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Movilidad y territorio. Revisando el sesgo “materialista” en la gestión de políticas urbanas

A. Gutiérrez

N-AERUS XIV Enschede 12 - 14th September 2013

MOVILIDAD Y TERRITORIO

REVISANDO EL SESGO “MATERIALISTA” EN LA GESTIÓN DE POLÍTICAS URBANAS

Andrea Gutiérrez1

1 Universidad de Buenos Aires – Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas de Argentina [email protected]

ABSTRACT: El paradigma actual en movilidad urbana enfatiza en las personas más que en los medios de transporte, y destaca que la movilidad y el transporte son tributos de la satisfacción de sus necesidades y deseos y que requieren un enfoque integrado de políticas urbanas. Pero hay una brecha entre las ideas y su aterrizaje metodológico. El nexo fundamental entre los modelos urbanos y de movilidad es la distribución de las actividades y personas en el territorio, así como de los transportes y demás funciones urbanas. El estudio de la movilidad a partir de la configuración material del territorio, esto es, a partir del uso u ocupación del suelo, conduce a interpretar la satisfacción de las necesidades o deseos que motivan el desplazamiento territorial de las personas según la llegada a los lugares donde se localizan las actividades o servicios. Buscando superar este “sesgo materialista” el trabajo estudia la movilidad a partir de la realización de actividades o servicios concretos, no de la llegada a lugares. La evidencia y hallazgos utilizados provienen de un estudio de caso sobre la movilidad a la salud materna en el Partido de Pilar, periurbano de la metrópolis argentina de Buenos Aires. Los resultados muestran que concretar un servicio de salud involucra una red de viajes funcionalmente unidos pero operativamente fragmentados entre diferentes días y lugares, así como desconexiones intersectoriales en la gestión de salud y transporte que interfieren en el acceso a políticas públicas universales, gratuitas y basadas en la descentralización territorial de servicios. PALABRAS CLAVE Movilidad; Territorio; Políticas; Acceso; salud

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INTRODUCCION Argentina es un buen caso para trabajar aspectos teórico metodológicos aplicados a cuestiones concretas, pues ofrece un marco de problemas y políticas coincidentes con tendencias mundiales, lo cual facilita obtener resultados evaluables para otras situaciones. Tal el marco de problemas y políticas con el que se trabaja acá, referido a la salud materna. Este es el objetivo de desarrollo del milenio más lejos de ser alcanzado en 2015, frente a lo cual se revisan y definen estrategias y acciones de políticas mundiales, que Argentina adopta y aplica, con resultados inciertos. Asimismo, Argentina comparte un mismo contexto para la gestión territorial de políticas, como es el de un urbanismo creciente y disperso. El trabajo aplica un modelo de abordaje de la movilidad al análisis de la política de salud. Se hace foco en ésta, y no en la de transporte, con el objetivo de enfatizar en un abordaje intersectorial de políticas y en una restricción de enfoque sobre la movilidad respecto al ordenamiento territorial, subyacente a éstas y otras políticas en forma transversal.

TENDENCIAS DE LA URBANIZACIÓN EN ARGENTINA Y BUENOS AIRES Argentina es un país de América del Sur con 40 millones de habitantes según el último censo nacional de 2010 (INDEC, 2012), de los cuales el 92% vive en ciudades. Es un país eminentemente urbano, que supera al promedio latinoamericano (79%), incluso el de países densamente poblados como Estados Unidos (82%) o Francia (85%). El sistema urbano nacional registra un crecimiento generalizado, tanto de ciudades grandes como intermedias, y una disminución de la población dispersa, esto es, un proceso sostenido de concentración territorial de la población. Este proceso comparte un patrón territorial de expansión en superficie, discontinuo y con periferias de baja densidad (MINPLAN, 2012). Estas periferias comparten asimismo la coexistencia de población de estratos socioeconómicos altos y bajos, residentes en urbanizaciones cerradas y precarias, respectivamente. Como caso de estudio se escoge la Región Metropolitana de Buenos Aires (RMBA), principal aglomeración del país y una de las cuatro mayores de Latinoamérica; y en particular el Partido de Pilar, principal exponente de periurbanización difusa y segregada del aglomerado. La RMBA, localizada en una planicie sin límites físicos, tiene 19.680 km2 y 14,8 millones habitantes. Es la menos densa del continente no obstante su ritmo de crecimiento poblacional aumenta al 9,4% entre 2001 y 2010 (INDEC, 2012). Está compuesta por una ciudad central (la Ciudad Autónoma de Buenos Aires -CABA-) y 42 partidos aglomerados. Pilar se ubica en el noroeste de la RMBA, a unos 50 kilómetros de la CABA, tiene 352 km2 y 300 mil habitantes, su población crece un 29% entre 2001 y 2010, y un 43% vive en zonas de menos de 30 habitantes/ha. Es el partido con mayor cantidad de urbanizaciones cerradas (200), y el tercero en cantidad de barrios informales (44 mil familias, 53% del total) (INDEC, 2012). Más de la mitad de la población no tiene agua de red, gas ni cloacas, y más del 45% no tiene caminos asfaltados. El 80% de la vialidad es de tierra y no transitable todo el año. El 28% de la población está fuera de la cobertura del transporte público. En tanto, se consolida una nueva centralidad entorno al kilómetro 50 de la autopista de acceso norte a la CABA, que nace en los años ´90 y hoy se extiende hasta el km 42, y adquiere funciones más complejas. A las iniciales de comercio y ocio (tipo hipermercados, shopping centers, home centers y multicines), suma otros grandes equipamientos privados (de salud, educativos, universitarios, bancos, hotelería internacional, servicios

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personales), y recientemente, equipamientos para alojar funciones del terciario avanzado (edificios inteligentes, corporativos y residenciales). La enorme dinámica de las empresas de desarrollo urbano amplía la variedad de tipologías de urbanización cerrada (barrios cerrados, condominios y mega emprendimientos), de edificios de uso mixto (tipo home & office con alto nivel de diseño, amenities, sistemas tecnológicos y management) y de centros comerciales de proximidad, a la par que refuerza el predominio de la autopista como eje estructurador del territorio, por sobre los tradicionales ejes ferroviarios radiales, dejando áreas intersticiales débilmente asistidas y reforzando un alto contraste socioespacial. Esta dinámica refuerza la adquirida por el parque industrial, uno de los más grandes de la RMBA, que avanza hacia polos logístico y científico-tecnológico (Ciccolella y Vecslir, 2012). La distinción entre el nuevo proceso de fragmentación, como diferenciación social al interior de una misma zona, y el subsistente de segregación, como diferenciación social entre zonas, aplica el concepto de “enclave” a las nuevas urbanizaciones cerradas y centralidades del periurbano haciendo foco en su desvinculación con los lugares del entorno, y como contracara, en su conexión con otros distantes mediante autopistas, sustentando las nociones de modelo urbano de archipiélago (Veltz, 1999) y modelo auto intensivo de movilidad (Dupuy, 1995). Así, la fragmentación plantea una coexistencia territorialmente superpuesta y desvinculada de dos modelos, la movilidad auto intensiva de la riqueza y la movilidad de la pobreza y el transporte público. De las críticas al modelo auto intensivo se desprende una visión internamente homogénea y valorativamente negativa sobre el auto y la distancia, y una visión romántica, positiva y por igual homogénea, sobre los medios “dulces” (la caminata, la bicicleta) y la proximidad. El territorio metropolitano está sujeto a cambios substanciales, y el de periurbanización es uno radical. Este cambio del territorio “material” aumenta la complejidad de su gestión, no sólo por aspectos políticos, como la cantidad de stakeholders involucrados (públicos y privados), que requieren participación y coordinación, sino también económicos, como la provisión de infraestructuras y servicios en red con baja densidad poblacional, culturales y de movilidad (hábitos de sociabilidad y consumo, trayectorias y medios de transporte utilizados). La periferia difusa emerge como un cuello de botella para el ordenamiento territorial y las políticas de transporte, que el urbanismo no consigue resolver. Su baja densidad se plantea como una dificultad a la provisión de servicios de transporte, que alienta la movilidad auto-intensiva. La dispersión de la residencia y las actividades aumenta las distancias exhortando al uso del automóvil, y las autopistas habilitan la expansión de la configuración urbana, generándose un círculo vicioso (Miralles-Güasch, 2002; Blanco 2005; Abba 2011). Estos argumentos subyacen a los paradigmas de la movilidad sustentable, con énfasis en lo ambiental y la equidad social, y al más reciente de la proximidad, con énfasis en la distribución material de personas y actividades en el territorio. La proximidad se pone en cuestión como herramienta de gestión territorial, sea geográfica u organizada. Los “proximistas” distinguen estos dos tipos básicos de proximidad: la geográfica, referida a una proximidad espacial; y la organizada, referida al sentido de pertenencia y similitud en torno a redes de referencia, cultura y metas compartidas (Torre y Beuret, 2012; Korsu et al., 2012). Esto es, se distingue una proximidad espacial y otra “a espacial” o social. Ambas remiten, pues, a una espacialidad entendida como materialidad (lo social es inmaterial, ergo, “a espacial”).

