1

INEGALITES DE SANTE ENTRE LE NORD DE LA FRANCE

ET LE SUD-EST DE L’ANGLETERRE

Premier rapport du projet Interreg

La santé et les comportements de santé dans le Sud-Est de l’Angleterre et le

Nord de la France

Participation et contribution au projet :

2

University of Kent Centre for Health Service Studies

Institut Catholique de Lille - CRESGE

University of Greenwich

Kent County Council

Observatoire Régional de la Santé du Nord-Pas de Calais

Février 2006

3

1.1 Introduction

Ce projet est cofinancé par Interreg IIIA, un programme de l’Union

Européenne financé par le fonds européen pour le développement régional.

Interreg IIIA est focalisé sur le Nord de la France et le Sud-Est de l’Angleterre.

Sont concernés par ce projet côté anglais, le Kent et le Medway, le East

Sussex et Brighton et Hove (KMESBH), et, côté français, le Nord-Pas-de-

Calais (NPDC).

Interreg IIIA a pour but de stimuler la coopération entre des régions séparées

par une frontière. Son objectif est de développer la coopération

transfrontalière entre les régions du Sud-Est de l’Angleterre et le Nord de la

France.

Figure 1

La région INTERREG IIIA

Source: www.interreg3a.com

4

Le but du projet est d’analyser les données relatives à la santé et aux

comportements s’y rapportant, pour les habitants du Sud-Est de l’Angleterre

et du Nord de la France, en insistant plus particulièrement sur les inégalités

de santé et la cohésion sociale. De plus, on comparera la disponibilité et

l’accessibilité des programmes ayant trait à la santé dans chaque pays. Au

cours de la deuxième année du projet, des stratégies pour améliorer la santé

des citoyens de l’Euro-région seront proposées. D’autre part, grâce à des

groupes témoins, on collectera des informations relatives au point de vue des

patients, en tenant compte des aspects sociaux et culturels des deux

régions.

1.2 Description géographique et contexte social des deux régions (voir

Document de travail 1)

Tableau 1

Présentation des populations

Angleterre France

Zone administrative PopulationZoneadministrative

Population

Region (Kent,Medway, East Sussex,Brighton et Hove)

2 319 347Région (Nord-Pas-de-Calais)

3 996 5881

1 Population par région aux derniers recensements (population sans doubles comptes), données INSEE, http://www.insee.fr

5

County ou unitaryauthority (4)

492.324 (EastSussex); 249488(Medway);1 329 718(Kent); 247817 (Brightonet Hove)

Département (2)NordPas de Calais

Nord :2 555 020

Pas-de- Calais :1 441 568

Local Authority : EastSussex (5), Kent,Medway, Brighton etHove (12)

De 85 000(Hastings) à250 000(Medway)

Arrondissement(13)

De 99 249(Montreuil) à 1 181724 (Lille)

Electoral Wards

De 249(NorthDowns,Ashford) à 5666 (BeaverAshford)

Cantons (170)

De 4 919 (LeQuesnoy) à 93 531(Tourcoing), 96 959(Roubaix) et184 647 (Lille)

Le NPDC se situe au Nord de la France et s’étend sur 12.414 km², soit

l’équivalent de 2.3% de la superficie totale de la France2. La population du

NPDC s’élève à 3996 588 (en 1999) habitants (à comparer avec les

60 185 831 habitants en France)3 répartis comme suit : 2 555 020

d’habitants dans le département du Nord, et 1 441 568 dans le Pas-de-

Calais4. La région est divisée en deux départements (Le Nord avec Lille

comme capitale régionale, et le Pas-de-Calais avec Arras pour chef-lieu), 13

arrondissements dont 6 dans le Nord et 7 dans le Pas-de-Calais, 170

cantons (86 dans le Nord et 84 dans le Pas-de-Calais) et 1 546 communes

2 Source INSEE. Nord Pas de Calais. La région en chiffres. Territoire. Le Nord-Pas-de-Calais dans l’Union européenne. http://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais3 Population par région aux derniers recensements (population sans doubles comptes), données INSEE, http://www.insee.fr4 Source : Insee. Les données de recensement du 1999. Population sans double compte.http://www.recensement.insee.fr/RP99/rp99/page_accueil.paccueil?nivgeo=D&theme=POP&typeprod=ALL&lang=FR

6

(652 dans le Nord et 894 dans le Pas-de-Calais)5. Le taux de chômage y est

plus élevé qu’au niveau national (13,2% contre 9,5%, en 4ème trimestre

2005)6. Parmi les quatre activités économiques principales (agriculture,

industrie, bâtiment, services), c’est l’industrie qui tient la place la plus

importante, le NPDC étant la troisième région française pour ce qui est du

nombre d’emplois dans l’industrie. Ce territoire représente la troisième

région économique de France (hors l’Ile de France)7, avec un PIB total de

77.26 milliards d’Euros (5.5% du PIB national). Le PIB par habitant est de 90,

contre 113 pour la France (base 100, pour l’Europe des vingt cinq, en 2002,

source INSEE)8 ce qui place le NPDC parmi les régions les plus pauvres de

France.

Le KMESBH se trouve sous l’administration (government office) du Sud-Est.

Cette région compte 2 319 347 habitants, dont 1 329 718 dans le Kent,

249 488 dans le Medway, 492 324 dans le East Sussex et 247 817 dans le

Brighton et Hove9. Les administrations représentantes de l’Etat travaillent

avec les autorités locales du Sud-Est de l’Angleterre pour appliquer les

politiques nationales. Le Sud-Est de l’Angleterre était, en 2004, la région la

plus peuplée du Royaume-Uni avec 8,1 millions d’habitants, suivie par

Londres et ses 7,4 millions d’habitants10. Plus d’un quart (26%) de la

5 Source : Insee6 Source : Insee. Taux de chômage trimestriel par région.http://www.insee.fr/fr/ffc/chifcle_fiche.asp?ref_id=CMRSOS03311&tab_id=4767 Source: Chambre Régionale de Commerce et d’Industrie Nord Pas de Calais. Economie du Nord Pas de Calais. http://www.nordpasdecalais.cci.fr/www/espace_territoires/economie_du_nordpas_de_calais.aspx8 Source : Insee Nord-Pas-de-Calais. La région en faits et chiffres. Le Nord-Pas-de-Calais dans l’Union européenne http://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais

9 2001Census ; National Statistics Onlinehttp://www.statistics.gov.uk/census2001/pyramids/pages/00ml.asp10 http://www.statistics.gov.uk/CCI/nugget.asp?ID=1306&Pos=1&ColRank=2&Rank=512

7

population anglaise habitait à Londres ou dans le Sud-Est. Ce, en dépit du

fait que ces deux régions réunies couvrent à peine moins du dixième du

territoire du Royaume-Uni. Le Sud-Est est l’une des régions les plus riches

d’Angleterre. En 2003, l’index de valeur ajoutée par habitant atteint 115 (100

pour le Royaume-Uni). Le Sud-Est et l’Est constituent les deux régions

représentants les taux d’emploi les plus élevés en Royaume-Uni (plus que

78% en 2004)11.

