NEOPLASIA CERVICAL PREINVASIVA

Kathleen M. Schmeler, M.D.Department of Gynecologic Oncology

Cáncer Cervical

85% de casos ocurren en países en vía de desarrollo

Cáncer Cervical • Para mujeres en países en vía de desarrollo:– la 2da causa más frecuente de enfermedad y

mortalidad– 371,200 casos nuevos/año con un índice de

mortalidad de 50%• 80% ocurre en países en vía de desarrollo donde

no existen programas de revisión• A lo menos 400,000 mujeres se mueren cada año

Cáncer Cervical(por 100,00 mujeres)

IncidenIncidenciacia MortaliMortalidaddad

Haiti 94 54

Nicaragua 61 26

Guatemala, Mexico

40 17

Costa Rica, Cuba 24 11

Puerto Rico 10 4

USA 8 3

Cáncer Cervical es una EST

• Tipos de VPH oncogénicos en más de 99% de casos

• VPH transmitida sexualmente– infección usualmente a la edad de la adolesencia– cáncer cervical puede tomar hasta 20 años para

desarrollar• Cáncer cervical como una EST causa mayor

número de muertes más que todas las otras ESTs combinadas

Virus Human Papilloma (VPH)

• 80% de mujeres tendrán VPH antes de 50 anos• Bajo Riesgo (6, 11): – no asociados con cáncer

• Alto Riesgo (16, 18, 31, 45, etc.):– precursores de cáncer –más de 90% de cánceres muestran VPH

Virus Human Papilloma (VPH)

• Hay regresión en la mayoría de VPH de alto o bajo riesgo

• Parece que son necesarios unos cofactores para el desarrollo de cáncer cervical

VPH - Factores de Riesgo

• Edad <25• Número de compañeros sexuales• La edad de empezar relaciones sexuales• Comportamiento del compañero sexual• Menos consistente – fumar, la nutrición,

toma de anticonceptivos, falta de circuncisión, toma de inmunosupresores

Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC)

Histology of squamous cervical epithelium

Basal cell

Basal membrane

Riesgo de pasa a invadir si no tratamiento:Riesgo de pasa a invadir si no tratamiento:• NIC 1 = 1%NIC 1 = 1%• NIC 2 = 5%NIC 2 = 5%• NIC 3 = 12-40%NIC 3 = 12-40%

**** ~**** ~10 anos para progressar 10 anos para progressar de NIC a cancerde NIC a cancer

CIN Normal CIN I(condyloma

)

CIN I(mild dyspl)

CIN II(moderat

e)

CIN III(severe dysplasia/CIS)

Invasive Carcinom

a

ocurre en países en vía de desarrollo donde no existen programas de revisión

Infección de VPH

• 13 to 27 años: 70% retrocede sobre 3 años• NIC 3 pasa a invadir:– 30% en 10 años – 80% en 30 años– Por eso aproximadamente 20% retrocede

• Cáncer invasivo en los Estados Unidos:– Edad 13-19 = 0/100,000 (el mundo= 0.6/100,000)– Edad 20-24 = 1.7/100,000

Prevención de Cáncer Cervical

Prevención Primaria:

• Vacunación

Prevención Secundaria:

• Identificar el precáncer (NIC) y tratarlo

Prevención Secundaria

3 Visitas en los Estados Unidos3 Visitas en los Estados Unidos::

1.1. Pap test/HPV testingPap test/HPV testing

2.2. Colposcopy with cervical biopsiesColposcopy with cervical biopsies

3.3. Cervical conization/LEEP or cryotherapy:Cervical conization/LEEP or cryotherapy:– Removal or ablation of precancerous lesionRemoval or ablation of precancerous lesion

Prevención de Cáncer Cervical

• Sensitivity of Pap is only ~65%Sensitivity of Pap is only ~65%• Requires up to 3 visits with communication of Requires up to 3 visits with communication of

test results after each steptest results after each step• Highly trained personnelHighly trained personnel• Adequately equipped laboratoriesAdequately equipped laboratories• $$$$$$$$$$$$$$$$• Only 63% of women in Only 63% of women in developed developed countries countries

receive cervical cancer screeningreceive cervical cancer screening• Accurate, cost-effective prevention is neededAccurate, cost-effective prevention is needed

Prevención Primaria - La Vacuna de VPH

• Protege contra genotipos 6,11,16,18

• Para mujeres de edad 9 - 26

• 3 Inyecciones (0, 2 meses, 6 meses)

• Protección por 5 años – ¿revacunación?