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POLÍTICAS URBANAS CON ENFOQUE DE DERECHOS La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1993 sienta principios para un enfoque de las políticas públicas orientado al desarrollo humano, conocido como enfoque de derechos. Este enfoque hace centro en las personas, y orienta el desarrollo a las posibilidades de satisfacer adecuadamente las necesidades humanas. Según Max-Neef (1993) éstas pueden resumirse en: subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identidad y libertad. Las necesidades humanas son, pues, multidimensionales y transversales a todas las culturas y momentos históricos. Aunque sus satisfactores varían conforme a la cultura y la historia, por lo que no existe un único modo de procurar el desarrollo humano, es posible establecer una serie de condiciones mínimas cuya falta de realización o acceso daña la calidad de vida y desarrollo de las personas y grupos sociales. Siendo que el milenio inicia ofreciendo condiciones y oportunidades inequitativas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano, surgen posteriores tratados y convenciones internacionales que refuerzan y amplían sus principios, como la Declaración del Milenio (2000) y la Carta Mundial por el Derecho a la Ciudad (2004). La Declaración establece metas para el cumplimiento en 2015 de un conjunto de nueve objetivos (Objetivos de Desarrollo del Milenio -ODM-), tomando 1990 como año base. La Carta, reconoce la tendencia mundial de urbanización, y amplía a la ciudad el enfoque tradicional de derechos humanos reducido a la vivienda y el barrio. El Derecho a la Ciudad incumbe derechos relativos al desarrollo económico, social, cultural y ambiental, entre ellos el derecho al agua, al acceso y suministro de servicios públicos domiciliarios y urbanos, al transporte público y la movilidad urbana, a la vivienda, al trabajo y a un medio ambiente sano, entre otros relativos al ejercicio de la ciudadanía y a la participación en la planificación, producción y gestión de la ciudad, a la información pública y al uso democrático del espacio público. El enfoque de derechos humanos adquirió importancia creciente como horizonte normativo y programático del desarrollo para América Latina y Argentina. No obstante, los compromisos están pendientes de cumplirse y algunos objetivos particularmente lejos de lograrse. Tal el caso de la salud materno infantil, tanto a nivel mundial como nacional.

POLÍTICAS DE ACCESO A LA SALUD MATERNA: PROBLEMAS E INTERVENCIONES Siendo que las metas relacionados con la mejora de la salud materna e infantil son las más alejadas de cumplirse en 2015 según los ODM, las Naciones Unidas (UN) crea en 2010 la Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Niños, que es acompañada a nivel regional por el Plan de Aceleración de la Reducción de la Morbimortalidad Materna de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2011. Ambas son asumidas por Argentina. En Argentina la salud pública garantiza servicios de prestación universal y gratuita en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) (nivel 1 de atención ambulatoria básica) y en los hospitales (nivel 2 y 3 de atención ambulatoria especializada, internación y alta complejidad). La política pública articula numerosos programas especializados (salud sexual, materna, infantil, VIH/SIDA), que son impulsados por el gobierno nacional en colaboración con los provinciales y locales. Las políticas y normas sobre salud sexual y reproductiva no son nuevas en Argentina, tienen unos 35 años de historia. Con la recuperación de la democracia, en 1983, se profundiza progresivamente en derechos hasta estar

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hoy a la vanguardia en materia legislativa, incluso respecto a países desarrollados. Como hitos pueden mencionarse las Leyes Nacionales N°25.673 de Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (2002), N°25.584 de Alumnas Embarazadas (2002), N°25.929 de Parto Humanizado (2004) y N°26.150 de Creación del Programa Nacional de Educación Sexual Integral (2006). Estas leyes y programas se concretaron en planes nacionales, entre ellos el Plan Nacer de Salud Materno Infantil (2004), el Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil 2009-2011 (2009). Los objetivos de estas iniciativas de política pública están explícitamente orientados a coadyuvar los principios y metas de las convenciones y tratados internacionales de salud materna infantil. No obstante, los resultados son pobres: la situación del país no mejora o incluso empeora en algunas zonas. Argentina se comprometió a reducir entre 1990 y 2015 en dos tercios la mortalidad infantil y de niños menores de 5 años (ODM 5), y en tres cuartas partes la mortalidad materna (ODM 6), y a reducir en 10% la desigualdad entre provincias, en ambos casos. Además, estableció metas intermedias para el año 2007. La mortalidad infantil (MI) debió ser de 12,6 por mil en 2007 y llegar a 8,5 por mil en 2015, y la mortalidad materna (MM) de 3,7 en 2007 y 1,3 por mil en 2015. La evaluación de medio término hecha en 2012 muestra que no se alcanzaron las metas: en 2007 la MI fue de 13,3 por mil y la MM de 4,4 por mil, variando en zonas con menos de un 1 por mil a otras con más de un 10 por mil en 2007 (13 de 24 provincias superaron la media nacional) [fig.1]. En Pilar la MI (13,6 por mil) y la MM (5,8 por mil) aún superan en 2011 la media nacional de 2007 [fig.2]. (MINSAL, 2008; MS, 2013). Indicadores

Metas Años 2007 2015 1990 2000 2007 2010 2011

Tasas de mortalidad infantil (por mil) 12,6 8,5 25,6 16,6 13,3 11,9 11,7 Tasas de mortalidad materna (por mil) 3,7 1,3 5,2 3,5 4,4 4,4 4 Nacidos vivos asistidos (médico o partera) (%) 99 99 96,9 99,1 99,3 [fig.1] Metas e Indicadores de mortalidad materna e infantil en Argentina.

[fig.2] Indicadores de mortalidad materna e infantil en el Partido de Pilar - RMBA. Aunque no se logran las metas, la MI muestra una tendencia descendente entre 1990 y 2011, en cambio la MM se mantiene estable. También sus causas: el aborto (23%), las causas obstétricas directas (hipertensión 13%, infecciones 13%, hemorragias 10%) y finalmente las indirectas (diabetes y

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otras enfermedades previas al embarazo). En 2011 el 75% de las MM fueron por causas reducibles, también el 60% de la MI. Especialistas y autoridades acuerdan en que no hay razones para que no se puedan reducir (Abalos et al., 2010, MINSAL, 2004). No hay datos de MM para Pilar anteriores al año 2000, pero su evolución desde entonces es alarmante [fig.2]. Este panorama de preocupante “estabilidad” en Argentina es, sin embargo, consecuente con la adopción de las estrategias internacionales. Tanto la Estrategia Mundial como el Plan de la OPS y el Plan Nacional remarcan la importancia de una estrategia integral para reducir la MM, con sistemas de salud que presten servicios accesibles, organizados sobre una base regional y coordinados entre sí; con recursos físicos, equipamiento e insumos suficientes, dotados de recursos humanos calificados y en número adecuado, brindando una atención continua mediante intervenciones ambulatorias y en establecimientos sanitarios. También enfatizan el uso de información estratégica para seleccionar las acciones y para la rendición de cuentas, y ofrecen un amplio menú de indicadores para el seguimiento de resultados y recursos (Lomuto et al., 2012 n°6; OPS, 2011). Estas estrategias aterrizan en recomendaciones que Argentina adopta, tales como establecer un mínimo de 4 controles prenatales, el parto hospitalario atendido por profesionales y la regionalización de la atención, como forma de organizar y coordinar los servicios. Según UNFPA (2009) el control prenatal está generalizado en Argentina y prácticamente no hay partos sin al menos un control. Igual el parto hospitalario, que desde 2001 alcanza el 99% del total, y la organización del sistema público está regionalizada. La situación descripta muestra un desfasaje entre objetivos y resultados, frecuente en el análisis de políticas públicas. Así como el urbanismo encuentra un “cuello de botella” respecto a la gestión del periurbano, y en particular, de su modelo de movilidad, también lo encuentra la salud materna. La literatura explora interpretaciones por dos vías: el “aterrizaje” de los grandes lineamientos del nivel estratégico en intervenciones concretas del nivel operativo, y el “aterrizaje” de los problemas en políticas. En ambos casos, las restricciones de conocimiento limitan los diagnósticos y las soluciones. Entonces, ¿se está haciendo un buen diagnóstico del problema? ¿Cómo se lo aterriza en lineamientos de política y acciones?

