MONITORIA FETAL INTERPRETACION ACTUAL

XVl SIMPOSIO DE ACTUALIZACION EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA MEDICOS GENERALES

18 Y 19 DE FEBRERO/2011

Carlos A. Quintero J.Profesor Titular y Honorario

Universidad del ValleDepartamento de Obst. Y Ginecología

OBJETIVO

Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use andinterpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London: 2010

Monitoria fetal anteparto

Monitoria fetal intraparto

Determinar bienestar fetal

Reducir el riesgo de muerte fetal

In 2008, the Eunice Kennedy Shriver NICHD, the American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Society for Maternal-Fetal Medicine sponsored a second research planning workshop to review and clarify the 1997 definitions, to propose a standard classification system for fetal heart rate tracings, to introduce, in consensus form, key concepts of antepartum and intrapartum fetal heart rate interpretation and to make recommendations for future research.

Definition of FHR Patterns, Interpretation of FHR Patterns, Standardized Fetal Heart Rate Definitions, Pattern, Three-tier FHR Classification System and Future Research Recommendations

Cambios en la

línea de la base

La FCF tiene una oscilación de 5 latidos por min durante 10 min, con excepción de: - Los cambios periódicos-Periodos de variabilidad de la FCF aumentados-Segmentos de la línea de base que difieren en mas de 25 latidos -La línea de base debe ser mínimo de 2 min en un período de tiempo de 10 min-Normal: FCF basal: 110-160 latidos por min-Taquicardia: FCF basal mayor de 160 latidos por min.Bradicardia: FCF basal es inferior a 110 latidos por min

DEFINICIONES

Variabilidad de la línea de base

La variabilidad se mide desde el pico hasta la base como la amplitud en pulsaciones por minutoAusencia: amplitud de rango indetectable o poco medible Mínima : 5 latidos/min Moderada: Entre 6-25 latidos/min Marcada: Superior a 25 latidos/min

Aceleración

Aumento súbito de la FCF

A las 32 semanas y más: una aceleración de 15 latidos por minuto o más, por encima de la línea de base con una duración de 15 segundos o más

Antes de las 32 semanas: una aceleración de 10 latidos por minuto o más por encima de la línea de base con una duración de 10 segundos o más

Aceleración prolongada: más de 2 minutos de duración, pero menos de 10 min

Desaceleración temprana

Es una disminución gradual , simétrica y casi en espejo con una contracción uterina La disminución de la FCF se calcula desde el comienzo hasta la parte más baja de la desaceleración y el nadir de la desaceleración coincide con el pico mayor de la contracción

Desaceleración tardía

La desaceleración se retrasa en el tiempo, el nadir de la desaceleración ocurre después del pico de la contracción

Desaceleración

variable

Es una caída súbita de la FCF, de 15 latidos por min o más, con una duración de 15 segundos o más pero menor de 2 minutos Cuando las desaceleraciones son periódicas, su comienzo, la profundidad y duración comúnmente varían con las contracciones

Desaceleraciones prolongadas

Disminución de la FCF de la línea de base de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 2 minutos o más pero menos de 10 minutosSi dura más de 10 minutos, es un cambio de línea de base

Patrón sinusoidal

Una onda sinusoidal se visualiza como un patrón ondulado de la FCF, con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto, que persiste por 20 minutos o más

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIONES TARDIAS

DESACELERACIONES TARDIAS

DESACELERACION VARIABLE

DESACELERACION VARIABLE

DESACELERACION PROLONGADA

PATRON SINUSOIDAL

CLASIFICACIÓN

Los patrones de la FCF, proporcionan información sobre el estado acido-base del feto

Categoría I: Trazado normal

Categoría II: Trazado no bien definido de FCF o

Indeterminado

Categoría III: Trazado anormal, se asocia con alteración ácido-base fetal de cualquier grado

INTERPRETACIÓN DEL REGISTRO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

CATEGORIA I

Línea de base 110-160 latidos por minuto

Variabilidad de la linea de base moderada

Desaceleraciones variables: ausentes

Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes

Aceleraciones: presentes o ausentes

INTERPRETACION DE LA CATEGORIA I

Son trazados de FCF normales

No están asociadas con acidemia fetal

Los patrones de FCF pueden ser manejados de una manera rutinaria con el control continuo o intermitente.

Los Trazados deben evaluarse periódicamente y realizarlos durante el TDP

Durante el primer peiodo del TDP la FCF, se revisará cada 30 minutos y cada 15 minutos durante el segundo período

CATEGORIA II

Puede incluir cualquiera de los siguientes trazados de FCF:

1- Bradicardia con variabilidad conservada

2- Taquicardia:

Con variabilidad mínima

Con ausencia de variabilidad sin desaceleraciones

Con Variabilidad marcada

3- Aceleraciones

CATEGORIA II

Aceleraciones y / o desaceleracionesAusencia de aceleraciones inducidas después de

estimulación del feto

Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada

Desaceleración prolongada de más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos

Desaceleraciones tardías recurrentes con moderada variabilidad

Desaceleraciones variables con otras características como retorno lento a la línea de base

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA CATEGORÍA II

Los registros categoría II requieren vigilancia permanente, medidas correctoras adecuadas cuando esté indicado, y en la reevaluación ver la posibilidad de volver a categoría I

Dado el amplio espectro de patrones anormales de la FCF en la categoría II, se analiza de la siguiente manera:

Las desaceleraciones variables que ocurren con menos del 50% de las contracciones, son las más comunes que ocurren durante el parto, no requieren ningún tratamiento, y se asocian con resultados perinatales normales

El manejo de las desaceleraciones variables recurrentes deben ser dirigido a aliviar la compresión del cordón umbilical

Las desaceleraciones tardías recurrentes reflejan insuficiencia útero-placentaria transitoria ó crónica

Las causas incluyen la hipotensión materna, Taquisistolia uterina y la hipoxia materna.

