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Osservatorio Nazionale Alcol - World Health Organization Collaborating Centre for

RESEARCH and HEALTH PROMOTION on ALCOHOL and ALCOHOL- RELATED HEALTH PROBLEMS

Progetto PHEPAProgetto PHEPA

Terza sessione: I Intervento Breve

Modello degli stadi di cambiamento Processi di cambiamento Interventi minimi Stili comunicativi per la relazione di

sostegno

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INTERVENTO BREVE

L’intervento breve è una modalità dicolloquio che si rivolge a persone conconsumo di alcol a rischio o dannoso.

Prevede l’utilizzo di strumenti perl’identificazione precoce dei PPAC,validati e standardizzati, e strumentimotivazionali rivolti all’aumento diconsapevolezza dei rischi legati alconsumo di alcol.



MODELLI TEORICI DIRIFERIMENTO DELL’INTERVENTO

BREVE

L’Intervento Breve si ispira a:

Modello degli Stadi di Cambiamento(Prochaska & Di Clemente, 1986)

Colloquio motivazionale(Miller e Rollnick, 1991)




Stadi di Cambiamento

Mantenimento

Azione

RecidivaContemplazione

Preparazione

Pre -contemplazione

Cambiamentostabile

Adattata da: Prochaska & DiClemente, 1986

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PRECONTEMPLAZIONE

La persona non sospetta di avere un problema e noncontempla l’idea di cambiare il proprio comportamento.

“Che esagero col bere lo dice lei. Io l’alcol lo reggo benissimo”

COMPITO DELL’ OPERATOREFacilitare l’instaurarsi della relazione

Informare sui rischi legati all’alcol comunicando i datidello screening

Accrescere la percezione della persona sui rischi e iproblemi legati al suo comportamento.

Promuovere il riconoscimento del legame fra ilconsumo di alcol e i problemi che questo comporta.



CONTEMPLAZIONEFase di ambivalenza di fronte al cambiamento:la persona inizia a prendere in considerazione lanecessità di cambiare ma ancora non ha preso una

decisione definitiva“So bene che devo smettere ma sento che non ce la posso fare”

COMPITO DELL’OPERATORE Esaminare i vantaggi e gli svantaggi

del consumo di alcol: Bilancia decisionale Analizzare le preoccupazioni della persona in

merito al cambiamento. Ampliare il conflitto interiore e l’ambivalenza. Riflettere le affermazioni del soggetto nella

direzione del cambiamento.



PREPARAZIONE oDETERMINAZIONE

Raggiungimento della consapevolezza ericerca attiva di una soluzione al problema

COMPITO DELL’OPERATOREEsaminare un piano d’azione possibile a partiredai suoi bisogni

Facilitare la scelta degli obiettivi

Concordare le azioni e identificare le diversestrategie per cambiare

Accrescere la fiducia della persona nella suacapacità di cambiare



AZIONE

La persona si impegna in azioni concretevolte a cambiare il comportamento

COMPITO DELL’OPERATOREMonitorare la persona nella azioni messe inatto

Analizzare e rinforzare i cambiamenti

Sostenere il senso di autoefficacia: fiducia nelleproprie capacità di attuare il cambiamento.



MANTENIMENTO

Consolidamento del cambiamento: ilnuovo comportamento diventa parte dello

stile di vita.

COMPITO DELL’OPERATOREValorizzare il percorso fatto

Valutare le situazioni a rischio e le alternativeall’uso di alcol

Rafforzare l’impegno



RICADUTA

In qualsiasi momento del processo puòverificarsi una ricaduta

COMPITO DELL’OPERATORENormalizzare la ricaduta come parte delprocesso

Occasione per un ulteriore cambiamento




Stadi di cambiamento eobiettivi del terapista

.

Stadi Caratteristiche Obiettivo del terapista

Pre-contemplazione

Mancanza diconsapevolezza

Aumentare la consapevolezza.Insinuare il dubbio.

Contemplazione Ambivalenza Studiare le preoccupazioni.Stimolare il dubbio interiore.

Preparazione Ambivalenza Offrire informazioni e suggerimentineutri. Presentare alternative.Facilitare la definizione di unastrategia di cambiamento.

Azione Assunzione diimpegno

Indurre l’assunzione di impegno.Aumentare il senso diautoefficacia.