MALOS RESULTADOS, ¿BUENOS DIAGNOSTICOS? Mejorar los controles de salud, la accesibilidad al sistema y sus servicios, calificar los recursos humanos, proveer insumos y equipamiento suficientes, y articular acciones sectoriales y políticas intersectoriales brindando una atención continua e integral, todo ello involucra movilidad y necesita transporte. Si bien el transporte aparece como un problema en los diagnósticos de la política de salud, la débil consistencia entre las estrategias y las intervenciones propuestas deja entrever una insuficiente conceptualización del vínculo entre movilidad y salud. En Abalos et al. (2010a) se compila evidencia internacional sobre intervenciones eficaces para reducir la MM, y se la clasifica según causa de muerte y tipo de intervención (clínicas, educativas y de organización de los servicios y sistemas de salud). La revisión indica que las políticas de salud se basan más en las intervenciones clínicas (cómo medicar a madres hipertensas, por ejemplo), eficaces por sí, que en la organización de los servicios y sistemas de salud (entre las que figura la organización del transporte para derivaciones entre centros), cuya eficacia requiere un paquete de intervenciones. Se reconoce asimismo que la salud materna tiene una gran diversidad de condicionantes y que su conocimiento es esencial para entender cómo implementar intervenciones efectivas. Y a la par, se admite que aún no existe evidencia suficiente sobre muchos aspectos, en especial los vinculados con la

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organización de los sistemas y servicios, siendo que de su funcionamiento depende el acceso a los programas y la eficacia de las políticas. En el caso del control prenatal, por ejemplo, se reconoce la influencia del número de controles pero también del momento de inicio, su oportunidad, su contenido, el esquema de pruebas diagnósticas, la capacidad diagnostica y ubicación del prestador. Pero se carece de estudios para demostrar cuáles de los componentes, o combinación de ellos, son efectivos. También se reconocen limitaciones para realizar este tipo de estudios (Abalos et. al, 2010; Chiara et al., 2007; UNFPA, 2009). Así, entre las intervenciones de organización de los servicios y sistemas de salud dirigidas al control prenatal figura el acceso universal a la atención primaria para detectar problemas generales de salud, vale decir, una prescripción (tautológica) más que una intervención. Este acuerdo en el qué más que en el cómo, deviene en dificultades de aterrizaje. La estrategia de regionalización es un buen ejemplo de ello. Según las bases del Plan Federal de Salud (2004), Argentina aún no consolidó la estrategia de Atención Primaria de la Salud como base de organización del sistema, sino que el modelo prevalente privilegió la especialización derivando la mayoría de los recursos hacia la alta complejidad. No obstante, el Plan Estratégico para la Reducción de la MM y la MI 2009-2011 (2009) se orienta a concentrar los partos en las maternidades de mayor complejidad y a redistribuir recursos humanos escasos (como el de enfermería), suscribiendo a iniciativas de regionalización adoptadas por países de la Unión Europea. La evaluación del Plan Estratégico (MINSAL, 2012) informa que en 2011 el 25% de las maternidades atiende el 70% de los nacimientos y que en todas las regiones subsisten problemas, en especial, falta de especialistas y personal de enfermería e insuficiencias en los transportes y comunicaciones (no lo dispone el 8% de las maternidades con más de 1.000 partos anuales o cabeceras de región). También que entre 2003 y 2010 el número de maternidades cayó un 22% (casi 200 maternidades menos, en especial las más pequeñas). La evaluación revelar una concentración territorial de los nacimientos y de la complejidad, y magros resultados en reducir la MM, no obstante lo cual sostiene las mismas recomendaciones: concentrar los nacimientos y redistribuir los recursos humanos. Asimismo, identifica el transporte como parte fundamental del problema pero no de las intervenciones. Hay, pues, un aterrizaje contradictorio de los problemas en políticas y de éstas en acciones, con pobres resultados. La organización del transporte a centros de referencia está considerada como una intervención transversal al proceso de atención de la salud materna e infantil, que permitiría prevenir todas las causas de muerte. Pero no es declarada una intervención eficaz por ser de los interrogantes complejos que permanecen sin evidencia suficiente (Abalos et al., 2010, 2010a). Esto será difícil de revertir en lo inmediato, pues los esfuerzos internacionales por monitorear las políticas por sus resultados aún no incluyen indicadores relativos al viaje, ni entre los 11 de la Estrategia de NU ni entre los 87 del Plan de la OPS (Argentina dispone información para 6 y 23, respectivamente). Se define una situación en la que se suman planes y programas a la política pública, en tanto persiste un mismo diagnostico de problemas y un mismo abanico de intervenciones. El transporte y la movilidad se destacan entre los problemas pero poco entre las intervenciones. Éstas son mayormente acciones del sector salud en las que participa el transporte como un anexo, más agregado que integrado al funcionamiento del sistema y sus servicios. No obstante, los planes y programas enfatizan en la necesidad de acciones innovadoras, transversales al proceso de atención, y en la integración de políticas. Si bien la eficacia de las intervenciones en transporte y movilidad es difícil de medir y no hay estudios suficientes, es posible (y necesario) avanzar en su desarrollo como parte fundamental del aterrizaje de políticas en el territorio, en especial de aquellas con enfoque de derechos.

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POLÍTICAS PÚBLICAS EN EL TERRITORIO: EL PROBLEMA DEL ACCESO Las políticas públicas1 con enfoque de derechos tienen el acceso como principio rector: acceso a servicios, a la formación profesional, a la cultura, etc. El enfoque de derechos es multidimensional, y como se vio, la Carta de las Ciudades reconoce la movilidad como una de ellas. Pero la movilidad es además una dimensión transversal a todas las necesidades humanas y los respectivos derechos universalmente reconocidos. Y también lo son las barreras de acceso, que incluyen las geográficas, socioculturales y de gestión, además de las económicas. La OPS (2011) puntualiza en barreras de acceso a servicios de calidad (no sólo a los servicios, a secas). ¿Cómo ordenar el abordaje de esta complejidad? ¿Puede el territorio contribuir a aplicar este enfoque a las políticas urbanas? En la literatura sobre problemas de acceso el abordaje que prevalece es uno material del territorio y “cartográfico” del viaje como el vínculo entre lugares de partida y de llegada. Esto puede leerse tanto en los abordajes sectoriales, como en el propio abordaje disciplinar de la Geografía y en el multidisciplinar del campo de la movilidad. En la literatura sobre salud, el transporte es recogido como parte de las barreras “geográficas” de acceso, y también de las económicas. La evaluación del Plan Estratégico en Argentina, por ejemplo, concluye dificultades de acceso conforme a localización de maternidades con y sin capacidad de hacer una cesárea de urgencia, e inicia un estudio sobre la distancia y capacidad de traslado en el término de 30 minutos. También el reciente informe especial sobre acceso a servicios de salud materna (IIE-CEDES, 2010) se basa en la distribución territorial de lugares con infraestructura (edificios, equipos, materiales, etc.). En ambos casos se trata de aportes pioneros, lo cual revela un avance en la producción de información espacial para evaluar problemas de acceso a la salud, pero lo hacen con una visión cartográfica y material del territorio y la movilidad, como contenedor de “lugares” y de medios para superar distancias, y también del acceso a servicios, cuya concreción se simplifica al arribo a los lugares donde se prestan. El modelo de las “tres demoras” desarrollado por Thaddeus y Maine (1994) es una referencia internacional que inspira producción reciente y más renovada sobre la incidencia de la movilidad en el acceso a la salud. El modelo identifica la demora como aspecto central en el tratamiento de complicaciones perinatales y señala tres tipos ordenados en forma secuencial: la demora en la decisión de atenderse (primera demora), en el acceso al centro de salud (segunda demora), y en recibir atención en él (tercera demora). El modelo abre el problema del acceso a la dimensión subjetiva y a la calidad del servicio de salud, y coloca al transporte como nexo entre ambos. El modelo permite articular intervenciones diversas, de tipo clínico, educativo y de organización del sistema y servicios de salud, y coloca en el transporte una atención especial, particularmente en los viajes de urgencia. Las intervenciones educativas propuestas por el Plan Estratégico de Argentina (2009), por ejemplo, expresan el objetivo de orientar a las mujeres para superar demoras en el reconocimiento de

1 Según Oszlak y O´Donnell (1995) las políticas públicas son un conjunto de acciones y omisiones que manifiestan una determinada modalidad de intervención del Estado en relación con una cuestión socialmente problematizada, que incumbe un proceso social abarcador de múltiples actores (movimientos sociales, organizaciones e individuos) que toman posición en torno al problema motivo de la política pública.

