NEUROGERIATRIA - mutuam.cat · 2-AIT recurrentsen pacienttractatamb antiagregant 3-Infartcerebral...
Transcript of NEUROGERIATRIA - mutuam.cat · 2-AIT recurrentsen pacienttractatamb antiagregant 3-Infartcerebral...
PREVALENÇA MALALTIES NEUROLÒGIQUES
0 5 10 15
DEMENCIA
ICTUS
PARKINSON
TREMOLOR
> 75 a
65-75 a
The Glasgow-Kilsyth Study, 1973
ICTUS
�Dèficit neurològic focal de causa vascular.
�3ª causa de mort. �1ª causa de discapacitat.�És una SINDROME�NO ÉS un DIAGNÒSTIC.
Factors de risc
HTA 2,5-6,3DM 2,5-4DISLIPEMIA 3,4-4,1TABAC 1,9-4,5OBESITAT 1,5SEDENTARISME 1,5ACXFA 6 (2-17)
ICTUS: mecanismes
� HEMORRAGIC (15%)� ISQUÈMIC (85%)
*Trombòtic: estenosi/oclusió intra/extra
arteriosclerosi(alt.coagulacio…)
*Embòlic: arteria-arteria/cardiac /paradòxic
*Hemodinàmic: hipoperfusió global
CIRCULACIÓ CEREBRAL
�Fluxe 800 ml/min ( 660 + 140)�15 % del fluxe corporal total �18 % del consum de glucosa�Autoregulació si TA mitja 50-
160 mm Hg
Fisiopatologia
� Fluxe < 30ml/100g/min� Fallada elèctrica (alt.bomba Na- K,
despolarització…)� ALTERACIÓNS FUNCIONALS� Reversible < 3 hores.� PENUMBRA ISQUÈMICA
Fisiopatologia
� Durada > 3h. Fluxe<10ml/100mg/min
� Proteolisi, alt.citoesquelet� ALTERACIONS ESTRUCTURALS� Mort neuronal� Infart cerebral
Ictus Isquèmics
�Atac isquèmic transitori (< 24h)� Infart cerebral (>24h)
lesió cerebral per isquèmia
(TAC -RM-Necro)
Perfil temporal
� Infart establert >24h. Carotidis>72h. V-B
� Infart progressiu : dèficit/extensió infart� Infart deteriorant : causes sistèmiques� Infart regressiu : >80% milloria >21
dies
Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98
� INFART ATEROTROMBÒTICmig o grancortical o subcorticalarteriosclerosis amb estenosis extra/intra: >50% ó <50% + 2 F.R.
25%-30%
Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98
� INFART CARDIOEMBÒLICmig o grancorticalcardiopatia embolígena20%
Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98
� INFART LLACUNARPetit (< 15mm)Territori art. PerforantsClinica = sindrome llacunar15-20%
Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98
� INFART DE CAUSA INHABITUALdissecció arterial, vasculitis, alt.coagulació...10-15%
� INFART CAUSA NO DETERMINADA15-35%
Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98
30%
20%20%
15%
15%
ATEROTROMBÒTIC
CARDIOEMBÒLIC
LLACUNAR
C.INHABITUAL
C.INDETERMINADA
Perfil infart aterotrombòtic
� Dèficit sobtat� Presentació en repòs, hipoTA, sòn� Curs progressiu / oscil.lacions� Gent gran� Història de TIAs� Arteriopatia perifèrica o coronària� Factors de risc
Perfil infart cardioembòlic
� Presentació durant la vigilia.� Instauració brusca , dèficit màxim (80%)� Crisis de debut (15%)� Co-existència d’embolies perifèriques.� Cardiopatia embolígena. � AITs previs: llargs(>60’),diferents
topogr.
