MIR INTENSIVO - T03_S28

8/14/2019 MIR INTENSIVO - T03_S28

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CIRCIRUGIAUGIA

TTORAORACICACICA

Y MAMAY MAMA

Seccin 28

Autor

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO

Cirujano Torcico

Facultativo Especialista de Area

Hospital Clnico Universitario San Carlos

Madrid

Jefe de Servicio: Prof. J. L. Balibrea Cantero
http://menu.pdf/http://indice.pdf/


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Captulo I. TRAQUEA

Consideraciones anatmicasMalformaciones congnitasNeoplasias primariasTraumatismos

Captulo II. PARED TORACICA

Malformaciones congnitasTumoresSndrome del estrecho torcico superiorDiafragma

Captulo III. PLEURA

Neumotrax

Hemotrax

QuilotraxDerrame pleural neoplsico

Empiema

Tumores

Captulo IV. MEDIASTINO

Consideraciones anatmicas

Enfisema mediastnico

Hemorragia mediastnica

Sndrome de la vena cava superior

Mediastinitis

Quistes y tumoresTratamiento quirrgico de la Miastenia

gravis

Tcnicas de abordaje quirrgico

Captulo V. PULMON

Tratamiento quirrgico de procesosinflamatorios

NeoplasiasCiruga del tromboembolismo pulmonar

Captulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS

Introduccin

Lesiones de la pared torcica

Lesiones del pulmn

Lesiones de la trquea y bronquios

Lesiones de corazn y grandes vasos

Lesiones del diafragma

Lesiones del esfago

Captulo VII. TRASPLANTE PULMONAR

Trasplante pulmonar

Captulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA

Alteraciones del desarrollo y de lafisiologa

Tumores benignos y enfermedadesrelacionadas

Tumores malignosCiruga reconstructora y esttica

BIBLIOGRAFIAINDICE DE MATERIAS

INDICE

CIRCIRUGIA TUGIA TORAORACICA YCICA YMAMAMAMA


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Malformaciones congnitas

Neoplasias primarias

Traumatismos

TRATRAQQUEAUEA

Captulo I

Indice

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Tiene una longitud de 10-12 cm. y un dimetro que oscilaentre 13 mm. en el eje antero-posterior y 28 mm. en el trans-versal. Comienza a unos 1,5-2 cm. distal a las cuerdas y su bi-furcacin en ambos bronquios principales se encuentra a niveldel ngulo esternal, esto es, a la altura del borde inferior deD4.

Est constituida por 20 cartlagos en forma de U en su caraanterolateral, siendo su cara posterior fibromuscular. El epite-lio que la reviste es del tipo pseudoestratificado ciliado. Suirrigacin es segmentaria y terminal a partir de ramas esofgi-

cas y bronquiales, as como de la tiroidea inferior. Mantienerelaciones en sus caras laterales con ambos nervios recurren-tes y anteriormente con el t ronco arterial innominado.

LESIONES CONGENITAS

Entre ellas se encuentran:

Diafragmas y anillos traqueales. Agenesias y atresias: con o sin comunicaciones esof-

gicas y casi siempre mortales al nacimiento. Fstulas traqueoesofgicas: acompaando a atresias. Estenosis congnitas: de varios tipos y acompando-

se de otras malformaciones, como el anillo de la arte-ria pulmonar izquierda aberrante

Estenosis por compresin de malformaciones vascula-

res: como el arco artico doble o derecho, el ductusarterioso persistente, la arteria subclavia aberrante,etc.

Condromalacia congnita

La clnica es de estridor inspiratorio y espiratorio, infeccio-nes de repeticin y crisis de disnea. El diagnstico ha de ser desospecha ante todo recin nacido que presente dificultad res-piratoria. El tratamiento se basa en tcnicas endoscpicasablat ivas en el caso de anil los y diaf ragmas y en la ciruga,que ha de ser conservadora en un primer momento, real izndo-se traqueostomas por debajo o a travs de las estenosis, para

posteriormente llevar a cabo resecciones y reconstruccionesprimarias en el nio mayor.

NEOPLASIAS PRIMARIAS

Abordaje quirrgico: Si la porcin de trquea a resecar esdel tercio proximal ser a travs de cervicotoma; si del terciomedio se podr extender a esternotoma media parcial o total;si del t ercio inferior, a t ravs de toracotoma posterolateral de-recha. Hoy da se puede resecar prcticamente el 60% de lalongitud de la trquea y llevar a cabo anastomosis trmino-ter-minales primarias satisfactorias.

Tumores benignos

Son de crecimiento lento, a menudo menores de 2 cm. La

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Dra. SANDRA BLANCO GONZALEZ



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presencia o ausencia de calcio no supone aqu un criterio debenignidad. Su clnica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor.Todo ello debido a ulceracin, inflamacin y hemorragia en lasparedes de la tumoracin. Los sntomas de obstruccin traque-

al son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de laluz traqueal se halla obstruida. El diagnstico se basa en lasimgenes de atelectasia en la radiologa simple de trax y enlas tcnicas de endoscopia. Son de inters la tomografa com-putarizada (CT) y alguna vez la resonancia magntica nuclear(RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante reseccin seg-mentaria quirrgica o mediante endoscopia, sobre todo con l-ser.

Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a :

Papilomatosis escamosa

Es el tumor benigno ms frecuente. Afecta a laringe y tr-quea superior. En su patogenia se halla implicado el papilomavirus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tenden-cia a regresar en los jvenes y durante el embarazo. El trata-miento suele ser de fulguracin endoscpica, pese al alto ndi-ce de recurrencias (90%), y se est generalizando el uso de in-terferon.

Angiomas

El hemangioma es el tumor traqueal ms frecuente en el ni-o. Son ms frecuentemente subglticos y se asocian frecuen-temente a otras malformaciones vasculares. En los adultos re-

gresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser ex-pectante, salvo que sean persistentemente sintomticos, encuyo caso se aconseja la reseccin quirrgica.

Cartilaginosos

Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 aos ypueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante ciru-ga; los hamartomas y la llamada traqueobroncopata osteo-plstica, que consiste en la presencia de mltiples ndulossubmucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintom-ticos. El tratamiento es la reseccin endoscpica si son sinto-

mticos.

Otros

Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es tam-bin la reseccin local incluyen los fibromas, histiocitomas fi-brosos, neurognicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio-

mas, mioblastoma de clulas granulosas, lipomas y tiroides ec-tpico.

Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener,amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculo-

sis.

Tumores malignos

Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traquea-les primarios son malignos.

Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, loca-lizada (exoftica, sangrante) y superficial infiltrante.Metastatiza a distancia en un tercio de los casos,siendo ms frecuente la diseminacin locorregional.El tratamiento es la reseccin quirrgica del mismo.

Carcinoma adenoide qustico: tambin llamado cilin-droma. Es de crecimiento lento y su tratamiento inclu-ye la ciruga y la radioterapia.

TRAUMATISMOS

Abiertos. Heridas: son ms frecuentes en el cuello. Enla reparacin de cualquier lesin traqueal, lo primeroa tener en cuenta es la seguridad de que la funcin delas cuerdas vocales se hall a conservada.

Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical co-

mo torcico. La lesin ms frecuente aparece en laporcin membranosa a nivel de la carina. El diagnsti-co de la lesin se hace mediante endoscopia y el tra-tamiento ha de ser quirrgico y de reparacin lo msprecozmente posible.

Postintubacin: Son lesiones producidas por necrosispor presin, entre las que se encuentran el edema einflamacin de las cuerdas y sus granulomas, la cica-triz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granu-lomas a nivel de los estomas traqueales en las tra-queostomas, la estenosis en el lugar de decbito delbaln de los tubos orotraqueales y cnulas de traque-

ostomas, la traqueomalacia entre el lugar del esto-ma y el del baln de la cnula y las fstulas traqueoe-sofgicas y traqueoinnominadas. El tratamiento con-siste en la reseccin de la zona daada y la recons-truccin primaria en un solo tiempo, debiendo el pa-ciente salir extubado de la ciruga.

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TRAQUEA


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Qu longitud mxima de trquea puede ser resecada si se quiere realizaruna anastomosis termino-terminal f iable t ras la reseccin:

1. 20 %.2. 30 %.3. 60 %.4. 80 %.5. 10 %.

A partir de qu obstruccin de la luz traqueal sta se hace sintomtica:

1. 75 %.2. 25 %.3. 50 %.4. 90 %.5. 10 %.

Cul es el tumor benigno de l a trquea ms frecuente?:

1. Papilomatosis escamosa.2. Hamart oma.3. Hist ioci toma.

4. Hemangioma.5. Ci li ndroma.

Una de las siguientes afirmaciones es falsa, selela:

1. El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos.2. El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el nio.3. La trquea distal se debe abordar por toracotoma derecha.4. En la ciruga traqueal el paciente deber salir extubado del qui-

rfano.5. La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.