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complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio (primera demora) y también organizativas, como el protocolo para el acceso oportuno a un centro de atención de emergencias (la segunda demora). No obstante, el acceso asociado a las demoras sigue siendo un acceso a lugares en el modelo de Thaddeus (1994). El viaje en sí conserva una visión material del territorio y la movilidad, con énfasis en la distancia física, como barrera “geográfica” de acceso (Bulatao y Ross, 2003; Chiara y Reimondi, 2007; MINSAL, 2009). Se lo trabaja como algo “sectorial” asociado al transporte, y lleva enfocar en urgencias y cuidados de la salud que parecen resolverse en un único viaje al médico. En Geografía, la relación entre territorio y movilidad se construye sobre una lógica locacional basada en la distribución de las actividades y la población, y por su intermedio, en una del desplazamiento territorial (Miralles-Güasch, 2002). Subyace a esta lógica un pensamiento “cartográfico” del viaje, como trayecto entre orígenes y destinos a partir de los usos materiales del suelo (de las actividades, la población y los medios de transporte) (Gutiérrez, 2010). Según Lindón (2011), la Geografía conserva un sesgo “materialista”, pues si bien entiende al territorio como un producto social e histórico éste, finalmente, es uno material. Destaca que el reciente “giro cultural” en Geografía Humana se interesa por indagar en lo inmaterial contenido en la construcción del territorio a través de las prácticas espaciales, que expresan la relación del sujeto social con otros, relación en la que intervienen valores, comportamientos y actitudes, pero concluye que este componente inmaterial en la construcción del espacio material es difícil de estudiar y aún no suficientemente rescatado. En Sociología el interés disciplinar por la movilidad proviene de la movilidad social, esto es, de la promoción de diferentes grupos en pos de una rica y densa red de vida. El reciente “giro de la movilidad” en la disciplina refiere precisamente a rescatar la proximidad física (requerida por el viaje corporal) como componente de la proximidad social, esto es, de la interacción entre grupos. Por consiguiente, el enfoque del territorio y del viaje subyacente a la movilidad en Sociología es también uno material (Urry, 2002; Kaufmann, 2011). El campo de la movilidad, en sus diferentes escalas (local, urbana, regional o mundial) y duraciones (cotidiana, residencial o migración), reúne hoy el interés de múltiples disciplinas pero desde todas se converge en considerar la movilidad como un hecho social, y en enfatizar su carácter de derecho genérico, medio y condición de la inserción del sujeto en la vida social (Allemand et al., 2004). En tanto hecho y derecho social, hay consenso en que la movilidad satisface fines más amplios que el mero desplazamiento entre lugares, y la cuestión del significado o sentido de la movilidad en y a través de la vida cotidiana, se colocan como centrales en los diversos giros disciplinares. Así, los cambios de paradigma en políticas públicas y en movilidad coinciden en un enfoque de derechos que bascula el foco hacia el hombre, hacia un desarrollo humano de la vida. Pero el encuentro con su territorio a través de la movilidad conserva un sesgo materialista: la satisfacción de necesidades humanas describe siempre una gráfica de lugares a partir de la distribución de las actividades y población en el territorio, esto es, a partir del uso material u ocupación del suelo. Este sesgo materialista aplica a las diferentes escalas y duraciones de la movilidad. En tanto, se insiste en la necesidad de estrategias transversales para una gestión “coherente” de políticas en el territorio. Un principio del campo de las políticas públicas es que la forma en que se definen los problemas tiene correlación directa con el diseño y formulación de las soluciones. Hoy se enfatiza en que la traducción de problemas en políticas es un proceso cuya construcción tiene dos pasos clave: cómo se

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problematiza socialmente una cuestión y cómo se la coloca en la agenda pública, ambos dependientes de los recursos que pueden movilizar los actores involucrados (la información, entre ellos). Según Arzeno y Ponce (2013) la insuficiente problematización de las cuestiones tratadas por políticas públicas se revela en el territorio por su convivencia conflictiva, dando lugar a “contradicciones situadas” que tienen como resultado un tratamiento insuficiente de la cuestión socialmente problematizada, motivo de la política. Estas contradicciones reveladas por el territorio alimentan, por uno u otro camino, el interés por promover abordajes transversales y multidisciplinarios que mejoren la comprensión de problemas complejos, como los planteados por las tendencias de urbanización en Argentina y el mundo, y que son “cuellos de botella” para el logro del acceso universal a derechos, como la salud materna o la movilidad. Reiterando, ¿cómo puede el territorio contribuir a aplicar el enfoque de derechos en las políticas urbanas?, ¿cómo guía la información espacial a las políticas urbanas?

TERRITORIO Y MOVILIDAD CON ENFOQUE DE DERECHOS: LA PROPUESTA. El acceso es un problema transversal a las políticas públicas con enfoque de derechos que involucra al territorio y la movilidad, y desde todos los sectores se insiste en la necesidad de articulación. Estudiar la influencia de la movilidad en el acceso, a la salud u otros servicios o actividades, en forma reducida a las condiciones de arribo a los lugares donde se prestan (el hospital u otro) es una forma de simplificar su abordaje. Por distintos caminos la literatura evidencia una complejidad subyacente a las prácticas en el territorio que no se corresponde con esta “lógica” locacional. El acceso a derechos incumbe la movilidad y la realización de servicios. El enfoque de derechos humanos establece condiciones mínimas cuya falta de realización o acceso daña la calidad de vida y desarrollo de las personas y grupos sociales. Esta definición de acceso, que pasa inadvertida como parte del sentido común, es la piedra angular sobre la que se construye el abordaje propuesto. Es la realización o concreción de servicios, actividades o la obtención de bienes lo que da significado o sentido del acceso, y por consiguiente, resulta central en su estudio. Siendo que el acceso a derechos incumbe la movilidad, la premisa del trabajo apunta a capturar mejor el significado del territorio a través de la movilidad, intentando incluirla como dimensión de medición de políticas con enfoque de derechos. Con esta premisa se asume como presupuesto que el sentido o fin último de la movilidad es realizar servicios o actividades, vale decir, concretarlas. Este presupuesto permite discernir entre la materialidad y el significado de movilidad, entendiéndola como una práctica social de desplazamiento entre lugares con un fin que no se satisface con la llegada a lugares. En Gutiérrez (2012) se distinguen dos enfoques complementarios de estudio de la movilidad: un ontológico y otro teleológico. El primero estudia lo que la movilidad es materialmente: un desplazamiento entre lugares. Este enfoque hace prevalecer una visión cartográfica del movimiento, en el plano. O sea, prevalece el espacio material. El segundo estudia el sentido de la movilidad: satisfacer un deseo o necesidad mediante la concreción de una actividad o servicio. Este enfoque hace prevalecer una visión biográfica del movimiento, y un espacio de la experiencia y del sentido a través de la movilidad. En concordancia, se distinguen dos definiciones de viaje (unidad de estudio): como nexo material entre el lugar de origen y de destino, y como nexo material entre la necesidad (o deseo) que motiva el viaje y la concreción del servicio (o actividad) que la satisface.