• Si ya había actividad sexual – no protegerá contra los genotipos ya expuestos

NIC 2-3• 5% de las mujeres que se realizan PAP en los

Estados Unidos• Diagnosticado comunmente entre los 25 y 50

años• Puede evolucionar a cancer de 8 a 13 años

despues de el diagnostico de NIC 2-3

MANEJO NIC 2-3

• NIC 2-3, y el cancer in situ son manejados de manera similar

• Existe mucha dificulitad entre los patologos para distinguir entre un NIC 2 y un NIC 3

NIC 2 Y NIC 3

NIC 2, SIN TRATAMIENTO:• 40 - 58% REGRESION• 22% PROGRESION A NIC 3• 5% PROGRESION A CANCER INVASIVO

NIC 3, SIN TRATAMIENTO:• 32 - 47% REGRESION• 12 - 40% PROGRESION A CANCER INVASIVO

Castle et al., OB Gyn, 2009

Prevención Secundaria: Tratamientos de NIC 2-3

Tratamiento de Excisión:• Conización con bisturí• Conización con laser• LEEP

Tratamiento de Ablación:• Ablación con laser• Crioterapia

TRATAMIENTO DE NIC 2 Y 3TRATAMIENTO DE NIC 2 Y 3

TERAPIA EXCISIONAL (CONO CERVICAL)TERAPIA EXCISIONAL (CONO CERVICAL)::

• SOSPECHA DE CANCER INVASIVOSOSPECHA DE CANCER INVASIVO• COLPOSCOPIA INSATISFACTORIACOLPOSCOPIA INSATISFACTORIA• LESION QUE SE EXTIENDE A CANAL LESION QUE SE EXTIENDE A CANAL

ENDOCERVICALENDOCERVICAL• CURETAJE ENDOCERVICAL POSITIVO (ECC)CURETAJE ENDOCERVICAL POSITIVO (ECC)• RECURRENCIA DESPUES DE UNA TERAPIA RECURRENCIA DESPUES DE UNA TERAPIA

ABLATIVA O EXCISIONALABLATIVA O EXCISIONAL

CONIZACION CERVICALCONIZACION CERVICAL

• EXCISION DE UNA PORCION DEL CERVIX EN EXCISION DE UNA PORCION DEL CERVIX EN FORMA DE CONO, BORDEANDO EL CANAL FORMA DE CONO, BORDEANDO EL CANAL ENDOCERRVICALENDOCERRVICAL

• INCLUYE TODA LA ZONA DE TRANSFORMACIONINCLUYE TODA LA ZONA DE TRANSFORMACION

• EL TAMAÑO Y FORMA DE LA BIOPSIA DE CONO EL TAMAÑO Y FORMA DE LA BIOPSIA DE CONO DEBE SER MEDIDA SEGUN EL TIPO DE LESIONDEBE SER MEDIDA SEGUN EL TIPO DE LESION

ESCOGIENDO EL TIPO DE CONO SEGÚN LA CONFIGURACION DE LA LESION

LESION ECTOCERVIX

CONO SUPERFICIAL CONO PROFUNDO

LESION ENDOCERVIX

CONIZACION CERVICALCONIZACION CERVICAL

1.1. CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC)CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC)

2.2. ELECTROCIRUGIA (LEEP), TAMBIEN ELECTROCIRUGIA (LEEP), TAMBIEN CONOCIDA COMO EXCISION AMPLIA CONOCIDA COMO EXCISION AMPLIA DE LA ZONA DE TRANSFORMACION DE LA ZONA DE TRANSFORMACION (LLETZ)(LLETZ)

3.3. CONIZACION LASERCONIZACION LASER

** ** NONO SE DEBE REALIZAR HISTERECTOMIA COMO TRATAMIENTO SE DEBE REALIZAR HISTERECTOMIA COMO TRATAMIENTO INICIAL DE NIC 2-3INICIAL DE NIC 2-3

CONIZACION CON BISTURI CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC)FRIO (CKC)