En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopato-gnicamente el papilomavirus 6 y 11, selelo:

1. Hemangioma.2. Hamart oma.3. Carcinoma epidermoide.4. Papilomatosis escamosa.5. Taqueobroncopata osteomalcica.

Notas

3

4

5

RESPUESTAS:1:3;2:1;3:1;4:1;5:4.

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CIRUGIA TORACICAY MAMA


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Malformaciones congnitas

Tumores

Sndrome del estrecho torcico superior

Diafragma

PPARED TARED TORAORACICACICA

Captulo II

Indice

MALFORMACIONES CONGENITAS

Pectus Excavatum. Es la ms frecuente. El trastorno es pri-mariamente de los cartlagos costales, que siendo cncavosdeprimen el esternn. La clnica se manifiesta como alteracio-nes de la funcin cardiaca, sobre todo al hacer ejercicio en de-cbito supino. Las indicaciones del tratamiento son ms fre-cuentemente de tipo cosmtico y social. La correccin quirrgi-ca consiste en la reseccin subpericndrica de los cartlagosafectos, liberacin del esternn y osteotoma transversa poste-rior en la unin cuerpo-manubrio. La edad ideal para llevar acabo esta intervencin es los 3 aos, antes de los 5 a ser posi-ble.

Fisura Esternal: superior, inferior o completa.Sndrome de Poland: constit uido por la ausencia del pectoral

mayor, hipoplasia del menor, ausencia de cartlagos costales,hipoplasia de mama y teji do subcutneo y braquisindactil ia.

Pectus Carinatum:El trastorno primario reside en los cartla-gos costales y el tratamiento consiste en la reseccin subpe-ristica de los mismos y de las protuberancias seas.

TUMORES

Alrededor del 8% de los tumores primarios seos aparecenen la pared torcica.

Benignos: el ms frecuente es el condroma, sobre to-do en costillas y menos frecuentemente en el ester-

nn. Otros tumores incluyen el osteocondroma, quis-

tes seos y la displasia fibrosa. Su tratamiento con-siste en la reseccin en bloque con margen amplio deunos 4 cm.

Malignos: El ms frecuente es el condrosarcoma, cuyotratamiento es la reseccin quirrgica. Los tumoresmalignos de esta localizacin que son radiosensiblesson el de Ewing, Hodgkin, sarcoma de clulas reti cu-lares y el plasmocitoma.

Metstasis: Por invasin local de un carcinoma pul-monar o por diseminacin a distancia de otros tumo-res, sobre todo mama. El papel de la ciruga es diag-

nstico, cosmtico y paliativo.

SINDROME DEL ESTRECHO TORACICOSUPERIOR

Consiste en la compresin del plexo braquial, arteria o vena

subclavias entre el estrecho torcico superior y la insercin del

pectoral menor en la apfisis coracoides.

Etiologa

Costillas cervicales, procesos transversos largos en C7, alte-

raciones congnitas de los escalenos, cambios posturales dehiperabduccin, f racturas costales de l a primera costil la, t umo-res y cambios degenerativos como escoliosis cervicotorcicas.

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ


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Clinica

Sntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y pareste-sias en dedos y mano, sobre todo en regin ulnar. De tipo vas-cular, como dolor isqumico, fatiga, cianosis y edema.

Diagnstico

Se basa en una serie de maniobras clnicas que ponen demanifiesto los sntomas y determinados signos, como soplos odisminucin de la amplitud del pulso: inspiracin y rotacin dela cabeza hacia el lado sintomtico, llevar los hombros atrssacando el pecho, hiperabduccin del miembro afecto o la ma-niobra del test de elevacin del brazo durante 3 minutos en ab-duccin y rotacin externa mientras se abren y cierran las ma-nos. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con patologiadiscal y sndrome del tnel carpiano. Entre las exploraciones

diagnsticas se hallan la radiologa simple, la flebografa, ple-tismografa, electromiografa y potenciales evocados.

Tratamiento

En principio conservador, con prdida de peso y fisioterapia.Si aparecen los sntomas y no mejoran en unos 4 meses, sedebe practicar ciruga de reseccin de la primera costilla, msa menudo por via supraclavicular.

DIAFRAGMA

Hernias diafragmticas congnitas

Posterolateral (Bochdaleck): se sita en la zona costalposterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las ve-ces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Lossntomas son derivados de la compresin pulmonarejercida por las vsceras abdominales herniadas o porincarceracin o volvulacin de las mismas. El diagns-tico es radiolgico, y el tratamiento quirrgico de re-paracin con sutura primaria o utilizando prtesis enlos defectos ms amplios, se llevar a cabo por tora-cotoma en el lado derecho y por laparotoma en el iz-quierdo.

Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apn-dice xifoides. Los sntomas son tardos y coincidiendocon obesidad y embarazo. La vscera ms frecuente-mente herniada es el colon.

Hiat al

Hernia diafragmtica traumtica

Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contienepor orden decreciente en frecuencia de aparicin: estmago,bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirrgico dereparacin del defecto y reposicin de las vsceras herniadas.

El abordaje es por laparotoma si la correccin es temprana yen el lado izquierdo, mientras que ser por toracotoma si estarda o derecha.

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6

El pectum excavatum es debido a una alteracin en:

1. Manubrio esternal.2. Cuerpo esternal.3. Apndice xifoides.4. Cartlagos costales.5. Cost il las.

El sndrome de Poland no i ncluye:

1. Ausencia de pectoral mayor.2. Hipoplasia de mama.3. Braquisindactil ia.

4. Hipertrofia de cartlagos costales.5. Hipoplasia de pectoral menor.

Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a rea-lizar en el diagnstico del sndrome del estrecho torcico superior:

1. Inspiracin.2. Rotacin de cabeza contralateral al lado sintomtico.3. Hiperabduccin del miembro superior afecto.4. Rotacin externa del miembro superior afecto.5. Apertura y cierre alternativo de las manos.

Una de las siguientes frases es falsa:

1. La hernia de Bochdaleck es ms frecuentemente izquierda.2. El abordaje de una hernia diafragmtica traumtica aguda debe

ser mediante toracotoma izquierda.3. El 90 % de las hernias traumticas diafragmticas son izquier-

das.4. El tumor seo benigno ms frecuente en la pared torcica es el

condroma.

5. La mejor edad para la correccin del pectus carinatum es a los 2aos.

La mejor edad para la correccin del pectum excavatum es:

1. Antes de los 5 aos.2. 10 aos.3. 15 aos.4. Antes de los 3 aos.5. Cualquier edad.

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8

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RESPUESTAS:6:4;7:4;8:2;9:2;10:1.

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Tumores

Por afectacin de otros tumores que crecen en continuidad

originados en pulmn, hgado y esfago.

Primarios: Los benignos son los ms frecuentes; entre ellos

se encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o terato-

mas. De entre los malignos, el ms frecuente es el fibrosarco-

ma. El tratamiento debe ser la reseccin.

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PARED TORACICA


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Neumotrax

Hemotrax

Quilotrax

Derrame pleural neoplsico

Empiema

Tumores

PLEURAPLEURA

Captulo III

Indice

NEUMOTORAX

Acmulo de aire en la cavidad pleural. Existen, por su formade produccin, dos tipos: espontneo y secundario.

Espontneo

Debido a ruptura de quiste areo subpleural o bulla en unpulmn normal de un adulto joven. Un 3% se acompaa de he-motrax por desgarro de adherencias. Ms frecuente en HLA2B40. La presencia en cavidad pleural de una presin superior a

15-20 cm. H2O puede interferir con el retorno venoso y suponerun bajo gasto cardaco.La clnica es de dolor, tos y disnea de instauracin brusca. El

diagnstico se lleva a cabo con la clnica y la radiologa simplede trax en espiracin.

Tratamiento: si afecta al 5-20% de la cavidad pleural y esasintomtico ser de reposo con inhalacin de oxgeno, dadoque aumentar la reabsorcin del aire al disminuir la presinparcial de nitrgeno en sangre. Si afecta a ms del 20% de lacavidad, es sintomtico y se trata de un primer episodio se co-locar drenaje endotorcico conectado a sello de agua y aspi-racin. Si se permite la reexpansin excesivamente rpida del

parnquima pulmonar puede aparecer edema pulmonar ex va-cuo. Si el neumotrax es recurrente, persiste fuga area, staes masiva, el paciente es portador de lesiones groseras en la

radiografa, el paciente por motivos laborales o de cualquierotro tipo se halla expuesto a cambios bruscos de presin (pilo-tos, submarinistas, etc.), o si el paciente reside en zonas aisla-das, est indicada la ciruga de reseccin de las lesiones bullo-sas y realizacin de snfisis pleural mediante abrasin, pleu-rectoma o agentes qumicos. Hoy da se ha extendido el usode la videotoracoscopia para la realizacin de esta interven-cin. En el 15-20% de los neumotrax intervenidos no se en-cuentra lesin macroscpica responsable en el transcurso dela i ntervencin.

