Mònica MiróCirurgia Esofagogàstrica

Hospital Universitari de Bellvitge

Societat Catalana de Digestologia. Gener 2013

PAPER DE LA CIRURGIA ANTIREFLUXE EN L’ESÒFAG DE BARRETT

INTRODUCCIÓ

Esòfag de Barrett

• Risc de degeneració a adenocarcinoma* EB 30‐125 més risc d’adenocarcinoma

Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barret Esophagus. Ann Surg 2007;246(1):11‐21 

* Risc absolut d’adenocarcinoma 0,12%Schemmer. Diagnosis and management of Barrett’s metaplasia: What’s new? World J Gastrointest Endosc 2012 16;4(9):379‐86   

QUÈ ÉS MÉS EFICAÇ PEL TRACTAMENT DEL RGE EN PACIENTS AMB ESÒFAG DE 

BARRETT, LA CIRURGIA O EL TRACTAMENT MÈDIC?

Iq antirrefluxe mèdic

REFLUXE Control refluxe àcid i biliopancreàtic (1)

no actúa sobre refluxe biliopancreàtic

DURADA curt crònic

COST econòmic elevat

MORBILITAT majors menors

SEGUIMENT POSTERIOR

Dificultós (2) Igual 

PROGRESSIÓ A NEOPLÀSIA

? ?

REGRESSIÓ DE LA DISPLÀSIA

? ?

(2) DeMeester et al. The impact of antireflux procedure on intestinal metaplasia of the cardia. Ann Surg1998;228:547‐556

(1) Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett’s metaplasia.World J Gastroenterol2010;16(30):3773‐3779

QUÈ DIU LA LITERATURA?

Compara incidència adenocarcinoma IQ vs mèdicMetaanàlisis n= 34 articles 1966‐2001

4678 pacients‐any grup quirúrgic4906 pacients‐any grupmèdic

Risc adenocarcinoma en pacients amb EB és menor però nosignificatiu en els pacients intervinguts tècnica antirrefluxe.

Tècnica antirrefluxe no pot ser recomanada com a tractamentper evitar la neoplàsia

IQ MÈDIC PRISC ADENOCA(CÀNCER/1000 PACIENTS‐ANY)

3.8 5.3 0.29

REVISIÓ25 articles   1966‐2005    pacients amb EB                  3711 pacient‐any                              

mèdicament2939 pacient‐any IQ    

1 estudi prospectiu randomitzat4 estudi de cohorts20 sèries de casos no controlats

a

IQ MÈDIC PRISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY) GLOBAL

2.8 6.3 0.03

RISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY) CONTROLATS

4.8 6.5 0.32

RISC ADENOCA(Casos/1000 PACIENTS‐ANY)  NO CONTROLATS *

2.8 5.8 0.04

Regressió * IQ MÈDIC PPROBABILITAT REGRESSIÓ (%) GLOBAL 15.4 1.9 0.004PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) CONTROLATS 6.4 0.5 0.02

PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) NO CONTROLATS  21.9 5.6 0.05

* Canvis entre diferents estats: LGD, HGD, no displàsia EB, epiteli escatós

progressió IQ MÈDIC PPROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%)GLOBAL

2.9 6.8 0.05

PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) CONTROLATS

3.6 9.5 0.08

PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) NO CONTROLATS 

2.2 4 0.22

Cirurgia antirrefluxe en els pacients amb EB no suposa major benefici en el desenvolupament d’adenocarcinoma respecte al tractament mèdic. Malgrat semblar que la cirurgia antirrefluxe promou la regressió de la displàsia, noestà demostrat que redueixi la incidència d’adenocarcinoma

LA CIRURGIA NO POT SER RECOMANADA COM A PROCEDIMENT ANTINEOPLÀSIC

Review

20 articles: 5 tractament mèdic

11: tractament quirúrgic

4: comparació d’ambdós tractaments

Endpoints: progressió displàsia

regressió  displàsia

Regressió: Més freqüent en els pacients amb EB curt

CONCLUSIÓ

Malgrat semblar existir una tendència a un menor risc de progressió amb la cirurgia antirrefluxe respecte el tractament mèdic, sobretot quan no fracassa, no existeix prou evidència per considerar‐se el tractament estándard.

Únics estudis prospectius randomitzats

1982-2000 N= 101 pacients 43 mèdic58 cirurgia antirrefluxe

Seguiment 5 anys

CONCLUSIÓ:Risc de malignització és igual en els dos tractaments.No es pot recomanar la cirurgia com a tractament d’el.lecció en els EBNo obstant, la cirurgia, quan és eficaç, presenta menor risc de progressió de la displàsia.

