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Module 1b:Inegalites et inequites de l’etat de sante et de

l’utilisation des services

Decomposition, standardisation, et inequite

This presentation was prepared by Adam Wagstaff and Caryn Bredenkamp

L’idee de base

L’idee de base

• Les inegalites de l’etat de sante ou utilisation des services refletent des inegalites dans leur determinants

• Ce point cle nous permet de penser a deux questions (liees):– Dans quelle mesure les inegalites sont elles justes

ou injustes (i.e. question de l’equite)? – Quelle est l’importance relative de l’inegalite des

determinants pour expliquer les inegalites de l’etat de sante ou de l’utilisation des services.

Allons-y et mesurons!

Distinguer entre les determinants justifiables et injustifiables

Etat de sante Utilisation

Determinants justifiables (variables de standardisation)–les X’s

Age, genre Le besoin de soins de sante, l’age, le genre

Les determinants injustifiables—les Z’s

Revenu, assurance sante, lieu de residence

Revenu, assurance sante, lieu de residence

En cas d’incertitude sur l’appartenance d’une variable aux X (justifie) ou aux Z (injustifies) ne vous en faites pas! ADePT permet de voir comment les resultats varient si l’on choisit une option ou une autre!

Decomposer les inegalites:ce que l’on souhaiterait faire

Inegalites justifiables

Inegalites injustifiables, i.e. inequite

Inegalites totales = +

Education

Revenu

AssuranceLieu de residence Autres

sources

Age, genre, etc.

Comment y parvenir

• Nous mesurons les inegalites a travers l’indice de concentration (celui-ci est negatif lorsque la variable d’interet est concentree chez les pauvres).

• Nous supposons que les variables d’interet (Y) sont liees aux X et aux Z par une relation lineaire.

• Nous pouvons ensuite montrer que l’indice de concentration CI pour Y est lie de maniere lineaire aux CI des X et des Z, et les coefficients de regression de ces CI peuvent etre interpretes comme des elasticites de Y par rapport aux X et aux Z.

– Pour tout modele lineaire:

– L’indice de concentration pour Y peut s’ecrire:

( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC

i j ji k ki ij k

y x z

Comment y parvenir—en notation

Inegalite “justifiable”

Inegalite “injustifiable”, i.e. inequite

Inegalite totale = +

Les X sont les determinants justifiables ou variables de standardisation,Les Z sont des variables injustifiables

Quelques elements essentiels

• Les termes peuvent etre interpretes comme des elasticites, mesurant la reponse de Y aux changements de X ou Z.

• La contribution a l’inegalite des X et des Z (individuellement et collectivement) depend de: 1. L’elasticite de Y par rapport a X ou Z; et 2. Du degre d’inegalite dans les X et les Z (mesure par les

indices de concentration Cx et Cz)

• Donc un X ou un Z reparti de maniere inegale et ayant une forte influence sur Y aura une contribution importante aux inegalites de sante.

/x

( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC

Un detail technique important• Nous avons mentionne que lorsque le CI est positif (negatif), la

concentration est du cote de la population riche (pauvre).• L’elasticite peut etre elle aussi positive ou negative.• Donc un terme negatif dans la decomposition peut venir de:

– Une elasticite negative et un CI positif; ou– Une elasticipe positive et un CI negatif

• De meme, un terme positif peut venir de:– Une elasticite et un CI positifs; ou– Une elasticite et un CI negatifs

• En resume, nous devons connaitre a la fois l’elasticite et le CI du determinant pour pouvoir convenablement interpreter les resultats ( / ) / /j j j k k kj k

C x C z C GC

Le lien entre la decomposition et la “standardisation”

• Les epidemiologistes utilisent les termes de standardisation “directe” ou “indirecte”pour ajuster les variables observees des differences entre groupes dans les variables de standardisation.

• La part de l’inegalite qui demeure apres la prise en compte des variables de standardisation peut etre interpretee comme une mesure de l’inequite.

• Nous savons que la standardisation peut etre effectuee a partir d’une regression

• Un resultat remarquable: Si l’on procede a une standardisation indirecte, nous obtenons precisement le terme residuel de la decomposition.

( / ) / /j j j k k kj kC x C z C GC

Inegalite justifiable

Inegalite injustifiable, i.e. inequite

Inegalite totale

Comment proceder avec ADePT?

Ce que fait ADePT

• ADePT produit le resultat de la decomposition complete, permettant a l’usager de:– Distinguer les inegalites justifiables de l’inequite– Et de decomposer les determinants de l’inequite, de sorte que

les contributions a l’inegalite de chaque Z puisse etre identifiee et quantifiee.

– Pour faciliter l’interpretation, ADePT produit aussi les elasticite de chacun des X et des Z, ainsi que les CI de chaque X et de chaque Z.

• Finalement, ADePT produit un graphique de barres emboitees montrant la contribution a l’inegalite totale de chaque X et de chaque Z.

