Monitor Iz Are Rezident i

7/30/2019 Monitor Iz Are Rezident i

1/70

Monitorizarea perioperatorieDana Tomescu

SRATI SINAIA 2010


2/70

Inceputurile monitorizarii

Mana pe puls

Din latina: monere =

a avertiza

Dimensiunilepupilei


3/70

Definitie

Monitorizarea ne permite urmarirea

parametrilor fiziologici prin masuratori

rapide, frecvente si reproductibile ceea

ce duce la recunoasterea si evaluareala timp a modificariloraparute pentru

instituirea unei terapii precoce si

adecvate de corectare.


4/70

Clasificare

Monitorizare standard: simpla fara riscuri pt screening costuri mici creste siguranta actului

medical

Monitorizare avansata:management monitoring

pt pacientul la risc sauchirurgie la risc

indicatii specifice cu evaluarea

risc/beneficiu

trebuie sa duca la

imbunatatireaprognosticului

in general scump


5/70

Contents

Introduction What is monitoring?

Which, Why and How to monitor?

Level of monitoring

Standards for basic intraoperativemonitoring ( ASA)

Systematic monitoring

Conclusion


6/70

Standarde ASA ptr monitorizarea

standard intraoperatorie

Standard I

Personal calificat pentru anestezie trebuie sa fieprezent in sala de operatie pe tot parcursuldesfasurarii actului anestezic (AG, ALR, MAC)

Standard II

Pe toata durata anesteziei, se evalueaza continuurespiratia (ventilatie, oxigenare), circulatia sitemperatura


7/70

Monitorizarea standard

Monitorizarea Ecg Pulsoximetria TA non-invaziva

Capnografia Temperatura Diureza


8/70

Monitorizarea ECG

Ritmul cardiac Tulburari de ritm si de

conducere D2

(ischemie, tulburareelctrolitica, stimul

nociceptiv etc) Modificari ischemice

intraoperatorii: V5analiza segment ST


9/70

Segmentul ST - subdenivelare

Semn de ischemie

miocardica

Ischemia miocardicaperioperatorie asociata

cu morbiditate si

mortalitate

postoperatorie

crescuta

Ischemiaperioperatorie estesilentioasa

Depistarea in timp realpermite interventie

terapeutica prompta


10/70

Pulsoximetria

Metodaspectrofotometrica

Diferentiaza oxi- dedeoxihemoglobina prindiferentele in absorbtiela 660nm si 940nm

Estimeaza frecventacardiaca masurandschimbarile ciclice intransmiterea luminii


11/70

Infarctul miocardic perioperator

Pacientul fr risc: 0,5 % risc pt MI Pacient cu risc: 5 % risc pt IM periop chirurgie noncardiac

IM periop are mortalitate 10-50% CIFRE, CRITERII Dg i RAPORTARE VARIABILE Boala arterei coronareduce la IM ... Atenie la ANAMNEZ

IM n ultimele 3 luni Rat de reinfarctizare 27 %

IM cu 3-6 luni nainte Rat de reinfarctizare10 %

IM cu mai mult de 6 luni nainte Rat de reinfarctizare 5-8 %


12/70

Monitorizarea obligatorie standard (EKG; SPO2, TA; diureza, temperatura, Et CO2)

Monitorizarea avansat/invaziv: la indicaie

Presiune arterial continu Presiune venoas central Presiune n artera pulmonar blocat/ debit cardiac Cateter n artera pulmonar PICCO (monitorizarea minim invaziv a debitului cardiac prin cateter

arterial) NICCO (monitorizarea neinvaziv a debitului cardiac prin msurarea

CO2 n aerul expirat)

Ecografie transesofagian /doppler esofagian Segment ST continuu

3. Monitorizare

ADECVAT


13/70

Monitorizare

Ischemia trebuie cutat agresiv,tocmai pentru a preveni apariiacomplicaiilor

Edem pulmonar Instabilitate hemodinamicAritmii Infarct miocardic

Cum o cutm?ECG TEE

Cateter arter pulmonar


14/70

Monitorizarea ischemiei


15/70

Monitorizare ECG

Sensibilitatea metodei crete dac:1. Monitorizarea segment ST

Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D: Automated electrocardiograph ST segment trending monitors:

accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10.