Mantenimento Stabilità Fornire sostegno. Identificazionedi strategie che impediscono laricaduta.

Recidiva Disperazione Evitare critiche, aumentare l’auto-stima ed il senso di autoefficacia,rinnovare l’impegno.

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Processi di cambiamento

Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998

L’avanzamento negli stadi di cambiamento è aiutato da 10processi fondamentali:

Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione MantenimentoAumento di consapevolezza

Liberazione dalle pressioni socialiRavvedimento improvviso

Rivalutazione dell’ambiente

Auto-rivalutazionePresa in carico-Impegno

Eliminazione dei condizionamentiControllo stimoli / AmbienteGratificazione / RicompensaRelazioni sociali di sostegno

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COLLOQUIO MOTIVAZIONALEMiller e Rollnick

Ha l’obiettivo di aumentare la disponibilità delsoggetto al cambiamento.

Approccio attivo e direttivo all’interno di unrapporto di fiducia

5 PRINCIPI

Esprimere empatiaEvitare dispute e discussioniAggirare le resistenzeAmpliare le fratture interioriSostenere l’autoefficacia



ESPRIMERE EMPATIA

Uno stile empatico costituisce la primacaratteristica essenziale del colloquiomotivazionale.

Creare un’atmosfera non giudicante, diaccettazione e comprensione che facilita ilcambiamento

Una efficace capacità di ascolto riflessivo èfondamentale



EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI

Le dispute sono controproducenti

Un atteggiamento di difesa produceun atteggiamento dello stesso tipo

Un atteggiamento di resistenza è unsegnale che si deve cambiarestrategia

Non etichettare gli utenti



GESTIRE LE RESISTENZE

Affermazioni fatte dall’utente possono,con piccoli aggiustamenti, essereutilizzate per imprimere un nuovoslancio alla motivazione verso ilcambiamento: quella personacostituisce un valido aiuto per scoprirela soluzione ai problemi

Nuove prospettive sono suggerite manon imposte



RESISTENZA

1. Discutere: l’utente contesta l’accuratezza,la capacità o l’integrità dell’operatore

2. Interrompere: l’utente disturba einterrompe l’operatore in maniera difensiva

3. Negare: l’utente esprime la suaindisponibilità a riconoscere i problemi,cooperare, assumersi le proprieresponsabilità o ricevere consigli

4. Ignorare: l’utente mostra di non seguire iignorare l’operatore



GESTIRE LA RESISTENZA

Riflessione semplice: prendere atto deldisaccordo, dell’emozione o della riflessione diun utente, può consentire un’ulterioreesplorazione invece di mettere sulla difensiva

EsempioUtente: non sono io ad avere il problema. Se

bevo è soltanto perché mia moglie mi disturbae mi tormenta in continuazione.

Operatore: le sembra che la ragione reale per cuibeve così tanto abbia a che fare con problemiche affondano le radici nel suo matrimonio



Riflessione amplificata: ripetere la suaaffermazione in modo amplificato oesagerato.

Esempio:Utente: non è possibile che queste

analisi dicano il vero. Io non bevo cosìtanto.

Operatore: forse lei crede che ci siaqualcosa di errato nel test che leabbiamo somministrato, o nei nostricalcoli.



Riflessione a due facce: riconoscere oammettere quel che l’utente ha detto,aggiungendovi però l’altra faccia dellasua ambivalenza.

Esempio:Utente: d’accordo forse ho qualche

problema con il bere, ma non sono unalcolista.

Operatore: non ha alcun problema ariconoscere che il suo modo di bere le stafacendo male, ma non vuole essereetichettato.



Spostare il focus: spostare l’attenzione dell’utentelontano da ciò che sembra uno scoglio sulla viadei progressi (aggirare gli ostacoli piuttosto chearrampicarcisi).

Esempio:Utente: d’accordo forse ho qualche problema con

il bere, ma non sono un alcolista.Operatore: io non penso affatto che sia questo il

punto, e non voglio che lei si fissi su questo.Non ha alcuna importanza per me se lei vuoleo no pensare se stesso come un alcolista.Sono preoccupata però, come lo è anche lei dialcune cose che si stanno verificando nella suavita. Mi dica un po’ più su…..



