Nonoperative Treatment of Knee Arthritis

Non-operative Treatment of Knee Arthritis

degenerative: نوع بیماری

استئوآرتریت زانویی

destructionمفصلی دچار تخریب و loadingغضروف سطوح مفصلی در زمینه ریسک فاکتورها و

.شودمی

باگذر زمان و افزایش سن

.نهایتا سبب ساییدگی غضروف و کاهش فاصله مفصلی میشود

• 34% in those 65 orolder.

•Women

Osteoarthritis (OA) is the most common form of causes

chronic joint pain and disability.

• Estimated 320-340 million adult worldwide

• 1-7 adult in US.

prevalence of osteoarthritis is:

prevalance(شیوع)ارتباط قوی با سن شیوع کمتر شیوع متوسط بیشترین شیوع

60-45 سال به بالا60سال 45زیر

کلسیفیکاسیون آرتروز زانو

به صورت ایزوله و یک طرفه به صورت ایزوله و دو طرفهتریت نوع با جزئی از استئو آرتریت ژنرالیزه درگیرگردد مفاصل درگیر استئو آر

:ژنرالیزه عبارتند از

(ایدیوپاتیک )اولیه

ثانویه

لوکال

ژنرالیزه

رسوب کریستال

متابولیک

Fx داخل مفصل یا هر پاتولوژی داخلمفصلی قدیمی

RISK Factors of OA

.غضروف مفصلی میگردندsusceptibilityریسک فاکتور های آرتروز که سبب

مربوط به عمومیمفصل

راستای اندام به صورت ژنوولگوم و

ژنو واروم

ک آرتریت سپتی(S.A)قدیمی

پارگی•منیسکتومی•سابقه جراحی •

FX داخل مفصلی

دانسیته بالای

استخوان

چاقی

جنسیت مونث

قوی )سن بالا (ترین

ژنتیک

30%KNEE

60%HIP

مربوط به مفصل

تغذیه

همراهی :به طور خلاصه

RF loading

Repetetive injury :روزمرگی

فعالیت های روزمره غلط استایل اشتباه زندگی

که سبب آسیب پذیری .غضروفی می گردد

.سبب آزردگی غضروفی و آرتروز خواهد شد

Recent studies show that increased

concentrations of pro-inflammatory cytokines

such as tumor necrosis factor (TNF)-α and

interleukin (IL)-6 play arole in the

pathogenesis of synovitis in osteoarthritic

knees.

IL ها سببBone-in

grows در لبه های مفصلیشده

پاتوژنز

که فهم پاتوژنز سبب درک مکانیسم اثر

بسیاری از دارو ها میگردد

آزردگی کندروسیت ها و سلول های

سینوویال

ILسبب ترشح

ها و سایر سیتوکین های

ی التهابی تخریبو TNFαنظیر

VEGF

VEGF

کلاژناز سبب تخریب کلاژن غضروفی و آسیب پا مچی فرم

سطح غضروفی

وازکولاریزه شدن استخوان زیر غضروفی

Nawrroingمفصلی

Subchondral

bone scholaris

تولید استئوفیت

مکانیسم درد در استئو آرتریت غضروف گیرنده درد ندارد

علل درد ناشی از آن

سینوویوم

استخوان زیر غضروفی

کپسول مفصلی

لیگامان ها

The source of pain in OA is not completely understood.

Cartilage itself is avascular and aneural.

Proposed causes of pain include muscle strain caused

BY:

overuse

Micro-fracturesin the subchondral trabeculae

Irritation of periosteal nerve endings

ligamentous stress caused by bone deformity

Or effusion

venous congestion caused by remodeling

of subchondralbone

علایم رادیو لوژیک در استئوآرتریت • Narrowing asymmetrical

• S.C.B.S

• Osteophyte

اندیکاسیون های رادیو گرافی

نوع درخواست بد شکلی و انحراف واضح VIEWالاینمنت AP

LATRALپاتلار

عدم همبستگی بین علائم و یافته های رادیو لوژیک .و ملاک درمان بالین و شرح حال است

شرح حال آتیپیکعدم پاسخ درمانی

نه در صورتیکه شرح حال و معای.زانو باشدOaقویا به نفع

هیچگونه مداخله پاراکیلینیک (lab.MRI.xrey) لازم

.باشدنمیهاریسون

IF

رفرنس های ارتوپدی .کندتوجیه علائم نمیAP(ایستاده)