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El desplazamiento entre lugares se realiza de manera material, y las actividades se localizan materialmente, pero lo que lleva al desplazamiento es satisfacer necesidades o deseos. Apuntar a la satisfacción de las necesidades o deseos que motivan el desplazamiento territorial de las personas con la intención de ampliar y “humanizar” la mirada sobre la movilidad, y luego estudiarla como si tal satisfacción se resolviese con la llegada a los lugares donde se localizan las actividades o servicios, plantea un contrasentido. Vacía de sentido, el sentido de hacer foco en el sujeto y sus necesidades o deseos. Así, el enfoque teleológico estudia la movilidad en función de la satisfacción de deseos y/o necesidades de viaje y el acceso en función de la realización de servicios, más allá de la llegada concreta al lugar donde se prestan. El enfoque teleológico apunta a capturar información espacial por dos vías: recogiendo la vivencia o experiencia cotidiana del territorio a través del desplazamiento, y recogiendo su significado a través de cómo se lo “recorre”, traza o dibuja a través de la movilidad. La Geografía del Acceso (Gutiérrez, 2010) gráfica las trayectorias involucradas en realizar servicios, lo cual encadena lugares y viajes en el territorio a partir del sentido de la movilidad, y no del uso material del suelo. Esto es de interés especial para el trabajo, en vistas a observar el sesgo materialista de la movilidad en el territorio y cómo guía la información espacial a las políticas públicas. Las distintas disciplinas interesadas en orientar sus abordajes hacia la subjetividad e identidad múltiples de las metrópolis convergen en estudiar lo cotidiano, la experiencia de situaciones de la vida práctica, como forma de complementar el análisis territorial de “agregados” (población, empleos, infraestructuras, viviendas). La movilidad es parte indisoluble de lo cotidiano y de la experiencia práctica del acceso. Es por excelencia una práctica en el territorio. En Gutiérrez (2012) se define la movilidad como una práctica social de desplazamiento entre lugares que conjuga deseos y/o necesidades de viaje (o requerimientos de movilidad) y capacidades de satisfacerlos, tanto materiales como subjetivas. Entendida como práctica social, la movilidad expresa deseos, necesidades y capacidades de viaje e integra materialidades e inmaterialidades que acompañan al sujeto en la construcción social del territorio, su dotación de sentido y su apropiación. Para aplicar el enfoque teleológico se usan técnicas etnográficas y se diseña una entrevista semiestructurada denominada historia de viaje, que sigue su definición como trayectoria material entre una necesidad (o deseo) y su satisfacción (la concreción de la actividad o servicio). El modelo secuencial de Thaddeus (1994) inspira una organización del viaje en el tiempo, como encadenamiento de momentos o etapas, que permite desestructurar su mirada “a partir” de los usos materiales del suelo: una etapa pre viaje, enfocada en la decisión y organización del viaje; una etapa de viaje en sí, enfocada en el viaje material, en los medios y condiciones de transporte; y un pos viaje, enfocada en el servicio o actividad fin del viaje. El viaje es un campo de interacción y disputas entre aspectos del sujeto, del transporte y del servicio fin que resulta o no en acceso, y sus condiciones. El diseño de la historia de viaje permite recoger e integrar información sobre aspectos inmateriales y materiales, endógenos y exógenos a la corporalidad del sujeto: sus hábitos, sus arbitrajes, su entorno familiar, el barrio donde vive, los lugares conocidos, frecuentados, etc. Asimismo, permite recoger e integrar información sobre el transporte y los otros sectores de actividad a cuya concreción se orienta el viaje. El acceso a la salud materna requiere movilidad, y ésta depende de la localización del servicio de salud respecto al lugar de residencia de las madres, y del transporte, tanto de los medios disponibles y usados (según la distancia, duración, costo del viaje, etc.) como de sus condiciones de

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funcionamiento (confort, regularidad, seguridad, etc.). Pero también de la atención de salud en el centro barrial o el hospital. Si al llegar allí el médico no atiende (porque se retiró antes, no fue, hay paro, no hay turno, etc.) el viaje fue inútil: no concreta el acceso. Lo mismo vale al revés, si el transporte no funciona (demora, sale de servicio, cambia el recorrido, etc.) y se pierde el turno, también fue un viaje inútil. La insatisfacción del fin acompaña el viaje material y la llegada al lugar donde se ubica la actividad, y puede resultar en una carencia o déficit de acceso, sea por en cantidad, calidad, oportunidad, etc. El enfoque teleológico se desarrolla a partir de 2007 aplicándolo a la salud materna en Pilar, entre otros estudios de caso. Se trabaja con embarazadas y puérperas de hasta 1 año, entre 2008 y 2009 con Madres de Estrato Bajo (MEB) atendidas en la salud pública, y entre 2010 y 2011 con Madres de Estrato Medio Alto (MEMA) atendidas en la salud privada [fig.3]. El enfoque está siendo adoptado por otras investigaciones, algunas ya finalizadas (Ferme et al, 2013).

Madres de Estrato Bajo (MEB) Madres de Estrato Medio – Alto (MEMA) Mujeres de hasta 24 años (31), solteras o en convivencia, con climas educativos familiares de nivel primario completo, habitantes de barrios abiertos con déficit de servicios básicos pero integrados a la trama urbana de calles y lotes regulares. Condición de actividad familiar activos ocupados o desocupados o inactivos, con calificación operativa y no calificada, en categorías ocupacionales de nivel bajo (trabajadores familiares, obreros, empleados o trabajadores por cuenta propia sin jerarquía ocupacional).

Mujeres de más de 25 años (21), en convivencia o casadas, con climas educativos familiares superiores al nivel secundario completo, habitantes de barrios cerrados o abiertos sin déficit de servicios básicos. Condición de actividad familiar activos ocupados, con calificación profesional o técnica y categorías ocupacionales superiores (patrón, trabajador por cuenta propia o empleados privados con jerarquía ocupacional).

[fig.3] Perfil socioeconómico de los grupos de madres estudiados.

CONTRADICCIONES SITUADAS: MOVILIDAD Y ACCESO A LA SALD MATERNA EN PILAR El análisis del acceso a la salud materna mediante los indicadores agregados muestra resultados erráticos, ¿qué contradicciones revela la observación situadas del funcionamiento territorial de las políticas? El estudio de la movilidad de las madres a través de sus prácticas de las madres muestra que el sesgo materialista del territorio y cartográfico del viaje conduce a las políticas a interpretar la proximidad a las actividades como proximidad a los lugares. Como se mencionó, Argentina establece el acceso universal y gratuito a la salud pública, y bajo este principio instala centros de atención primaria de la salud (CAPS) en los barrios, como unidad más pequeña de organización territorial del sistema. Esta intervención sigue lineamientos internacionales y es un buen ejemplo de políticas inspiradas en el sesgo “materialista” de la proximidad. La intuición subyacente es que al acercar el centro de salud al barrio (o la escuela, la fábrica, etc.) se resuelven barreras geográficas y económicas de acceso (que incumben la movilidad) porque hay proximidad. Pero la aplicación del enfoque teleológico revela que: - hay centros de salud en los barrios pero no transporte para los médicos ni tampoco calles (calzadas y veredas) en condiciones para que los vecinos lleguen caminando o en bicicleta desde sus hogares,

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- hay centros de salud barriales pero para hacer un análisis de sangre u obtener un turno para una radiografía hay que salir igual del barrio, porque los servicios complementarios y/o especializados, así como su gestión, se mantienen centralizados en el hospital, - hay que salir pero no hay como llegar, porque los horarios y recorridos del transporte público no coinciden con los del hospital, - hay transportes domiciliarios, como el remis2, pero no sirven para salir del barrio porque no hay señalamiento urbano para ubicar las casas, - hay parto hospitalario pero no transporte público en el barrio durante la noche y es muy escaso los fines de semana, - hay ambulancias pero cuando llueve no pueden entrar al barrio porque son inaptas para la vialidad de tierra. La situación conjuga una proximidad “contradictoria” ¿Cómo se está pensando la proximidad a los servicios de salud? El planteo del trabajo es que se piensa la proximidad a servicios como proximidad a lugares, y que esto alberga las intuiciones de un sesgo “materialista”. Esto es, que la movilidad se estudia a partir de la distribución material de lugares en el territorio, y no de la realización de servicios, actividades o condiciones que satisfacen derechos. A continuación se presenta evidencia resultante de aplicar el enfoque teleológico al estudio de caso.