11 Annual Population survey, Office for National Statistics.http://www.statictics.gov.uk/downloads/theme_labour/UALADtables_Sept05.xls

8

Tableau 2

Vue d’ensemble de la santé de la population

Nord-Pas-de-Calais12

France Kent etMedway

Brighton etHove

EastSussex

GrandeBretagne

Taux de natalité par100013

14,15 1360,3 49,7 56,3

Mortalité infantile 4,6 4,2 5,3 5,3

Espérance de vie à lanaissance

H : 72,4F : 80,8

H : 75,8F: 82,9

H: 75,9F: 80,2

H: 72,5F: 81,0

H: 76F: 81

Mortalité à tout âge (par1 000 habitants)

9,2 9,0 H: 9,8F: 10,6

Le ratio de mortalité standardisé du Kent et Medway atteint 97%, et celui du

NPDC 126%.

L’espérance de vie à la naissance dans le NPDC est parmi les moins élevées

de France, que ce soit pour les hommes ou pour les femmes. Un allongement

de l’espérance de viea pu être observé pour les deux sexes depuis 1990,

sans que l’écart entre les sexes ne se modifie. Le taux global de mortalité est

le plus élevé de France, pour les deux sexes. Selon l’observatoire régional de

la santé (ORS), la mortalité des hommes est de 26% plus élevée dans la

région que la moyenne nationale14. Il semblerait que ces résultats aient pour

cause la fréquence des maladies liées à la consommation d’alcool et de

tabac, aux mauvaises habitudes alimentaires et à la grande proportion

12 Toutes les données pour le Nord-Pas-de-Calais et la France viennent dehttp://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais/rfc13 En France, nombre de naissances par an par rapport à la population totale d’une région donnée (présenté par 1 000 habitants). En Angleterre, le taux de natalité est le nombre denaissances pour 1000 femmes agées de 15 à 44 ans.

14 ORS Nord pas de Calais, présentation orale pendant l’atelier du projet Interreg du30/01/06

9

d’anciens ouvriers exposés à des facteurs de risques dans les zones

industrielles et dans l’ancien Bassin minier.

La mortalité est variable dans le Sud-Est de l’Angleterre, dans le Kent et

Medway. Sevenoaks a le plus faible taux de mortalité et Dartford le plus

élevé. Sur l’ensemble du territoire couvert par le projet, la région d’Hastings

a l’espérance de vie la plus courte (77,4 ans) et Wealden la plus longue (80,7

ans, hommes et femmes confondus). Les maladies du système circulatoire

sont les principales causes de décès, les cancers venant en deuxième

position, et les maladies du système respiratoire constituant la troisième

cause de décès15.

15 ONS Annual District Deaths Extracts, 1996-2002

10

2.1 Ce que l’ont sait des inégalités (voir Document de travail 2)

Les inégalités en matière de santé se définissent par des variations de l’état

de santé (mesurées par le taux de mortalité) selon les communautés et le lieu

de vie. Les variations de l’état de santé selon le lieu de vie ont été

démontrées aussi bien en France qu’en Angleterre, où le « Black Report » a

montré que les hommes de la classe sociale V avaient 2,5 fois plus de chance

de mourir avant l’âge de la retraite que ceux de la classe sociale I. Glasgow a

l’espérance de vie la plus courte de Grande-Bretagne, soit 76,4 ans (2001-

2003), contre 84,8 ans pour un habitant de Kensington (Londres). Dans le

Sud-Est de l’Angleterre (zone de Government Office South East - GOSE),

l’espérance de vie moyenne à la naissance est de 79,3 ans. Selon

l’Observatoire de santé publique sud-est (South East Public Health

Observatory –SEPHO), impliqué dans le Projet Interreg, l’espérance de vie

s’étend de 77,4 ans à Hastings, 77,6 ans à Medway et Thanet, à 80,2 ans à

Lewes, 80,6 à Sevenoaks et 80,7 à Wealden16.

Il est possible de définir deux types d’inégalités:

o Les inégalités de santé,

Economiques, liées à la position socioprofessionnelle.

Inégalités de comportement, qui elles aussi sont liées à la

position socio-économique

Inégalités de la vie

o Les inégalités relatives à l’offre des soins

16 SEPHO 2004: Life Expectancy at birth; local authorities in the south east

11

Les inégalités de santé sont une question importante pour le gouvernement

anglais depuis la publication du « Black Report » en 1980. La politique

britannique de santé vise à réduire les inégalités de santé. En France, la

littérature relative aux inégalités de santé est peu développée. Cependant, les

deux pays abordent cette question sous le même angle, c’est-à-dire les liens

entre problèmes de santé et défavorisation matérielle et sociale. Le Haut

Comité de la Santé Publique dans son rapport « La santé en France » (janvier

2002)17 a démontré les différences d’espérance de vie à 35 ans, entre les

catégories socioprofessionnelles. La différence d’espérance de vie entre

ouvriers et cadres s’enlève à 6,5 ans pour les hommes et à 3,5 ans pour les

femmes. La probabilité de décéder entre 35 et 65 ans est deux fois plus

élevée pour un homme ouvrier que pour un homme cadre. Ce rapport

s’enlève à 1,6 pour les femmes.