2. Numrul de derivaii1. II/V5 sensibilitate 80%

2. II/V5/V4 sensibilitate 96%Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C: The probability of detecting perioperative

myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 2002;

96:264-70.

3. Traseul ECG este imprimat pe hrtie Pe ecran sunt recunoscute doar 15-40% din evenimentele

ischemiceMuller JG, Barash PG: Automated ST-segment monitoring. Int Anes Clin 1993; 31:45-55


16/70

Monitorizarea TEE

TEE: sensibilitate mare + scdere a morbiditiiKallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al: The safety of transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical

patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-1130

Limitri Se pierd evenimentele preinducie Interpretarea real-time are acuratee mai sczut Distrage atenia anestezistului

Miller JP, Lambert S, Shapiro WA et al: The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed byexperienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1102 1110

Valoare pozitiv predictiv pt IM periop de aprox 25%, puin pestevaloarea monitorizrii ECG 12 derivaiiHollenberg MJ, London MJ, Leung JM et al: Monitoring myocardial ischemia during noncardiac surgery; A technology assessment

of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography, JAMA 1992; 268:210-216.


17/70

Monitorizare CAP

metod puin sensibil n monitorizareaischemiei miocardice

van Daele MERM, Sutherland G, Mitchell MM et al: Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect

myocardial ischemia during anesthesia: A correlative perioperative hemodynamic, electrocardiographic and

transesophageal echocardiographic study. Circulation 1990; 81: 865-871

nu scade mortalitatea i morbiditareapacienilor cu risc crescut

Sandham JD, Hull RD, Brant RF et al: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk

surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14.

limitm utilizarea pe criteriul beneficiu-cost


18/70

Managementul postoperator

Perioada postop prezint cel mai mare risc demorbiditate cardiac! IMA Insuficien cardiac Hipertensiune arterial Valvulopatii Aritmii Tulb de conducere Oprire cardiac

Majoritatea evenimentelor ischemice suntsilenioase

Monitorizarea evenimentelor ischemice trebuies creasc de la


19/70

Pulsoximetria 2


20/70

SpO2 si PaO2

SpO2 evalueaza cantitatea de oxigen legatade hemoglobina

Echivalenta cu SaO2 masurata in laborator

Exceptionala ca metoda non-invaziva PaO2 indica oxigenul dizolvat in plasma

Masurat invaziv prin prelevari de sange arterial

Echivalenta SpO2 PaO2 80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2


21/70

Limitele pulsoximetriei

Carboxihemoglobina Anemia Hipovolemia Hipotensiunea Hipotermia

Miscarea, agitatia


22/70


23/70

Capnometrie

Metoda simpla, non-invaziva, fiabila Capnografia = inregistrarea grafica a

variatiilor concentratiei CO2 in timpul

ciclului respirator

Capnometria = masurareaconcentratiei de CO2 in gazele

respiratorii

Evaluare: - FCO2 (%)- pETCO2 (mmHg)


24/70


25/70

Capnograma normala

val. PEtCO2 =concentratia

alveolara medie

N = 30-40 mmHg PaCO2 - PEtCO2 =

2-5mmHg

morfologiecapnogramei FI FII FIII FI


26/70

Utilitatea capnogramei

Ventilatie ajustarea

parametrilorventilatori

neuro-chirurgie:PaCo2 - PIC

chirurgialaparoscopica

Hemodinamica: DC Metabolica hipertermie maligna trezire, decurarizare

Intubatiaaccidentala inesofag

detectareaemboliei pulmonare

depistareadisfunctionalitatilorla nivelul aparatuluide anestezie


27/70

Diagnostic capnografic

sindrom obstructiv

reinhalare

emboliepulmonara

decurarizare


28/70

Monitorizarea functiei

neuro-musculare

Mare variabilitateindividuala ca

raspuns la actiuneacurarelor

Evaluarea

imprecisa adecurarizarii


29/70

Monitorizarea functiei

neuro-musculare 2

Modele de stimulare

Single Impulse or Twitch (ST) Train of Four (TOF) Tetanus Double Burst Simulation (DBS)

