MMP12-1

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ: แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและสายยางใหอาหาร

A Systematic Review: Practice Guidelines to Prevent Aspiration Pneumonia in Patients with a Tracheostomy Tube and Tube Feeding

สภาวด กจเวชเจรญ (Supawadee Kitwetcharoen)* ดร.สรมาศ ปยะวฒนพงศ (Dr.Sirimart Piyawattanapong)**

ดร.นดดา ค านยม (Dr.Nutda Kumniyom)***

บทคดยอ การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบครงนเพอสรปแนวทางการดแลในการปองกนปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและ/หรอสายยางใหอาหารทางจมกหรอปาก โดยการสบคนหลกฐานเชงประจกษทางการพยาบาลทตพมพระหวางป พ.ศ.2555-2560 ไดหลกฐานเชงประจกษทผานเกณฑการคดเลอกทงหมด 6 เรอง ผลการศกษา พบวา แนวทางการปองกนการปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและ/หรอสายยางใหอาหารประกอบดวย การดแลความสะอาดชองปากและฟน การดแลจดทานอนและการพลกตว วธการใสสายยางใหอาหารและการดแลสายยางใหอาหาร การดแลใหอาหารทางสายยาง การดดเสมหะ การดแลทอหลอดลมคอ การใหความรแกผปวยและญาต และการประเมนภาวะปอดอกเสบจากการส าลก

ABSTRACT This systematic review aimed to summarize the practice guidelines to prevent aspiration pneumonia in

patients with tracheostomy tube and/or enteral feeding tube. Six evidence based nursing practice articles published during 2012-2017 were included in the study. The results showed that the practice guidelines included oral care, positioning, feeding tube insertion and care, enteral feeding, suction, tracheostomy tube care, patient and family education, and aspiration pneumonia assessment.

ค าส าคญ: การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ การปองกน ปอดอกเสบจากการส าลก Keywords: Systematic review, Prevention, Aspiration pneumonia * นกศกษา หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ** ผชวยศาสตราจารย สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน *** อาจารย สาขาวชาการการพยาบาลผสงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแก

1121

MMP12-2

บทน า การเกดปอดอกเสบจากการสดส าลกมปจจยทเกยวของรวมกนหลายประการ ทงพยาธสภาพของโรคเรอรง

หลายโรคทเปนอยเดม ความถและ/หรอปรมาณของสงทส าลกลงสปอด (Manabe, et al., 2015; DiBardino, Wunderink, 2015) ปจจยทพบบอย ไดแก ภาวะกลนล าบาก ภาวะสญเสยความสามารถในการกลน (DiBardino, Wunderink, 2015) พบมากในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สมองเสอม อลไซเมอร ทสญเสยรเฟลกซการไอและการกลน (Bosch et al., 2012) ผทมการเปลยนแปลงของระดบการรสต (Jeffries, Marks, 2013) การสะสมของเชอโรคในชองปากและหลอดลมคอ การดแลสขอนามยชองปากไมเหมาะสม ซงมกพบในผทมรอยโรคในชองปากและหลอดอาหาร โรคเหงอกอกเสบ หรอสาเหตจากคราบจลนทรย (DiBardino, Wunderink, 2015) นอกจากนอาจเปนผลจากการรกษาทท าใหมโอกาสเกดภาวะปอดอกเสบจากการสดส าลกไดมากขน เชน การใสสายยางใหอาหาร (Enteral feeding) ทงในรปแบบการใหผานทางจมก (Nasogastric tube) และทางชองปาก (Orogastric tube) ซงเปนการขดขวางการท างานของกลามเนอหรดหลอดอาหาร เสยงตอการไหลยอนกลบของอาหารและน ายอย (Metheny, 2006; George, 2015) กลไกการกลนทท างานไมเปนระบบ กลามเนอหลอดคอและหลอดอาหารท างานไมสมพนธกน ท าใหเกดปญหากลนล าบาก กลนตด (ปยะภทร, 2556) รวมกบรเฟลกซการขยอนและการไอลดลง (ประเสรฐ, 2556) ท าใหไมสามารถขจดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ และมโอกาสเกดการส าลกได แมวาปรมาณเชอโรคทปนเปอนหรอส าลกลงสปอดจะมปรมาณไมมากนก แตดวยความถของการส าลก จงท าใหมโอกาสเกดภาวะปอดอกเสบจากการตดเชอไดงาย (Jeffries, Marks, 2013) ในผปวยทเจบปวยวกฤต ผปวยเรอรง ชวยเหลอตนเองไมได นอนตดเตยง การสอดใสอปกรณเพอการรกษา ทงการใสสายยางใหอาหาร การใสคาทอหลอดลมคอ มภาวะเสยงเกดปอดอกเสบจากการส าลก (จรญลกษณ, จนทรฉาย, 2551) และเมอเกดปอดอกเสบจากการส าลกตองรกษาเปนระยะเวลานานเพมขน มโอกาสเสยงตอการเสยชวตมากขน (Wirth et al., 2016) ดงนนจงมความจ าเปนทจะตองหาแนวทางการปองกนและลดผลกระทบจากการเกดปอดอกเสบจากการสดส าลก ซงจะชวยลดความเสยงตอการเสยชวต (Maarel-Wierink et al., 2013)