17 La santé en France 2002. Rapport du Haut Comité de la Santé Publique. ISBN : 2-11-005112-4

12

2.2 Points de vue anglais et français

Il est intéressant de constater que la réflexion face aux inégalités de santé se

situe à des niveaux différents des deux côtés de la Manche. L’analyse des

inégalités de santé est importante pour la santé publique en Angleterre

depuis les études de William Farr en 1837. En 1980, lorsque le « Black

Report » fut publié, il constitua un sujet de controverse pour le

gouvernement Thatcher, et les résultats ne furent pas publiés

immédiatement. Cependant, des études ultérieures ont montré que des

inégalités en tous genres, entre groupes sociaux ainsi qu’entre le Nord et le

sud du pays, ont continué de s’accroître.

En France, la question des inégalités de santé n’a reçu, jusque récemment,

que peu d’attention de la part des spécialistes de la santé et des sciences

sociales. Cela explique pourquoi cette question n’a joué qu’un rôle mineur

dans les débats publics sur la santé, bien que des réflexions à ce sujet soient

à l’origine de la loi de 199918 sur la couverture maladie universelle (CMU)

pour les Français les plus pauvres et apparaissent dans l’article premier de la

loi de 2004 sur la santé publique19.

Ce n’est qu’en 2001 que cette question a suscité un travail commun de la

part d’épidémiologistes et d’experts en sciences sociales. Pendant cette

même période, des rapports du Haut Comité de la Santé Publique et de

18 Loi 99-641 du 27 Juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle19 Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

13

l’Académie Nationale de Médecine ont, après études, fait des propositions

publiques à ce sujet.

3.1 D’un point de vue méthodologique, comment établir des

comparaisons ? (voir Document de travail 3)

L’objectif est d’obtenir et de développer les indicateurs essentiels pour

rendre possible des comparaisons à un niveau géographique fin des deux

côtés de la Manche. Durant les six premiers mois, les domaines principaux

concernés furent les suivants:

o La démographie

o Les indicateurs sociaux

o Les indicateurs de mortalité

o Les indicateurs de santé issus des enquêtes locales sur la santé.

3.2 Sources d’informations

Les sources de données utilisées sont les recensements, les registres de

décès et les enquêtes locales.

3.3 Données de recensement

Les données de recensement sont les données de population les plus

précises et elles peuvent être analysées à un niveau très local, ce qui se

relève très utile pour une analyse de la pauvreté, les variations étant

marquées sur une zone géographique restreinte. Le recensement français est

mené tous les neuf ans, le dernier datant de 1999. Au Royaume-Uni il a lieu

14

tous les 10 ans, le dernier datant de 2001. Entre chaque recensement, et

pour les deux pays, des estimations sont établies pour chaque année

intercensitaire. En Angleterre, ces estimations sont disponibles par section

électorale (electoral wards) mais elles perdent de leur fiabilité au fur et à

mesure que le temps d’écoule, depuis le recensement précédent. En France,

il existe des estimations de population aux niveaux national, régional, et

départemental. Il faut, pour les comparaisons, prendre en compte les «

bassins de vie » et les « zones de proximité » utilisés en France par les

Agences Régionales de l’Hospitalisation. Certaines données concernant les

soins et la santé existent à ce niveau.

Il a été décidé d’exploiter le plus largement possible les données au niveau

régional, au niveau de la section électorale (electoral ward) en Angleterre, et

au niveau du canton en France. En moyenne les cantons français sont trois

fois plus grands que les sections électorales anglaises et les différences en

termes de population est encore plus importante (jusqu’à 100 000 habitants

dans un canton). Ces échelles géographiques offrent la possibilité de mettre

en évidence des variations à un niveau local tout en maintenant un niveau

d’analyses statistiquement crédibles (les données ainsi relevées sont

rassemblées au fil des ans).

Cependant, le niveau d’analyse dépend du thème de recherche. Par

conséquent, certains travaux sont menés au niveau des zones de proximité

en France, et du district en Angleterre, notamment lorsqu’il s’agira du volet:

« utilisation des soins ».

15

3.4 Niveau de pauvreté (Deprivation scores)

L’un des objectifs du projet est l’élaboration d’un système de comparaison

des indices de pauvreté dans toute la région. La France et l’Angleterre

utilisent des méthodologies différentes et les indices collectés régulièrement

lors des recensements varient également entre les deux pays.

La méthodologie française est axées sur le travail et le revenu alors qu’en

Angleterre on utilise les indices de défavorisation depuis longtemps, à

commencer par Jarman et Townsend, Carstairs et plus récemment, l’Indice de

Défavorisation Multiple (IDM)20.

L’équipe a tenté d’appliquer l’IDM aux données françaises; cependant il est

difficile de trouver les données nécessaires pour sa construction. L’indice

retenu le plus utile et le plus pertinent est l’Indice de Townsend21.

Plus l’Indice de Townsend est élevé, plus la région connaît des

défavorisations et est désavantagée. Les variables pour le construire sont

disponibles des deux côtés de la Manche, ce qui permet une comparaison

des indices obtenus.

3.5 La classe socio-économique

Dans les deux pays, la définition de la classe sociale est basée sur le travail

et est dans un certain sens comparable. Néanmoins, un travail

20 Office of Deputy Prime Minister. 2000. Indices of Multiple Deprivation 2000 –TheMethodology. http://www.odpm.gov.uk/index.asp?id=112845221 Townsend P, Phillimore P, Beattie A. Inequalities in Health in the Northern Region: aninterim report, Newcastle upon Tyne and Bristol; Northern Regional Health Authority and theUniversity of Bristol:.1986.

16

complémentaire est nécessaire pour fournir une analyse croisée complète

des deux systèmes ; il semble que l’Eurostat travaille ces questions. Au

Royaume-Uni, la situation économique de chacun est définie par individu et

non pas par ménage. Ainsi, si une femme travaille et que son mari s’occupe

de la famille à domicile, il ne cherche pas d’emploi, il est donc classé comme

« Economiquement Inactif». En France, les classes socio-économiques sont

définies par la nomenclature des Professions et Catégories

Socioprofessionnelles (PCS-2003). Elle comporte quatre niveaux

d'agrégation. Au niveau le plus agrégé se trouvent les groupes

socioprofessionnels en 8 postes (voir Tableau 3). La nomenclature décrit 486

postes d'actifs, et 11 postes supplémentaires pour les personnes sans

activité professionnelle22.

Le système de classification utilisé en Angleterre est basé sur la main

d’œuvre en utilisant la Classification Socio-économique des Statistiques

Nationales (NS-SEC).