Secundario

El producido en el seno de otro tipo de entidades clnicas,como traumatismos, barotrauma (ventilacin mecnica), obs-truccin crnica al flujo areo, absceso pulmonar, asma, fibro-sis pulmonar, neoplasias, metstasis (sobre todo osteosarco-ma en nios) y catamenial (90% derechos). El tratamiento es elde la enfermedad de base.

Neumotrax a tensin

Se produce por mecanismo valvular que permite la salida deaire hacia el espacio pleural de forma continua. El acmulo

progresivo de aire produce desplazamiento progresivo del me-diastino y el consiguiente compromiso respiratorio y hemodi-nmico. Su tratamiento consiste en el drenaje.

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HEMOTORAX

Acmulo de sangre en la cavidad pleural.Etiologa. Secundario a traumatismo, infarto pulmonar, neo-

plasia pleural pulmonar, neumotrax, o ciruga de trax; o es-pontneo habitualmente por malformaciones arteriovenosas.La sangre en el trax sufre un proceso de desfibrinizacin

parcial, por lo que algunos hemotrax estriles pueden ser re-absorbidos totalmente. Es indicacin de toracotoma de urgen-cia el que el dbito de sangre a travs de un drenaje torcicosea mayor de 1.000 cm.3 bruscamente o mayor de 200 cm.3/h.Muchos autores abogan por la evacuacin quirrgica de un he-motrax de forma precoz (antes de las 3 semanas) para evitarla formacin de un fi brotrax.

QUILOTORAX

Acmulo de quilo (linfa) en la cavidad pleural. Derrame deaspecto lechoso cuyas causas ms frecuentes son los trauma-tismos -ya sea por lesin quirrgica o en movimientos de hipe-rextensin espinal- y los tumores. La lesin del conducto tor-cico por encima de D5 D6 originar un quilotrax izquierdo,mientras que si es inferior ser derecho. Lo problemas queacarrean son de insuficiencia respiratoria por acmulo de lqui-do y de malnutricin debida a la prdida de componentes delquilo. El diagnstico se establece por el aspecto lechoso delderrame, un ndice trigl icridos/colesterol >1 y la presencia dems de 70% de linfocitos en el recuento leucocitario del lqui-

do.Tratamiento: si es postquirrgico, la reintervencin precoz y

ligadura del conducto torcico a nivel de su lesin. Si es neo-plsico o traumtico se debe intentar el tratamiento conserva-dor mediante drenaje torcico y dieta rica en triglicridos decadena media. Si ste resultara infructuoso en 3-4 semanas,se llevar a cabo intento de pleurodesis y ligadura del conduc-to torcico a nivel del hiato esofgico.

DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

Es ms frecuentemente un exudado sanguinolento sintom-

tico y masivo. Su tratamiento es siempre paliativo, se realizarsiempre que sea sintomtico, e incluye la evacuacin e intentode snfisis pleural mediante la instilacin de agentes qumicos(talco, tetraciclinas, bleomicina, etc.) a travs del tubo de dre-naje o por va toracoscpica. Se debe tener en cuenta que notodo drenaje pleural debido a neoplasias es citolgicamentepositivo para malignidad (tan slo el 60% lo son), pudiendo serdebido a obstruccin bronquial, linftica o hipoproteinemia.

EMPIEMA

Acmulo de lquido purulento en la cavidad pleural. Puede

ser agudo o crnico, dependiendo del tiempo de evolucin, yse denomina necesitatiscuando el lquido purulento aflora a lasuperficie cutnea de forma espontnea.

Entre sus causas se encuentran las infecciones pulmonares,

fstulas esofgicas y traqueobronquiales, y los traumatismos.Tambin puede ser consecuencia de determinadas intervencio-nes quirrgicas. Los grmenes responsables con ms frecuen-cia son estafilococo, estreptococo, gramnegativos y anaero-bios.

El diagnstico se lleva a cabo con el aspecto purulento delexudado pleural, que presenta un pH bajo (1.000 U/ml.

El tratamiento supone el control del proceso primario y anti -bioticoterapia, y los procedimientos quirrgicos encaminados ala evacuacin del contenido y la reexpansin del pulmn. Estos

incluyen la toracocentesis, instilacin de fibrinolticos, el tubode toracostoma cerrada, la toracostoma abierta (tras al me-nos 15 das, cuando la cavidad empiematosa se encuentra ais-lada del resto de la cavidad pleural), y la empiemectoma y de-corticacin (empiemas crnicos, loculados o tras una mala evo-lucin de empiemas agudos tratados correctamente durantems de 10 das).

TUMORES

Primarios

Mesotelioma difuso o maligno

De muy mal pronstico. Relacionado con la inhalacin deasbesto. Ms frecuentemente el tipo epitelial que el sarcoma-toso. Se asocia a trombocitosis. Su tratamiento es poco satis-factorio y se basa en la radioterapia paliativa (dolor) y pleurec-toma paliativa para evitar los derrames recidivantes. Se hanconseguido muy pocas supervivencias y largos perodos de pa-liacin con pleuroneumonectomas.

Mesotelioma fibroso o benigno o fibroma mesotelial

15%. Su clnica deriva de su crecimiento lento comprimien-do rganos vecinos y el tratamiento de los sintomticos es lareseccin.

Secundarios

Son las metstasis de tumores de otros rganos, los msfrecuentes la mama en la mujer y el pulmn en el varn y laafectacin por contigidad de otros tumores.

El t ratamiento es el del tumor primario y de l a pleura con ca-rcter paliativo, buscando la pleurodesis con el f in de evitar elacmulo recurrente de lquido pleural.

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PLEURA


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Enfisema mediastnico

Hemorragia mediastnica

Sndrome de la vena cava superior

Mediastinitis

Quistes y tumores

Tratamiento quirrgico de la Miastenia gravis

Tcnicas de abordaje quirurgico

MEDIASTINOMEDIASTINO

Captulo IV

Indice

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

El mediastino se define como el espacio torcico comprendi-do entre las dos cavidades pleurales, cuyos lmites son:

Anterior: cara dorsal del esternn. Posterior: ligamento espinal longitudinal anterior. Superior: estrecho torcico superior. Inferior: cara diafragmtica superior.

Laterales: las superficies mediastnicas de ambaspleuras parietales.

De todas las compartimentalizaciones mediastnicas utiliza-das, la subdivisin del mediastino en compartimentos anteriory visceral, y sulcusparavertebral parece la ms apropiada (ta-bla I).

ENFISEMA MEDIASTINICO

Se define como tal la presencia de aire, procedente del es-fago, rbol traqueobronquial, abdomen o cuello, en el medias-

tino.Etiologa: Por perforacin de las estructuras ya citadas de

forma yatrognica, por heridas penetrantes o por traumatismos

abiertos. Traumatismos cerrados y ventilacin mecnica a al-tas presiones que conlleve rotura alveolar. Enfisema mediast-nico por rotura de bullas en enfermedad broncoespstica.

Diagnstico: clnica de dolor subesternal, crepitacin en elyugulum, pared torcica y cuello. Sntomas derivados de com-presin de estructuras mediastnicas que sugieren el diagns-tico. Diagnstico confirmado mediante Rx simple de trax.

Tratamiento: dirigido a la correccin de la causa. Si coexiste

con neumotrax: tubo de drenaje torcico. No suele ser nece-sario drenaje quirrgico.

HEMORRAGIA MEDIASTINICA

Etiologa: Secundaria a traumatismos que lesionen estructu-ras vasculares. Diseccin de aorta torcica y rotura de aneuris-mas articos. Tras procedimientos quirrgicos torcicos. He-morragia mediastnica espontnea.

Diagnstico: clnica producida por compresin de estructu-ras mediastnicas. En la Rx simple de trax observaremos en-

sanchamiento mediastnico.Tratamiento: quirrgico para hacer hemostasia del vaso san-

grante.

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SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Proceso agudo o subagudo resultado de la obstruccin alflujo sanguneo a travs de la vena cava superior.

Etiologa: Suele afectarse la desembocadura de la cigos,en ms de la mitad de los casos se forma un trombo. Origenfundamentalmente neoplsico (sobre todo carcinoma bronco-gnico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metas-tsico).

Diagnstico: clnica resultante de detencin de retorno ve-noso de cabeza, cuello y trax alto: congestin venosa cervical,pltora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, dis-nea, edema larngeo, etc.

Rx simple de trax: ensanchamiento mediastnico.

Lo verdaderamente importante es llegar al diagnstico his-tolgico de la causa.Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diurticos y dismi-

nucin del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situa-ciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensi-bles.