Cardiopaties Embolígenes
RISC ALT� Pròtesi valvulars� EM - FA� FA no aïllada� Trombus AI/VI� IAM recent� Mixoma/Endocarditis� Malatia sí� Miocardiopatia dilatada� Acinèsia VI
RISC MIG� FA aillada� EM -rs� Prolapse Mitral� Calcificació anell Mitral� Protesi biològica� Foramen oval� IAM 4-6 mesos� Endoc. abacteriana� Hipocinèsia VI
T. Vertebro-basilar
� Paràlisis creuades� Tetraparesia, paraparesia, diplejia� Hemianopsia, cuadrantanopsia,
ceguessa cortical.� Vertigen + altres dèficits� Ataxia� Nistagmus + via llarga
T.Vertebro-basilar:sintomes inespecifics
DisartriaVertigenAcúfensCefaleaMareig
Alt.nivell conciència
Perfil Infart llacunar
� CLINICA = Sindromes llacunarshemiparesia motora purasindrome sensitiva puradisartria-mà feixugahemiparesia-ataxiahemicorea-hemibalismehemidistonia
DIAGNÒSTIC = ICTUS
� 70% amb hemiparesia� 20% amb afasia� Infra Dx: infarts occipitals i afasies
sensitives� Sobre Dx: quadres confusionals +
TAC amb infart silent
L’ictus és una emergència
neurològica.
Una actuació adequada en les
primeres hores és fonamental
per salvar teixit cerebral.
Mort cel� lular
RegiRegióó oligoholigohèèmicamica(hipoperfusió lleugera)
Penumbra Penumbra isquisquèèmicamica(perfusió de misèria)
Fluxe cerebral normal
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fluxe sanguini cerebral(mL / 100 g / min)
1 - ANTIAGREGANT
2 - ANTICOAGULANT
3 - FIBRINOLÍTIC
4 - NEUROPROTECTOR
TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA
TRACTAMENT ANTIAGREGANTTRACTAMENT ANTIAGREGANT
1- AIT sense evidència de cardiopatiaembolígena
2- Infart cerebral isquèmic estable senseevidència de cardiopatia embolígena
3- Infart cerebral progressiu del territoricarotidi
TRACTAMENT ANTIAGREGANTTRACTAMENT ANTIAGREGANT
AAS 100, 150, 300 mg/día
Triflusal 600 mg/día (Disgren ® 300 mg)
Dipiridamol 400 mg/día (Persantin ® 100 mg)
Ticlopidina 250 mg/12 h (Tiklid ®, Ticlodone ®)
Clopidogrel 75 mg/día (Plavix ®, Iscover ®)
1 - ANTIAGREGANT
2 - ANTICOAGULANT
3 - FIBRINOLÍTIC
4 - NEUROPROTECTOR
TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA
TRACTAMENT ANTICOAGULANTTRACTAMENT ANTICOAGULANT
1- AIT amb font cardíaca d’èmbols
2- AIT recurrents en pacient tractat ambantiagregant
3- Infart cerebral progressiu del territorivertebro-basilar o amb sintomatologiaoscil� lant
4- Infart cerebral per trombosi de sinus venósintracraneal
5- Infart cerebral per dissecció carotídia o vertebral
1 - ANTIAGREGANT
2 - ANTICOAGULANT
3 - FIBRINOLÍTIC
4 - NEUROPROTECTOR
TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA
TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC
1- Edat 18 - 80 anys
2- Diagnòstic clínic d’ictus isquèmic
3- Administració dins de les tres primeres hores
4- Gravetat d’ictus moderada-severa (NIHSS: 5-24)
5- Centre acreditat pel SITS-MOST
TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC
• No recomanable quan l’infart és extens
• Fibrinolisi intraarterial:
pacients molt seleccionats i ambictus < 6 hores
pacients joves amb trombosiaguda del tronc basilar < 12 hores
• S’està evaluant en pacients seleccionats amb ictus entre les 3 i les 6 hores
TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC
Procediment per l’administració de rtPA
Dosi total: 0,9 mg/Kg (màxim 90 mg)
10 % bolus ev durant 1’
90 % infusió ev continua durant 60’
Plasminògen
Plasmina
Coàgulde fibrina
D-polímers i D-dímers
FIBRINOLISIFIBRINOLISI
tPA (+)
Productes de degradació de la fibrina
PAI-1(-)
(-)Alfa2-antiplasmina
1 - ANTIAGREGANT
2 - ANTICOAGULANT
3 - FIBRINOLÍTIC
4 - NEUROPROTECTOR
TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA
56,967,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Citicoline Placebo
COCHRANE REVIEWCOCHRANE REVIEWSaverSaver & & WilterdinkWilterdinkMortalitatMortalitat / / incapacitatincapacitat
27th ISC (2002)P = 0.00001
ICTUS A CATALUNYA 2002
� >15.000 ingressos hospitalaris
� 1ª causa de mort en dones > 65 a.