‘La CSE-SN est une classification basée sur le travail mais elle a des règles

pour couvrir la totalité de la population adulte. Les renseignements exigés

pour créer la NS-SEC sont le métier codé par les groupes d’unité de la

Classification Professionnelle Standard 2000, et les détails du statut de

l’emploi (employeur, indépendant ou employé; soit directeur ; nombre

d’employés sur le lieu de travail). Des renseignements similaires ont déjà été

22 Source: Insee; Professions et Catégories Socioprofessionnelles PCS-2003http://www.insee.fr/fr/nom_def_met/nomenclatures/prof_cat_soc/pages/pcs.htm

17

demandés pour des classifications sociales précédentes : Classe Sociale et

Groupe Socio-économique.’23

Tableau 3

Classification sociale

France24

Agriculteurs exploitantsArtisans, commerçants et chefs d'entrepriseCadres et professions intellectuelles supérieuresProfessions intermédiairesEmployésOuvriersRetraitésAutres personnes sans activité professionnelle

AngleterreMétiers gestionnaires et professionnels supérieursMétiers gestionnaires et professionnels inférieursMétiers intermédiairesPetits employeurs et ouvriers à leur propre compteDirection inférieure et métiers techniquesMétiers de semi-routineMétiers de routineChômeurs de longue durée

3.6 Données sur la mortalité

Les données sont issues des recensements de la population ou d’estimations

de population. Comme décrit précédemment, le recensement français le plus

récent est plus ancien de deux ans par rapport au recensement anglais ; et

23 Socio-economic classification of working-age population, Spring 2002: Regional Trends 3724 Liste des catégories socioprofessionnelles agrégées 2003. Niveau 1 : 8 Postes ;http://www.insee.fr/fr/nom_def_met/nomenclatures/prof_cat_soc/html

18

plus les données sont anciennes, moins les estimations qui les actualisent

sont fiables. De plus, les données anglaises sur la mortalité ont commencé à

être collectées à partir de 1986, alors que les françaises sont recueillies par

l’ORS Nord –Pas-de-Calais au niveau communal depuis 1979.

Pour la comparaison de la mortalité, nous avons utilisé des taux standardisés

permettant d’éliminer le biais lié à des différences de structure par âge des

différents zonages.

Ainsi, pour ce qui est de l’analyse spatiale de la mortalité, il a été convenu de

calculer des SMR à partir des décès cumulés de la période 1996-2002 à

l’échelle du canton pour le côté français et des Electoral Wards pour le côté

anglais. En ce qui concerne l’analyse de l’évolution temporelle de la

mortalité, nous avons calculé des taux comparatifs de mortalité annuels,

standardisés sur la population européenne. Les années disponibles

concernaient la période 1979-2001 pour la France et la période 1993-2004

pour l’Angleterre. Il a été possible de comparer l’évolution de la mortalité au

niveau de la France métropolitaine et de l’Angleterre, et des régions du

Nord –Pas-de-Calais, du Surrey et Sussex, de Brighton et Hove et du Kent et

du Medway sur la période 1993-2001.

La classification CIM-9 a été utilisée en France pour codifier les décès entre

1979 et 1999 et la CIM-10 à partir de 2000 ; en Angleterre la CIM-9 a été

utilisée jusqu’à la fin de l’année 2000 et laCIM-10 depuis le début de

l’année 2001. Il n’est pas évident que la collecte et le traitement des données

sur la mortalité aboutissent aux mêmes intitulés des deux côtés de la

Manche ; par exemple, un décès dû à une pneumonie en France donnera la

19

pneumonie comme cause du décès même s’il y a une cause sous-jacente

telle qu’un accident cérébro-vasculaire; en Angleterre c’est la cause sous-

jacente qui sera gardée. Comme ces données sont utilisées pour des

comparaisons internationales publiées par exemple par l’Organisation

Mondiale de la Santé, il a été convenu de faire progresser le travail tout en

gardant à l’esprit que des différences peuvent être dues à de telles

anomalies.

Par ailleurs, jusqu’en 1997, il existait entre les deux pays une différence de

définition de l’âge au décès. En effet, alors qu’en Angleterre tous les âges

au décès sont calculés en âge révolus, en France, l’âge était calculé en

années révolues jusqu’à l’âge de 9 ans, puis en âge atteint durant l’année à

partir de 10 ans. Depuis 1998, la France calcule l’âge au décès uniquement

en années révolues. Cette différence dans le calcul de l’âge génère jusqu’en

1997 un biais affectant la comparaison des taux de mortalité entre les deux

pays. Pour le corriger, il a été nécessaire d’utilisersur la période 1979-1997

une population standard adaptée à la spécificité française.

3.7 Données d’enquêtes

L’Angleterre et la France ont toutes deux une Enquête Nationale sur la Santé,

qui est réalisée tous les ans en Angleterre (Health Survey for England) et tous

les 10 ans en France (Enquête nationale sur la santé et les soins médicaux, la

dernière réalisée en 2002-2003).

20

En Angleterre, il existe des séries d’enquêtes locales comme l’enquête «

Apple a Day » à Maidstone et Canterbury en 1985, l’enquête « Health Quest

SouthEast » dans le Kent et Medway en 2001 et l’enquête «Health Counts »

(East Sussex, Brighton et Hove en 2003). En France, une extension de

l’Enquête Nationale dans le Nord Pas-de Calais a été réalisée en 1980-1981

et 2002-2003. Il existe aussi des enquêtes spécifiques de type Baromètre

Santé (deux ont été menés récemment : en 2000 une enquête sur tabac, en

2002 sur la nutrition).

Les enquêtes française et anglaise posent des questions similaires

concernant le SF-36, l’obésité, l’activité physique, le logement, la classe

socioprofessionnelle. On pourra donc les utiliser dans la comparaison de la

santé des individus dans les deux régions. Le choix des termes a été

soigneusement examiné pour s’assurer de la comparabilité des items.

3.8 « State of Art », revue de littérature –Comment mesurer les inégalités

de santé ?