Post Tetantic Count (PTC)


30/70

degete, ocular (muschi mici)

extremitati trunchi gat

intercostalidiafragm

Revenirea se face invers


31/70

Monitorizarea profunzimii anesteziei

SistemulBIS

Quantitative EEG Correlationswith Brain Glucose

Metabolic Rate duringAnesthesia in VolunteersAlkire, Anesthesiology 1998


32/70

The BIS index was recognized as measuring the hypnotic

components of the anesthetic and was relatively

insensitive to the analgesic (e.g., opioid) components of

an anesthetic

A, Clinical correlations of thebispectral (BIS) index. Maintainingthe BIS index from 45 to 60 duringgeneral anesthesia appears toensure unconsciousness with ahypnotic/opioid anesthetictechnique while providing for rapidemergence

B, Electroencephalographic (EEG)changes observed with increasingdepth of anesthesia. (Adapted fromJohansen JW, Sebel PS:Development and clinicalapplication ofelectroencephalographicbispectrum monitoring.Anesthesiology 93:1336, 2000.)(Redrawn From Kelley SD:

Monitoring Level of Consciousnessduring Anesthesia and Sedation.Natick, MA, Aspect MedicalSystems, 2003.)


33/70

Monitorizare invaziva


34/70

Presiunea arteriala invaziva

Cateter intraarterial

Transductor Monitor


35/70

Presiunea arteriala invaziva 2

Stabilirea punctului zero egalizareapresiunii cu presiunea atmosferica


36/70


Can J Cardiol 2000; 86: 121-124


37/70


Artere ce pot ficateterizate

Radiala

Brahiala Axilara Femorala Pedioasa


38/70


Presiunea sistolica Informatii asupra volumului si vitezei de

ejectie a VS, complianta aortei

Presiunea medie cel mai bun indicator de perfuzie tisulara

Presiunea diastolica

Informatii asupra rezistentei vasculare


39/70

Presiunea arteriala invaziva

complicatii

Sangerare,hematom

Tromboza, embolie Infectie


40/70

PVC

Indicatii: Evaluarea statusului

volemic

Masurarea ScVO2

Valori Adult 0-8 mmHg (0-

11 cmH2O)


41/70

PVC 2

Cateterizarea uneivene centrale

(jugulara interna,

subclavie)

Acelasi sistem deraportare

presionala ca si la

artera


42/70

PVC - complicatii

Pneumotorax incidenta 0.5-6% Punctia arteriala accidentala Sangerare Infectie nozocomiala Migrarea cateterului Erodarea peretelui vascular


43/70

Cateterul de arter

pulmonar (CAP) Swan-Ganz


44/70

CAP - valori

Valori masurate: POAP PVC

temperatura Valori derivate: DC/IC Rezistente

vasculare


45/70

Obiectivele monitorizarii cu ajutorul

CAP

Monitorizarea schimbrilor hemodinamice Ghidarea terapiei in funcie de parametrii

hemodinamici

Evaluarea funciei ventriculare drepte sistangi

Informaii diagnostice

Tabel 2 : Sindroame hemodinamicediagnosticate prin msurareaparametrilor obinui cu CAP


46/70

Indicatiile actuale ale

monitorizarii cu CAP (1)

Pacient instabil hemodinamic care nurspunde conform ateptrilor la tratamentulconvenional

Pacient refractar la terapia initiala Pacieni care prezint concomitenthipoperfuzie i congestie pulmonar

Pacieni la care statusul volemic i presiunilede umplere sunt neclare

Pacieni cu hipotensiune arterialsemnificativ i funcie renal in agravare

1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital

management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pi%C3%B1a%20IL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pi%C3%B1a%20IL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


47/70

CAP cu DC si SvO2 continuu

form modificat a CAP permite evaluarea continu a DC pe

baza metodei termodiluiei precum si

evaluarea continu a SvO2 permite depistarea mai precoce a unei

modificri hemodinamice

ghidarea terapiei in funcie demodificarile SvO2. (1,2)