LATدر صورت بد شکلی

شدید الاینمنت

OAبیمار با علایم MRI

تومور :مثلBME

Mild stage

definite osteophytes and possible joint space narrowing

cartilage is usually still at a healthy size space between the bones

is normal

May first begin experiencing symptoms—pain after a long day

of walking or running

greater stiffness in the joint when it’s not used for several hours,

or tenderness when knee ling or bending

History of OA

Moderate stage

moderate multiple osteophytes, definite narrowing of joint

space and some sclerosis and possible deformity of bone ends

The cartilage between bones shows obvious damage

likely to experience frequent pain when walking, running,

bending, or knee ling.

May experience joint stiffness after sitting for long periods of

time or when waking up in the morning.

Joint swelling may be present after extended periods of motion,

as well.

Severe Stage

large osteophytes, marked narrowing of joint space, severe sclerosis

and definite deformity of bone ends

experience great pain and discomfort when they walk or move the joint.

Cartilage is almost completely gone, leaving the joint stiff and possibly

immobile.

The synovial fluid is decreased dramatically.

.PLACE(LOCATION) P 1:

DDX:

2.Q(quality:)

.دهدبیمار محل درد را با دست نشان می

: در استئو آرتریت در خط مفصلی •در مفصل پاتلو فمورال•یا در هر دو •

بورسیت تاندونیت کوادری سپس . 1

تاندونیت . اندونیت اینفرا پتلار 2

کیست های خلف زانو . 3

آنوریسم . خلف زانو ترومبوزه عروقی4

تخریب مفصل در زمینه بیماری های روماتیسمال . 5

تومور ها . 6

مکانیکال تشدید با فعالیت

Relatid to activity تشدید با سرما

تشدید با تروما و پیچ خوردگی

3.r(radiation :) معمولا درد لوکال است گاها به قسمت هایی از ران و ساق به صورتreferralگسترش پیدا می کند.

4.s(stiffness:)

5.t(time:)

یا نداریم

دقیقه 30یا اگر باشد زیر

persistant

Non

persistant

توالی اپیزود های درد به هم نزدیک و بیمار در اغلب روزهای ماه اپیزود

های درد را به دنبال فعالیت معمولی .تجربه می کند

درد شدید وintolerable

هر روز درد دارند .ممکن است درد شبانه هم باشدفعالیت)با کمترین فعالیت

.درد تشدید میشود (مختصرود با خم کردن زانو تشدید میش ظرفیتwalking پایین

می آید و قادر به چند قدم راه . رفتن است

Mild

Mod

erate

Sever

هر از گاهی اپیزود درد به دنبال و یا ( فعالیت های سنگین )فعالیت

طولانی

توجه به سبد دارویی بیمار

توجه به دارو های مصرفی بیمار

درمانی ما را تحت تاثیر قرار خواهد داد استراتژی دارو

:به عنوان مثال

در مصرف کنندگان داروهای . 1:ice inhibitor آنالاپریل ،کاپتو پریل

و افرادی که لوزارتان . .می شود RFباید با احتیاط مصرف شودچون باعث NSAIDSپیر خصوص در افراد والزارتان مصرف می کنند به و 2

بیمارانی که . .دادن ترامادول ممکن است باعث تشنج شود:فلوکستین مصرف میکنند 3

افرادی که وارفارین مصرف میکنند. (ptتداخل در .)خواهد شد bleedingدادن استامینوفن سبب افزایش :4

بیمارانی که دارو های نارسایی قلبی مصرف میکنند . NSAIDSاحتیاط در دادن : 5

بیمارانی که آسپیرین یا سایر داروهای آنتی کواگولان مصرف می کنند. NSAIDSملاحظه در تجویز نوع . 6