Les inégalités de santé sont communément mesurées au niveau de la

population. Il existe des méthodes communes et différentes de mesure des

inégalités pour les deux pays. La méthodologie de mesure de la mortalité

standardisée sur l’âge et le sexe est la même pour les deux pays; les deux

séries des données sont standardisées sur chacune des populations

nationales. Pour ces raisons, le projet a développé une méthodologie

commune en utilisant la mortalité, l’espérance de vie et des indices de

21

défavorisation. Comme expliqué ci-dessus, les informations disponibles sur

la défavorisation ont été explorées des deux côtés et une approche commune

a été convenue en utilisant l’Indice de Défavorisation de Townsend.

L’approche géographique permettra de décrire les variations de la mortalité,

de l’espérance de vie et de l’Indice de Défavorisation de Townsend à l’échelle

des sections électorales et cantons. Des corrélations seront utilisées pour

démontrer qu’il y a bel et bien correspondance des deux côtés de la Manche

concernant les mesures de santé et des inégalités, et on cherchera les

explications en utilisant les données de l’étude et les données qualitatives.

Les données issues des enquêtes ont été traitées en suivant l’approche

économique développée par Van Doorslaer et al. (2003,2004)25,26 afin de

comparer les inégalités de santé totales et en relation avec le revenu à travers

les deux régions.

25 VAN DOORSLAER E, JONES AM (2003) Inequalities in self-reported health: validation of a newapproach of measurement. Journal of Health Economics; 22: 61-8726 VAN DOORSLAER E, KOOLMAN X (2004) Explaining the differences in income-related healthinequalities across European countries. Health Economics; 13: 609-628

22

L’explication des inégalités de santé comporte :

o La relation statistique entre l’état de santé et les caractéristiques

socioéconomiques au niveau individuel (sexe, âge, revenu,

situation socioéconomique, comportements de santé, capital

social…)

o La répartition de ces facteurs prédictifs dans la population

générale.

Une variable contribuera à « expliquer » les inégalités de santé si elle remplit

les deux conditions suivantes :

o Elle doit avoir un impact sur la santé (c’est-à-dire avoir un coefficient

significatif dans l’équation de santé) et,

o Elle doit être inégalement répartie parmi les individus (c’est-à-dire

avoir un indice de concentration supérieur à zéro). L’état de santé peut

être estimé en utilisant le questionnaire SF36.

De nombreuses études montrent que l’estimation subjective de l’état de

santé est un bon indicateur de la mortalité future. Des modèles de type Logit

ordonné peuvent être utilisés pour transformer les réponses qualitatives en

des mesures quantitatives graduées par intervalles.

Les études de population apportent des informations utiles sur le statut

socioéconomique (les données sur le sexe, l’âge, la situation

socioéconomique et le revenu ne sont pas disponibles dans les études

anglaises) et sur les modes de vie en relation à la santé (consommation

23

d’alcool, tabagisme, nutrition et activité). Si elles sont représentatives, on

peut aussi utiliser ces enquêtes pour estimer la répartition des facteurs

prédictifs dans la population générale.

Depuis le lancement du projet, les travaux statistiques ont progressé sur les

points suivants :

o Des enquêtes ont été précisément comparées concernant la

représentativité (procédé d’échantillonnage, classifications par poids)

et les informations disponibles (portée de l’information, définition des

variables et modalités) ;

o Des équations de santé ont été estimées et testées séparément pour

chaque région (Nord/Pas-de-Calais, KMESBH).

o La définition des facteurs explicatifs des inégalités de santé dans les

deux régions est actuellement en cours. La comparaison de la capacité

« explicative » de chaque facteur entre le Nord/Pas-de-Calais et Kent

est prévue.

Les premiers résultats des comparaisons des enquêtes ont mené à un débat

sur l’utilisation du poids, et la modélisation statistique a produit des

conclusions difficiles à interpréter. Des comparaisons directes entre les

résultats des enquêtes mènent à quelques différences intéressantes entre les

deux populations.

4.1 Analyse des indices de défavorisation (en utilisant les approches

française et anglaise) ; présentation de cartes et comparaison détaillée des

deux régions (voir Document de travail 4)

24

Une première approche a utilisé les indices déjà existants des deux côtés de

la Manche ; cependant, les données qui construisent ces indices (en

particulier l’Indice de Défavorisation Multiple qui utilise 36 indicateurs) ne

sont pas disponibles pour chaque pays. Il y a aussi des différences dans la

définition des classes sociales.

Il y a deux possibilités pour analyser et comparer le désavantage social et les

indicateurs de santé. Tout d’abord nous avons recherché les variables qui

fournissaient le maximum d’explications sur la variation de l’état de santé.

Pour cela, nous avons tout d’abord comparé les indicateurs communs aux

deux pays, puis nous avons cherché à déterminer leur relation avec les

indicateurs d’inégalité. Ceci a mené à la comparaison des indices de

Townsend, Carstairs, Jarmen, ainsi que d’autres indices. Une contrainte

majeure a été de trouver les indicateurs appropriés des deux côtés de la

Manche, dont on pouvait être sûr qu’ils aient la même signification réelle. Le

document 4 expose ce travail et la méthode appliquée avec l’Indice de

Townsend.

Ensuite, nous voulons nous assurer que les indicateurs choisis fournissent

une analyse géographique à un niveau fin, et soient solides dans le calcul de

la corrélation entre santé et indicateurs sociaux à travers la zone

géographique.

25

5.1 Perspective locale des inégalités de santé : données collectées et

comparaisons réalisées –mortalité, espérance de vie, etc. (voir Document de

travail 5)

L’agrégation des données de mortalité à travers les deux régions a permis,

pour la première fois, la comparaison directe de la mortalité entre le Nord de

la France et le Sud-Est de l’Angleterre. Elle fournit aussi la possibilité d’une

comparaison directe de la mortalité entre l’Angleterre et la France.

L’analyse de la mortalité s’est faite de deux façons:

o Tendances de mortalité dans le temps en comparant les deux régions

et les statistiques nationales

o Analyse géographique en utilisant les cantons en France et les sections

électorales en Angleterre pour fournir une « échelle » hiérarchique par

Ratio de Mortalité Standard (ce deuxième travail doit être complété).