• SE REALIZA EN QUIROFANOSE REALIZA EN QUIROFANO• BAJO ANESTESIA GENERAL O REGIONALBAJO ANESTESIA GENERAL O REGIONAL• REALIZADA CON BISTURIREALIZADA CON BISTURI• EVITA EL DAÑO TERMICO A MARGENESEVITA EL DAÑO TERMICO A MARGENES• RECOMENDADO EN MUJERES CON RECOMENDADO EN MUJERES CON

ADENOCARCINOMA O MICROINVASION ADENOCARCINOMA O MICROINVASION SOSPECHADASOSPECHADA

LUGAR DE SUTURAS LATERALES EN LA UNION CERVICOVAGINAL

COLOCACION DE SUTURA LATERAL

SUTURA CERVICAL LATERAL

COLOCADA

INICIO DE BIOPSIA DE CONO

INCISION EN CIRCUNFERENCIA EN

EXOCERVIX

SE INICIA CON UNA EXCISION EN CIRFUNFERENCIA DEL EXOCERVIX

REMOVIENDO EL ESPECIMEN (CONO)

SUPERFICIE DE MUCOSA INTACTA

ESPECIMEN PARCIALMENTE LIBERADO, TOMADO CON PINZAS ALLIS

PIEZA PARCIALMENTE LIBERADA, ES TOMADA CON PINZAS DE ALLIS, EVITANDO LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA

CONO COMPLETO DE SUTURA LATERAL

CORTE A TRAVES DEL ENDOCERVIX PARA COMPLETAR LA EXCISION DEL CONODEL LATERAL

CKCCKC

• CURETAJE ENDOCERVICAL SE REALIZA CURETAJE ENDOCERVICAL SE REALIZA POR ARRIBA DEL CONOPOR ARRIBA DEL CONO

• HEMOSTASIA SE PUEDE LOGRAR CON HEMOSTASIA SE PUEDE LOGRAR CON CAUTERIZACION Y SOLUSION DE CAUTERIZACION Y SOLUSION DE MONSELMONSEL

SEGUIMIENTO POSTERIOR A SEGUIMIENTO POSTERIOR A LEEP/CKCLEEP/CKC

EN CASO DE MARGENES POSITIVOSEN CASO DE MARGENES POSITIVOS::1.1. RE--TRATAMIENTO INMEDIATORE--TRATAMIENTO INMEDIATO2.2. CITOLOGIA Y CURETAJE A LOS 4 A 6 CITOLOGIA Y CURETAJE A LOS 4 A 6

MESES SI ES PACIENTE JOVEN Y CON MESES SI ES PACIENTE JOVEN Y CON DESEO DE FERTILIDADDESEO DE FERTILIDAD

PRONOSTICOPRONOSTICO

• EL TRATAMIENTO ABLATIVO O EXCISIONAL EL TRATAMIENTO ABLATIVO O EXCISIONAL DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER INVASIVO DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER INVASIVO EN UN 95% EN LOS PRIMEROS 8 AÑOS DESPUES EN UN 95% EN LOS PRIMEROS 8 AÑOS DESPUES DE LA TERAPIADE LA TERAPIA

• LA TASA DE PERSISTENCIA O NIC RECURRENTE LA TASA DE PERSISTENCIA O NIC RECURRENTE ES DEL 5 AL 17% POSTTRATAMIENTOES DEL 5 AL 17% POSTTRATAMIENTO

• EL ANTECEDENTE DE NIC AUMENTA EL RIESGO EL ANTECEDENTE DE NIC AUMENTA EL RIESGO DE CANCER CERVICAL POR MAS DE 20 AÑOSDE CANCER CERVICAL POR MAS DE 20 AÑOS

HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA• NO DEBE REALIZARSE COMO TRATAMIENTO INICIAL NO DEBE REALIZARSE COMO TRATAMIENTO INICIAL

EN CASOS DE NIC 2-3EN CASOS DE NIC 2-3

• INDICACIONES:INDICACIONES: - MARGENES POSITIVOS EN PACIENTE CON NIC 2-3 EN - MARGENES POSITIVOS EN PACIENTE CON NIC 2-3 EN