Ristrutturazione: ristrutturare le informazioni fornitedall’utente. Ciò è particolarmente utile quandol’utente porta argomentazioni per negare unproblema (comunicare nuove informazioni)

Es. Operatore: quindi ha notato rispetto al suobere che lei sa reggere l’alcol, lei può beremolto più delle altre persone senza sentirsi oapparire ubriaco.

Utente: esatto, sono sempre stato così.Operatore: …….ciò di cui lei parla quando

sostiene di reggere l’alcol non è la capacità delsuo organismo di smaltire l’alcol a velocitàsovrumana. L’alcol è lì che fa i suoi danni, leiparla della tolleranza, la mancanza del sistemadi allarme. E’ un motivo di preoccupazione



AMPLIARE LE FRATTURE INTERIORILa motivazione al cambiamento nasce quando le persone

percepiscono una frattura tra il proprio comportamentoabituale e importanti obiettivi personali.

Creare una discrepanza tra ilcomportamento attuale e importantiobiettivi personali

Cercare di raggiungere la consapevolezzadei costi dell’attuale comportamento edelle possibili conseguenze

Esplorazione dei pro e dei contro La percezione delle contraddizioni deve

venire dalla persona stessa



SOSTENERE L’AUTOEFFICACIA

Fiducia e convinzione che il

cambiamento sia possibile

Lasciare alla persona la possibilità

di scegliere e attuare cambiamenti

personali

Sostenere i cambiamenti effettuati




I tre fattori della motivazione alcambiamento

Disponibilità al cambiamentoconsapevolezza del problema e la volontà dimodificare un comportamento.

Ambivalenza dolorosa percezione dellecontraddizioni esistenti tra la propria attualecondizione e le aspirazioni, i valori personali e lemete ideali.

Autoefficacia fiducia nelle propriecapacità di agire un comportamento prestabilito edi raggiungere un obiettivo specifico in undeterminato momento.

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Segnali che indicano volontà dicambiamento

Diminuzione della resistenza: l’utente smette dipolemizza, interrompere, negare o discutere

Diminuzione delle domande relative al problema:l’utente sembra aver acquisito sufficientiinformazioni riguardo al suo problema e quindismette di porre domande

Determinazione: l’utente sembra aver preso unadecisione e si ha l’impressione che sia piùtranquillo, rilassato, calmo libero da pesi e asuo agio. Talvolta ciò si verifica dopo chel’utente è passato attraverso un periodo diangoscia.



Affermazioni di automotivazione: l’utenteformula dichiarazioni di automotivazione nellequali si riflettono il riconoscimento delproblema, preoccupazione, apertura alcambiamento, ottimismo

Aumento delle domande relative alcambiamento: l’utente chiede in che modopotrebbe affrontare il problema, come lepersone possono cambiare se decidono difarlo, o indaga aspetti simili

Previsioni: l’utente comincia a parlare di come lavita potrebbe essere migliore dopo ilcambiamento, a fare anticipazioni sulledifficoltà che un eventuale cambiamentopotrebbe comportare o a discutere gli aspettipositivi di un cambiamento



Sperimentazione: se l’utente ha avutotempo sufficiente tra i colloqui, può darsiche egli abbia cominciato asperimentare possibili approcci alcambiamento ( ad es. frequentandoincontri dei gruppi di auto aiuto,smettendo di bere per alcuni giorni)




Interventi Minimi e Brevi

1.Occasionali2.Basati su

consigli3.Con o senza

follow-upformale

4.Fino a 10 minuti5.Con materiale

informativo

1.Spessoprogrammati

2.Basati sullamotivazione

3.Con follow-upformale

4.Fino a 30 minuti5.Con materiale

informativo

MINIMI BREVI

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Interventi Minimi(Il metodo delle 5 A*)

1.Ask/Assess: Chiedere/Valutare se la persona beve e qualisono i fattori che possono influire sulla scelta di uncambiamento di comportamento, sugli obiettivi e metodi perottenerlo.

2.Advise: Fornire suggerimenti chiari, specifici e personalizzatiper il cambiamento di comportamento, includendo informazionisui danni ed i benefici alla salute personale.

3.Agree: Concordare gli obiettivi ed i metodi del trattamento,basandosi sulla disponibilità del soggetto a cambiare le proprieabitudini alcoliche.