و مصرف. 7PPI با رژیم تجویزی

و یا داروی پردنیزولون ملاحظات تجویز . 8NSAIDS

بیماری های قلبی عروقی و یا بیماری های همراه PMHتوجه به

بیماری نارسایی کلیه

بیماری ریوی

که هر کدام استراتژی های درمانی را تحت تاثیر قرار می

.دهند

:آیتم هایی که باید مد نظر داشتمعاینه

توجه به راستای اندام . 1

نبض بیمار . 2

قدرت عضلانی . 3

توجه به. 4GATE بیمار

توجه به بیماری های پوستی . (ملاحظه در تجویز دارو های موضعی )5

.ROM 6:passive & active( به ویژه توجه به درد در(ROMpassive

توجه به افیوژن و تورم زانویی . 7

کریپتیشن . 8

در ابتدای طرح درمانی اپروچ درمانی

آرتروز زانویی . ماه به انواع درمان های غیر جراحی پاسخ ندهد و سبب افت 6به مدت که (intractableیا intolerableدرد )شدید1(شواهد رادیولوژیک به نفع آرتروز +به خصوص در افراد با سن بالا ) کیفیت زندگی شود

دفورمیتی و بد شکلی از نوع بسیار شدید و . 2significantکه سبب اختلال در عملکرد بیمار و کیفیت زندگی بیمار می شود.

آرتروز همراه کندروکلسینوز شدید و مقاوم به درمان های قبلی . ( senile age)سن بالا+ 1

آرتروز متوسط زانویی . progressiveبه صورت ژنو واروم یا ژنوولگوم گه پیگیری های بعدی حالت پیشرونده و (مال الاینمنت )بد شکلی + 2

.بالا داشته باشدداشته باشد و سن آرتروز یا بد شکلی یا . 3mal alignment مال الاینمنت)جراحی های استئوتومی یا اصلاح با درگیری یک کمپارتمان سال 55در افراد زیر

سبب آپلود شدن فشار از فضای مفصلی خواهد شد ( یا بد شکلی

دکانتراکچر شدیفلکشن

ژنوولگوم شدید

ژنوواروم شدید

جداسازی کیس ها و مواردی که .لزوم و اندیکاسیون جراحی دارند

کاندید عمل

تعویض مفصل زانو

)TKA(

ساله65بیمار خانم

دردباساله48آقایبیمارهکشکلپرانتزیوچپزانویاستئوتومیعملتحت

.استگرفتهقراراصلاحی

هر بیمار که کاندید عمل تعویض مفصل قرار:نکته. میدهیم باید پیش شرط های عمل را داشته باشد

قدرت عضلانی نرمال اندام ها .1:این پیش شرط ها

2.rule out مشکلات فقرات کمری نظیر تنگی کانال نخاعی شدیدعدم وجود عفونت همزمان در هر جایی از بدن .3سال اخیر 1عدم وجود سابقه عفونت مفصل زانو در .4شرایط قلبی ریوی مناسب بیمار و عدم وجود بیماری های داخلی مشکل ساز .5

.بیمار کمپلیانس عمل را داشته باشد . 6

سایر بیمارانی که کاندید جراحی .نباشند

که )severوmodaretدر گروه . اندیکاسیون عمل ندارند

البته براساس شرح)mildدر گروه (حال

فیزیکال تراپی

تزریق داخل مفصلی بر اساس اندیکاسیون

drug

recommendat

Recommendatداروهای استامینوفن

Non operative

treatment

Recommendation

Medication

& drug

Weight loss

Education

exercise

bracing

Intra articular

injection

Taping

Physical

therapy

Weight loss

• 1-pound weight loss represents a 3- to 4-pound decrease in load across the knee joint.

• weight loss in middle-aged and older women significantly reduces the incidence of symptomatic osteoarthritis in the knee.

Weight loss

• suggest loss of 5% of total body weight within a 20-week period.

توصیه استفاده از عصا در افراد

elderly

موثر ترین روش BMIدر کاهش

ارگوتراپی (Change of life

style)

تغییر سبک زندگی

50%

دست مقابل

چمباتمه

فعالیت مضر

فرنگی

پله

رعایت رژیم غذایی

لزوم کاهش وزن

ورزش و فعالیت بدنی

اگر BMI بیشترباشد 25از

3 -6

در % 5به صورت هفته 20

Weight

As rule 1p

Education

Assistive devicescane or walkerKnee

Biomechanical Treatment

Assistive devices: cane or walkerKnee

• The cane can successfully unload the knee joint and provide symptomatic relief.