Figure 2

Mortalité toutes causes confondues (ICD10 A00-Y99, ICD9 001-E999)

26

M e n

500

700

900

1100

1300

1500

1700

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Pe

r1

00

00

0E

uro

pe

an

Sta

nd

ard

po

pu

lati

on

Nord - Pa s-de -C a la is Kent and Medway SHA Surrey and Sussex SHABrighton and Hov e UA England F rance me tropolitan

Women

400

450

500

550

600

650

700

750

800

850

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Per

10

00

00

Eu

rop

ean

Sta

nd

ard

po

pu

lati

on

Nord - Pas-de-Calais Kent and Medway SHA Surrey and Sussex SHABrighton and Hove UA England France metropolitan

La mortalité nationale, toutes causes confondues, chez les hommes est la

même pour la France et l’Angleterre, avec une baisse parallèle des taux

comparatifs de mortalité, qui passent en moyenne de 1000 décès pour 100

000 habitants en 1993 à 814 décès pour 100 000 en 2001. Ce que l’on

remarque particulièrement est que les hommes dans le Nord - Pas-de-Calais

ont une mortalité dans le temps uniformément plus importante que les

hommes dans le Kent et Medway, et dans le Surrey et Sussex. Entre 1993 et

2001 la chute de la mortalité a été de –12,4% (Surrey et Sussex) et de -15,3%

pour le Nord - Pas-de-Calais.

27

La mortalité dans le Nord - Pas-de-Calais qui, en 1979, était supérieure de

29% à celle de la France métropolitaine, s’est très peu réduite au cours des

deux dernières décennies. En effet, en 2001, cette région accusait encore

une surmortalité de 26% par rapport à la moyenne nationale.

Figure 3

Mortalité due aux cancers à tous âges –Hommes (ICD9 140-208 ajusté,

ICD10 C00-C97)

Men

150

200

250

300

350

400

450

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Per

10

00

00

Eu

rop

ean

Sta

nd

ard

po

pu

lati

on

Nord - Pas-de-Calais Kent and Medway SHA Surrey and Sussex SHA

Brighton and Hove UA England France metropolitan

Les femmes françaises ont une espérance de vie plus longue que les femmes

anglaises d’environ 2 années. Cette différence se retrouve au niveau des taux

de mortalité féminins toutes causes confondues qui en France , entre 1993

et 2001, demeurent nettement inférieurs aux taux Anglais (400 décès pour

100 000 contre 550 décès pour 100 000 respectivement en 2001). Les

femmes françaises résidant dans le Nord - Pas-de-Calais ont cependant un

28

excédent de mortalité par rapport au taux national français se situant entre

20% à 23% sur les années 1979-2001. Pour les deux pays, le taux de

mortalité standardisé a baissé de façon similaire pour les femmes entre 1979

et 2001, même si, sur cette période, le taux français est toujours resté

d’environ 30% inférieur au taux anglais. Dans le Kent et Medway et dans

Brighton et Hove, on observe que la mortalité des femmes se situe autour de

la moyenne nationale (+/- 5% par rapport au niveau national anglais). Dans

le Surrey et Sussex la mortalité féminine est 11% en dessous du taux

national.

Le cancer représente 32% des causes de mortalité des hommes en France et

28% en Angleterre (tous âges confondus). Alors que le nombre de maladies

vasculaires a tendance à baisser, les décès dus au cancer deviennent une

cause plus importante. En France, le nombre de décès dus au cancer est resté

stable de 1997 à 2001 alors qu’en Angleterre il a baissé de 6%. Le taux de

mortalité a cependant baissé en France entre 1979 et 2001 de 16,5% ; mais

dans le Nord - Pas-de-Calais cette baisse n’a été que de 7,8%. Par rapport à

la France métropolitaine, le Nord – Pas-de-Calais affiche en 2001 une

surmortalité de 28 %.

Figure 4

Mortalité due aux cancers à tous âges –Femmes (ICD9 140-208 ajusté,

ICD10 C00-C97)

29

Women

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Pe

r1

00

00

0E

uro

pe

an

Sta

nd

ard

po

pu

lati

on

Nord - Pas-de-Calais Kent and Medway SHA Surrey and Sussex SHABrighton and Hove UA England France metropolitan

Pour la France, en 2001, le taux de mortalité dû aux cancers est de

265,5/100 000 par rapport à 228,5/100 000 en Angleterre. Kent et Medway,

et Brighton et Hove, ont un taux similaire à celui de l’Angleterre, alors que

Surrey et Sussex ont une mortalité inférieure à l’Angleterre de 8 à 9% entre

1993 et 2004.

En termes d’effectifs, il y a plus de similitudes entre la France et l’Angleterre

pour les décès de femmes dus au cancer ; en 2001, 22% de l’ensemble des

décès des femmes en France et 23.5% en Angleterre sont dus au cancer.

Dans les deux pays, le taux de mortalité pour les femmes est moins élevé

que pour les hommes. Cela est particulièrement marqué dans le NPDC où la

mortalité masculine due au cancer est deux fois supérieure à celle des

femmes. Cette différence entre les sexes est moins marquée en Angleterre

ou dans les régions du Sud-Est. Les femmes anglaises étaient plus

30

susceptibles de mourir du cancer que les Françaises de 32% en moyenne

pendant les années 1993-2001. Pendant cette période, les femmes dans le

NPDC ont par rapport à la France, un excédent de mortalité par cancer de

14%. Les femmes dans le Kent et le Medway obtiennent des taux comparatifs

de mortalité par cancer proches de ceux de l’Angleterre tandis que la

mortalité de Surrey et Sussex due au cancer était de 7% inférieure au niveau

anglais.

Les maladies circulatoires (maladies cardiaques, vasculaires et cérébro-

vasculaires) justifient 27% de toute la mortalité des hommes français et de

40% des hommes anglais. Dans les deux pays, il y a une tendance à la baisse

du nombre de décès de maladie circulatoire à long terme. La mortalité dans

le NPDC est inférieure au Sud-Est de l’Angleterre. Cependant, le NPDC a

toujours un excédent stable de mortalité de 28% en moyenne pendant les

années 1979-2001. Kent, Medway, Brighton et Hove ont presque le même

taux de mortalité qu’au niveau anglais, mais Surrey et Sussex ont un taux de

mortalité de maladie circulatoire inférieur de 13% à la moyenne nationale

pendant les années 1993-2001.

Les maladies circulatoires représentent 39.6% de tous les décès féminins en

Angleterre, contre 33.3% en France soit une différence moins importante que

chez les hommes. Les femmes ont vu réduire leur décès pour cause de

maladie circulatoire de 25% entre 1993 et 2001. Par ailleurs, la mortalité

masculine due à cette cause est de 1,6 à 1,8 fois supérieure à celle des

femmes selon le territoire et l’année; cette différence semble augmenter en

31

France et dans le NPDC mais diminuer en Angleterre et dans les régions du

Sud-Est.