1.Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA, Evaluation of a cardiac output and mixed venousoxygen saturation catheter in critically ill surgical patients, Critical Care Medicine, 25, 3, 1997: 388-398

2.Weil, MH, The assault on the Swan-Ganz catheter. Chest 113,1379-1386


48/70


49/70

Variabile Abreviere Modalitate de msurare sau formul de calcul Valori normale

Frecventa cardiaca HR Masuratoare directa 7288 bpm

Tensiune arteriala sistemica medie MAP Masuratoare directa 81102 mm Hg

Presiune venoasa centrala CVP Masuratoare directa 19 mm Hg

Tensiune arteriala pulmonara medie MPAP Masuratoare directa 1115 mm Hg

Presiune pulmonara blocata PAOP Masuratoare directa 012 mm Hg

Index cardiac CI Masuratoare directa 2.83.6 l/min/m

Volum bataie indexat SI SI = CI/HR 3050 ml/m

Lucru mecanic al ventriculului stang indexat LVSWI LVSWI = SI x MAP x 0.0144 44 - 68 gxm/m

Lucru mecanic al ventriculului drept indexat RVSWI RVSWI = SI x MPAP x 0.0144 48 gxm/m

Rezistenta vasculara sistemica indexata SVRI SVRI = 79.92 x ( MAP

CVP )/CI 1760

2600 dyne/second/cm-5

/ m

Rezistenta pulmonara indexata PVRI PVRI = 79.92 x ( MPAPPAOP )/CI 45225 dyne/second/cm-5/ m

Hemoglobina Hgb Masuratoare directa 1216 g/dl

Ph arterial ph Masuratoare directa 7.367.44

Presiune arteriala a oxigenului PaO2 Masuratoare directa 10.713.3 kPa

Presiunea oxigenului in sangele venos amestecat PvO2 Masuratoare directa 4.47.1 kPa

Saturatia arteriala a oxigenului SaO2 Masuratoare directa 9599 %

Saturatia oxigenului in sangele venos amestecat SvO2 Masuratoare directa 7579 %

Continutul arterial in oxigen CaO2 CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 ) 1520 ml/dl

Continutul sangelui venos amestecat in oxigen CvO2 CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 ) 1015 ml/dl

Diferenta arterio-venoasa a continutului in oxigen C(a-v)O2 C(a-v)O2 = CaO2CvO2 45.5 ml/dl

Aportul de oxigen indexat DO2l DO2l = CaO2 x CI x 10 520720 ml/min/ m

Consumul de oxigen indexat VO2l VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10 100180 ml/min/ m


50/70

De ce monitorizare DC?

Presarcina, contractilitatea, postsarcina sitransportul de oxigen sunt frecvent

anormale la bolnavul critic

Evaluarea corecta a functieihemodinamice la bolnavul critic permite o

terapie agresiva, goal-directed pentru

ameliorarea morbiditatii si mortalitatii

Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192

Sindroame hemodinamice


51/70

Sindroame hemodinamice

diagnosticate prin msurarea

parametrilorobinui cu CAP

PVC POAP IS RVS

Hipovolemie

Hipervolemie

Disfunctie VS N N

Disfunctie VD N N

Disfunctie biventriculara N

Sindrom hiperdinamic N N

SIndrom vasoplegic N


52/70

The Goals of InitialResuscitation

(during first 6 hours)

CVP(Central Venous

Pressure)

8 12 mmHg

MAP(Mean Arterial Pressure)

> 65 mmHg

Urine Output > 0.5ml/Kg h

Scv or SVO2 > 70 %

Surviving Sepsis Campaign, CritCareMed, 2004

C t t S G


53/70

Cateter Swan-Ganz -

complicatii

Tromboza venoasa Tromb intracardiac Embolie pulmonara Ruptura arterei pulmonare Infectie, Sepsis