วตถประสงคการวจย เพอสงเคราะหความรจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและสายยางใหอาหาร วธด าเนนการศกษา ในการสบคนหลกฐานเชงประจกษอยางเปนระบบ (Systematic review) ผวจยสบคนจากฐานขอมลสารสนเทศ ฐานขอมลวทยานพนธทเกยวของกบแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลกทเปนภาษาไทยเทานน ตพมพ ระหวางป พ.ศ. 2555-2560 โดยด าเนนการดงน

1. ก าหนดกรอบในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ ทจะน ามาศกษา ตามกรอบแนวคด PICOT Format ประกอบดวย

1.1 P (Patient population) กลมตวอยาง คอ ผปวยทใสคาทอหลอดลมคอ หรอทอชวยหายใจ และ/หรอใสคาสายยางใหอาหาร

1.2 I (Intervention or issue of interest) การพยาบาลหรอประเดนทสนใจศกษา คอ แนวทางการดแลหรอวธปฏบตเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลก

1.3 C (Comparison intervention or issue of interest) ไมมการเปรยบเทยบกบวธการอน

1122

MMP12-3

1.4 O (Outcome) ผลลพธ คอ ผลทเกดจากการเปลยนแปลงทเกดจากการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลก เชน ลดอบตการณการเกดภาวะปอดอกเสบจากการส าลก

1.5 T (Time) ชวงเวลาในการสบคนหลกฐานเชงประจกษ คอ ระหวางเดอนพฤศจกายน-ธนวาคม พ.ศ. 2560

2. ก าหนดแหลงขอมลและค าส าคญทชวยในการสบคน ในการศกษาน ไดก าหนดฐานขอมลในการสบคนโดยเนนการสบคนจากฐานขอมลวทยานพนธอเลกทรอนกส ฐานขอมลงานวจย และฐานขอมลวารสารอเลกทรอนกส ของประเทศไทย ประกอบดวย KKU E-Theses, Thai Digital Collection, และ Thai Journals Online โดยมการก าหนดค าส าคญทใชในการสบคน ไดแก “ปอดอกเสบ” “การปองกน” “การพยาบาล” “การดแล” “แนวปฏบต”

3. ก าหนดเกณฑในการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ เกณฑในการคดเลอกเอกสารเขา คอ เปนหลกฐานเชงประจกษทเปนงานวจย แนวปฏบต หรอการสงเคราะหวรรณกรรมทเกยวของกบการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลก ในกลมตวอยางทเปนวยผใหญและผสงอายทใสทอชวยหายใจหรอคาทอหลอดลมคอ และ/หรอใสสายยางใหอาหาร โดยเปนงานวจยหรอบทความฉบบเตมทตพมพเผยแพรตงแตป พ.ศ. 2555-2560 และมรายละเอยดทชดเจนเกยวกบแนวทางการปฏบตการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลก สวนเกณฑการคดเลอกเอกสารออก คอ งานวจยทท าการศกษาในกลมทไมใชผปวยวยผใหญหรอสงอาย เชน การศกษาในกลมผปวยเดก หรอการศกษาในผปวยทไมไดใสทอชวยหายใจหรอคาทอหลอดลมคอและ/หรอใสสายยางใหอาหาร หรอการศกษาทไมมการใหรายละเอยดเกยวกบแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลก

4. ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ โดยท าการประเมนระดบความนาเชอถอของหลกฐาน (Level of evidence) โดยใชเกณฑการประเมนระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ ของ Melnyk, Fineout-Overholt (2011) และการประเมนระดบขอเสนอแนะของ The USPSTF ( Melnyk, Fineout-Overholt, 2011)

5. การวเคราะหหลกฐานเชงประจกษ ผศกษาอานและวเคราะหหลกฐานเชงประจกษในประเดนของวตถประสงค ประชากรและกลมตวอยางทศกษา วธการด าเนนการวจย/รปแบบการศกษา เครองมอทใชในการศกษา ขนตอนการด าเนนการศกษา และผลการศกษา

6. ท าสรปประเดนและสาระทไดจากหลกฐานเชงประจกษทงหมด 5 เรอง เพอสงเคราะหเปนแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและ/หรอใสสายยางใหอาหาร ผลการศกษา

ผลการสบคนหลกฐานเชงประจกษตามฐานขอมลทกลาวมาขางตนและตามเกณฑการคดเลอกเอกสารเพอน าใชในการศกษาน ไดหลกฐานเชงประจกษทผานการประเมนระดบความนาเชอถอและระดบขอเสนอแนะทงหมด 6 เรอง ประกอบดวย งานวจยเชงเปรยบเทยบ 2 เรอง การวจยเชงกงทดลอง 1 เรอง การวจยเชงทดลองแบบสม 1 เรอง การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม 1 เรอง และการสงเคราะหความรจากหลกฐานเชงประจกษทางการพยาบาล 1 เรอง ผลการสงเคราะหสรปแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการสดส าลกในผปวยทใสคาทอหลอดลมคอและ/หรอสายยางยางใหอาหารในประเดนตางๆ ไดดงน

1. การท าความสะอาดชองปากและฟน 1.1 การเตรยมผปวยกอนการดแลชองปากโดยการปรบเตยงใหศรษะสง 30-45 องศากรณไมมขอหามใดๆ

ตะแคงหนาไปดานผใหการดแลชองปากเพอปองกนการสาลก (เบญจวรรณ, 2555; เออใจ, 2555; วนตย, นรลกษณ, 2559) ตรวจสอบต าแหนงทอ ประเมนเสยงลมรว วด cuff pressure ของทอชวยหายใจโดยใหความดนอยในชวง 20-30 mmHg

1123

MMP12-4

ทก 8 ชม. (เบญจวรรณ, 2555; วนตย, นรลกษณ, 2559) ดดน าลายในปากออกใหหมดกอนท าความสะอาดในชองปาก (เบญจวรรณ, 2555)

1.2 หากผปวยมฟนและไมมปญหาการแขงตวจะใชแปรงสฟนทมขนแปรงออนนมขนาดเลกส าหรบเดกกบยาสฟนผสม fluoride แปรงฟนทงดานในดานนอก รวมทงลนและเพดานใหสะอาด (เบญจวรรณ, 2555; เออใจ, 2555; วนตย, นรลกษณ, 2559) ใชเวลาในการแปรง 3-4 นาท หลงจากนนใชน ายา 0.12% chlorhexidine ลางในชองปาก ฟน ลน ใหสะอาด (วนตย, นรลกษณ, 2559)

1.3 หากผปวยไมมฟนหรอมปญหาการแขงตวของเลอดผดปกต ควรใชไมพนส าลหวโตหรอกอซชบ 0.12% chlorhexidine เชดท าความสะอาดชอง ปาก บรเวณเหงอก ฟน ลน เพดาน ใหสะอาดแทน (วนตย, นรลกษณ, 2559) ในรายทรสกตวและใหความรวมมอใหใชไมพนสาลชบ 0.12 % Chlorhexidine ถท าความสะอาดบรเวณเหงอก กระพงแกม แลวหมนไมพนส าลตามเขมนาฬกาเพอก าจดเมอกและสงสกปรกบนลนออก สวนในรายทไมใหความรวมมอไมสามารถใชไมพนส าลได ใช syringe 10 มลลลตร ดด 0.12 % Chlorhexidine ฉดบรเวณรองฟนและขางกระพงแกมทละนอย ๆ แลวใชสายดดเสมหะ ดดน าลาย น ายาในชองปากและคอออกใหหมดจนชองปากสะอาดทก 4 ชวโมง (เบญจวรรณ, 2555)