6.1 Mesures au niveau local et analyse des comportements liés à la santé

et des inégalités de santé en utilisant les données d’enquête (voir Document

de travail 6)

Les données des études (Enquête santé 2002-2003 - Extension régionale

Nord-Pas-de-Calais, et « Health and Lifestyle surveys » de Kent et East

Sussex, Brighton et Hove) ont été analysées afin de comparer les inégalités

de santé dans les deux régions.

Les deux enquêtes comptent une même question sur l’estimation subjective

de l’état de santé, avec 5 réponses possibles. Il existe des différences

marquées entre les régions dans la répartition des réponses « bonne » et

« très bonne ». Les Français interrogés sont plus susceptibles de dire que

leur santé est « bonne », tandis que l’utilisation de ces deux termes pour les

anglais est limitée. On ne sait pas quelle part de cette variation est due à des

différences de santé réelles et quelle part est due à des différences dans la

façon dont ces termes sont compris. En général, les deux régions rapportent

une santé qui se détériore avec l’âge, avec des petites différences entre les

sexes.

Comportements liés à la santé

32

Figure 5

La taille et le poids sont auto-estimés dans les deux études, et sont donc

sujets à des biais de report similaires. On sait que la taille a tendance à être

surestimée (surtout chez les hommes) et le poids souvent sous-estimé. Ces

deux facteurs suggèrent que les scores BMI, peuvent être sous-estimés.

Dans les deux régions, une grande proportion d’hommes sont en surpoids

une fois passés les 25 ans. Chez les femmes, cela est moins le cas, mais plus

de la moitié d’entre elles âgées entre 45 et 64 ans, étaient tout de même en

surpoids.

La consommation de tabac diminue avec l’âge, pour les hommes come pour

les femmes. Fumer est plus courant chez les hommes, et particulièrement

dans le NPDC, où aucune femme âgée de plus de 75 ans ne prétend fumer

quotidiennement. En comparant les régions, le pourcentage des fumeurs

BMI - IMCMale - masculine (by age)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18-24 25-44 45-64 65-74 75+ 18-24 25-44 45-64 65-74 75+

Underweight -Sous-poids Normal - Normal Overweight - Surpoids

Obese - Obese Grossly Obese - Obesite massive

ESBH and K&M Nord-Pas-de-Calais

33

masculins diminue plus rapidement avec l’âge dans le NPDC, d’environ 40% à

4%. Les chiffres correspondants dans le KMESBH sont passés de 26% à 8%.

Pour les fumeuses, les différences entre les régions sont assez faibles, sauf

pour celles de plus de 65 ans dans le NPDC qui fument moins qu’en KMESBH.

Figure 6

Une découverte importante est que moins de personnes âgées fument dans

le NPDC que dans le KMESBH.

Contrairement aux idées reçues, la majorité des hommes français ne boivent

pas d’alcool quotidiennement, en se basant sur les réponses aux enquêtes.

Cependant, les hommes de 45 ans et plus dans l’enquête du NPDC sont

presque deux fois plus susceptibles de boire quotidiennement par rapport à

leurs homologues du KMESBH (autour de 40% contre environ 20%). Dans les

Smoking - FumerFemale - Feminin (by age)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18-24 25-44 45-64 65-74 75+ 18-24 25-44 45-64 65-74 75+

Smoke daily - Fume tous les jours Smoke occasionally - fume occasionnellement Non-smoker - non

ESBH and K&M Nord-Pas-de-Calais

34

deux régions, les hommes ont plus tendance que les femmes à boire

quotidiennement. Une exception notable est constatée chez les jeunes du

KMESBH, où plus d’individus âgés de moins de 25 ans déclarent boire

quotidiennement (5% d’hommes et 2% de femmes comparé à 3% d’hommes

et 1% de femmes dans le NPDC).

Les deux études s’intéressent à la variété apportée dans l’alimentation,

notamment les fruits et légumes. La comparaison est basée sur le

pourcentage des personnes déclarant manger des fruits et/ou des légumes

au moins 5 jours par semaine.

Dans les deux pays, il y a plus de femmes que d’hommes qui mangent des

fruits et des légumes à cette fréquence. Dans le NPDC, le pourcentage de

consommation de fruits et légumes 5 jours ou plus par semaine, augmente

avec l’âge.

Le nombre de personnes faisant de l’exercice 3 fois ou plus par semaine est

plus important chez les hommes et tend à se réduire avec l’âge.

Bien que les différences soient minimes entre les 2 régions concernant

l’exercice physique, les personnes âgées de plus de 65 ans dans le KMESBH

ayant une activité physique, sont plus nombreuses.

35

En suivant la méthodologie proposée par Van Doorslaer et Jones (2003)27, et

Van Doorslaer et Koolman (2004)28, expliquer les inégalités de santé suppose

d’explorer 1) le rapport statistique entre l'état de santé et les caractéristiques

socio-économiques au niveau individuel (sexe, âge, revenu, classe sociale,

comportement de santé, capital social...) et 2) la répartition de ces facteurs

prédictifs dans la population générale. Dans cette étude, on utilise

l’estimation subjective de l’état de santé comme une variable dépendante.

Pendant les 20 dernières années, l’état de santé des individus a été évalué

subjectivement dans beaucoup d’études. On demande aux individus de

placer leur état de santé sur une échelle catégorique (par exemple : de

« mauvais » à « bon »). Idler et Benyamini (1997)29 ont démontré que

l’estimation subjective de l’état de santé est un indicateur prédictif de la

mortalité.

Pour chaque région, l’équation de santé a été estimée par un modèle

logistique ordonné basé sur la distribution cumulative des réponses aux

catégories, permettant ainsi la transformation de réponses qualitatives en

une mesure quantitative synthétique (échelle d’intervalle). La décomposition

des inégalités de santé dans les trois régions a été effectuée pour les trois

régions (NPDC, ESBH, KM).

