de una

anormalidad estructural que presenta

una barrera física a la progresión del

contenido intestinal.

• Íleo

- Es una variedad paralítica o funcional

de la obstrucción

La obstrucción puede ser: Parcial o completa

Simple o estrangulada

Reparos anatómicos

Fisiopatología• 9 L de fluido isotónico recibe el ID (saliva, estómago,

duodeno, páncreas y hepatobiliar)

• En condiciones normales, el ID absorbe > 80% de este

líquido

• 1,5 L entran al IG y 200 ml se excretan en las heces

• Los gases en el intestino resultan del aire deglutido (O2 y N2)

y fermentación bacteriana en el colon (H2, metano y CO2),

600 ml de flatos liberan gases

• Bacterias entéricas consisten coliformes, anaerobios y strep.

faecalis.

• Mucosa intestinal normal tiene una función inmune

significativa.

La distensión resulta del acúmulo de gas y / o líquido y puede ejercer presión

hidrostática.

El sobre crecimiento bacteriano (SB) puede ser rápido

Si la barrera de la mucosa se rompe, puede resultar en la translocación de

bacterias y toxinas resultantes en bacteriemia, sepsis y toxemia.

Flujos del fluido en el ID

FisiopatologíaLa Obstrucción resulta en:

1.Respuesta inicial incremento en el peristaltismo

2.Aumento de la presión intraluminal por fluido y gas

3.Vómitos

4.Secuestro de fluidos en el lumen

5.Congestión linfática y venosa resultando en edema tisular

6.Factores 3, 4 y 5 dan lugar a hipovolemia y desequilibrio

electrolítico

7.Sigue: anoxia localizada, isquemia, necrosis, perforación y

peritonitis.

8.Sobre crecimiento bacteriano con translocación bacteriana y

toxinas que causan bacteriemia y sepsis.

Obstrucción Intestinal

Mecánica Funcional

Intraluminal(cuerpos extraños)

Intramural(tumores y pólipos)

Intususcepción Vólvulos

Estado hipodinámico (íleo)

Estrangulación/ incarceración

Congénita

Clasificación etiológica

Causas de obstrucción del ID en adultos

Causas comunes de obstrucción intestinal

en relación a la edad

Íleo paralítico

• Después de cirugía abdominal (laparotomía)

• Alteraciones electrolíticas (hipokalemia)

• Trauma abdominal

• TVM

• Hematoma retroperitoneal

• Distensión del uréter – Pancreatitis aguda

• Isquemia intestinal

• Drogas (Narcóticos, Psicotrópicos)

• Peritonitis (ej. Gangrena vesicular)

• Coma diabéticco

• Infecciones extra abdominales (Pulmones) –Sepsis

• Colitis ulcerativa

Estenosis

Obstrucción

Compresión

Invaginación

Torsión

Angulación

Estrangulación

Obstrucción intestinal mecánica

Patogenesis

Obstrucción intestinalEpidemiología

40%

16%

14%

14%

10%

3% 3%

Adhesions

Hernia

Small Intest volvolus

Intussusception

Sigmoid volvolus

Ascaris

Large bowel tumor

70 % de los pacientes fueron < 15 años

80% con segmentos intestinales gangrenados

• Cálculos biliares grandes -- fístula colecistoentérica –Íleo biliar

• Bezoars (niños, retardo mental, adéntulo, después de gastrectomía)

• Lesiones congénitas (atresia, estenosis, duplicación)

• Neoplasias del intestino delgado – carcionomatois peritoneal

• Inflamación (Enfermedad de Chron – diverticulitis –TBC - endometriosis)

• Impactación fecal (paciente anciano postrado)

• Meconio

• Cuerpos extraños

• Estenosis iatrogénicas (Anastomisis intestinales, etc)

Obstrucción intestinal mecánica

Etiología

Obstrucción x estrangulación

Obstrucción

mecánica

simple

Tiempo

quirúrgico

Obstrucción intestinal

sitio

Obstrucción Proximal

> vómitos y menos distensión intestinal

que la obstrucción distal

Obstrucción en Colon

Menos trastornos hidroelectrolíticos

Gran distensión y riesgo de perforación

Obstrucción intestinal

Aspectos clínicos

Dolor abdominal

Vómitos

Constipación

Distensión abdominal

No eliminación de flatos

Fiebre

Deshidratación

Hipotensión – shock hipovolémico

Obstrucción intestinal

Dolor

Dolor tipo cólico paroxístico de 4 a 5 minutos

de intervalo en la obstrucción proximal

Con menos frecuencia en la obstrucción distal

Después de un largo período de obstrucción

mecánica el dolor tipo cólico puede disminuir

Una estrangulación debería ser sospechada

cuando el dolor tipo cólico es remplazado por

un dolor continuo severo

Obstrucción intestinal

Vómitos

Obstrucción Proximal produce vómitos

profusos y poca distensión abdominal

Obstrucción Distal es menos frecuente

pero fecaloideo

Fase inicial aspecto biliar

Fase tardía fecaloideo

PERO

Obstrucción intestinal - Nivel

Alto Bajo

DOLOR Dolor cólico paroxístico Menos intensidad

VOMITOS Precoz, profuso, biliar Tardío, fecaloideo puede

estar ausente

METEORISMO + +++

INICIO Agudo Lento, insidioso

DISTENSION ABDOMINAL

Moderada, cuadrante

superior

Precoz, intenso

CONDICION GENERAL

Compromiso precoz Preservado

ELECTROLITOS Pérdida rápida de Cl, K,

Na

THE tardío

Examen clínico

Palapación abdominal: masas pueden sugerir

neoplasias , intususcepción, abscesos

Hernias incarceradas pueden ser no visibles (obesos)