CONTRADICCIONES SITUADAS DEL SESGO MATERIALISTA: SE VIAJA MÁS DE LO QUE PARECE La política de salud argentina establece un esquema de cinco controles prenatales (gratuitos en el sistema público). Habiendo centros de salud barriales, la intuición “materialista” indica que el acceso a la salud materna involucra cinco viajes cercanos. Pero el enfoque teleológico revela que las madres atendidas en la salud pública viajan más veces y más lejos: se controlan en CAPS pero igual viajan al hospital. Esto es porque el esquema de control prenatal involucra un conjunto mínimo de servicios: exámenes clínicos (5), de laboratorio (3), ecografías (2), examen odontológico (1) y ginecológico (1). En Pilar la salud pública atiende al 56% de la población (170 mil habitantes aproximadamente), hay 24 CAPS en sus 350km2, la mitad con atención obstétrica. En ellos se realizan los exámenes clínicos pero sólo en tres, o en el hospital, los estudios complementarios. La modalidad de organización de los servicios hace que acceder a una ecografía requiera dos viajes al CAPS, para recibir la orden y entregar los resultados al médico (que suelen coincidir con el examen clínico), y otros tres viajes al hospital o CAPS principal, para obtener el turno, hacer la ecografía y retirarla. Esta red de viajes oculta tras el acceso a servicios hace que los cinco controles del esquema prenatal no resulten en cinco viajes al CAPS, sino en veintidós (ida) de los cuales sólo un tercio son al CAPS. Esto sin barreras de acceso, por complicaciones de la embarazada, del transporte o de la atención médica. El acceso a la salud materna describe una geografía en el territorio muy diferente a la que transmite el sesgo materialista: describe viajes en red, no lineales (origen -destino). La geografía del acceso a la salud materna grafica redes en el territorio, pero no por encadenamiento de viajes a distintos servicios, sino a un mismo y único servicio [fig.4].

2 Auto con chofer sin taxímetro, que cobra una tarifa por viaje, no por pasajero, proporcional a la distancia del recorrido.

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[fig.4] Geografía del acceso a la salud materna. Esquema de control prenatal, MEB – Pilar. ¿Cómo son estas geografías del acceso a la salud materna? Las geografías del acceso son diversas en el territorio. Varían por servicio y entre servicios. Varían entre servicios públicos y privados y también entre grupos sociales y dentro de un mismo grupo, conforme a un complejo arbitraje entre preferencias y limitaciones inscripto en contextos de condiciones diferenciales. Todas las MEB que se controlan en CAPS hacen viajes en red que implican entre 2 y hasta 5 lugares distintos fuera del barrio. Sólo las que se controlan exclusivamente en el hospital viajan a un lugar (9%). El 94% de las que se controlan en CAPS hace los estudios complementarios en el hospital, siendo el viaje tipo de 18 kilómetros (hasta 30), 60 minutos, con trasbordo (bus o bus y tren, más caminata) y un gasto equivalente al diario en comida por persona para las MEB. El 6% restante los hace en un CAPS principal. Son madres que viven en barrios vecinos al único que no está próximo a un hospital. Los otros dos sí lo están, lo que revela no sólo una mala distribución territorial de los lugares de atención sino de los servicios, con resultados poco efectivos en cuanto a su aproximación a las madres. Los viajes en red no son exclusivos de la salud pública. Las MEMA consignan viajes en red a otros servicios como la documentación de identidad del recién nacido. Una MEMA cuyo bebé nació en un partido vecino (Escobar) describe el siguiente viaje en red para acceder al documento: al hospital para pedir la constancia de nacimiento, al registro civil de Pilar para anotarlo, al de Escobar para pedir el pase y nuevamente al de Pilar para solicitar y luego retirar el documento. Todo en auto. El 76% de las MEMA se controla en lugares que prestan todos los servicios del esquema prenatal. Sólo aquellas que hacen su examen clínico en consultorios particulares necesitan viajar a otros lugares

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por estudios complementarios. Estos casos son por elección, y responden a la confianza en un obstetra conocido o recomendado. Pero las MEMA que no se atienden en consultorios particulares también van a distintos lugares por elección (por cercanía al trabajo, estudios especiales o comodidad, van incluso a la CABA). El viaje tipo al control es de 21 kilómetros (hasta 50 –CABA-), en auto o remis y dura 30 minutos. Ir a varios lugares en auto difiere de hacerlo en transporte público, un viaje rígido en recorridos y servicios, con poco confort y alternativas. Entre las MEB, el motivo de elección del CAPS es cercanía, desconocer otros lugares, confiabilidad de atención, y último, recomendación (1 caso, que refiere al CAPS y no al obstetra). Las MEB que elijen controlarse exclusivamente en el hospital (24%), (sin tener riesgo de salud), expresan dos motivos: tener todo y confiabilidad de atención. Con independencia del lugar elegido, la modalidad de organización de los servicios en la salud privada revela una contradicción situada: hacer estudios complementarios no les adiciona viajes a las MEMA. Para acceder a una ecografía reciben la orden al hacer el examen clínico, solicitan turno en el lugar o por teléfono, hacen la ecografía y reciben el resultado el mismo día del siguiente examen clínico (y también el médico por computadora). Lo interesante de destacar es que estas dos geografías del acceso a un mismo servicio (público y privado) resultan de una intervención en la organización del sistema de salud, y no del transporte. No ver la compleja geografía del acceso a servicios apareja distintas contradicciones situadas para la política pública de salud: una MEB con embarazo de alto riesgo (19 años) hace los exámenes clínicos en el CAPS del barrio (Toro, 2 viajes cada), una ecografía en el CAPS principal (+ 3 viajes a Derqui), un examen de laboratorio en el hospital (+2 viajes a Derqui) y una ecografía en la salud privada (+ 1 viaje a Pilar centro). En tanto, en Marzo de 2012 el gobierno local implementa un call center para solicitud de turnos en el hospital, pero funciona con cupos limitados y no para estudios complementarios, que requieren ir personalmente a las 7 AM con documento de identidad. Ahí también tienen cupos diarios por lo que se necesita llegar a primera hora, siendo que el transporte público comienza en los barrios a partir de la 6 AM, o bien en las rutas principales.

CONTRADICCIONES SITUADAS Y RESULTADOS DE LA POLÍTICA DE SALUD El sesgo materialista oculta y subvalúa la intervención de la movilidad en el acceso. Como se vio, un eje central de la Estrategia de Reducción de la MM y MI 2009 – 2011 es mejorar la cantidad y calidad del control, con los CAPS como base del sistema, y las condiciones de atención del parto y situaciones de riesgo, concentrando la complejidad y la especialización hospitalaria. La red de viajes detrás de la realización de un servicio, que evidencia el enfoque teleológico, así como las interacciones entre aspectos personales, del transporte y del servicio de salud que contienen y expresan las prácticas de viaje, redimensionan y resignifican la intervención de la movilidad en el acceso, en especial en grupos vulnerables, y ayudan a conectar las políticas con sus resultados. El último estudio sobre control del embarazo en Pilar (Chiara y Reimondi, 2007) indica que en 2004 el 54% de las madres hizo las prestaciones mínimas y sólo un 13% hizo un control completo, revelando un control de mala calidad. Aunque el grupo de MEB estudiado es reducido, se detectan 1 caso de 0 control y dos de puérperas que asistieron al hospital sólo para el parto. Estas madres residen en barrios