CONCLUSIÓ

LIMITACIONS DELS ESTUDIS* dificultat per realitzar FGS de controls* necessitat de seguiment durant 10‐20 anys(perquè la progressió de la malaltia és lenta)

*baixa incidència de progressió a adenocarcinoma n molt elevadaPOCA POTÈNCIA 

Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrett esophagus. Ann Surg2007;246(1):11‐21

Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett’s metaplasia.World J Gastroenterol 2010;16(30):3773‐3779

A favor de la IQ

Pacients  amb tractament quirúrgic normalment presenten RGE més sever. El fet que no existeixin major incidència de càncers en el grup quirúrgic comparat amb el mèdic podria ser interpretat com un major benefici d’aquest  tractament.

Jamieson GG. Antireflux surgery, Barrett esophagus and adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246(1):22‐23

RESUM DE LES INDICACIONS

indicacionsIndicacions de la cirurgia antirrefluxe en l’EB sónles mateixes que en els pacients amb RGE senseEB.  

No està justificat el tractament quirúrgic com a prevenció de l’adenocarcinoma.Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrettesophagus. Ann Surg 2007;246(1):11‐21

Fracàs del tractament mèdic correcteEstenosis esofàgica severaRebuig del pacient a tractament crònicRegurgitacióComplicacions respiratòries de repeticióFenòmens hemorràgics de repetició

Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.Esófago de Barrett. Cap 15:227‐242. Edición Arán.2001

QUINA TÈCNICA QUIRÚRGICA HEM DE REALITZAR?

3 sistemes antirrefluxeDor Toupet Nissen

180º                            270 º                                   360º

Gold standard: Funduplicatura tipus Nissen via laparoscòpica

Nissen‐Rosseti

EVITAR FRACÀS TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Tancament dels pilars per evitar la migració (tutoritzar 

l’esòfag amb una sonda de Fouché)

Fixar la funduplicatura al pilar per evitar la 

migració de la plàstia intratoràcica

Funduplicatura sobre esòfag  intraabdominal    

Slipped Nissen

Floppy‐Nissen 

Nissen curt (2‐4 cm) 

ESÒFAG CURTPacients amb EB haurien de ser considerats com a risc

potencials d’esòfag curtDeMeester. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac SurgClin 2005;15(3):429‐36

Collis‐Nissen

Volume 18, Issue 5, pages 320–328, October 2005

Chen et al. Antireflux surgery for Barrett's esophagus: comparative results of the Nissen and Collis‐Nissen operations

Comparació Collis‐Nissen vs Nissen en EB 1976‐1989: 33 Nissen1990‐1999:51 Collis‐Nissen

Collis‐Nissen ofereix millor control del refluxe en els pacients amb EB que Nissen. Presenta menor risc de fracàs

Nissen (n=33) Collis‐Nissen (n=51) p

Seguiment (anys) 8.0 6.5

Símptomes refluxe 52% 7% 0.001

pHmetria patològica 3.4% 1% 0.003

Erosions mucosa esòfagFGS

39% 7% 0.007

DeMeester. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac Surg Clin

2005;15(3):429‐36

En contra Collis‐Nissen perquè es desconeix l’efecte de la secreció àcida sobre la mucosa de la funduplicatura

Abordatge transtoràcic per mobilitzar l’esòfag sense necessitat de gastroplàstia

Review25 articles:  1980‐2003Refluxe àcid persisteix 35%Refluxe duodenal als 10 anys persisteix 95%

Alternativa: diversió duodenal EB llarg

tècnica antirrefluxe + vagotomia + antrectomia + Y Roux 

elimina refluxe àcid i duodenal(15% I 5% persisteix patològic)èxit clínic 95% als 5 anys60% LGD va regressar a no displàsia

RESUM DE LA TÈCNICAQUIRÚRGICA

Tècnica quirúrgica

Gold‐estándar: funduplicatura tipus Nissenlaparoscòpica.Evidència esòfag curt: Collis‐NissenlaparoscòpicFracàs de cirurgies prèvies: diversió duodenalEstenosis esofàgica infranquejable: resseccióesofàgica

Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.Esófago de Barrett. Cap 15:227‐242. Edición Arán.2001

MOLTES    GRÀCIES

FACTORS DE RISC D’EVOLUCIONAR A HGD I ADENICARCINOMA

* presència de LGD* durada del EB > 10 anys* EB llarg. Debat sobre aquest aspecte

Rudolph RE et al. Effect of segment lenght on risk for neoplastic progression in patients with Barrettesophagus. Ann Intenr Med 2000;132:612‐620.

* presència d’esofagitisWani S. et al. Endoscopic eradication of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2010;71:147‐166