• Used on the opposite side

• A single crutch or cane will reduce the joint load by approximately 50%

تردمیل و دویدن

مقاومتو دامنه حرکت بدون ایزومتریک ROM

موثرترین ورزش ها

AS RULE

exercise

در زمان حداکثر درد ،تورم

زانویی انجام نشود

بعد از فروکش. نمایدشروع

پیاده روی

. چندان تاثیر ندارد

. چندان تاثیر ندارد

کم فشاری هوازی . 1(Low impact ) آب،مثل هیرو تراپی داخلcycling yogaو تای چی

خم و راست کردن زانو در مقابل مقاومت . 2

ورزش های کششی به درجات متوسط . 3

بین حرکات ورزشی دقیقه ای 20تا 10استراحت

بار در هفته 3دقیقه در هفته به صورت 150

Care should be taken with inflamed joints, because passive ROM exercise has been shown to increase joint inflammation.

A muscle can atrophy up to 30% in 1 week.

muscle strengthening exercises, with or without weight-bearing and aerobic exercises, are effective pain relief, with the greatest relief in patients who participated in

non–weight-bearing strengthening exercises.

Tai chi :

mind body practice ,

meditation ,

slow ,graceful ,deep breathing

Hydrotherapy

• Rise in body temperature, increased sweating, superficial vasodilation,

increased peripheral circulation, decreased blood pressure after

immersion, sedative effect on nerve endings, and muscle relaxation.

• The water temperature should be between 34° C and 37° C.

• Contraindications to hydrotherapy include skin infections or lesions,

open wounds, and cardiovascular disorders.

Hydrotherapy

bracing and orthotics

• The usefulness of bracing for the treatment of knee osteoarthritis has

been controversial.

• In fitting a patient for a brace, it is important to define the abnormal

motion and alignment that the brace should control.

bracing and orthotics

توصیه به استفاده کوتاه مدت و متناوب .می گردد

زانو بند با فشار از طرف داخل به زانو

در صورت استفاده

در موارد تشدید درد و افیوژن

جهت پرهیز از تنبلی عضلانی به صورت متناوب

.در اکثر بیماران تحمل نمی گرددکنترا اورسی در خصوص اثر بخشی

brace

Taping

• The patellamedially taping reduced knee pain in patients with patellofemoral

artritis has been shown to attenuate pain and improve active ROM and

proprioception in osteoarthritis patients.

• studies have shown the usefulness of taping in providing immediate and short-

term pain relief and improving knee function.

Taping

tapping

در موارد تشدید درد آرتروز پاتلو فمورال

.توصیه به استفاده می گردد

. که باعث تقلیل و فروکش شدن درد می گردد

Physical therapy

مورد تایید و قویا قابل قبول بوده است که جز مواردACRو گاید لاینAAOSتوسط گاید لاین Non – operative treatment و متوسط آرتروز خفیفآرتروز زانویی میباشد که برای موارد

. توصیه می شود

.برای موارد شدید می تواند مضر واقع شود و یا موجب تشدید بیماری شود : نکته

Physical therapy

• diathermy (shortwave) microwaves Deep heat affects the viscoelastic properties of collagen.

• This treatment leads to an increase in skin temperature, blood flow, and pain threshold. The effects are

maintained for 15 to 30 minutes after cessation of treatment.

• Diathermy (three times a week for 4 weeks) significantly improved knee pain and function in patients with

moderate knee osteoarthritis, with benefits lasting at least 12 months after treatment.

diathermy (shortwave) microwaves

Ultrasound

• Ultrasound is a well-established deep-heating modality that can

penetrate more deeply than shortwave or microwave diathermy.

• The physiologic effects of local tissue heating, include :

Increase in pain threshold

Reduction of muscle spasms,

Promotion of the healing process

Ultrasound

heating pad, water bottle

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

• Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation delivers short-pulse-width (50- to

250-μs(, low-frequency waves (2- to 150-Hz) that are used specifically for pain

relief.

• The finding that large-diameter, cutaneous nerve fibers are

preferentially stimulated by TENS is thought to account for its

efficacy.

• These fibers inhibit the transmission of painful stimuli

to the spinal cord.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Acupuncture

• The technique has been applied to many conditions, including postoperative pain, arthritis, obesity, and nicotine addiction.

• The most recent AAOS clinical practice guidelines strongly recommend against use of acupuncture, citing studies that show no statistical significance in pain relief in patients with knee osteoarthritis.