Cicatriz quirúrgica puede sugerir adherncias

Auscultación abdominal: ruidos intestinales

aumentados separados x períodos disminuidos (tono

alto, tintineo o musical) en la obstrucción mecánica

Examen rectal para buscar masas luminales. Sangre

en las heces sugiere lesión de la mucosa (cáncer,

intususcepción, isquemia)

Examen clínico

RN y niños

Atresia

Vólvulo

Ano imperforado

Íleo meconial

Duplicación intestinal

Malrotación

Intususcepción

Infestación x Ascaris

Hernia

Edad y sexo del paciente

Adultos

Hernia

Adherencias

Neoplasias

Inflamación

Endometriosis

Patología

ginecológica

Obstrucción intestinal

Rx simple de abdomen

Enema de bario

TAC

Endoscopía

Ecografía (muy difícil debido a la

presencia masiva de gas)

Examen radiológico

Obstrucción intestinal

Gas: anormalmente grandes cantidades de gas

intestinal

Múltiples niveles HA en posición decúbito lateral o

de pie

Interpretación de Rx abdomen

simple

Obstrucción intestinal

Múltiples niveles HA no siempre significa

obstrucción intestinal

Dolor abdominal y diarrea puede ser encontrado

en gastroenteritis (infección x citomegalovirus,

salmonelosis) especialmente si es profusamente

acuosa x ≥ 12 horas.

¡Recuerde!

Obstrucción intestinal

Identificar el tracto distendido

Intestino delgado

Colon

Ambos mas

estómago

Examen radiológico

Que podemos ver

Obstrucción intestinal

El gas en el intestino

delgado dibuja las

válvulas conniventes,

que suelen ocupar

todo el diámetro

transversal de la

imagen intestinal

Examen radiológico ID

Obstrucción intestinal

Las haustras

colónicas ocupan

sólo una parte del

diámetro

transversal del

intestino

Examen radiológico IG

IDIG

• Central (diámetro 5 cm max)

• Válvulas coniventes

• Ileon

• Periférico (diámetro 8 cm max)

• Presencia de haustras

Rx: Diferencia entre obstrucción de ID e IG

Obstrucción intestinal

Útil en la obstrucción distal y

puede ser de ayuda en la

intususcepción

Enema de bario

Obstrucción intestinal

Es sensible para el diagnóstico de

obstrucción completa del ID y

determina la localización y la

causa de la obstrucción

TAC

Obstrucción

proximal

Obstrucción

distal

Obstrucción intestinal

Hematocrito

Hma

Electrolitos

PCR (Proteina C reactiva)

AST -ALT – GGT- LDH

Laboratorio

Manejo inicial en emergencia

• Resucitación:

• Oxigenoterapia (O2 60-100%)

• Insertar 2 líneas si es necesario

• FIV: Cristaloides al menos 120 ml/h. (determinado por la estimación

de la pérdida de fluido y la función cardiaca). Adicionar K+ a

1mmol/kg

• Extraer sangre para investigaciones de laboratorio

• NPO.

• Descomprimir con SNG y asegurar posición

• Colocar una SF (diuresis horaria) y graficar ingresos / egresos de

fluidos

• Antibióticos intravenosos (evidencia no muy clara)

• Si existe riesgo de sobrecarga de líquidos, colocar CVC

• Seguimiento de los resultados del laboratorio y la corrección del

desequilibrio electrolítico

• El paciente debe ser atendido en cuidados intermedios

• Las sondas rectales sólo se deben utilizar en Vólvulo sigmoideo.

Jackson P, Raiji M. Evaluation and Management of Intestinal Obstruction. American Family

Physician. 2011;83(2):159-165.

Adherencias intestinales

Obstrucción intestinal por adherncias

Obstrucción intestinal por adherencias

Obstrucción intestinal por adherencias

Tumores intestinales

Carcinoma de sigmoide

Otras causas

Apendicitis perforada asociada a obstrucción intestinal

Hernia inguinal incarcerada

Intususcepción

Tricobezoar ID

Tricobezoar Gástrico

SINDROME DE OGILVIE

• Hipoganglionosis

• Íleo adinámico crónico

• Enfermedad pseudo-Hirschprung

• Síndrome de hipoperistalsis intestinal

microcolon megaquística

SINDROME DE OGILVIE

• Pseudo obstrucción intestinal

• Signos y síntomas de obstrucción

intestinal en la ausencia de lesión

mecánica obstructiva

Desorden de la motilidad

Propulsión intestinal inefectiva

Fisiopatología

• No claramente entendida

• Miogénica

• Neurogénica

- Alteración entre inervación simpática

y parasimpática del músculo liso colónico

Causas

• Usualmente asociada con una reciente,

enfermedad médica significativa o

procedimiento quirúrgico

- Cirugía reciente

- Enfermedad pulmonar severa

- Enfermedad cardiopulmonar severa

- Disturbio electrolítico severo

- Constipación severa

- Malignidad

- Infección sistémica

- Medicamentos

Tratamiento

• Cuidados médicos

- Terapia de soporte (NPO, SNG,

resucitación con fluidos, enema)

- Neostigmina

- Descompresión colonoscópica del colon

• Cirugía

- Tubo de cecostomía

- Colectomía subtotal

Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526

Mujer de 31 años de edad con pseudo obstrucción colónica

Mujer de 31 años de edad con pseudo obstrucción colónica

Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526

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