New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What :...
Transcript of New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What :...
New HA Standards: Risk management through risk register
สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2561
1
ประเดนเรยนร
• ปญหาหรอขอหวงกงวลเกยวกบระบบบรหารความเสยง
• โครงสรางของมาตรฐานใหมเกยวกบระบบบรหารความเสยง
• หลกการของการบรหารความเสยง (Risk Management Principles)
• ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยงดวยทะเบยนจดการความเสยง (risk register)
• การใช RCA มาสนบสนนการตดตามและทบทวนความเสยง (risk monitor & review)
2
โครงสรางของมาตรฐานใหม เกยวกบระบบบรหารความเสยง
3
4
มอะไรใหมในมาตรฐานระบบบรหารความเสยง
• กรอบแนวคดหรอองคประกอบหลกของระบบบรหารความเสยงทชดเจนขน – โครงหลก
– การจดการภายในองคกร
– ความเสยงส าคญ
– การหมน PDSA ของระบบบรหารความเสยง
• องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง – เครองมอใหมคอ ทะเบยนจดการความเสยง (risk register)
5
What :
Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชน าองคกรและ
ควบคมความเสยงตางๆทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอ
เปาหมายขององคกร
Why :
สถานพยาบาลมความเสยงจ านวนมาก ท งความเสยงท วไปและความเสยงในการดแล
ผปวย การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจ าเปนเพอให
องคกรปฏบตหนาทไดตามเปาหมายและเปนทไววางใจของสงคม
How:
- Risk management principles
- Risk management framework
- Risk management processes
การบรหารความเสยง
6
• RM สรางและปกปองคณคา (values)
– การปองกนหรอลดโอกาสเกดอนตรายแกผปวยคอการสงมอบบรการทมคณคา
• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)
– ทกกระบวนการมความเสยงแฝงอย RM จงควรครอบคลมทกกระบวนการขององคกร ต งแตระดบกล
ยทธถงระดบปฏบตการ
• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)
– ตองตดสนใจวาจะยอมรบความเสยงหรอไม จะรบมอกบความเสยงอยางไร จะบรรเทาความเสยหาย
อยางไร
• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)
– ความเสยงเปนเรองของโอกาสเกดอบตการณ ไมสามารถบอกไดแนนอนในแตละรายวาจะเกดหรอไม
แตสามารถคาดการณใหชดเจนเปนตวเลขไดวามโอกาสเกดขนเทาไร
• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)
– Systematic ในการวเคราะหขอมล การวางระบบเพอปองกน
– โครงสรางชดคอชดเจนวาใครจะตองท าอะไร เมอไร เชน หนาทของ risk owner กบ risk register
– ทนเวลา คอทนเวลาในการรบรความเสยงและอบตการณ ทนเวลาในการปรบเปลยนมาตรการปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
7
• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)
– ใชขอมลทดทสดในการวเคราะหความเสยง ในการเตรยมพรอมรบมอระหวางการ
ท างาน
• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)
– ระบบ RM ตองพจารณาวาบรบทองคกรท าใหเกดความความเสยงอะไรบาง
– แตละความเสยงมโอกาสเกดอบตการณและรนแรงเพยงใด
• RM น าปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)
– ปจจยมนษย น ามาพจารณาวาจะกอใหเกดความเสยงอยางไร และจะออกแบบปองกน
อบตการณอยางไร
– ปจจยวฒนธรรม เปนสวนส าคญในการสรางองคกรทปลอดภยยงยวด
• RM มความโปรงใสและและไมกดกน (transparent & inclusive)
– มความโปรงใสใจการเปดเผยขอมลเมอเกดเหตการณ เพอน ามาสการเรยนร
– ทกคนไมถกกดกนออกจากกระบวนการเรยนร การระบความเสยงและแนวทางปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
8
• RM มความเปนพลวต หมนซ า และตอบสนองการเปลยนแปลง
(dynamic)
– มการ update บญชรายการความเสยงเมอจ าเปน
– Risk register ก าหนดใหมวงรอบของการทบทวนทชดเจน
• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)
– การเรยนรจากอบตการณ น ามาสการปรบปรงเพอปองกน
– แมไมเกดอบตการณ กคดถงแผนการพฒนามาตรการปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
9
หนาทและความมงมนของ
ผบรหาร
ออกแบบองคประกอบ
ส าคญ
ของระบบบรหารความ
เสยง ปรบปรงระบบ
บรหาร
ความเสยงอยาง
ตอเนอง
น าระบบ
บรหารความ
เสยงไปปฏบต
ตดตามและทบทวน
ระบบบรหารความ
เสยง
Framework = องคประกอบส าคญ Mandate and
commitment
Design of
framework