1.4 กรณผปวยมแผลในชองปาก ใช 0.9 % NSS แทน (เบญจวรรณ, 2555) 1.5 ความถในการท าความสะอาดชองปากโดยการแปรงฟนอยางนอยวนละ 2 ครง (เออใจ, 2555) ถง 3

ครง (เบญจวรรณ, 2555) สลบกบการลางและเชดท าความสะอาดปากดวย 0.12% Chlorhexidine เพยงอยางเดยวทก 4 ชวโมง (สกญญา และคณะ, 2558; ประภาดา และคณะ, 2558) หรอประเมนสภาพชองปากโดยใชแบบประเมน OAG หากคะแนนประเมนได 5 คะแนน ควรท าความสะอาดชองปากทก 6 ชวโมง คะแนนได 6-10 คะแนนท าความสะอาด ชองปากทก 4 ชวโมง และหากคะแนนได 11-15 คะแนน ท าความสะอาดชองปากทก 2 ชวโมง (วนตย, นรลกษณ, 2559)

1.6 เปลยน oral air way ทกครงทแปรงฟนใหผปวย (เบญจวรรณ, 2555) 1.7 ทารมฝปากใหชมชนดวยลปสตกหรอกลเซอรน (เบญจวรรณ, 2555) Vaseline หรอ water moisturizer

หากมแผลในปากใหทายา Trinolone oral paste (วนตย, นรลกษณ, 2559) 2. การจดทานอนและพลกตะแคงตว

2.1 ดแลต าแหนงของทอชวยหายใจและสายตอเขาเครองชวยหายใจไมใหเกดการดงรงหรอหลดขณะจดทานอนและพลกตะแคงตวผปวย (เบญจวรรณ, 2555)

2.2 จดทาใหผปวยนอนศรษะสงอยางนอย 30-45 องศาตลอดเวลาถาไมมขอหามทางการแพทย (เบญจวรรณ, 2555; สกญญา และคณะ, 2558; ประภาดา และคณะ, 2558; วนตย, นรลกษณ, 2559)

2.3 พลกตะแคงตวผปวย/เปลยนทานอนใหผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง (เบญจวรรณ, 2555) 3. การใหอาหารทางสายยาง

3.1 จดเตรยมอาหารปนผสมส าหรบใหทางสายใหอาหารส าหรบผปวยตามแผนการรกษา (สรพร และคณะ, 2557) ใชอาหารเหลวทเตรยมไวไมเกน 8 ชวโมง หากอยในตเยนอนอาหารใหเขากบอณหภมหอง (เบญจวรรณ, 2555)

3.2 จดทาผปวยนอนศรษะสง 30-45 องศา ในกรณไมมขอหามทางการแพทย (เบญจวรรณ, 2555) ผปวยทไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเอง จดใหผปวยอยทานง ล าตวและศรษะอยในแนวกลางล าตว หรอยกระดบเตยงใหศรษะสงมากกวา 30 องศา (สรพร และคณะ, 2557)

3.3 ประเมนอาการของผปวยและดดเสมหะเพอใหทางเดนหายใจโลงกอนใหอาหาร (เบญจวรรณ, 2555; เออใจ, 2555; สรพร และคณะ, 2557)

1124

MMP12-5

3.4 ประเมนการท างานของระบบทางเดนอาหารโดยการฟงเสยงความเคลอนไหวของล าไสกอนใหอาหาร และ ตรวจต าแหนงของสายใหอาหารกอนการใหอาหารทกมอ (เบญจวรรณ, 2555; สรพร และคณะ, 2557) โดยการใสอากาศ 5 มล.เขาไปในกระเพาะอาหารและใชเครองหฟงเสยงลมในกระเพาะอาหารทต าแหนง xyphoid และท าการดดปรมาณเหลอคางของอาหารในกระเพาะอาหาร ถาม gastric content นอยกวา 50 มล. ให Feed กลบและใหอาหารได ถามมากกวา 50 มล.ใหเลอนเวลาในการใหอาหารอก 1 ชวโมง (เออใจ, 2555; สรพร และคณะ, 2557)