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sin CAPS, distantes a 18 y 20 km del hospital, a los que el gobierno local lleva una posta sanitaria en un caso y un camión sanitario en otro. Son barrios sin transporte público directo al hospital (requiere trasbordo) y una única línea de bus con servicio cada hora e incumplimientos frecuentes de horario y recorrido, por lo que no entran al barrio y es necesario caminar 3 km hasta la parada más próxima. Las madres mencionan dos horas de viaje al hospital. El estudio citado ut supra indica que la ecografía es el servicio que las madres pagan con más frecuencia, y más entre las que se controlan en CAPS que en hospitales. El grupo de MEB revela que la mitad hace ecografías en la salud privada (al menos una y hasta todas) siendo gratuitas en la salud privada. Entre sus motivos expresan: obtener turnos por teléfono y más pronto, recibir explicaciones y la imagen impresa para mostrar a familiares, rapidez de atención, flexibilidad de horarios (no ir temprano, poder ir con la pareja) y menos gasto en viajes, compensando el requerido por la ecografía. El hecho de que la organización del sistema público de salud haga pasar a las madres por el hospital, y que el acceso al servicio requiera una red de viajes, engrosa la intervención de la movilidad. Multiplica el presupuesto de viaje, en cantidad, gasto, tiempo y esfuerzo (y en pasajes, si van acompañadas), y junto con diferencias de calidad y una mayor dispersión de la oferta privada, cierran un balance que compite con el pago de la ecografía privada. La modalidad de organización de los servicios en la salud pública y privada no sólo repercute en movilidades y vulnerabilidades de acceso diferentes entre las MEB y las MEMA, sino entre las propias MEB. La vulnerabilidad es susceptible y directamente proporcional a la propia del grupo social: a mayor riesgo de salud, movilidad y acceso más vulnerables, en contrario a lo que busca la política. La concentración de la complejidad hace que los embarazos de riesgo (por diabetes, presión, VIH, etc.) necesiten atenderse exclusivamente en el hospital para acceder a un control de calidad, y en consecuencia, necesiten transporte: son viajes por propios medios, pagos, largos, inciertos y difíciles. Este es un punto especialmente sensible para reducir la MM, y contenido en el diagnóstico de situación resultante del citado estudio, que señala un modelo de atención con serias dificultades de cobertura y CAPS desjerarquizados que no conforman un sistema con diferencias de complejidad reconocidas, articuladas y complementadas. Entre las MEMA todos los casos de riesgo se atienden en lugares apropiados. Entre las MEB, todos los casos de riesgo (12%) se atienden en lugares inapropiados, en forma total o parcial. La mitad menciona la cercanía como motivo explícito, la otra mitad dificultades del viaje, costumbre con el centro barrial y desconocimiento de otros lugares, aspectos que presumen la cercanía. La madre que se atiende en forma total en el CAPS reside en un barrio distante a 16,5 km del hospital y sin transporte público directo (requiere trasbordo). La madre que refiere dificultades del viaje reside a 6 km del hospital en un barrio sin transporte público, por lo que viaja en remis o bicicleta, conforme al presupuesto del hogar (23 años, tres hijos). Aún yendo en remis, cuando llueve debe caminar 1 km hasta el asfalto pues, por el barro, no entra al barrio. Este 12% de casos son los que se autodefinen de riesgo, pero otros consignan tales condiciones de manera subyacente, por ejemplo una puérpera con 1 mes de internación por amenaza de prematurez y una cesárea anterior de urgencia por el mismo motivo, se controló en el CAPS, yendo a pie 1 kilómetro o en bicicleta conducida por el marido. El parto hospitalario (99% en Pilar) reproduce el mismo comportamiento. Servicios como la salud o la educación tienen un comportamiento territorial tendiente a concentrar la complejidad en pocos lugares

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del territorio. En la ciudad difusa este comportamiento y conjuga lo que el ordenamiento territorial plantea como el problema de la baja densidad. En las prácticas de las madres emerge como uno de acceso y se expresa en incertidumbres y miedos, presentes en ambos grupos de madre. Las MEMA tienen miedo a no llegar a tiempo; las MEB a la lluvia, a la noche, al fin de semana. El parto natural no se puede programar, es un viaje incierto. Los lugares preparados para la atención son pocos y lejanos, los CAPS no tienen condiciones ni parteras los barrios. El parto requiere viajar pero ni el transporte ni la vialidad aseguran poder hacerlo: puede que el barrio no tenga transporte público, o que su frecuencia sea baja e irregular, casi inexistente los fines de semana y nula durante la noche, y también que el remis y la ambulancia no ingresen por el barro. Aunque todas las MEB tienen teléfono celular, sólo es útil para llamar al servicio de ambulancia, no hay un contacto directo con obstetras o parteras. Los miedos de las MEB contienen y expresan la diversidad de limitaciones intervinientes en su movilidad y acceso al servicio de parto hospitalario. Las MEMA lo focalizan en el tráfico porque la salud privada les reduce incertidumbres: prevén la disponibilidad de camas, programan las internaciones y cesáreas, mantienen contacto inmediato y directo por teléfono celular con el médico, la partera y el hospital. También hay parto domiciliario en las MEMA (un caso, con partera particular). Estas intervenciones ratifican la vulnerabilidad del viaje, advertida por el servicio de salud privado y no por el público; ni por el servicio de transporte, en general (como política pública). Asimismo, se muestran efectivas para prevenir la mortalidad materna: no hay partos de urgencia entre las MEMA y sólo una por complicación prenatal. En tanto, el 50% de las MEB relata situaciones de urgencia, de las cuales 35% son por demoras en la atención del parto y 65% por complicaciones prenatales (la principal, amenaza de prematurez). El fragmento siguiente corresponde al parto de una madre, sin problemas previos de salud, un sábado lluvioso de madrugada, condiciones bajo las cuales ningún transporte ingresaba al barrio, ni el transporte público, ni la ambulancia (pública y gratuita) ni el remis (privado y pago). La ambulancia de un municipio vecino la entregó al hospital en estado de urgencia médica: …“cuando llegó [la ambulancia] ya estaba por nacer. Me subió la presión, me agarró una convulsión y una preeclampsia y me estalló la cabeza. Me hicieron una cesárea urgente porque me estaba por morir, yo y la nena. Así que… yo no quería la cesárea, y ni mi marido la quería. Y en ese momento lo único que sentí es que si yo cerraba los ojos no los abría más. Y más nerviosa estaba porque dejé el nene”.... (20 años, 2 hijos). Asimismo, el diseño de la historia de viaje permite dimensionar el peso relativo de aspectos personales, del transporte y del servicio de salud en las irregularidades en el control prenatal de las MEB. Dos pautas emergen de forma consistente: no se desprenden de un descuido o desinterés personal ni de la desatención de los médicos. El viaje al control es prioritario en todas las madres, de ambos grupos. Así lo expresan y sus prácticas son coherentes con ello (esto es, coinciden el decir y el hacer). Asimismo, son madres con pareja, algunas revelan haber buscado el embarazo, todas están contenidas y apoyadas por lazos familiares. Respecto al sistema de salud, en ocasiones manifiestan conformidad con la atención recibida de los médicos, y en las que no, su supervisión. Ambas pautas convergen en señalar que la intervención clave del viaje en el acceso a la salud. La práctica de viaje resulta de la interacción de aspectos personales, del transporte y de la salud, pero en conjunto y en sí misma, emerge como nexo clave entre necesidades y servicios que satisfacen el acceso. El siguiente relato sirve para sumar un aspecto relevante a la (re)dimensión de la intervención de la movilidad en el acceso a la salud: los viajes inútiles. Es uno de los casos que va al hospital sólo para el parto y vive en un barrio distante con posta sanitaria, pero que deja de atenderse ahí porque los

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médicos no van, y viaja al CAPS más cercano: …“era muy lejos para ir allá (…) a veces no llegaba al turno, no dan, el turno es muy temprano y ahí no llegaba y no era la misma doctora…igual me hacía atender lo mismo (…) si está inundado o hace calor, igual iba”... (18 años, primeriza). El relato expresa un déficit de cupos en el CAPS y de horarios de servicio en el transporte público del barrio, que resultan de la experiencia de viajes próximos pero inútiles a la posta, por incumplimiento de la atención de salud. Asimismo expresa la resultante alternancia de obstetras, que dificulta lazos relevantes para la adherencia. En este contexto se interpreta la menor cantidad y calidad del control del caso, que no responde a un descuido personal, sino a déficit en la organización y funcionamiento del sistema de salud. El 80% de las MEB menciona viajes inútiles al control prenatal: un 2% por problemas con el transporte (otro 2% los tuvo pero las atendieron igual), un 50% con la atención de salud y 28% por ambos. Los problemas de atención que tornan inútiles los viajes de las MEB coinciden con los consignados por el último estudio oficial: números de consulta que limitan la atención, déficit de asistencia y cumplimiento de horario de los profesionales, insuficientes médicos en pediatría, gineco y obstetricia y medicina general, horarios reducidos, provisión discontinua de insumos, aspectos que en conjunto desjerarquizan la atención de los CAPS. Pero el estudio los consigna como problemas sectoriales, no los pone en interacción con la movilidad y el acceso. El sesgo materialista oculta una proximidad ineficaz, que implica viajes cercanos pero inútiles. Ver el viaje como nexo entre necesidades y servicios (no entre lugares), hace emerger arbitrajes que intervienen en la movilidad y el acceso pero no derivan exclusivamente del transporte (gasto, tiempo de viaje, etc.) sino del servicio de salud, de su calidad en sentido amplio (confiabilidad de atención, trato, etc.). De hecho, las MEB señalan menos viajes inútiles por problemas con el transporte que con la atención de salud, no obstante todas afirman déficit de variada índole en el transporte público, pero que suplen con estrategias personales (salir antes, la más habitual, caminar). Esto no pueden hacerlo en el caso del servicio de salud pero sí podría la organización del sistema (anticipar la suspensión de turnos, por ejemplo). Las MEMA mencionan viajes inútiles, aunque en menor porcentaje (24%), y más por motivos de transporte (60%, por tráfico e interrupciones en la autopista) que del servicio de salud (por retiro imprevisto del obstetra, 1 por parto). Otro 33% menciona postergaciones anticipadas y reprogramadas por teléfono, esto es, viajes inútiles evitados (43% por motivos personales, 43% por atención de partos, 14% por transporte, pero la esperan y atienden). El enfoque teleológico puede ayudar a aterrizar un abordaje intersectorial de las políticas públicas, cuya articulación es unánimemente demanda. El acceso a servicios de salud requiere el encuentro articulado de médicos, insumos y madres en el CAPS o el hospital. Los propios médicos revelan viajes inútiles por atraso en la llegada de espéculos para exámenes ginecológicos, leche maternizada, o medicación para el VIH al hospital. El tema es que la política de salud lleva los CAPS a los barrios pero no ofrece transporte a los médicos de zonas desfavorables ni acondiciona la vialidad para facilitar su llegada, lo que torna menos atractivo el lugar de trabajo, o bien transitorio. La distribución de insumos con vehículos inapropiados a la vialidad de tierra discontinua la provisión de insumos distribuidos. Estas contradicciones situadas se retroalimentan con las prácticas de las MEB. El 21% de las MEB menciona haber dejado controles, siendo la lluvia el motivo dominante (71%). Expresan la imposibilidad de salir por el barro y el miedo