Ciruga si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos denaturaleza benigna.

MEDIASTINITIS

Mediastinitis aguda

Postesternotoma

Tras ciruga torcica o cardiaca, por contaminacin e infec-

cin de la herida quirrgica o colecciones hemticas mal dre-nadas. Grmenes ms a menudo responsables: S. aureus y epi-dermidis.

Clnica de sepsis precedida o no de sntomas locales de tipoinflamatorio.

Tratamiento quirrgico de drenaje y desbridamiento am-plios, junto con antibiticoterapia (penicilinas sintticas resis-tentes a penicilinasa, vancomicina).

Perforacin esofgica

Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven lalesin del esfago, ingesta de cuerpos extraos, yatrognicatras manipulaciones esofgicas, o en el seno de un sndromede Boerhaave.

Clnica: dolor torcico, enfisema mediastnico y/o subcut-neo, disnea, grave afectacin del estado general, fiebre y sig-nos analticos de cuadro sptico.

Rx simple de trax muestra enfisema, posible presencia dederrame pleuropericrdico y de cuerpos extraos radiopacos.La prueba diagnstica princepses el contraste baritado quepondr en evidencia la fuga si existe.

Tratamiento quirrgico: sutura precoz de la fstula si seefectua en las primeras 24 h., o drenaje torcico y mediastni-co amplio con exclusin esofgica y yeyunostoma para nutri-cin enteral, si es posterior.

Mediastinitis necrotizante descendente

Generalmente a partir de infecciones orofarngeas (odont-

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MEDIASTINO

TABLA IDistribucin por compartimentos de las estructuras anatmicasdel mediastino

Anterior Visceral Sulcus paravertebral

Timo Pericardio y corazn Arterias y venas

Vasos mamarios internos Grandes vasos intercostales

Ganglios linfticos Trquea y porciones Porciones proximales de

grasa y tejido conjuntivo proximales de ambos ramas anteriores y

Estructuras bronquios principales comunicantes de los

anatmicas Esfago nervios intercostales

Tejido linftico Ganglios raqudeos

Nervios frnico y vago torcicos

Conducto torcico Tronco del simptico

Sistema cigos Tejido conectivo y

Tejido conjuntivo y linftico

grasa


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genas, abscesos peritonsilares y retrofarngeos, angina de Lud-wing y perforaciones farngeas yatrognicas). Grmenes aero-bios gramnegativos y anaerobios. El foco de infeccin se pro-paga a travs de las vainas carotdeas y de espacios peritra-

queales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior yvisceral.Clnica: dolor, hinchazn y tumefaccin cervicales, disfagia y

sintomatologa sptica, todo ello entre 12h y 15 das siguien-tes al cuadro clnico del foco primario.

Diagnstico: clnico. Rx de trax: ensanchamiento retrocervi-cal y mediastnico, niveles hidroareos, enfisema mediastnico,derrame pleural y/o pericrdico. El CT es la prueba comple-mentaria ms til.

Tratamiento: quirrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicoto-ma, mediastinotoma y/o toracotoma y drenaje subxifoideo yantibioticoterapia.

Mediastinitis crnica esclerosante

Proceso inflamatorio crnico con exagerada tendencia a lafibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, conla consiguiente compresin de las estructuras contenidas en elmismo.

Etiologa: Infecciosa: mictica (aspergilus, histoplasma ycriptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices).Otros: sarcoidosis, fiebre reumtica, neoplasias, traumatismos,frmacos e idioptica.

Clnica: el sndrome ms frecuente es el de vena cava supe-rior; tambin aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Cur-so generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamen-te incapacitante y mortal.

Anatoma patolgica: masa de tejido f ibroso hialinizado queatrapa e inf ilt ra las estructuras adyacentes.

Diagnstico: radiolgico: Rx simple de trax y CT.Tratamiento: meramente paliativo de descompresin o by-

pass, salvo en caso de infeccin por micobacterias u hongos.

QUISTES Y TUMORES

Los tumores mediastnicos ms comunes por orden decre-ciente en frecuencia son los siguientes: Neurognicos, Tmi-cos, Quistes, Linfomas y Clulas germinales.

En la tabla II se muestran la distribucin de los tumores me-diastnicos por compartimentos y frecuencias de aparicin,siendo el compartimento anterosuperior en el que ms fre-cuentemente asientan tumores (54%) y en el que ms frecuen-te es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno msfrecuente en el mediastino es el linfoma.

En la tabla III se indican los distintos sndromes clnicos ori-ginados por las secreciones hormonales de estos tumores.

A continuacin haremos mencin a determinados datos sig-nifi cativos de los tumores ms frecuentes.

Neurognicos

A menudo asintomticos, suelen ser hallazgos radiolgicos.

1813

11

Cul de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicacionesquirrgicas del tratamiento del neumotrax espontneo?:

1. Segundo episodio de neumotrax espontneo.2. Persistencia de fuga area a traves de drenaje torcico durante

mas de 5-7 das.3. Profesin submarinista y primer episodio de neumotrax espon-

tneo.4. Neumotrax espontneo bilateral sincrnico.5. Neumotrax espontneo mayor del 80 %.

Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:

1. Algunos hemotrax estriles pueden reabsorberse.2. Uno de los criterios analticos del empiema pleural es pH del l-

quido pleural menor de 7,2.3. La causa mas frecuente de quilotrax son traumatismos y tumo-

res.4. El neumotrax catamenial es ms frecuentemente derecho.5. El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente

quirrgico.

La causa ms frecuente de sndrome de vena cava superior es:

1. Li nf oma.2. Tuberculosis.3. Carcinoma broncognico.4. Timoma.5. Histoplasmosis.

Ante la sospecha de perforacin esofgica la prueba diagnstica princepses:

1. Rx trax.2. Esofagoscopia.3. Esofagograma baritado.

4. CT trax.5. Laparotoma exploradora.

Los tumores mediastnicos ms frecuentes son:

1. Neurognico.2. Linfoma.3. Timoma.4. Sarcoma.5. Carcinoma.

12

13

14

15

RESPUESTAS:11:5;12:5;13:3;14:3;15:1.

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14/32

10% de ellos se introducen en el canal medular. El ms fre-

cuente es el neurilemoma, seguido del neurofibroma, ambos

tienen tratamiento resectivo quirrgico curativo. Otros son el

neurosarcoma, de mal pronstico pese a la reseccin; el gan-

glioneuroma, ms frecuente en nios, de situacin paraverte-

bral y tratamiento quirrgico; el ganglioneuroblastoma, cuyos

estadios I y II se curan con la ciruga; el neuroblastoma, de ori-

gen simptico, asociado a sndromes paraneoplsicos tipo feo-

cromocitoma y que presenta regresiones espontneas, y el pa-raganglioma, que constituye en esta localizacin el 2% de los

feocromocitomas y su mejor tratamiento es la ciruga.

Timoma

El tumor ms frecuente en el mediastino anterosuperior.Tiene variedades de predominio epitelial, linfocitario y mixto ofusocelular. Tiene dos picos de incidencia en los 30 y los 50aos. Se asocia a multitud de sndromes clnicos de trasfondoautoinmune, el ms f recuente de ellos la M iastenia gravis, queaparece en cerca del 50% de los timomas, de forma significati-va en los pacientes de ms edad y acompaando a formas msfrecuentemente benignas de estos tumores.

La benignidad o malignidad de estos tumores se basa sobretodo en el aspecto invasivo que muestren en el momento de laciruga, siendo sta su tratamiento de eleccin asociada a la

1814

MEDIASTINO

TABLA IIDistribucin de los tumores mediastnicos en los diferentescompartimentos. Frecuencias de aparicin

Tipo de quiste o tumor Porcentaje

Mediastino anterosuperior

Neoplasias tmicas 31%

Linfomas 23%

Tumores de clulas germinales 17%

Benigno 9%

Maligno 8%

Carcinoma 13%Quistes 6%

Mesenquimal 4%

Endocrino 5%

Otros 1%

Mediastino medio

Quistes 61%

Linfomas 20%

Mesenquimal 8%

Carcinoma 6%

Otros 5%

Mediastino posterior

Neurognicos 52%

Benignos 40%

Malignos 12%

Quistes 32%

Mesenquimal 10%

Endocrino 2%

Otros 4%


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radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% alos 5 aos

Tumores de clulas germinales

Son idnticos a los tumores de las gnadas, aunque no sonmetstasis de ellos ni estn relacionados. Incluye los terato-mas, tpicos del anterosuperior, en la 2-3 dcada, y cuyo gradode malignidad y tratamiento se establecen con la ciruga.