Su manejo implica promover la perfusión útero-placentaria, posición materna, LEV en bolo, administración de oxígeno a la madre, y evaluación de la Taquisistolia

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA BRADICARDIA Y/O DESACELERACIONES PROLONGADAS INTRAPARTO

Bradicardia fetal: FC basal < 110 latidos por minuto durante al menos 10 minutos

Desaceleraciones prolongadas: disminución de la FCF por lo menos 15 latidos por minuto por debajo de línea de base que dure por lo menos 2 minutos pero menos de 10 minutos.

Se deben evaluar las causas de origen materno fetal: Hipotensión, Prolapso de cordón umbilical o Nudos, descenso fetal rápido, Taquisistolia, Abruptio placenta o Ruptura uterina.

BRADICARDIA

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA TAQUISISTOLIA CON Y SIN CAMBIOS EN LA FCF

La Taquisistolia se define como más de cinco contracciones en 10 minutos, en un periodo promedio de más de 30 minutos.

La presencia o ausencia de anormalidades asociadas a la FCF es la clave para el manejo

TAQUISISTOLIA

CATEGORIA III

Ausencia de variabilidad y cualquiera de las siguientes características:

Desaceleraciones tardías recurrentes

Desaceleraciones variables recidivantes

Bradicardia

Patrón sinusoidal

COMO SE EVALUA Y MANEJA LA CATEGORIA III

La Categoría III es un trazado de FCF anormal y significa una aumento del riesgo para la acidemia fetal en el momento de la observación.

Los trazados de la Categoría III se han asociado con un mayor riesgo de Encefalopatía neonatal, Parálisis cerebral, Acidosis neonatal.

El tiempo aceptable para llevar a cabo el parto no ha sido establecido.

Históricamente se sigue la regla de 30 minutos para tomar la decisión para Operación Cesárea pero la evidencia es pobre

Un estudio de 2.808 mujeres que tuvieron una cesárea demostró que más del 30% de los nacimientos por Cesárea ocurrieron 30 minutos después de la decisión de operar, sin embargo, los resultados neonatales adversos no aumentaron

Muchos estudios demuestran que no hay relación entre el aumento de resultados adversos y el tiempo de la incisión después de 30 minutos

Sin embargo, cuando se toma la decisión de una Cesárea de urgencias, por una Categoría III se debe llevar a cabo con la mayor rapidez posible.

El intervalo de decisión a la incisión y el tipo de parto, debe basarse en la correcta evaluación de los riesgos maternos y fetales

El uso de la MFE aumenta el riesgo de más intervenciones (Cesárea, Vacuum, Forceps) (RR, 1.16; 95% CI, 1.01–1.32).

El uso de la MFE no reduce la mortalidad perinatal(RR, 0.85; 95% CI, 0.59–1.23).

El uso de la MFE en pacientes de riesgo, reduce el riesgo de Convulsiones neonatales (RR, 0.50; 95% CI, 0.31–0.80).

El uso de la MFE no reduce el riesgo de Parálisis cerebral (RR, 1.74; 95% CI, 0.97–3.11).

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

NIVEL DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Nivel A: Las conclusiones y recomendaciones están basadas en Evidencia científica de buena calidad y consistencia

Nivel B: Las conclusiones y recomendaciones están basadas en Evidencia científica limitada o inconsistente

Nivel C: Las conclusiones y recomendaciones están basadas en Opiniones de expertos

NIVEL A:

Los falsos positivos de la MEF, para predecir parálisis cerebral, son mayores del 99%.

El uso de la MEF se asocia con un aumento de las intervenciones (Forceps, Vacuum, Cesárea) en aquellos casos de cuadros anormales de la FCF y acidosis o ambos.

En casos de desaceleraciones variables severas, la amnioinfusión podría mejorar los efectos de la compresión del cordón umbilical (Oligohidramnios)

La pulsooximetría no ha demostrado ser de utilidad para evaluar el estado fetal.

NIVEL B:

Hay mucha variación en la interpretación de la variabilidad de la FCF

La reinterpretación de la FCF cuando se ha evaluado al neonato puede que no sea concluyente

La MEF no ha disminuido la incidencia de la parálisis cerebral

NIVEL C:

Se recomienda el uso de las 3 categorías en la interpretación de la FCF.

El parto de la mujer de alto riesgo debe ser monitorizado con vigilancia continua de la FCF en lo posible.

Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad deben ser abandonados

El intervalo de tiempo óptimo para efectuar el nacimiento en la categoría III no ha sido establecido.

A Review of the 2008 NICHD Research Planning Workshop: Recommendations for Fetal Heart Rate, Terminology and Interpretation

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGYVolume 54, Number 1, 3–7 r 2011,

GARY D.V. HANKINS, MD* and DAVID A. MILLER, MDw Department of Obstetrics and Gynecology, University of TexasMedical Branch, Galveston, Texas; and w CHLA-USC Institute for Maternal Fetal Health, University of Southern California,Children’s Hospital Los Angeles, Los Angeles, California

Antenatal cardiotocography for fetal assessment (Review)Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D

The Cochrane Library 2010, Issue 1

We found no good evidence to support the use of traditional cardiotocography (CTG), or computerized CTG, in pregnancy for improving fetal outcomes. The data are not of high quality and lacked power to detect possible important differences in either benefit or harm. We recognize that many aspects of maternity care may have changed since the trials reviewed here were carried out, so new studies are needed to assess the effects of traditional and computerized antenatal CTG before they are used in clinical practice

CADA DIA SABEMOS MAS PERO ENTENDEMOS MENOS

Albert A Albert Einstein 1947