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a caerse (las calles no tienen veredas y los desagües son zanjas). Un solo caso menciona haber dejado el control entre las MEMA (no por lluvia). La sumatoria de viaje por servicio más los viajes inútiles resultan en menos acceso, no sólo a la salud sino también a otros derechos, como la educación y la inserción económica. El viaje a la salud es difícil, la cantidad de viajes y el propio estado de salud agravan su incidencia y deriva sobre otros viajes, que no se realizan. El abandono de la escolaridad es total entre las MEB. Ninguna de las MEB alcanza el nivel terciario y sólo una completó el secundario, por lo que todas están alcanzadas por la ley de protección a las alumnas embarazadas que ampara su derecho a la educación, y que la política argentina ampara estableciendo la gratuidad y obligatoriedad hasta el nivel secundario. En el caso de las MEMA todas tienen el secundario completo y aquellas que estudian el nivel terciario no lo abandonan (3 casos, 1 de segunda carrera). El acceso al derecho de inserción económica que habilita el empleo también es afectado. El 80% de las MEB abandona su empleo, sobre una inserción económica del 62%. El 23% de las MEMA también deja su empleo, pero la mayoría de manera temporal y sobre una inserción económica del 73%. De los 3 casos de MEB que mantienen su empleo, dos lo hacen en el hogar (trabajadoras rurales en quintas periurbanas). El viajar fuera del barrio tiene connotaciones especiales para las madres de grupos más vulnerables, las más jóvenes, pobres y menos educadas. Necesitar hacerlo para un estudio complementario de salud debe interpretarse en un contexto de condiciones. Son mujeres que salen poco, no conocen el afuera, refieren manejarse con dificultad o no saber viajar y ser acompañas por un familiar (en general mujeres, madres, hermanas o amigas), no por las parejas por incompatibilidad entre los horarios laborales y de atención del CAPS y/o el hospital (dos viajes poco flexibles). Entre las MEMA no se registran restricciones de autonomía, sus parejas las acompañan por necesidad emocional, y sus horarios laborales y de atención son más flexibles (se atienden incluso los sábados). Las prácticas de las MEB expresan un refuerzo de la inmovilidad y un mayor aislamiento, en contraste con las MEMA que mencionan salir del barrio varias veces todos los días. Las MEMA describen viajes en red que reflejan un mayor abanico de opciones para canalizar sus preferencias, en contraste con los viajes en red de la MEB que se canalizan por un estrecho margen de opciones en el que prevalecen las limitaciones. El enfoque teleológico ayuda a dimensionar de otro modo la intervención de la movilidad en el acceso, especialmente en grupos vulnerables.

CONCLUSIONES Las evidencias recogidas mediante la aplicación del enfoque teleológico de la movilidad y el acceso al estudio del funcionamiento de las políticas públicas en el territorio aportan elementos para conectarlas con sus resultados e interpretar paradojas y contradicciones. Una mejora en las políticas urbanas según un enfoque de derechos incumbe como núcleo central un cambio de paradigma en el estudio del acceso. Siendo que acceder a derechos es realizar servicios que garantizan condiciones mínimas, la intervención de la movilidad en el acceso debe pensarse conforme a ello. Pero el enfoque de derechos comparte un sesgo materialista de la movilidad en el territorio transversal a las diferentes políticas públicas, incluso la de transporte. Este sesgo enfoca la movilidad en el transporte, y estudia el acceso a partir de lugares, según la distribución de usos del suelo. Aunque

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hay nuevos enfoques y crece la presencia del transporte entre los diagnósticos de problemas en salud materna, en Argentina y el mundo, aún se trabaja el viaje como algo “sectorial” asociado al transporte, y según su intervención en urgencias y cuidados que parecen resolverse en un único viaje al médico, esto es, en función de un nexo “cartográfico” entre orígenes y destinos. El caso argentino muestra que el acceso a los servicios de salud materna es inequitativo entre lugares y grupos sociales aún con políticas que garantizan su gratuidad y universalidad. Para quienes logran acceder, la atención está por debajo de los estándares de calidad e implica riesgos. Esto se ve exacerbado por dinámicas del sistema de salud incapaces de reconocer o resolver dificultades, y que no utilizan intervenciones disponibles. El análisis de las políticas en el territorio a través de la movilidad contenida en el acceso a sus servicios, ayuda a tornar más evidentes las contradicciones del ordenamiento y la gestión del territorio. El enfoque teleológico busca un camino para superar el “sesgo materialista” del territorio (la movilidad y el acceso) y propone herramientas conceptuales y metodológicas para incluir la movilidad como dimensión de medición de políticas con enfoque de derechos. Un hallazgo a destacar respecto a la impronta territorial de la movilidad es que el acceso a los lugares y el acceso a los servicios grafica geografías diferentes, y que la proximidad a los lugares y a los servicios no son idénticas. Esto media en el acceso a la salud materna, u otros derechos universales, que sólo se garantizan si las personas concretan servicios o actividades. El enfoque teleológico hace emerger que la gráfica descripta a partir de concretar servicios o actividades puede asumir una topología reticular en el territorio, uniendo viajes y lugares diferentes, y no necesariamente una tipología lineal, entre un origen y un destino, como la que conlleva el transporte y que transmite una visión “cartográfica” del viaje. La movilidad que conlleva el acceso a un servicio o actividad (esto es, a su concreción) puede trazar redes de viajes en el territorio mediante el mismo o distintos transportes, viajes funcionalmente unidos pero operativamente fragmentados, sean repetidos al mismo destino en diferentes momentos o días, o viajes entre lugares y momentos diferentes. Reconocer la red de viajes oculta tras un servicio es importante para “acercar” el acceso a la salud. El hallazgo es útil para redimensionar la intervención de la movilidad y para ahondar en su comprensión a escala humana. A dónde viaja una persona, porqué, cómo, con qué frecuencia son preguntas prioritarias para los que estudian el transporte y el ordenamiento del territorio, pero cuántos viajes se necesitan para concretar un servicio es una pregunta prioritaria en la vida cotidiana, con intervención en el acceso a derechos, en los comportamientos y prácticas de viaje de las personas. Asimismo, observar la movilidad como nexo entre lugares a partir de la realización de servicios permite identificar la interacción entre la disponibilidad y el funcionamiento del transporte y otros sectores, y de ambos con arbitrajes personales, inscriptos en contexto diferenciales de condiciones. El hallazgo es útil para pensar acciones transversales a la gestión sectorial de políticas en el territorio. El problema de la densidad desafía el ordenamiento territorial de periferias cada vez más extensas y con marcadas diferencias sociales. El acceso es un puente para vincular el ordenamiento territorial y el enfoque de derechos. Redefinir la lectura del territorio a través de la movilidad ofrece herramientas para descifrar acciones transversales a las políticas públicas, y también a diferentes grupos sociales afectados por la traducción del problema de la densidad en problemas de acceso.

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