De entre los malignos podemos diferenciar por una partelos seminomas, que producen gonadotropina corinica muy ra-ramente y nunca alfa fetoprotena, constituyen el 50% de es-tos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la cirugasiempre que puedan ser resecados completamente dado queson tambin radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos,entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de c-

lulas embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Es-tos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadasanteriormente, son ms agresivos y menos radiosensibles, sin-tomticos, con alteraciones cromosmicas y diseminacin me-tastsica en el momento del diagnstico, por lo que rara vez sepuede hacer una reseccin completa y el papel de la ciruga esaqu, de tipo diagnstico-bipsico y adyuvante de la quimiote-rapia.

Linfomas

El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que sue-

len ser sintomticos.

Carcinomas primarios

De origen desconocido, el ms frecuente es el de tipo clu-las grandes indiferenciado y su pronstico es infausto pese acualquier tratamiento.

Tumores endocrinos

Incluyen los tiroideos, tanto ectpicos como por crecimientosubesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos;los paratiroideos, ms frecuentemente en mediastino antero-

superior (timo) que en posterior (paraesofgicos) y de trata-miento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la clulasde Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar sndromecarcinoide y s sin embargo el de Cushing y cuyo tratamientoms recomendado es el quirrgico.

Quistes primarios

Broncognicos: son los ms frecuent es. En generalasintomticos. Tapizados de epitelio respiratorio cilia-do. Rara vez en contacto con la luz del rbol traqueo-bronquial. La ciruga proporciona el diagnstico defini-

tivo, alivia los sntomas y previene complicaciones ylas rarsimas malignizaciones.

Pericrdicos: Los segundos en frecuencia. Habitual-

1815

16

El compartimento del mediastino donde ms frecuentemente se localizantumores y en el que adems son ms frecuentemente malignos es:

1. Visceral .2. Posterior.3. Anterosuperior.4. Intermedio.5. Inf eri or.

Una de la siguiente afirmaciones no es correcta:

1. El ti moma es el tumor ms frecuente en el mediastino anterosu-perior

2. El t imoma puede acompaarse de miastenia gravis hasta en el

50% de las ocasiones3. El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma4. En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de has-

ta el 80% a los 5 aos5. Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y

a los 50 aos

Cul de los siguientes tumores mediastnicos raramente producen Beta-HCG, nunca Alfafetoprotena y cuyo tratamiento es la ciruga y/o ra-dioterapia?:

1. Coriocarcinoma.

2. Teratoma maligno.3. Carcinoma de clulas embrionarias.4. Seminoma.5. Teratoma.

Cul de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la medias-tinoscopia?:

1. Paratraqueal derecha alta.2. Paratraqueal derecha baja.3. Paratraqueal izquierda.4. Ventana aorto pulmonar.

5. Paraesofgicas.

Cul de las siguientes situaciones no constituye indicacin de mediasti-notoma?:

1. Biopsia ganglionar ventana aortopulmonar.2. Biopsia ganglionar en regin prevascular.3. Biopsia de tumor mediastino anterosuperior.4. Biopsia ganglionar en regin paratraqueal derecha.5. Estadificacin carcinoma broncognico de lbulo superior iz-

quierdo.

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18

19

20

RESPUESTAS:16:3;17:3;18:4;19:5;20:4.

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16/32

mente situados en el ngulo pericardiofrnico, sobre

todo derecho. La ciruga tiene el mismo papel que en

los anteriores y los siguientes.

Entricos: Tienen su origen en las divisiones del intes-

tino primitivo y se encuentran siempre cercanos al

esfago.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA

MIASTENIA GRAVIS

En principio se indica tratamiento quirrgico en cuanto apa-recen sntomas generalizados, esto es, a partir del estadio II deOsserman. El tratamiento consiste en la timectoma, recalcan-do el hecho de que para que sta sea efectiva ha de ser com-pleta. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual latimectoma mejora la miastenia. Las vas de abordaje son va-riadas e incluyen la cervicotoma transversa, la esternotomamedia parcial o total asociada o no a la cervicotoma y ltima-mente se comienza a abordar mediante videotoracoscopia.

Los resultados de la ciruga son: 57-86% de mejoras clni-cas, algunas aparecen de 3 a 5 aos despus de realizada la ti-mectoma, y 20-36% de remisiones permanentes .

TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO

Mediastinoscopia

Tcnica til para la biopsia del mediastino visceral y antero-superior, a travs de una incisin de 5 cm. a nivel del yugulumesternal bajo anestesia general.

Indicaciones: Diagnstico de procesos inflamatorios y/o neo-plsicos de mediastino anterosuperior. Estadiaje y valoracin

de resecabilidad de neoplasias pulmonares mediante biopsiade ganglios paratraqueales superiores e inferiores, derechos eizquierdos, traqueobronquiales de ambos lados y subcarinalesanteriores.

Mediastinostoma

Acceso paraesternal para la exposicin del mediastino ante-rosuperior.

Indicaciones: Biopsia diagnstica de lesiones en mediastinoanterior y superior, sobre todo izquierdo. Evaluacin de reseca-bilidad y estadificacin de neoplasias pulmonares, sobre tododel lbulo superior izquierdo, mediante biopsia de ganglios deventana aortopulmonar y prevasculares.

Otros accesos: esternotoma media, toracotoma anterolate-ral, axilar y posterolateral.

1816

MEDIASTINO

TABLA IIISndromes sistmicos causados por tumores mediastnicosproductores de hormonas

Sndrome Tumor

Hipertensin Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma.

Hipoglucemia Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma.

Diarrea Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma.

Hipercalcemia Adenoma/carcinoma paratiroideo, enfermedad de Hodgkin.

Tirotoxicosis Adenoma/carcinoma tiroideo.

Ginecomastia Tumores de clulas germinales no seminomatosos.


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Tratamiento quirrgico de procesos

inflamatorios

Neoplasias

Ciruga del tromboembolismo pulmonar

PULMONPULMON

Captulo V

Indice

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROCESOSINFLAMATORIOS

Tuberculosis

La reseccin quirrgica constituye hoy da el tratamientoquirrgico de eleccin en la tuberculosis pulmonar. La resec-

cin ha de ser preferentemente de tipo lobectoma o neumo-nectoma, esto es, con sutura sobre algn bronquio principal olobar.

Las indicaciones de la reseccin pulmonar en la tuberculosisson las siguientes:

Baciloscopia positiva tras 6 meses de tratamiento co-rrecto mdico en presencia de lesin cavitada locali-zada.

Infeccin por grmenes multirresistentes en presenciade lesin cavitada localizada.

Lesin tuberculosa en forma de masa. Hemoptisis importante.

Fstula broncopleural. Pacientes con lesiones cavitadas localizadas que no

van a seguir el tratamiento mdico adecuado.

Pulmn destruido totalmente y atrapado.

Las diversas formas de colapsoterapia estn hoy obsoletas yla toracoplastia se reserva para situaciones en las que el pa-ciente, que por otra parte tendra indicacin de reseccin, noest en condiciones de tolerar la ciruga.

Hidatidosis

La localizacin de los quistes es preferencialmente en lbu-los inferiores, rara vez son sintomticos, suelen ser hallazgosradiolgicos ocasionales. Todos ellos tienen indicacin quirr-gica de reseccin por el peligro que supone su rotura espont-nea o traumtica. El tratamiento consiste en la enucleacin delmismo, no hay adherencias firmes entre el quiste y la periqus-tica (tejido pulmonar comprimido por el crecimiento qustico).Dependiendo del espacio muerto que deje la enucleacin delmismo habr que realizar o no una reseccin del lecho.

BronquiectasiasEl diagnstico se realiza actualmente con la CT de alta reso-

lucin, aunque todava tiene su papel en situaciones especfi-

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18/32

cas y dudosas la broncografa. El tratamiento quirrgico es dereseccin y se halla indicado si existen sntomas persistentespese a un tratamiento mdico adecuado y si las bronquiecta-

sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las reseccio-nes han de ser lo ms econmicas posibles, abordando primerolas zonas ms afectas y con el paciente intubado

1818

PULMON

TABLA IVClasificacin internacional del carcinoma broncognico (Mountain)

Tumor primario (T)

TX: tumor probado por la presencia de clulas malignas en secreciones broncopulmonares, pero no

visualizado radolgica o broncoscpicamente.

T0: sin evidencia de tumor primario.

TIS: carcinoma in situ.

T1: tumor cuyo dimetro mayor es de 3 cm. o menor, rodeado por pulmn o pleura visceral, y sin

evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar en broncoscopia1.

T2: tumor cuyo dimetro mayor sea superior a 3 cm., o un tumor de cualquier tamao que invade la

pleura visceral, presente atelectalasias o neumonitis obstructivas asociadas, para extenderse hastala regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin ms proximal demostrable del tumor debe estar

en un bronquio lobar o a menos de 2 cm. distal de la carina principal. Cualquier atelectasia o

neumonitis obstructiva asociada debe afectar a menos que un pulmn entero.