to manage risk
Continual
improvem
ent
Implementing
risk
management
Monitoring and
Reviewing
framework
Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines 10
• ก าหนดนโยบายบรหารความเสยงขององคกร
• ก าหนดตวชวดส าคญส าหรบการบรหารความเสยง
• ก าหนดวตถประสงคของการบรหารความเสยง
• มอบหมายหนาทรบผดชอบในการบรหารความเสยง
• จดสรรทรพยากรเพอการบรหารความเสยง
• สอสารประโยชนของการบรหารความเสยง
• สนบสนนองคประกอบส าคญในระบบบรหารความเสยง
ขององคกร
ความมงมนตอการบรหารความเสยง
11
• นโยบายบรหารความเสยง (Risk management Policy)
เปนขอความทระบความมงม นและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง
• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)
- แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการ
บรหารความเสยง
- องคประกอบของการบรหารความเสยง : ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาท
รบผดชอบ กจกรรม (รวมทงล าดบขนและเวลา)
- แผนบรหารความเสยงอาจจดท าเฉพาะส าหรบบรการ กระบวนการ โครงการ
ส าหรบท งองคกร หรอบางสวนขององคกร
นโยบายและแผนบรหารความเสยง
12
ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยง โดยใชทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)
13
กระบวนการบรหารความเสยง
กระบวนการบรหารความ
เสยง (Risk
Management Process)
ประกอบดวย การก าหนด
บรบท การสอสารและ
ปรกษาผมสวนไดสวนเสย
การระบความเสยง การ
วเคราะหและประเมน
ความเสยง การรบมอกบ
การความเสยง การ
ตดตามและทบทวนความ
เสยง การประยกต
นโยบาย ระเบยบปฏบต
และแนวปฏบตทผบรหาร
ก าหนด
14
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
กระบวนการบรหารความเสยง
Risk Profile
Risk Register
Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ
อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table
Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอ
ในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปน
กระบวนการทมชวต เปนพลวต
มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง
15
ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)
16
Risk assessment เปนกระบวนการทประกอบดวย 3 ขนตอน คอ
• Risk identification คนหา รบร และพรรณาความเสยงทอาจมผล
ขดขวางการบรรลวตถประสงค
• Risk analysis ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมาและสาเหตของ
ความเสยง ประมาณคาระดบความเสยง ศกษาผลกระทบของความ
เสยง ตรวจสอบการควบคมทใชอย
• Risk evaluation เปรยบเทยบผลการวเคราะหความเสยงกบ risk
criteria เพอตดสนใจวาเปนระดบความเสยงทยอมรบไดหรอไม
– Risk criteria เปน TOR ทใชประเมนความเสยงวายอมรบไดหรอไม
การประเมนความเสยง (Risk Assessment)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
17
เปนกระบวนการในการ
คนหา รบร และพรรณนาความเสยงทสามารถมผลตอการบรรล
วตถประสงคขององคกร
ระบแหลงของความเสยงทเปนไปได
ระบสาเหตทเปนไปได และผลทอาจเกดขน
สามารถใชวธการตอไปน
ขอมลในอดต (อบตการณทเคยเกดขน)
การวเคราะหเชงทฤษฎ (การท า FMEA หรอการวเคราะหกระบวนการ)
ความเหนของผมสวนไดสวนเสย
ค าแนะน าของผเชยวชาญ
การระบความเสยง (Risk Identification)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 18
Corporate Risk • ความเสยงดานกลยทธ/ธรกจ
• ความเสยงดานกฎหมาย
ระเบยบขอบงคบ
• ความเสยงดานทรพยากร
บคคล
• ความเสยงดานการเงน
• ความเสยงดานสงแวดลอม
• ความเสยงดานสารสนเทศ
การระบความเสยง (Risk Identification)
Operational
Risk • Clinical risk
• Non-clinical risk
19
• รายงานอบตการณ
• การทบทวนคณภาพ
• การทบทวนเวช
ระเบยนโดยใช
trigger tools
การระบความเสยงทางคลนก
• การวเคราะหกระบวนการดแลผปวย
• การวเคราะหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนในแตละโรค
• การตามรอยการดแลผปวย
• บทเรยนจาก รพ.อน
• Patient Safety Goals
(SIMPLE)
20
เปนกระบวนการในการ
• ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา และสาเหตของความเสยง
• ประมาณการระดบความเสยง (risk level)
• ศกษาผลกระทบทตามมา
• ตรวจสอบมาตรการควบคมทใชอย
ตวอยางแหลงทมาของความเสยง (Risk Source) • ความสมพนธและขอผกพนทางการคา, ความคาดหวงดานกฎหมายและภาระรบผดชอบ,