27 VAN DOORSLAER E, JONES AM (2003) Inequalities in self-reported health : validation of a newapproach to measurement. Journal of Health Economics ; 22 : 61-8728 VAN DOORSLAER E, KOOLMAN X (2004) Explaining the differences in income-related healthinequalities accross European countries. Health Economics ; 13 : 609-628.29 IDLER EL, BENYAMINI Y (1997) Self rated health and mortality: a review of twenty sevencommunity studies. J Health Soc Behav ; 38(1) : 21-37

36

La contribution des différentes variables aux inégalités de santé diffère dans

les trois régions. La contribution de la structure âge-sexe (contribution

biologique) est de 75% dans le NPDC, 50% dans le ESBH et 33% dans le KM.

La contribution du statut matrimonial apparaît relativement plus importante

dans le NPDC que dans les deux autres régions (9.1% pour le NPDC, 2.1%

pour le ESBH et -0.4% pour le KM). L’impact de la variable proxy du revenu

(propriétaire de son logement) est quasiment nulle dans le NPDC (-0.6%)

alors qu’elle s’élève à 5.2% dans le ESBH et à 6.0% dans le KM. La catégorie

socioprofessionnelle contribue à un niveau de 2.6% dans le NPDC, de 5.7%

dans le ESBH et de 9.4% dans le KM. Enfin, on note les contributions non

négligeables aux inégalités de santé des comportements vis-à-vis de la

santé : 14.1% dans le NPDC, 36.6% dans le ESBH et 52.2% dans le KM.

Ces résultats sont préliminaires. En effet, d’un point de vue statistique,

l’hypothèse d’égalité des pentes nécessaire dans un modèle logistique

ordonné ne peut être retenue dans le ESBH et le KM en particulier. La prise en

compte de ce biais de report observé dans les données nécessite la poursuite

de la modélisation économétrique par des procédures de type modèle

logistique généralisé.

7.1 Prochaines étapes de travail

Les travaux réalisés autour des inégalités de la santé ont beaucoup avancé

depuis 25 ans au Royaume-Uni. En France, jusque récemment, les inégalités

n’étaient abordées que sous l’angle économique, c’est-à-dire du point de

37

vue de l’accès aux soins médicaux, de leur proximité géographique et de la

possibilité de bénéficier de l’assurance maladie.

L’analyse de la littérature sociologique en France autour de la question du

capital culturel et social, mène à la conclusion que la réduction des barrières

relatives à l’utilisation de soins médicaux n’implique pas nécessairement

l’amélioration de l’état de santé de l’individu. Par ailleurs, l’impact quantitatif

d’une meilleure couverture de soins médicaux sur la consommation de soins

par les populations les plus défavorisées ne se traduit pas forcément par une

augmentation semblable dans la qualité de la consommation de soins

médicaux.

La littérature anglaise relative à la santé publique va plus loin dans cette

réflexion, soulignant l’importance du voisinage et des communautés. Le fait

de faire partie d’une association, par exemple, peut effectivement avoir une

incidence sur la santé et le bien-être de la population, notamment grâce à

des soutiens ou encore l’adoption de certains modes de vie.

7.2 Que doit-on faire ?

Le travail réalisé jusqu'ici montre que nous avons l’opportunité, à travers ce

projet, de mieux cerner les approches de la santé et des soins médicaux des

deux côtés de la Manche, par l’examen détaillé des facteurs individuels et

collectifs influençant la santé de la population. Ceci peut être mis en exergue

par l'analyse des indicateurs des inégalités et par l'examen de facteurs

individuels, grâce au travail qualitatif.

38

L’équipe en charge du volet «Utilisation de Soins Médicaux » a travaillé

principalement sur deux questions :

o Que voulons-nous savoir sur l'utilisation des soins médicaux et

sociaux ?

o A quelles données comparables avons-nous accès en France et au

Royaume Uni ?

Ces deux questions se sont révélées délicates et difficiles à concilier.

Côté français, la question clé est :

o Comment la défavorisation affecte-t-elle l'utilisation de soins

médicaux ?

Côté anglais, deux questions sont posées :

o Est-ce que la Inverse Care Law (la loi des soins inversés), qui stipule

que ceux qui vivent dans les circonstances les plus défavorisées ont les

plus mauvais services, se révèle exacte en France et en Angleterre ? et

o Si oui, comment le choix du patient affecte-t-il l'opération de la

Inverse Care Law?

La défavorisation au sein des régions, au niveau des sections électorales,

sera évaluée par l'Indice de Townsend. L’offre de soins dans ces sections

électorales peut être corrélée avec cet indice.

Ceci établira un rapport entre la densité des professionnels de la santé tels

que les médecins généralistes, les infirmières, les thérapeutes, des dentistes

etc., et les populations locales. De la même façon, le nombre de lits

d’hôpitaux et de lits médicaux disponibles peut être relevé.

39

D'autres données concernant la fourniture des ressources de soins de santé

et de soins sociaux seront disponibles dans les deux pays pour donner une

image du service disponible pour les personnes avec des incapacités et les

personnes âgées. Nous devrons être très attentif aux différentes définitions

des services dans les deux régions pour nous assurer de leur comparabilité.

Etablir une corrélation entre Townsend et les taux de mortalité, de morbidité

et d'hospitalisation dans une zone particulière devrait donner une indication

à la fois sur les liens entre défavorisation et résultats sanitaires, et si la

Inverse Care Law opère.

Il peut également être utile de considérer le rapport entre le niveau des

services disponibles et l'utilisation des urgences.

Cependant, tandis qu'il est possible au Royaume-Uni d'identifier les adresses

personnelles de ceux qui consultent un généraliste, cela s’avère difficile en

France. Il est donc délicat de mettre en corrélation cette activité avec des

régions de défavorisation.

40

On peut également utiliser un indicateur proxy. Le traitement pour le diabète

du type 2 peut convenir car cette pathologie peut mener à de sérieuses

complications (maladies circulatoires et autres), et si elle n’est pas traitée

préventivement, on est confronté à une incidence plus élevée des

hospitalisations. La France et l’Angleterre disposent toutes deux de

nombreux travaux sur le traitement du diabète.

La méthodologie décrite ci-dessus devrait fournir des réponses aux deux

questions posées précédemment. La question de savoir si le choix du patient

affecte la Inverse Care Law sera examinée dans la deuxième partie du projet,

après avoir étudié si cette loi se vérifie en réalité et les données et les

analyses pour répondre à cette question semblent très complexes.