3.5 ปลอยใหอาหารไหลเขาสกระเพาะอาหารอยางชา ๆ ตามแรงโนมถวงของโลก (เบญจวรรณ, 2555) หรอใหอาหารทางสายยางโดยผานเครอง infusion pump อตรา 100 cc/hr เพอใหอาหารไดไหลเขาสกระเพาะอาหารอยางชาๆ และสม าเสมอ (ประภาดา และคณะ, 2558) ใหอาหารโดยปรบอตราเรวการไหลของอาหารใชเวลาประมาณ 30-60 นาท โดยใชถงใหอาหารในการใหอาหารและใชเครอง drip อาหาร (เออใจ, 2555)

3.6 หากผปวยมอาการไอระหวางใหอาหาร หยดและพบสายใหอาหารจนกวาผปวยหยดไอ จงใหอาหารตอ (เบญจวรรณ, 2555)

3.7 หากผปวยมอาการส าลกหรอมอาหารออกมาทางทอชวยหายใจและ/หรอทางปาก จมก หยดให อาหาร จดใหผปวยนอนตะแคงหนาไปทางดานใดดานหนง ดดอาหารในทอชวยหายใจ ในชองปากและจมกออกใหหมด (เบญจวรรณ, 2555)

3.8 หลงอาหารหมดใหน าสะอาดตาม 25-50 มลลลตร เพอปองกนอาหารคางในสายใหอาหารและจดทาใหผปวยนอนศรษะสงมากกวา 30 องศาอยางนอยเปนเวลา 45-60 นาท ภายหลงไดรบอาหารเพอปองกนการอาเจยนหรอการส าลก (เบญจวรรณ, 2555; เออใจ, 2555; สรพร และคณะ, 2557) และหลกเลยงการดดเสมหะภายหลงใหอาหาร 1 ชวโมง หากจ าเปนใหดดน าลายในปากกอนเสมอ (เบญจวรรณ, 2555)

3.9 ท าความสะอาดชองปากกอนใหอาหาร หลงใหอาหาร และกอนนอน โดยจดใหผปวยอยในทาตะแคงกงนง และท าการแปรงฟน เหงอก ลน เพดานปาก และเยอบกระพงแกมโดยใชยาสฟนทมฟลออไรดเปนเวลา 5 นาท และลางท าความสะอาดดวยน าปรมาณ 100 มล. และใชสายยางดดน าหรอสงคดหลงในปากออกเพอปองกนผปวยส าลก หรอใชส าลชบน ายาบวนปาก เชดท าความสะอาดชองปากเพอลดเชอแบคทเรยในชองปาก (สรพร และคณะ, 2557)

4. การดดเสมหะ 4.1 ประเมนอาการผปวยกอนดดเสมหะทกครง ไมดดเสมหะเปน routine หรอตามเวลาทก าหนด

(เบญจวรรณ, 2555) ใหดดเสมหะตามขอบงช ดงน (เบญจวรรณ, 2555) คอ กอนพลกตะแคงตวผปวยหรอจดทาผปวยใหม กอนใหอาหารทางสายใหอาหารเขาสกระเพาะอาหาร กอนดดลมออกจากกระเปาะลมของทอชวยหายใจ (เบญจวรรณ, 2555; เออใจ, 2555) ผปวยบอกวามเสมหะและตองการใหดดออก ไดยนเสยงครดคราดของเสมหะในทอชวยหายใจ (เบญจวรรณ, 2555)

4.2 เตรยมเครองมอเครองใช โดยตงแรงดดของเครองดดเสมหะ 80-120 mmHg. สายดดเสมหะปราศจากเชอขนาดเสนผาศนยกลางภายนอกไมเกน 1/2 ของขนาดเสนผาศนยกลางของรเปดทอชวยหายใจ ขวดรองรบเสมหะใชดดเสมหะจนระดบ 3/4 ของขวดหรอทก 24 ชวโมงแลวเทเสมหะในขวดรองรบทง ลางท าความสะอาด คว าใหแหง (เบญจวรรณ, 2555)

4.3 กอนดดเสมหะใหผปวยท าความสะอาดมอดวยน ายาฆาเชอ (chlorhexidine scrub) หรอน ายาลางมอแหง (alcohol hand rub) หากมอไมเปอนเลอด/สารคดหลง (เบญจวรรณ, 2555)

4.4 จดทาผปวยใหนอนหงายศรษะสง 30-45 องศา เพอใหหลอดลมตรงและเปดกวาง (เบญจวรรณ, 2555)