สถานการณและการพลกผนทางเศรษฐกจ, นวตกรรมทางเทคโนโลย, แนวโนมและการ
เปลยนแปลงทางการเมอง, ภยธรรมชาต, human frailties and tendencies, management
shortcomings and excesses, ผปวย, health intervention, technology
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 21
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
Risk Profile
Risk Register
22
ระดบความเสยง (Risk Level)
23
แนวทางปฏบต:
• วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)
• วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน
• ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด,3=ปานกลาง,5=สงสด) บวกหรอคณ
คะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level
• พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
24
• ทบทวนความเสยงทงหมดในประสบการณของทกคน • อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสด และควรอยใน
กลมความถสงสดเดยวกน (5) • อะไรคอความเสยงทยากทจะพบ และควรอยในกลมความถ
ต าสดเดยวกน (1) • แตละกลม • ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน
ระดบใด (2-4) • สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว
25
1 - Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐม
พยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล
2 - Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย
อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน
3 - Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาล
หรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของ
รางกายเลกนอยหรอชวคราว
4 - Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอ
การท าหนาทของรางกายอยางถาวร
5 - Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร
ความรนแรง (Consequence)
26
ความรนแรง (Consequence)
27
28
29
30
31
32
33
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การรบมอกบความเสยง (Risk Treatment)
Risk Profile Risk Register
เปนกระบวนการในการลดความรนแรงของความเสยง (risk
modification process) ประกอบดวยการเลอกทางเลอกและ
การน าทางเลอกไปปฏบต
34
• Risk Treatment Plan
• Risk prevention: ก าหนดมาตรการปองกนทรดกม
• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอ
รบทราบสถตการเกดอบตการณ
• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ
• Quality Improvement Plan: หาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ
Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan
แผนรบมอความเสยง (Risk Treatment Plan)
35
Recovery measures = Mitigation plan
or secondary prevention
Bow-tie Analysis & Mitigation Plan
36
Risk Treatment Plan
1. Prevention: มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง 2. Monitor: การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง • อตราการเกดอบตการณ • Process indicator (leading indicator)
3. Mitigation: ถาเกดอบตการณขน • อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence) • จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร
(mitigation, secondary prevention, recovery measure) 4. Improvement: มประเดนอะไรทอยากจะทดลองมาตรการ
ปองกนเพมเตม (QI plan) 37
Safety Strategies / Risk Treatment Options
38
Safety Strategies / Risk Treatment Options
39
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Risk Profile Risk Register
การตดตามความเสยง (Risk Monitoring)
• คอการก ากบดแล ตรวจสอบและสงเกตอยางตอเนองในสงทก าลงเกดขน เพอประเมนวาจะบรรลสงท
คาดหวงไวหรอไม
การทบทวนความเสยง (Risk Review)
• คอการพจารณาวาสงทเกดขนนนเหมาะสม เพยงพอ และไดผลในการบรรลวตถประสงคทก าหนดหรอไม
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
40
risk owner
• คอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความเสยง
หนง และออกหนารบผดชอบ (accountable) ในการท าหนาทดงกลาว
Residual risk level
• คอระดบความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment optionไปปฏบต