Acupuncture

Acupuncture

نتایج INSALLو کتاب ACRطب سوزنی طبق کتاب هاریسون و گاید لاین .مختصرا مفیدی را در درمان آرتروز داشته است و توصیه به استفاده میگردد

.قویا رد شده است و مورد قبول نمی باشدAAOSولی طبق گاید لاین

PHARMACOLOGIC MEASURES

• Analgesics Acetaminophen

Nonsteroidal Anti- Inflammatory Drugs

Opioids

Topical (capsicin,…)

CINODsSelective

Non

selective


Chondroprotective agents

Glucosamine

+chondroitin

Hyaluronic acid

glucosamine

chondroitin


Other Medications Injectable Corticosteroids


• If nonpharmacologic measures fail, nonselective NSAIDs may be tried as a first-line measur.

• A low dose (≤1200 mg/day) of ibuprofen often provides effective pain relief If not effective at an analgesic dose

anti-inflammatory doses of ibuprofen or

other nonselective NSAIDs may be tried.


All NSAIDs should be used cautiously in

older adults patients

Hypertension

history of Cardiac disease

history of Renal disease (stage III)

history of ulcer disease


NSAIDs should be avoided in high risk patients:

history of ulcer disease

GI bleeding

congestive heart failure

renal insufficiency(stage IV or V renal disease)

concurrent oral corticosteroids

• American Heart Association has identified rofecoxib and all other COX-2 inhibitors as putting patients at high risk, although low

doses of celecoxib (≤200 mg/d of celecoxib) are not associated with an elevation of risk.

• The only conventional NSAID that appears safe from a cardiovascular perspective is naproxen, but it does have GI toxicity

•Topical NSAIDs are slightly less efficacious than oral agents, but have far fewer GI and systemic side effects.


•The American College of Rheumatology recommends the use of opioid analgesics and conditionally recommends the use of duloxetine.

SNRIs

• Antidepressants have shown promising preliminary results for treatment of pain associated with OA increasing serotonin levels in the brain.

• Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors duloxetine(Cymbalta) significantly improve pain in OA.

Roles of NSAIDS انتخابی

غیر انتخابی

Daily با غذا

حتما در وعده های غذایی

مجزا

خوراکیPRN

کنترا اندیکه

ابتدا موضعی )diclofinac1%(

NSAIDSتجویز دو

الف

ب

جهمراه با ضد NSAIDSجبار در مصرف ا

وئید در انعقاد مثل آسپرین یا گلوکو کورتیکیک روز

ه

د

ک بیمار با سابقه حوادث ترومبوتی( CVD)سابقه بیماری قلبی -مغزی

در N.Cو داروهایی نظیر متورال یا سبد دارویی

HTNدر بیماران

NSAIDS ترجیحی که مورد تاییدFDAناپروکسن : می باشد

در دوز های INSALLالبته بر اساس هاریسون و نیز CELECOXIBمیلی گرم کپسول100-200

. بی ضرر بوده است

(با احتیاط)PRNفرم موضعی یا

DELUXITIN از سایر آنالژرزیک ها مثلترامادول

HTNچون استامینوفن هم سبب افزایش

بنابرین بهتر است در این افراد به جای NSAIDS

و سبب نارسایی کلیه

کورتون داخل مفصل ترامادول دلوکستین

وبیمارانی که داروهایی نظیر

ACE رتان لیزینوپریل ،کاپتوپریل،والزارتان،لوزابه ویژه در افراد پیر

NSAIDSتداخل با

NSAIDS مضر قلب

ها non selectiveتماممخصوصا دیکلوفناک

naproxen:استثنا

CELECOXIB: استثنا

SELECTIVEتمام

ز در افراد آسم ناشی از آسپرین (AIA)

RF

NSAIDS انتخابیCELECOXIB

.و سیروز کبدی نیز بهتر است داده نشود(HF)کلا در افراد نارسایی قلبی

SELECTIVE

دیکلو فیناک NSAIDS کمتر

مضر گوارشی

نابومتون ه در این مورد نیز در صورتی ک

ریزی ریسک فاکتور سابقه خون. می دهیمPPIبوده است

PPI+ناپروکسن

(پنتوپرازول(

NSAIDS

ر بسیار مضگوارشی

پیروکسیکام

کتورولاک

تولمتین

ح گوارشی High riskافراد

سال 60بالایسابقه خونریزی گوارشی،افراد با سابقه زخم معده مصرف کنندگان کورتون مصرف کنندگان داروی ضد انعقادی