1125

MMP12-6

4.5 ดดเสมหะในปากกอนแลวจงดดเสมหะในทอชวยหายใจ โดยเปลยนสายดดเสมหะและถงมอกอนดดเสมหะในทอชวยหายใจ (เบญจวรรณ, 2555)

4.6 ผชวยดดเสมหะใชไมพนส าลชบ 70 % alcohol เชดขอตอทใชตอสายดดเสมหะ รอบขอตอดานนอก ET-tube จากดานบนวนลงดานลาง และขอตอ ambu-bag (เบญจวรรณ, 2555)

4.7 ผชวยดดเสมหะบบ ambu-bag ทตอกบออกซเจน 100 % 5 -10 ลตร/นาท บบเขาปอดชา ๆ 2-3 ครง ตามจงหวะการหายใจของผปวยกอนดดเสมหะ (เบญจวรรณ, 2555)

4.8 ดดเสมหะอยางรวดเรว นมนวล และถกตองตามหลก aseptic technique ในการดดแตละครงไมควรนานเกน 10 วนาท ระยะเวลาหางกน 2-3 นาท (เบญจวรรณ, 2555)

4.9 ไมหยอดน าเกลอปราศจากเชอเพอชวยใหเสมหะออนตว เพราะเปนการเพมปจจยเสยงของการตดเชอ กรณเสมหะเหนยวมาก ผชวยดดเสมหะหยอด 0.9% NSS 1-3 มลลลตร (single use) ลงในทอชวยหายใจและบบ ambu bag 2-3 ครง แลวจงดดเสมหะตอ (เบญจวรรณ, 2555)

4.10 ดดลางสายดดเสมหะและสายตอสายดดเสมหะดวยน าสะอาด (เบญจวรรณ, 2555) 4.11 ใชไมพนส าลชบ 70 % alcohol เชดขอตอสายดดเสมหะ อปกรณตางๆ ระมดระวงการปนเปอน

(เออใจ, 2555; เบญจวรรณ, 2555) 5. การวด Cuff pressure

5.1 รกษาความดนในกระเปาะลมทอชวยหายใจใหอยในชวงทเหมาะสม คอ 20-25 mmHg ดวยวธ minimal leak technique และตองดแลใหความดนในกระเปาะลมทอชวยหายใจอยในระดบดงกลาวโดยการตรวจวดทก 8 ชวโมง (เออใจ, 2555; สกญญา และคณะ, 2558; วนตย, นรลกษณ, 2559)

6. ใหความรและฝกทกษะใหญาตผปวย 6.1 การใหความรและฝกทกษะใหญาตผปวย เกยวกบการส าลกและปอดอกเสบจากการส าลก เชน การ

จดทาศรษะสงอยางนอย 30 องศา เหตผลและความจ าเปนของการท าความสะอาดชองปากและประโยชนทจะไดรบจากการท าความสะอาดชองปาก (เชน ความสะอาด ความสข สบาย การปองกนการตดเชอในปอด) เทคนคการใหอาหารทเหมาะสม (เชน การใหอาหารทางสายยางอยางชาๆ) การจดการกบการส าลก การชวยเหลอสนบสนนและประเมนผลการปฏบตของญาตใหสามารถปฏบตไดถกตองภายใตการประสานงานกบทมสหสาขาวชาชพ (สรพร และคณะ, 2557; วนตย, นรลกษณ, 2559)

7. ประเมนภาวะปอดอกเสบจากการส าลกทกวน 7.1 การประเมนภาวะปอดอกเสบจากการส าลกทกวน เชน ตรวจรางกายโดยการฟงปอดไดยนเสยง rales

หรอ crepitation หรอเคาะปอดไดเสยงทบ เสมหะขนขนเปนหนอง ภาวะพรองออกซเจน (PaO2 < 92%) อณหภมรางกายสงเพมขนมากกวา 38 องศาเซลเซยส (สรพร และคณะ, 2557) ขอเสนอแนะ การน าแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบจากการส าลกไปพฒนาใชในหนวยงานจรง ควรพจารณาตามความเหมาะสมและบรบทของหนวยงาน และควรมการวจยเกยวกบผลลพธของแนวทางการดแลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการส าลกในผปวย

1126

MMP12-7

เอกสารอางอง จรญลกษณ ปองเจรญ, จนทรฉาย มณวงษ. ผลของโปรแกรมเตรยมความพรอมตอความพรอมของญาตผดแลผปวยโรค

หลอดเลอดสมองกอนจ าหนายกลบบานโรงพยาบาลเจาพระยายมราช. วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสข 2551; 10(3): 58-70.