LAS QUE NO SEA POSIBLE REPETIR LA TERAPIA LAS QUE NO SEA POSIBLE REPETIR LA TERAPIA EXCISIONALEXCISIONAL

- MALA CICATRIZACION DEL CERVIX O VAGINA QUE - MALA CICATRIZACION DEL CERVIX O VAGINA QUE IMPIDA UN EXAMEN DE SEGUIMIENTO IMPIDA UN EXAMEN DE SEGUIMIENTO

- NIC 2-3 RECURRENTE- NIC 2-3 RECURRENTE

* * CONSIDERAR BIOPSIA DE CONO PREVIO A LA CONSIDERAR BIOPSIA DE CONO PREVIO A LA HISTERECTOMIA, EN CASO DE MARGENES HISTERECTOMIA, EN CASO DE MARGENES POSITIVOS. POSITIVOS.

EMBARAZO

• NONO SE DEBE TRATAR NIC 2-3 SE DEBE TRATAR NIC 2-3

• REALIZAR EXCISION SOLO EN CASO DE SOSPECHAR CANCER.REALIZAR EXCISION SOLO EN CASO DE SOSPECHAR CANCER.

• EN EL POSTPARTO HAY REGRESION EN UN 70%EN EL POSTPARTO HAY REGRESION EN UN 70%

• SANGRADO ACTIVO Y RIESGO DE PARTO PRETERMINO ES SANGRADO ACTIVO Y RIESGO DE PARTO PRETERMINO ES TRATADO DURANTE EL EMBARAZO.TRATADO DURANTE EL EMBARAZO.

• EL CURETAJE ENDOCERVICAL NO DEBE REALIZARSE EL CURETAJE ENDOCERVICAL NO DEBE REALIZARSE DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• REPETIR CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA DE 6-12 SEMANAS REPETIR CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA DE 6-12 SEMANAS POSTPARTOPOSTPARTO

Crioterapia

• Una alternativa viable cuando los recursos son limitados

• La técnica de doble congelación tiene más éxito que la de una sola congelación

• Los índices de fallar están relacionados con el TAMAÑO DE LESIÓN, LA LOCALIZACION DE LA LESIÓN, y en último lugar por el grado de la lesión y el tipo y tamaño de aparato

Crioterapia

• Indice de curación 89.5% • Indices de curación más bajos para lesiones

grandes que se extienden en el canal• Un tratamiento diferente más apropiado

cuando las lesiones cubren más de 75% del cérvix o cuando las puntillas no pueden cubrir la lesión

• Todavía preguntas quedan sobre el tiempo de congelación y la profundidad de la congelación

Crioterapia

Seguridad de la Crioterapia

• Raramente hay mayores complicaciones

• No hay efectos a largo plazo en la fertilidad o en eventos obstétricos

• Puede ser efectuado por no-médicos

Aparencia del Cérvixdespués de Crioterapia

Antes de tratamiento Inmediatamente después de crioterapia

Después de 4 meses

RESUMEN

• EL TRATAMIENTO PARA NIC 2-3 ES PREFERIBLE AL EL TRATAMIENTO PARA NIC 2-3 ES PREFERIBLE AL MANEJO CONSERVADOR EXCEPTO EN MANEJO CONSERVADOR EXCEPTO EN ADOLESCENTES Y DURANTE EL EMBARAZOADOLESCENTES Y DURANTE EL EMBARAZO

• LA TERAPIA ABLATIVA Y EXCISIONAL TIENEN LA TERAPIA ABLATIVA Y EXCISIONAL TIENEN TASAS DE CURACION PARA NIC 2-3 SIMILARESTASAS DE CURACION PARA NIC 2-3 SIMILARES

• EL CONO FRIO ES PREFERIDO AL ASA DIATERMICA EL CONO FRIO ES PREFERIDO AL ASA DIATERMICA EN CASOS DE ADENOCARCINOMA DONDE SE EN CASOS DE ADENOCARCINOMA DONDE SE SOSPECHE MICROINVASIONSOSPECHE MICROINVASION

Tratamientos de NIC

Conclusiones:• Ninguna técnica es superior de manera grande• La selección de tratamiento debe estar basado

en el costo, y la morbididad• Un tratamiento de excisión ofrece un especimen

de más confianza que una biopsia dirigida por colposcopía

• Crioterapia es la más fácil, más barata y está asociada con la más baja morbididad

Gracias Por Su Atencion!