T3: tumor de cualquier tamao, con extensin directa hacia la pared torcica (incluyendo tumores del

sulcus superior), diafragma, la pleura mediastnica o el pericardio, sin afectacin del corazn,

grandes vasos, trquea, esfago o cuerpo vertebral, o un tumor en el bronquio principal en los 2

cm. cercanos a la carina, pero sin invasin de esta ltima.

T4: tumor de cualquier tamao, con invasin del mediastino o que afecta al corazn, grandes vasos,

trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural maligno2.

Afectacin ganglionar (N)N0: no se demuestran metstasis en adenopatas regionales.

N1: metstasis en adenopatas peribronquiales o de la regin hilar homolateral, o ambas, incluyendo

la extensin directa.

N2: metstasis en adenopatas mediastnicas homolaterales y subcarinales.

N3: metstasis en adenopatas mediastnicas contralaterales, hiliares contralaterales, o en adenopatas

de la regin escalnica o supraclavicular homolateral o contralateral.

Metstasis a distancia (M)

M0: sin metstasis a distancia conocidas.

M1: metstasis a distancia presentes. Especifquense los lugares.

1. Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamao, en el que el componente invasivo est limitado a

la pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal.

2. La mayora de los derrames pleurales asociados con cncer de pulmn se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos

pacientes en los que el examen citopatolgico repetido (>1) del lquido pleural es negativo para tumor, el lquido no es he-

morrgico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame pleural

no est relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como un

elemento de clasificacin.


19/32

orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fn de evitarel paso de secreciones al pulmn contralateral en el transcursode la intervencin.

Absceso pulmonarSe define como una zona localizada de supuracin y/o cavi-

tacin del parnquima pulmonar. En su etiologa participan latuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, lasneoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogeniase relaciona con la aspiracin de secreciones spticas de laorofaringe hacia el pulmn, de ah que la zona ms frecuentede localizacin en el pulmn sea el segmento apical y posteriordel lbulo superior derecho, que es el ms declive cuando elsujeto se halla en decbito supino. Los agentes ms frecuente-mente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafiloco-

co y gramnegativos.El tratamiento debe ser en principio mdico, con la clidami-cina como protagonista, quedando la ciruga de reseccin parael tratamiento de las complicaciones, como es el caso de he-moptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamientomdico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y grantamao (>6 cm.).

Micosis

El tratamiento quirrgico de las micosis pulmonares es de ti-po resectivo en bloque englobando la lesin, y se halla indica-

do en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm.,crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, enpacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis im-portantes, recurrentes o persistentes.

NEOPLASIAS

Tumores benignos. Adenomas bronquiales

Carcinoide

Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 -2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de clu-las argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (c-lulas de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que se-gregan sustancias de tipo neuroendocrino.

El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son tam-bin llamados atpicos. Suelen ser perfricos en su localizaciny de morfodinamia maligna.

El sndrome carcinoide tan slo aparece en el 3% de los tu-mores, siendo los sntomas ms frecuentes los derivados de laobstruccin bronquial. El tratamiento consiste en la reseccinquirrgica, siempre que sea posible de tipo conservador bron-coplstico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratado

como cualquier carcinoma de pulmn aadiendo linfanectoma.El pronstico es de supervivencias cercanas al 95% en los

benignos resecados y del 60% en los malignos resecados.

1819

21

Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamientoquirrgico de la tuberculosis:

1. El tratamiento quirrgico de la tuberculosis pulmonar es funda-mentalmente resectivo.

2. Una de la indicaciones es la infeccin por grmenes multirresis-tentes en presencia de lesin cavitada localizada.

3. La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones.4. La lesin cavitada constituye siempre indicacin quirrgica.5. Las tcnicas de colapsoterapia se encuentran prcticamente ob-

soletas.

Cul de los siguientes asertos no es correcto?:

1. La indicacin de reseccin de las bronquiectasias viene dadapor la localizacin de las mismas

2. La hidatidosis pulmonar slo debe ser intervenida quirrgica-mente si es sintomtica

3. El t ratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente m-dico, no quirrgico

4. El t ratamiento del micetoma es fundamentalmente quirrgicoresectivo

5. Actualmente el diagnstico de las bronquiectasis se lleva a ca-bo con CT de alta resolucin

Cul de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bron-quial?:

1. Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales.2. El 15 % de ellos son atpicos, de comportamiento agresivo.3. Los sntomas se derivan fundamentalmente del sndrome carci-

noide.4. El tratamiento se basa en la radioterapia.5. Su pronstico es infausto.

En qu estadio no se encuentra indicada la ciruga con intencin curativaen el tratamiento del carcinoma broncognico no microctico?:

1. I.2. II.

3. IIIa.4. IIIb.5. En todos.

A partir de qu cifras de FEV1

postoperatorio predecible contraindicarauna reseccin pulmonar:

1. 800 cc.2. 1.200 cc.3. 1.500 cc.4. 1.800 cc.5. 2.000 cc.

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RESPUESTAS:21:4;22:2;23:2;24:4;25:1.

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Carcinoma adenoide qustico

Son tambin conocidos como cilindromas. Constituyen el12% de los adenomas bronquiales y son ms frecuentementemalignos que los carcinoides. Infiltran la submucosa y presen-tan tres patrones histolgicos que de mayor a menor diferen-ciacin se denominan tubular, cribiforme y slido Su trata-miento es la reseccin quirrgica con linfadenectoma y el pro-nstico una vez resecados es bueno.

Carcinoma mucoepidermoide

1-5% de los adenomas. Constituido por una mezcla de tiposcelulares mucosos, epidermoides e intermedios. Existen for-mas de bajo y alto grado de malignidad, siendo las primerasms frecuentes. El tratamiento quirrgico resectivo proporcio-na supervivencias del 95% en las formas de bajo grado y del60% en las de alto grado de malignidad.

Tumores epiteliales

Papiloma, plipos y tumorlets(lesiones proliferativas de c-lulas argentafi nes).

Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y trata-miento definitivos.

Tumores mesenquimales

Hemangioma, linfangioma, fstula A-V, hemangiopericitoma,fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de clulas gra-

nulosas. Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico ytratamiento definitivos.

Tumores nerviosos

Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma. Su reseccin qui-rrgica proporciona el diagnstico y tratamiento def init ivos.

Otros

Hamartoma: el tumor benigno ms frecuente del pulmn.Constituye el 8% de todos los ndulos pulmonares solitariosdel pulmn. Se han desccrito malignizaciones; teratoma, che-modectoma, tumor de clulas claras, timoma, histiocitoma,pseudolinfoma, xantoma y amiloidoma.

Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y trata-miento definitivos.

Ciruga en el carcinoma broncognico

Carcinoma broncognico no microctico

La nica esperanza de curacin de estos tumores viene demano de la ciruga.

Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adeno-carcinoma e Indiferenciado de Clulas Grandes. La estadifica-cin se expresa en las tablas IV y V.

La irresecabilidad viene dada por los criterios que siten a

la enfermedad en estadio IIIb o IV.De entre los criterios que afectan a la operabilidad de los

pacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-

1820

PULMON

TABLA VEstadiaje del carcinoma broncognico

Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 TIS

(Carcinoma in situ)

Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Estadio II T1 N1 M0

T2 N1 M0

Estadio III-A T3 N0 M0T3 N1 M0

T1-3 N2 M0

Estadio III-B Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1


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tivo para esta ciruga cabe mencionar los siguientes: infartoagudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia car-diaca congestiva, ndice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperato-rio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hi-

pertensin arterial pulmonar en reposo y fraccin de eyeccin


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ma o por toracotoma anterior bilateral transversa, si lo fuereunilateral por toracotoma, realizando siempre resecciones loms econmicas posibles.

De entre los factores que gravan el pronstico se encuentran:

el tipo de tumor primario, el nmero de metstasis, la bilaterali-dad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tu-mor primario y la aparicin de las metstasis. La supervivenciatras la reseccin alcanza valores del 30-40% a los 5 aos.

Existen las metstasis endobronquiales, que son poco fre-cuentes y suelen provenir de rin, mama y colon.

CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMOPULMONAR

Interrupcin de la vena cava inferior: mediante li gadura, pli-

catura, clip o la colocacin de un paraguas intravascular porva transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las con-traindicaciones de la anticoagulacin, las recurrencias pese altratamiento anticoagulante correcto, la hipertensin pulmonar

y post embolectoma pulmonar.Embolectoma pulmonar: La indicacin se da en los pacien-

tes con hipotensin refractaria y persistente pese al trata-miento de resucitacin con incuestionable embolismo pulmo-nar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Selleva a cabo bajo circulacin extracorprea, siendo extradoslos trombos con la ayuda del catter-baln de Fogarty. Suscomplicaciones ms frecuentes son la hemorrgia bronquial yel edema de reperfusin. Se consiguen de un 30 - 70% de su-pervivencias.