CVDدر این افراد نظر به

دارند ندارند

CELECOXIB

نابومتون

NON

SELECTIVE

+PPI

با مکانیسم PG ،GFR

کاهش و ادم و احتباس، HTN

نکروز پا چی

عوارض کلیوی

NSAIDS

تشدید CRFمراحل

تداخل با داروهای ACEL

RFباعث

سندروم نفروتیک در مصرف دراز

مدت دیکلوفناک

مطلقا ممنوع

TIN

ط CRFبیماری

GRADE 1&2

GRADE4&5

GRADE3

.با احتیاط می توان داد

بین GFR)بهتر است ندهیم (60تا 30

IF

ترامادول قویا توسطAAOS وACRمورد تایید می باشد. طبق کتابINSALL و هاریسون نیز در درمانOA مورد قبول می باشد.فرم آهسته رهش موثرتر است. احتیاطات

.مجموعه توضیحات سبب میگردد که ترامادول داروی خط اول نباشد

.نمیتوان تجویز کرد NSAIDSو در مواردی که

میتوان به صورت کوتاه مدت در کنترل های حاد درد تجویز کرد

عدم تحملدر طولانی مدت وابستگی ز پایین،دلوکستین با دوفلوکستین با :تداخلات مثلا گیجی،منگی،و:عوارض ناخواسته .....

.کاربرد داردOAدر حد متوسط در درمان

SNRI

داروی دیگر دلوکستین

(DELOXETIN)

به خصوص در استئوآرتریت هایی که همزمان با فیبرو میالژیا

جهت ...(:خشکی دهان ،سرگیجه و)بروز عوارض مختلف :عدم تحمل در نزد بسیاری از بیماران (صبح)پیشگیری شروع با دوز پایین و وسط غذا

تداخل با ترامادول

کندروتین سولفات

JOINT:نظیر)

T TREE)

گلوکوزامین

دارو

.توصیه نمی گردد2018طبق هاریسون

.بی اثر است : AAOSطبق

نهایی گلوکوزامین به ت:طبق کتاب اینسال موثر نمیباشد ولی در ترکیب با

می باشد و EFFECTIVEکندروئتین سبب فروکش زود هنگام درد و تاثیرات

.بهبود غضروفی میگردد

Injectable Corticosteroids

• Corticosteroids inhibit phospholipase A2 expression, which blocks the COX and lipoxygenase pathways.

• Hydrocortisone acetate is absorbed rapidly from the knee (half-life, 1-2 hours) and provides only a few days of relief

• Triamcinolone hexacetonide is the longest acting, with a half-life of several weeks.


•Suppression of the hypothalamic-pituitary axis is possible if multiple joints are injected or if injections are given at close intervals.

•Diabetic patients should be cautioned about potential elevations in glucose levels to heighten their vigilance afte


• In summary, intra-articular corticosteroid therapy is appropriate as a “stopgap” measure for acute pain in osteoarthritis.

• It should be considered a long-term treatment only for patients in whom other regimens have failed and surgical treatment is

not indicated


•It appears prudent for patiente to rest for a time immediately after injection.

ممکن است

اثرش تا چند ماه

بماند

ممکن است به صورت کوتاه مدت

باشد

مشکلات ندرتا سبب و مسیر هیپ: نظیر)کلینیکی

تالاموس ،هیپوفیز ،فشا خون خواهد شد ...(و

:در صورتیکه تزریق مولتیپل چند.1

.مفصل انجام گیرد در بازه های زمانی .2

. نزدیک تزریق گردد

بعد از تزریقماه 3تا

نمیتوان TKA نمود.

OAکورتون در

شکل خوراکی و شکل سیستمیک نباید نسخه .گردد

تزریق داخل مفصل

هفته 1تا اثراتش ظاهر میشود

جذب ک سیستمی.دارد

ماه 3هر میتوان تزریق نمود به شرط اندیکاسیون

: مکانیسم اثرمهار فسفولیپاز

COXA2

ترجیحا تریامسینولون

:HALF

TIME OF

SEVERAL

WEEK

o در زمینهOA دچار تشدید بیماری به صورت درد یا افیوژن شوند مثلا بیمارOA شناخته شده به دنبالsprainingدچار افیوژن زانو گردد.oOAزانویی که همراهی با کندروکلسینوز دارد.oOA زانویی که داروهای ردیف اول نظیرNSAIDS را بنا به دلایل و مشکلات داخلی( مثلCRFوHTN )نمی توان تجویز نمود .oOa بسیار شدید وEnd stageتوان که کاندید تعویض مفصل است ولی پیش شرط های لازم عمل را ندارد و نمیTKAانجام داد .