� 1ª causa de mort en homes> 75 a.
� 1ª causa d’invalidesa
� 2ª causa de demència
ICTUS A SANT CAMIL
ALTES 2002
497
204 198 195161 147 138 137
83 79
244
0
100
200
300
400
500
600
PA
RT
VA
GIN
AL
PR
OT
ES
ISC
OT A
VC
AN
GO
R
ICT
US
TR
AN
SIT
OR
IS
PA
T.
VA
SC
ULA
RC
ER
EB
RA
L
ICTUS A SANT CAMIL
ESTADES 2002
15891819
3099
1732 17721558
943775 830
662
2602
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
PA
RT
VA
GIN
AL
PR
OT
ES
ISC
OT A
VC
AN
GO
R
ICT
US
TR
AN
SIT
OR
IS
PA
T.
VA
SC
ULA
RC
ER
EB
RA
L
Pla d’Atenció a la Malaltia Vascular Cerebral a Catalunya 2003
� Reduir la incidència i la mortalitat
� Millorar supervivència i qualitat de vida
� Fomentar le coneixement i les mesures preventives
� Millorar l’accès de la població a mitjans diagnòstics i terapeutics adequats
� Ajustar l’oferta assistencial a les necessitats de la població
Direcció General de Planificació i Avaluació 2004
� PLA DIRECTOR DE LES MALALTIES DEL APARELL CIRCULATORI
*Pla d’atenció a la Malaltia Cardiovascular
*Pla d’atenció a la Malaltia Vasc. Cerebral
Línees d’actuació 2004-2005
� Coneixer la realitat de l’atenció a l’ictus a tot Catalunya.
� Implementar mesures bàsiquesd’atenció.
� Elaborar una guía clínica.
� Auditar periòdicament seguiment de la guia i indicadors més rellevants
Mesures d’actuació a cada regió sanitària (assolit Octubre-05)
� Crear un grup operatiu a cada regió
� Definir un responsable de l’atenció a la MVC a cada institució (x direcció)
� Posar en funcionament CODI ICTUS
� Formalitzar la constitució d’EQUIPS D’ICTUS a cada institució
� Fomentar la constitució d’UNITATS D’ICTUS adequades a cada Hospital
INNOVACIONS ASSISTENCIALS
� Eficàcia demostrada del tractamentfibrinolitic. CODI ICTUS. “Time is brain”
� Benefici demostrat de rebre una atencióorganitzada. UNITATS D’ICTUS I EQUIPS D’ICTUS.
UNITATS I EQUIPS D’ICTUS
� “L’existència d’un equip multidisciplinar entrenat en el maneig de l’ictus, que tuteli el procés del pacient amb un responsable definit, i d’una unitat geogràficament delimitada i estructurada segons el tamany de l`hospital, i de protocols escrits i acomplerts ... incideixen en la mortalitat, independència i nivell definitiu d’internament d’aquests pacients”
Unitats d’ictus vs planta de MI
� MORT : -15%
� Mort o dependència: -30% (3m)
� Mort o dependència: -21% (12m)
� Mort o institucionalització: -25%
*Atribuible a combinació de tractament mèdic, cures d’infermeria especialitzada i fisioteràpia precoç
Cochrane Library, 2001 (10 estudis , 1586 pacients)
CODI ICTUS
Trasllat directament a Hospital de referència si :
� < 80 a.
� Quadre focal brusc
� No comorbiditats importants
� < 6 hores d’evolució
Codi ictus a Urgències
� Trucar al 061
� Trucar a Bellvitge/ Neuròleg de guardia
� Registre, constants, glucèmia ... I si hi ha temps, ECG
GUIA: professionals
� Neuròlegs
� Rehabilitadors
� Infermers
� Fisioterapeutes
� M.Familia
� Internistes
� Tecnics sanitàris
� Planificadors
� Metges d’Urgències
� Logopedes
� Terap. Ocupacionals
� Neurocirurgians
� Neuroradiòlegs
� Cirurgians Vasculars
� Neuropsicòlegs
� Treballadors Socials