1822

PULMON


23/32

IntroduccinLesiones de la pared tracicaLesiones del pulmnLesiones de la trquea y bronquios

Lesiones de corazn y grandes vasosLesiones del diafragmaLesiones del esfago

TRATRAUMAUMATISMOSTISMOS

TTORAORACICOSCICOS

Captulo VI

Indice

INTRODUCCION

La cuarta parte de las muertes por traumatismos son debi-das al traumatismo torcico. Menos del 10% de los traumatis-mos de trax requieren toracotoma. Se clasifican en abiertoso penetrantes, ms del 80% cursan con hemotrax y prctica-

mente el 100% con neumotrax, y cerrados, cuyo mecanismode produccin es la desaceleracin brusca o el golpe directo.

LESIONES DE LA PARED TORACICA

Fracturas costales: Es la lesin ms frecuente. La le-sin de las primeras costillas se asocia frecuentemen-te a lesiones vasculares (14% de ellas se asocian afracturas de la primera costilla). La clnica es de dolora la inspiracin y el tratamiento estriba en la analge-sia y la fisioterapia respiratoria.

Volet costal: movimiento de respiracin paradjica

que conduce a una hipoventilacin sintomtica. Seproduce cuando existen ms de 4 arcos costales rotosanterior y posteriormente (bifocales) o si existen 4-5

anteriores bilaterales. Puede no ser reconocido en el

paciente consciente y su tratamiento suele ser la ven-

tilacin mecnica (fijacin interna), aunque si el pa-

ciente es intervenido por otra razn o el nico impedi-

mento para su desconexin es el volet, el paciente de-

be ser operado y llevar a cabo una fijacin externa.

Neumotrax abierto: al producirse una herida de ms

dimetro que la laringe. Debido al mecanismo valvular

cada vez entra ms aire. Su tratamiento consiste en

hacerlo cerrado y drenarlo.

LESIONES DEL PULMON

Contusin pulmonar: supone un descenso de la compliance

pulmonar y aumento de la barrera alvolo-capilar. El trata-

miento es de soporte de su hipoxemia y procurar balances h-

dricos negativos. El neumotrax traumtico ha de ser drenadosiempre. Los criterios de toracotoma urgente por traumatismo

torcico se comentan anteriormente.

1823

Dr. OSCAR GONZALEZ LOPEZ

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRENCHO


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LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS

La trquea se rompe en los cerrados a nivel de la carina ensuparsmembranosa, por compresin area con glotis cerrada.

Aparecen enfisema mediastnico y subcutneo, as como neu-motrax. El diagnstico se realiza mediante broncoscopia. Eltratamiento es quirrgico de reparacin lo ms precozmenteposible, sobre todo para evitar estenosis cicatriciales.

LESIONES DE CORAZON Y GRANDES VASOS

Contusin cardaca: Aparece en un 20% de los traumas ce-rrados, siendo el ventrculo derecho el ms frecuentementeafecto. Se producen arritmias, soplos y dolor torcico. El diag-nstico se confirma con el ecocardiograma y el tratamiento esde soporte.

Taponamiento: Se produce ms frecuentemente en losabiertos. 150 ml. ya producen alteraciones hemodinmicas.Aparece la trada de Beck: distensin de venas del cuello, dis-minucion de los ruidos cardiacos e hipotensin. El tratamientoinmediato es l a pericardiocentesis.

Aorta: La mayoria son fatales. El diagnstico se lleva a cabopor el ensanchamiento mediastnico en la radiografia simple,la prdida del contorno habitual, arteriografia etc. El trata-miento es de reparacin primaria o la utilizacin de prtesis ,sobre todo de polifl uoroeti leno

LESIONES DEL DIAFRAGMA

Suelen pasar inadvertidas en el momento agudo. El 85% deellas tienen lesiones abdominales asociadas y el diagnsticoes accidental durante la laparotoma. La reduccin del conteni-do herniario y la herniorrafia se hace por va abdominal si esque son recientes, si no por toracotoma.

LESIONES DEL ESOFAGO

Aparece un dolor agudo y suele ser evidente el neumome-diastino en la radiologa de torx. El diagnstico se basa en lasospecha y en su confirmacin con un trnsito baritado. El tra-

tamiento ha de ser idealmente precoz (menos de 6 horas), conel fin de realizar desbridamiento, limpieza y sutura primaria.Los que diagnosticamos tardamente padecen mediastinitis su-purada y el tratamiento consiste en la exclusin esofgica,drenaje mediastnico y posteriormente sustitucin esofgica.

RESPUESTAS:31:3;32:4;33:3;34:3;35:4.

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TRAUMATISMOS TORACICOS

El t ratamiento del volet costal es:

1. Siempre quirrgico.

2. Nunca es quirrgico.3. Habitualmente es la ventilacin mecnica.4. Incluye la fijacin esterotxica.5. Es la analgesia.

Las lesiones diafragmticas traumticas:

1. Se abordan siempre por toracotoma.2. Se abordan siempre por laparotoma.3. Rara vez pasan inadvertidas en el momento agudo.4. Suelen asociarse a otras lesiones abdominales.5. Son menos frecuentes en el lado izquierdo.

Cul es la regin traqueal ms frecuentemente afecta en los trauma-tismos torcicos cerrados?:

1. Subcricoideo.2. Tercio medio.3. Carina, pars membranosa.4. Tercio proximal.

5. Ninguna especialmente.

Qu % de los traumatismos torcicos requieren toracotoma urgente?:

1. 90%.2. 50%.3. 70%.5. Ni nguno.

Cul de los siguientes factores es ms determinante en el pronsticode las lesiones traumticas del esfago?:

1. Tratamiento antibitico.2. Tratamiento quirrgico.3. Endoscopia digestiva alta precoz.4. Tiempo de retraso en instaurar el tratamiento.5. Tipo de agente traumtico.

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Trasplante pulmonar

TRASPLANTE PULMONTRASPLANTE PULMONARAR

Captulo VII

Indice

TRASPLANTE PULMONAR

Las entidades susceptibles de tratamiento mediante tras-plante pulmonar se mencionan en la tabla VI.

Los criterios de seleccin de los candidatos a receptores deun trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII.

Hoy da se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de for-ma mayoritaria: el unilateral, que es el ms frecuentementeutilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobretodo en pacientes jvenes y para el que es contraindicacinformal las enfermedades infecciosas crnicas. El bilateral se-cuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen

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TABLA VIEnfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar

Enfisema incluyendo dficit de alfa1-anti-

tripsina.

Fibrosis qustica.

Hipertensin pulmonar.

Fibrosis pulmonar idioptica/enfermedades

pulmonares intersticiales.

Bronquiolitis obliterante.

Granuloma eosinoflico.

Linfangiomiomatosis.

Sarcoidosis.

Bronquiectasias.

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ


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corporal, en algunas situaciones de obstruccin crnica al flujo

areo y toleran mejor la bronquioliti s obliterante, que constit u-

ye la l imitacin de la supervivencia del trasplante a l argo plazo

(40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen).

Los criterios de seleccin del donante se establecen en la

tabla VIII. Cabe sealar que tan slo menos del 25% de los do-

nantes mltiples de rganos son fuente de pulmones para tras-

plantar.

La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoy

da alrededor del 60% a los 5 aos.

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TRASPLANTE PULMONAR

Enfermedades pulmonares en estadios terminales con evidencia de progresin de enfermedad y

esperanza de vida inferior a 12-18 meses.

Inexistencia de otra enfermedad sistmica.

Seguimiento demostrado de regmenes mdicos.

No contraindicacin de inmunosupresin.

Psicolgicamente estable: no historia reciente de alcoholismo o drogadiccin.

Debe ser ambulatorio con 02 como se requiera.

Abstinencia de tabaco >6 meses.

No infecciones extrapulmonares.

Ausencia de marcada obesidad.

Prednisona a 20 mg./da.

Trasplante pulmonar unilateral. Edad 65 aos.

No enfermedad pulmonar sptica, como bronquiectasias o fibrosis qustica.

Trasplante pulmonar bilateral. Edad < 60 aos.

TABLA VIICriterios de seleccin de receptor en trasplante pulmonar

TABLA VIIICriterios de seleccin de donante

Edad< 55 aos.

Compatibilidad ABO.

Radiografa de trax, clara.

Ajuste de tamaos adecuado.

20 cajetillas/ao.

No traumatismos torcicos significativos.

No aspiracin/sepsis.

Datos de Gram y cultivo si intubacin prolongada.

No operacin cardiaca/pulmonar previa.

Oxigenacin: Tensin arterial de oxgeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O de

PEEP.


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Notas

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RESPUESTAS:36:5;37:4;38:1;39:4;40:1.