تزریق کورتون داخل مفصل

:به طور کلی

غیر AAOSگایدلاین طبق قاطعانه

و لاینساطبق نظر هاریسون و میتوان تزریقACRگایدلاین

.کرد

اندیکاسیون های تزریق

Hyaluronic Acid

• Hyaluronate or hyaluronan

• key constituent of cartilage ground substance and synovial fluid

• provide joint lubrication and shock absorbancy

• Promote chondrocyte proliferation and differentiation

Hyaluronic Acid

• stabilize proteoglycan structure

• down-regulate the expression of

Pro-inflammatory cytokines such as IL-8

and TNF-α

• purpose of HA injection in patients with mild to moderate osteoarthritis is not only to act as an analgesic but also to:

• Increase the viscosity of synovial fluid

• Promote endogenous HA production

Hyaluronic Acid

• Intra-articular HA is generally well tolerated, but problems occasionally arise.

• The risk of infection is small and, although not specifically reported, may be assumed to be of the same magnitude as that reported for corticosteroid injection.

• A local inflammatory reaction is a more frequent occurrence

Hyaluronic Acid

• Three major adverse effects in injected knees:

Episode of severe knee swelling

vasculitis

Hypersensitivity reaction

• Despite positive clinical and laboratory evidence, the question of the efficacy of injected hyaluronates remains.

سیال و لزج شدن مایع مفصلی

Isو TNFα:Sتنظیم سیتوکینین

جاذب ضربه :اثرات چسبندگی مایع سینویال

کنتراورسیا:در مورد اثر بخشی آن :نظر هاریسونتوان برای میOaزانو و هیپ تزریق کرد . نظرAAOS :کندقویا رد می . گایدلاینACR : رد می کند

ماه ممکن است 26تا 6در صورت اثر بخشی تاثیر آن . باقی بماند

داروی هیالورونیک اسید

اثرات

. تواند دهدنظر قطعی نمی

.بهبودی نسبی داده است Haبه همراه GHتزریق

AAOS

نهایتا جهت نظر قطعی

در مطالعات

. مطالعات بیشتری لازم است

تزریق هورمون رشد داخل

مفصل

Growth Hormone

• suggesting that co-injection of intra-articular HA and recombinant human GH is more effective than HA injections alone in an osteoarthritis model.

تزریق بوتاکس داخل زانو

در مطالعات اثر بخشی

نسبی نیاز به مطالعات بیشتر

در نواحی تزریق شده سلول های کمتر (مخرب)IL1تولید کننده

شده است و کاهش التهاب در عرض هفته 2تا 1

مکانیسم

TOVIN

TYPE A

در مطالعه ای برای

OA متوسط وه شدید استفاد

.شودمی

در این خصوص نظری نداده .است

. باشدمورد تایید نمی

AAOS

ACR

Low dose :significationt

improve (pain,stiff,…)

مکانیسم نا معلوم سبب تقویت CONECTIVE TISSUE

سبب تنظیم و تعادل بین سیتوکین های مخرب و

.سازنده گرددبا مکانیسم التهاب زایی

تزریق سرم دکستروز داخل زانو

مطالعات بیشتر برای تعیین اثر بخشی آن لازم است:FURTURE INVESTIGATION IS NEEDED

در مطالعات برای مواردOaمتوسط و خفیف استفاده شده است.

پرولوتراپی

Prolotherapy

• proliferative therapy injection of

hypertonic dextrose painful joint space and around the ligament and tendon.

• Has been used by practitioners for more than 70 years

• chemical mediators induce a therapeutic

response leading to :

stronger connective tissues

improved biomechanics

soft tissue recovery

خفیف و زانو های افیوژن دار OAاثر بخشی نسبی در موارد

تمایز یافتن به کندروسیت ها : مکانیسم

فعلا در خصوص اثر بخشی : به دلیل مطالعات کمتر و نمونه های کمتر. نمیتوان اظهار نظر کرد

احتمال عفونت زایی

مسائل ایمنی

NEOPLASTIC

POTENTIAL

STEM CELL همان تزریق :

سلول های MSCاجدادی

زانو داخل

نگرانی ها

Stem Cells

• Mesenchymal stem cells (MSCs) are multipotent cells that can be

isolated from human tissues.