4.Assist: Assistere il bevitore nel raggiungimento degli obiettiviprefissati, aiutandolo ad acquisire le conoscenze, lapredisposizione, la capacità, la fiducia ed il supporto socialenecessari al cambiamento di comportamento.

5.Arrange: Organizzare contatti di follow-up programmati, al finedi fornire sostegno.

* Adattamento da: Whitlock et al., 2004 28




Elementi caratterizzanti l’interventobreve:

• presentare i risultati dello screening (AUDIT)

• identificare i rischi e discutere le conseguenze

• fornire informazioni di tipo medico (fornireinformazioni costituisce una forma di supporto)

• sollecitare l’impegno del paziente

• identificare gli obiettivi (riduzione del bere oastinenza)

• dare consigli e rinforzi

• il tono del colloquio deve essere positivo, empaticonon giudicante o accusatorio




Modello di comunicazioneda Thomas Gordon

Ciò che ilpaziente dice

Ciò che ilpaziente voleva

comunicare

Ciò che il medicopensa che il pazientevolesse comunicare

Ciò che il medicoascolta

* Adattamento da:http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp 29




LE PRINCIPALI BARRIERE DELLACOMUNICAZIONE:

Dare ordini, comandare, dirigere

Minacciare, ammonire, mettere in guardia

Moralizzare, far prediche

Offrire soluzioni, consigli, avvertimenti

Argomentare, persuadere con la logica

Giudicare, criticare, biasimare

Fare apprezzamenti, manifestare compiacimento

Ridicolizzare, etichettare, usare frasi fatte

Interpretare, analizzare, diagnosticare

Rassicurare, consolare

Indagare, investigare

Cambiare argomento, minimizzare, ironizzare

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Tipi di comportamento chefavoriscono l’ascolto

Tipi di comportamento che nonfavoriscono l’ascolto

Guardare l’interlocutore negliocchi

Muoversi e agitarsi

Annuire a proposito Non guardare l’utente

Sorriso, mimica facciale egestualità ecc.

Giocherellare con penne oindumenti ecc.

Adottare una posizione fisicarilassata

Barriere fisiche

Consentire i silenzi Guardare l’orologio

Osservare il linguaggio corporaledell’utente

Atteggiamento annoiato,impaziente, ostile

Usare un tono di voce chiaro Atteggiamento eccessivamentepaterno

Ripetere le parole chiave Agire con condiscendenza

Fare domande aperte Non dar peso ad alcuni aspetti

Verificare/chiarire Trarre conclusioni



Tipi di comportamento chefavoriscono l’ascolto

Tipi di comportamento che nonfavoriscono l’ascolto

Riflettere su ciò che è stato detto Giudicare

Riassumere Parlare troppo

Concentrarsi su ciò che è statodetto

Troppi silenzi

Strutturare ciò che è stato detto Interrompere

Evitare le barriere fisiche Dare ordini




Quarta sessione:II Intervento Breve

Strategie di aperturaElementi essenziali degli Interventi

Brevi:StileContenuti

Prevenzione delle recidive: aiutareil rientro nel ciclo di cambiamento

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Strategie di aperturaDomande aperte

Atteggiamento assertivo

Ascolto attivo

Sintesi

Resistenze

ContinuareCambiarestrategia

Disponibilità alcambiamento

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Elementi essenziali degliInterventi Brevi

Comunicare empatia Indurre l’autodeteminazione

Elementi degli interventi brevi

1. Fornire un feedback2. Fornire consigli (previo consenso)3. Valutare la disponibilità e lo stadio del cambiamento4. Concordare obiettivi e strategie5. Monitorare i progressi

Enfatizzare la responsabilità del paziente

* Adattamento da http://www.alcoholcme.com 32




Quali sono le causescatenanti delle ricadute?

Sofferenza emotiva

Desiderio di amplificare gli statiemotivi positivi

Tentazioni o sollecitazioni a bere

Pressione sociale

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Aiutare il rientro nelciclo di cambiamento

Comprendere Io stato d’animo. Verificare: “scivolata” o ricaduta? Identificare le situazioni ad alto rischio. Identificare le strategie più adeguate. Verificare la necessità di un supporto

specialistico. Verificare la disponibilità al cambiamento.

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