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
41
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด
มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
42
2. Potential Change
3. Listen to Voice of staff
5. Creative solution How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?
1. Story & Timeline
4. Swiss Cheese
RCA เรยนรจากความผดพลาด
43
44
แลวไปใหถงปจจยองคกร เพอรวมมาปรบมาตรการปองกนความเสยง
Local Workplace Factors Organizational Factors ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน
บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได
บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน ระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได
สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร
สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร
เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม
ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร
การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม
มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน
วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร 45
RCA
Passion
ท าและใช RCA อยางม Passion
46
Risk Monitoring & Review
• Risk Monitoring:
• Compliance:
• Problems:
• Incidents:
• Residual Risk Level (ยกไปเปนระดบความเสยงของรอบเวลาตอไป):
• Review of Risk Treatment Plan (ยกไปเปนแผนรบมอความเสยงของ
รอบเวลาตอไป):
47
Workshop
48
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
เรยนรจาก RCA
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
49
อบตการณ Incident/AE
รายละเอยด
จดเปลยน การกระท า/ ไมกระท า
Unsafe act
ปจจยเฉพาะ Local workplace factor
ปจจยองคกร Organization factor
มาตรการปองกนทมอย
Existing preventive measure
มาตรการใหมทเสนอเพม
Proposed additional measure
กจกรรม
50
กจกรรม : เรยนรจาก RCA
51
กจกรรม : วเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
52
กจกรรม : การระบความเสยง
53
Risk Management Process & ADLI
54
• น า SIMPLE ทกตวทเกยวของกบองคกรของเรามาระบเปนความเสยงใน Risk Register
Risk Register ทะเบยนความเสยงทมชวต
FMEA วเคราะหความลมเหลวและผลกระทบ
Gap Analysis วเคราะหสวนขาด
Human-Centered Design ออกแบบโดยเนนคนเปนศนยกลาง
KPI Monitoring ตดตามตวชวดส าคญ
Trigger Tool ใช trigger หาเวชระเบยนมาทบทวน
Trace ตามรอยดการปฏบตจรง
RCA& redesign วเคราะห root cause และออกแบบใหม
บรณาการ SIMPLE กบ Risk Register และเครองมอคณภาพอนๆ
55
56
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
PSG: SIMPLE
Past incidents
Med Rec review
FMEA
Process analysis
Clinical risk Risk profile
Gap analysis
HFE
Human-centered design Patient/customer
experience
Incident report
Trace
KPI monitoring
RCA & redesign
Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ
Risk register
Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561
Risk Register ร.พ. ของเรา
ควรจะเรมตนอยางไร ?
57
1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG:
SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM
conference, ฯลฯ
2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง
เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile
3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มา
บวกหรอคณกน
4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมท
ส าคญปานกลาง และกลมทส าคญนอย
มองภาพรวม มองความเปนทงหมด
58
• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกด
เหต มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบ
อบตการณทเกดขน และพจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3
เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคน
ทจะมาท าหนาท risk owner
• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการ
ปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวน
อาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง
• กลมทส าคญนอย อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยใน
คมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหม นใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะ
มมากทสด)
ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ต งเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน
มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง
59
60