• Stem cell therapy appears to be a promising treatment to halt disease

progression and regenerate articular cartilage.

Stem Cells

• However, studies of higher quality are needed to determine the safety,

efficacy, and optimal source and preparation of cells for the treatment

of knee osteoarthritis.

داخل زانو ( پلاسمای غنی از پلاکت)PRPتزریق

: مکانیسم•

اثر بخشی •

•Compared with ha

•Useful treatment

haدر مقایسه با •

mild haبرای موارد •

برای موارد متوسط •

برای اشکال شدید •

AAosظر ن•

•ACR :توصیه نمی کند

. نباید تزریق شود

inconclusiveLong term study

. اثر ندارد

دوز متوالی 3تا 2

دوز کافی است1تزریق

For mild OA

Has better result in

Early OA

اثر بخشی مفید تری دارد

Younger patients

6-12m

Reduce effects of il 1

Anti –inflammatory properties

Proliferative on chondrocyte

Platelet-Rich Plasma

• PRP provided the most significant enhancement of in vitro formation of cartilage and increased overall GAG content.

• In regard to PRP’s anti-inflammatory properties, PRP has reduced several effects of IL-1β, which is involved in the catabolism of articular cartilage in knee osteoarthritis


• Compared with HA, PRP has better results in younger patients or patients with early osteoarthritis and similar efficacy in older patients with advanced disease.

• In early knee osteoarthritis, a single dose of PRP is as effective as two doses.


•However, PRP has shown promise as a useful treatment for mild knee osteoarthritis compared with HA

COXنیتریت اکسید

را . ندارند

HTNاحتباس مایع

GFRکاهش

GIعوارض

عوارض قلب و عروق

ROFECOXIB 25 MLنیترو ناپروکسن

اثرات ضد درد و ضد التهاب در HTN,Giیکسان ولی عارضه

NNنبوده است.

اثرات منفی

در مطالعه ای

(NSAIDSمثل )خواص ضد التهابی : COXمهار •(NSAIDSبر عکس )شود باعث گشادی عروق میNOتوسط•

ممکانیس

OAدارو های نسل جدید برای CINOD

فعلا در ملاحظات درمانی مرسوم نشده است و در مرحله مطالعه و . تحقیقاتی می باشد

Anti-inflammatory : biologic agent

Source cytokine : synoviocyte , macrophages ,chondrocytes , periarticular fat pad

component ,cytokine :IL-1 ,TNF , IL-6 ,chemokines

Drugs : Anakinra , Adalimumab , Etanercept

,Tocolizumab , anti-GM-CSF :Otilimab

Anti-inflammatory : biologic agent

short term Adalimumab no improve symptoms hand OA , butdecrease joint erosions hand OA with swollen joints

Need confirmed by further study

Promoting cartilage repair

One of most important anabolic treatment

Fibroblast growth factor 18 sprifermin ,intra articular ,phase II knee OA

Stimulate matrix production

Cartilage thickness 6 and 17 months asses by quantitive MRI

Promoting cartilage repair

Transforming growth factor-B:

High level TGFB in OA contribute to osteophyte

formation and synovial fibrosis

TissueGeae –C (allogenic chondrocyte expressing

TGF) induce cartilage repair

FDA hold study in 2019 resume April 2020

OA Phenotypes

• A total of 24 studies were included

• main sets of variables proposing the existence of six

phenotypes were identified:

1. Chronic pain in which central mechanisms (central

sensitization)

2. Inflammatory (high levels of inflammatory biomarkers)

OA Phenotypes

3. Metabolic syndrome (high prevalence of obesity, diabetes

and other metabolic disturbances.

4. Bone and cartilage metabolism (alteration in local tissue

metabolism)

OA Phenotypes

5. Mechanical overload characterized primarily by varus

malalignment and medial compartment disease

6. Minimal joint disease characterized as minor clinical

symptoms with slow progression over time

ساله65بیمار خانم قبل عمل

ساله 65بیمار خانم بعد عمل

:تهیه و تنظیم

دکتر محمد علی جعفری زارع

جراح ارتوپد،عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

THANKS FOR YOUR ATTENTION

Nonoperative Treatment of Knee Arthritis

Documents

Transcript of Nonoperative Treatment of Knee Arthritis