Nod de cateter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004


54/70

Crit Care Med 2005


55/70

PULSION PiCCO

Sistem pentrumasurareacontinua a DC,presarcinii, volumultotal de apaintratoracica,utilizand analizaconturului undei de

puls dupa calibrareprin metoda dilutieitranspulmonare

PiCCO i i i 2 techniques diffrentes:


56/70

KT Artrielspcial

KT central

veineux

Tbinjection

t

Stewart-Hamilton method

PiCCO : principiu2 techniques diffrentes:thermodilution

transpulmonaire:

DC moyen

lanalyse de londe de pouls :DC batt/batt (=VES)


57/70

PICCO


58/70


59/70

NICO

Masoara non-invaziv

debitul cardiacbazandu-se pe

determinarea de

dioxid de carbon

expirat, conformprincipiului Fick

As simple as


60/70

As simple as

breathing


61/70


62/70

Parametrii masurati

Rezistenta

Fluid

Flux Stroke Volume / Index (SV / SI)Cardiac Output / Index (CO / CI)

Systemic Vascular Resistance /

Index (SVR / SVRI)

Systolic Time Ratio (STR)Pre-ejection Period (PEP)LV Ejection Time (LVET)Velocity Index (VI)Acceleration Index (ACI)

Thoracic Fluid Content (TFC)

Contractilit

Ecocardiografia in


63/70

Ecocardiografia in

masurarea debitului cardiac

Masurarea debitului cardiac prin douametode

Estimarea volumelor ventriculare pe baza carorase va calcula volumul de ejectie sistolica

Efectul doppler masurarea velocitatii sangeluice traverseaza o suprafata vasculara sau

valvulara si estimarea secundara a debitului de

sange

Ecografia transtoracica in evaluarea DC labolnavul critic are limite: masuratoarea nu

este continua, fereastra ecografica poate sa

nu fie buna la bolnavul ventilat etc


64/70

Doppler esofagian

Masurarea non-invaziv a vitezei de scurgere asangelui n aorta toracic ascendent saudescendenta permite estimarea debituluicardiac (masurare continua)

Fluxul sanguin din aorta toracic este identificatpe baza velocitatilor afisate pe ecran i asunetului caracteristic dat de fluxul aortic

Forma curbelor de velocitate permite evaluarea

funciei ventriculare stangi, a umplerii sau apostsarcinii ventriculare


65/70

Cum

functioneaza ?


66/70

Excess gain

Correct gain


67/70

Intracranial Pressure Cerebral perfusion

pressure (CPP) CPP=MAP-ICP; MAP =

mean arterial pressure< orequal to 70 mmHgcontrol

ICP & BP Jugular Bulb venous

oxygen saturation SjvO2catheter (often fiberoptic)inserted into the jugularbulb< 50% saturationcontrolICP & CPP

Brain Tissue oxygenmonitoring PtiO2
http://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htmhttp://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htm


68/70

Brain Tissue Oxygenation The oxygen electrode is a simple

device in which a currentproportional to [O2] is generatedby polarization of a Pt-electrode toreduce the O2. The configurationused for measuring respiration orphotosynthesis is that suggestedby Clark (the Clark oxygenelectrode), and available in manycommercial forms. In thisconfiguration, the Pt-electrodearea is kept small, so as tominimize the rate of consumptionof oxygen, and the Pt andreference electrodes are separatedfrom the reaction medium by anoxygen permeable membrane."--(A. R. Crofts), University of Illinois

at Urbana-Champaign, Biophysics354; http://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.html

Concluzii sistemul ideal de
http://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.htmlhttp://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.htmlhttp://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.htmlhttp://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.html


69/70

Concluziisistemul ideal de

monitorizare

s urmareasca un parametrucrucial dar uor de interpretat s evidenieze modificri ce

reflect o agresiuneamenintoare de via

monitorizarea lui s fie catmai puin invaziv monitorizare continu dac

este cu putin beneficiu mult mai mare decat

riscurile pe care le implic monitorul s fie uor de

manevrat i cat mai ieftin


70/70

A fool with a tool is still a fool

Monitor Iz Are Rezident i

Documents

Transcript of Monitor Iz Are Rezident i