Cul de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmo-nar?:

1. Fibrosis qustica.2. Bronquiolitis obliterante.3. Linfangioleiomiomatosis.4. Hipertensin pulmonar.5. Distress respiratorio del adulto.

Cul de las siguientes situaciones no es un criterio de seleccin de re-ceptor en el trasplante pulmonar?:

1. Enfermedad pulmonar en estadio terminal.2. No contraindicacin de inmunosupresin.

3. Abstinencia de tabaco.4. Enfermedad pulmonar sptica.5. Estabilidad psicolgica.

Cul de las siguientes situaciones no constituye criterio de seleccin dedonante para trasplante pulmonar?:

1. Edad menor de 70 aos.2. Compatibilidad ABO.3. No aspiracin o sepsis.4. PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1.5. Tamao pulmonar adecuado al receptor.

La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 aos se encuentra alre-dedor de:

1. 20 %.2. 30 %.3. 10 %.4. 60 %.5. 80 %.

Cul de las siguientes aseveraciones es falsa?:

1. El trasplante pulmonar ms frecuentemente utilizado es el bila-teral.

2. Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pul-monar unilateral.

3. La bronquioliti s obliterante constit uye la limitacin a largo pla-zo de la supervivencia en el trasplante pulmonar.

4. Menos del 25% de los donantes mltiples se constituyen endonantes de pulmn.

5. Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmo-nes trasplantados.

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Alteraciones del desarrollo y de la fisiologa

Tumores benignos y enfermedades relacionadas

Tumores malignos

Ciruga reconstructora y esttica

CIRCIRUGIA DE LA MAMAUGIA DE LA MAMA

Captulo VIII

Indice

ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y DE LAFISIOLOGIA MAMARIA

Ginecomastia

Es la hipertrofia mamaria en el varn. Puede ser de tipo pu-beral, uni o bilateral y senescente, a menudo bilateral y que sepuede ver exagerada por el consumo de determinados frma-cos como: digoxina, tiacidas, estrgenos, fenotiacinas y teofi li -na. Tambin puede constituir una manifestacin de enferme-dad heptica, renal o de malnutricin. El tratamiento quirrgicode reseccin de la mama se realiza si no desaparece espont-

neamente o aumentan de tamao.

Telorrea

Es muy frecuente. Si aparece por las dos mamas y es de co-lor lechoso se denomina galactorrea y se asocia a aumentosde la prolactina. Cuando aparece de forma unilateral y no eslechosa habr de descartarse la posibilidad de que sea un car-cinoma mamario, sobre todo si es hemorrgico.

La causa ms frecuente no obstante es el papiloma intra-ductal solit ario. Otras causas son la mastopata fi broqustica yla ectasia qustica subareolar, esta ltima en mujeres mayores.

Mastodinia

Es ms frecuentemente de tipo funcional por tratamientos

estrognicos o premenstrual y en la mastopata fibroqustica.Muy rara vez la causa es neoplsica.

Mastopata fibroqustica

Consiste en la asociacin de quistes, ndulos mamarios,proliferacin estromal e hiperplasia epitelial. Se produce poruna respuesta exagerada del estroma y del epitelio a determi-nadas hormonas y factores de crecimiento.

Galactocele

Quiste, circunscrito, movible, lleno de leche. Acontece trasel cese de la lactancia. Aparece en la zona central bajo el pe-zn y su tratamiento es la aspiracin. Si existieran dif icultadesen la puncin habra de ser resecado.

Ausencia e hiperplasias de tejido mamario

La amastia y la atelia son muy poco frecuentes. Los rudi-mentos y las hipertrofias unilaterales son ms frecuentes.Tambin son comunes la polimastia y la politelia, siendo pocofrecuente el que haya ms de un pezn para una sola mama.Ms frecuente es el hallar varios pezones supernumerararios alo largo de la lnea de la leche que va desde la axila al pubis,

tanto en el varn como en la mujer.El tejido mamario accesorio se suele encontrar por encima

de la mama a nivel axilar. El tratamiento qurrgico de resec-

Dr. LUIS DIEZ VALLADARES



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cin se l leva acabo si el tamao es grande, por razones cosm-ticas o como prevencin del aumento de tamao durante em-barazo y lactancia.

TUMORES BENIGNOS Y ENFERMEDADESRELACIONADAS

Quistes mamarios

Cavidades recubiertas de epitelio, llenas de lquido, de dife-rentes tamaos, solit arios o mlt iples, que oscilan entre masaspalpables y quistes microscpicos. Parece ser que son debidosa la destruccin y dilatacin de lbulos y ductus terminales.Son ms frecuentes por encima de los 35 aos de edad y hastala menopausia, siendo infrecuentes por debajo de los 25 y pos-teriomente a la menopausia. No parece que supongan un ma-yor riesgo de padecer neoplasias y su diagnstico se lleva acabo con la palpacin y la mamografia y se confirma con lapuncin que les sirve de tratamiento.

Fibroadenoma

Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales yestroma. Constituye el segundo tumor slido ms frecuente,por detrs del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 aos,y es de consistencia slida, firme y sin contenido lquido. Eltratamiento es la biopsia excisional, que adems proporcionael diagnstico, resecando la mnima cantidad de mama posiblemediante incisiones cosmticas.

La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es mscelular que el tpico, su tratamiento es quirrgico y puede serdiicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamarto-mas y adenomas son clnicamente indistinguibles del fibroade-noma y su diagnstico y tratamiento es la biopsia excisional.

Abscesos e infecciones mamarias

Aparecen ms frecuentemente en el tejido subareolar, y lacausa no est clara, aunque parece producirse por ectasia duc-tal subareolar y la obstruccin de conductos mayores.

El tratamiento del absceso agudo es en principio conservadorcon antibioticoterapia; si no revierte, incisin y drenaje, y si fue-ran recurrentes, la excisin de los conductos subareolares.

Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidaspor infecciones ascendentes que comienzan en los ductossu-bareolares y que suelen ser complicacin de la lactancia. Clni-camente aparece eritema, induracin, dolor y fluctuacin en lazona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservadorutilizando tcnicas de vaciado de los conductos y la antibioti-coterapia.

Papiloma

Son plipos verdaderos del epitelio que recubre los conduc-tos. Es ms frecuentemente subareolar, menor de 1 cm. Sonbenignos y no se malignizan. Puede acompaarse de telorrea

Con respectro a la telorrea es falso:

1. Es muy poco frecuente.2. La galactorrea se asocia a aumentos de prolactina.3. La causa mas frecuente de telorrea hemorrgica es el papiloma

intraductal solitario.4. La telorrea hemorrgica habr de alertar acerca de un carcinoma.5. Entre las causas se encuentra la mastopata fibroqustica.

Cul de los siguientes no se asocia a ginecomastia?:

1. Digoxina.2. Teof il ina.3. Enfermedad heptica.4. Paracetamol.5. Malnut ricin.

La mastectoma radical modif icada de Patey incluye la reseccin de lossiguientes elementos anatmicos excepto uno, selelo:

1. Pectoral menor.2. Mama.3. Linfadenectoma axilar.4. Pectoral mayor.5. Ganglios interpectorales.

No constituye una contraindicacin formal de ciruga conservadora en elcncer de mama:

1. Carcinoma in situ menor de 2 cm.2. Carcinoma en varn.3. Cistosarcoma filloides.4. Angiosarcoma.5. Mult icentricidad.

Cul de las siguientes afi rmaciones no es correcta?:

1. La ciruga conservadora de la mama muestra un mayor numerode recidivas que la ciruga radical.

2. El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protoco-los multidisciplinarios.

3. El mayor factor de riesgo de padecer un cncer de mama es ha-ber padecido otro previamente.

4. El t ratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIbes exclusivamente quirrgico.

5. La reconstruccin mamaria en la misma intervencin que laresccin mamaria no aumenta el nmero de recidivas.

RESPUESTAS:41:1;42:4;43:4;44:1;45:4.

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Bronquiectasias, 1817Carcinoma broncognico no microct ico, 1820carcinoma de mama, 1829Empiema, 1810Enfisema mediastnico, 1811Estrecho torcico superior, 1806Galactocele, 1828Ginecomastia, 1828Hemorragia mediastnica, 1811Hemotrax, 1810Hernias diafragmticas, 1807Hidatidosis, 1817

mastectoma, 1829Mastodinia, 1828

mediastino, 1811Mediastinoscopia, 1816Mediastinostoma, 1816

Mesoteli oma, 1810metstasis pulmonares, 1821Miastenia gravis, 1816Neumotrax, 1809Pectus Excavatum, 1806Quilotrax, 1810Quistes broncognicos, 1815Sndrome de vena cava superior, 1811Telorrea, 1828trquea, 1803Trasplante pulmonar, 1825traumatismo torcico, 1823

Tuberculosis, 1817tumores mediastnicos, 1813

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