Ce qu’ADePT demande

• ADePT demande a l’utilisateur de specifier:– Les variables d’interet (etat de sante/utilisation)– Les X et les Z

• L’utilisateur peut aussi se faire une idee de la sensibilite des resultats au classement des determinants dans les X ou dans les Z

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ZAMBIE EDS (DHS)

symptoms of TB: coughing for more than two weeks &

coughing blood

suffer from chest pain (1/0)

Quintiles of scores for asset indexLowest quintile 0.035 0.2932 0.030 0.2533 0.013 0.2434 0.017 0.225Highest quintile 0.008 0.176Total 0.021 0.238Standard concentration index -0.278 -0.097

Table H3: Health inequality, unstandardized

La plupart de l’inegalite en defaveur des pauvres n’est pas due aux differences d’age et de genre par groupe de richesse. L’inegalite est surtout de l’inequite

Les totaux different parceque certaines observations ont des informations manquantes dans les X ou dans les Z

symptoms of TB: coughing for more than two weeks & coughing

blood

suffer from chest pain

(1/0)

Quintiles of scores for asset index

Lowest quintile 0.021 0.181

2 0.012 0.193

3 0.009 0.182

4 0.008 0.174

Highest quintile 0.006 0.136

Total 0.009 0.167

Standard concentration index -0.264 -0.078

Table H5: Health inequality, indirect standardization

symptoms of TB: coughing for more than two weeks &

coughing blood

suffer from chest pain

(1/0)

Standardizing (demographic) variables

F3040 F4050 F5060 F60plus M1830 M3040 M4050 M5060 M60plus -0.039 0.036

Subtotal -0.039 0.036

Control variables

i.education -0.056 -0.046

i.wealthquint -0.198 -0.029

insurone -0.003 -0.001

urban -0.049 0.003

employee selfem employer 0.060 -0.002

Subtotal -0.246 -0.075

Residual : regression error -0.019 -0.003

Residual : missing data 0.026 -0.054

Inequality (total) -0.278 -0.097

Inequity/Unjustified inequality -0.265 -0.078

Table H6: Decomposition of the concentration index for health outcomes, linear model

Les inegalites dans la plupart des Z contribuent a augmenter le degre d’inegalite en sante en defaveur des plus pauvres. Les contributeurs les plus importants sont les inegalites d’education et de richesse.

Graphique de decomposition des inegalites

-0.400

-0.300

-0.200

-0.100

0.000

0.100

H1 H2H1 - symptoms of TB: coughing for more than two weeks & coughing bloodH2 - suffer from chest pain (1/0)

F3040 F4050 F5060 F60plus M1830 M3040 M4050 M5060 M60plus

i.education

i.wealthquint

insurone

urban

employee selfem employer

Residual : regression error

Residual : missing data

L’interpretation des resultats de la decomposition

Categorie d’emploi* Elasticite CI Produit Employe (1/0) -0.278 0.159 -0.044 Travailleur independent (1/0) -0.801 -0.132 0.105 Employeur (1/0) -0.028 0.000 0.000Total 0.061

Occupation et Tuberculose

*La categorie omise est celle des personnes sans travail

Comment presenter ses resultats aux decideurs politiques

Expliquer l’idee sous-jacente

Inegalites justifiables

Inegalites injustifiables, i.e. inequite

Inegalites totales = +

Education

Revenu

AssuranceLieu de residence Autres

sources

Age, genre, etc.

Montrer graphiquement les sources d’inegalite (e.g TB)

Inequality Justifiable Inequity-0.35

-0.30

-0.25

-0.20

-0.15

-0.10

-0.05

0.00

0.05

0.10

EmploymentUrbanInsuranceWealthEducationGenderAgeInequityJustifiable inequality

Inga

lite

(-=pr

o-ric

hes)

Leviers d’action• La decomposition suggere deux types de leviers:

1. Reduire les inegalites dans la distribution des determinants (en modifiant les CI des Z), e.g. en augmentant le niveau d’education parmis la population pauvre

2. Reduire les effets de ces determinants (en changeant les gammas des variables Z), e.g. en faisant de la sensibilisation en sante de sorte que l’effet des differences de niveaux d’education s’estompe

• Les Ministeres de la Sante ont plus d’emprise directe sur les politiques de la seconde categorie (e.g. augmenter la couverture de l’assurance maladie). Ils peuvent aussi influencer les autres Ministeres pour mettre en oeuvre des politiques de la 1e categorie.

• Les resultats de la decomposition permettent de donner une idee de la maniere dont chaque type d’intervention est succeptible de modifier le degre d’inegalites en sante.

– Des simulations sommaires peuvent etre effectuees avec ADePT, en changeant les CI, ou les gammas des Z, et en notant comment ces changements affectent les inegalites.

Ou va-t-on a partir d’ici?

Quelles sont les sources de donnees necessaires pour decomposer les inegalite de sante?

• Des enquetes de sante comme les DHS, WHS, MICS contiennent l’information necessaire

• Les enquetes a objectifs multiples sont aussi utiles

Autres themes de decomposition pouvant etre traites par ADePT

• Decompositions nonlineaires pour variables categoriques et pour des variables de comptage

• La standardisation “directe”—celle ci n’est toutefois pas reliee a la decomposition de la maniere don’t l’est la standardisation indirecte

Autres themes de decomposition pouvant ne pouvant pas etre traites par ADePT

• Decompositions par groupes distincts de niveau de bien etre, e.g. pauvres vs. non-pauvres

• Les decompositions de type Blinder-Oaxaca. Celles-ci sont abordees dans le livre Analyzing Health Equity Using Household Survey Data et le code Stata est disponible en ligne

Resources• Logiciel telechargeable

• Tutoriels videos en ligne

• Manuel methodologique: Analyzing Health Equity Using Household Survey Data

• Seminaires de formation

• ADePT – Manuel de Sante Equite en Sante et protection Financiere

• Rapports pays (HEFPro) (effort en cours)

• Un livre: Attacking Inequality in the Health Sector