เบญจวรรณ นครพฒน. การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หอผปวยศลยกรรมอบตเหตและศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลชมพรเขตอดมศกด [วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล]. กรงเทพฯ: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย

สโขทยธรรมาธราช; 2555. ปยะภทร เดชพระธรรม. ปญหาการกลนในผสงอาย. เวชศาสตรฟนฟสาร 2556; 23(3): 73-80. ประเสรฐ อสสนตชย. ปญหาสขภาพทพบบอยในผสงอายและการปองกน. พมพครงท4. กรงเทพฯ: ยเนยนครเอชน;

2556. ประภาดา วชรนาถ, อ าภาพร นามวงศพรหม, น าออย ภกดวงศ. ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลใน

การดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจตอการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ. วารสารเกอการณย 2558; 22(1): 144-155.

วนตย หลงละเลง, นรลกษณ เออกจ. ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอ ทางเดนหายใจในภาวะวกฤต. วารสารพยาบาลโรคหวใจและทรวงอก 2559; 27(1): 98-113.

สกญญา โพยนอก, อ าภาพร นามวงศพรหม, น าออย ภกดวงศ. การเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในผปวยวกฤตทไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตทปรบปรงจากหลกฐานเชงประจกษ. วารสารพยาบาลโรคหวใจและทรวงอก 2558; 26(2): 94-106.

สรพร ศรวลย, วนเพญ ภญโญภาสกล, วชชดา เจรญกจการ. การปองกนการเกดปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน: การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ. วารสารพยาบาล 2557; 63(3): 65-71.

เออใจ แจมศกด. ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตออตราการเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ [วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ]. กรงเทพฯ: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยรงสต; 2555.

Bosch X, Formiga F, Cuerpo S, Torres B, Roson B, & Lo'pez-Soto A. Aspiration pneumonia in old patients with dementia:Prognostic factors of mortality. European Journal of Internal Medicine. 2012; (23): 720-726.

DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: A review of modern trends. Journal of Critical Care. 2015; (30): 40-48.

George V. Prevention of aspiration pneumonia in patients with gastrostomy tubes (GT) (Order No. 3664359). Available from: Nursing & Allied Health Database. 2015; (1727740022). from https://search.proquest.com/docview/1727740022?accountid=2779

Jeffries M, Marks R. Pneumonia. In: Buttaro TM, Barba KA, editor. Nursing care of the hospitalized older patient. Iowa: Wiley –Blackwell; 2013. p.138-142.

1127

MMP12-8

Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JNO, Bronkhorst EM, Schols JMGA, Baat CD. Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: A Systematic literature review. Gerodontology Society and John Wiley € Sons A/S Gerontology. 2013; (30): 3-9.

Metheny NA, Preventing respiratory Complication of tube feeding: evidence-based practice. American journal of Critical care. 2006; 15(4): 360-369.

Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & health care: A guide to best practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2011. ตารางท 1 ผลการสบคนหลกฐานเชงประจกษภาษาไทย

ฐานขอมล ค าส าคญในการสบคน

KKU E-Theses Web OPAC มข. Thai Digital Collection Thai journals Online

คนได ใชได คนได ใชได คนได ใชได คนได ใชได

ปอดอกเสบ 25 0 0 0 80 1 135 5 การปองกน +ปอดอกเสบ 0 0 0 0 5 0 57 4 การพยาบาล+ปอดอกเสบ 0 0 0 0 0 0 100 5 แนวปฏบต+การปองกน+ปอดอกเสบ 0 0 0 0 0 0 25 2

ตารางท 2 ผลการประเมนระดบความนาเชอถอและระดบขอเสนอแนะของหลกฐานเชงประจกษ

(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

ล าดบท ผแตง(ป) ชองานวจย ระดบความนาเชอถอ

ระดบของขอเสนอแนะ

1. เออใจ (2555) ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตออตราการเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ

3 A

2. เบญจวรรณ (2555)

การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หอผปวยศลยกรรมอบตเหตและศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลชมพรเขตอดมศกด

6 B

3. สรพรและคณะ (2557)

การปองกนการเกดปอดอกเสบจากการส าลกในผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน: การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ

1 A

4. สกญญา และคณะ (2558)

การเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในผปวยวกฤตทไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตทปรบปรงจากหลกฐานเชงประจกษ

2 A

5. ประภาดา และคณะ (2558)

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจตอการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

3 A

6. วนตย, นรลกษณ (2559)

ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลการดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต

3 A

1128

9

MMP12-9

ตารางท 3 แสดงตวอยางการสกดสาระส าคญของแนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ ผแตง รปแบบการวจย/รปแบบการศกษา ประชากร/กลมตวอยาง/สถานทวจย แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ

เออใจ (2555) การวจยเชงเปรยบเทยบ (Comparative study) แบบ Retrospective and Prospective Uncontrolled before and after Intervention

ประชากร คอ ผปวยทไดรบการใสทอหลอดลมคอและใชเครองชวยหายใจทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก สถาบนบ าราศนราดร กลมตวอยาง คอ 1. ผปวยอายรกรรมทไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก สถาบนบ าราศนราดร 2. อาย 20 ปขนไป 3. ผปวยหรอญาตยนยอมและสมครเขารวมวจย

1. การท าความสะอาดปากและฟน 1.1 จดใหผปวยนอนตะแคงศรษะสง 30-45 องศาหนหนาไปดานใดดานหนง 1.2 แปรงฟนดวยแปรงทนม ขนาดเลก แปรงใหทวลนและเพดาน วนละ 2 ครง 1.3 ใช Chlorhexidine 0.12% ท าความสะอาดภายในชองปากทก 2 ชม.

2. การใหอาหารทางสายยาง 2.1 ดดเสมหะและทดสอบสายยางตามแนวปฏบต 2.2 ถาม gastric content นอยกวา 50 ซซ ให Feed กลบและใหอาหารได ถาม gastric content

มากกวา 50 ซซ ให Feed กลบแลวเลอนเวลาใหอาหารอก 1 ชม. 2.3 ปรบอตราเรวการไหลของอาหารใชเวลาประมาณ 30-60 นาท โดยใชถงใหอาหารในการให

อาหารและใชเครอง drip อาหาร 2.4 ใหผปวยนอนศรษะสง 30-45 องศา ขณะใหอาหารและอยางนอย 1 ชวโมงหลงใหอาหาร

3. การดดเสมหะ 3.1 ดดเสมหะกอนพลกตวผปวย กอนใหอาหาร กอนดดลมออกจาก Cuff 3.2 ดดเสมหะในปากกอนดดเสมหะในทอชวยหายใจ 3.3 ปลดสายตอเขาเครองชวยหายใจออก เชดปลายเปดทอชวยหายใจดวยแอลกอฮอล 70% 3.4 ประเมนเสยงหายใจผปวยหลงดดเสมหะ บนทกส ลกษณะของเสมหะ

4. การวด Cuff pressure 4.1 ตรวจวด Cuff pressure ทก 8 ชม. ปรบแรงดน 20-25 mmHg โดยใชหลก minimal

occlusive technique เบญจวรรณ (2555)

การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participation Action Research)

ประชากร ม 2 กลม ไดแก 1. บคลากรทางการพยาบาลทปฏบตงานหอผปวยศลยกรรมอบตเหตและศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลชมพรเขตอดมศกด

1. การดแลความสะอาดชองปากและฟน (oral care) 1.1 จดใหผปวยอยในทาศรษะสง 30 -45 องศา ตะแคงหนาไปดานใดดานหนงขณะท าความ

สะอาดในชองปากเพอปองกนการสาลก 1.2 วด cuff pressure ของทอชวยหายใจ โดยใหความดนอยในชวง 20-30 mmHg 1.3 ดดน าลายในปากออกใหหมดกอนท าความสะอาดในชองปาก

1129

10

MMP12-10 ผแตง รปแบบการวจย/รปแบบการศกษา ประชากร/กลมตวอยาง/สถานทวจย แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ

2. ผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมอบตเหตและศลยกรรมประสาททไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ โดยจ าแนกเปน 2 กลมคอ กอนใชแนวปฏบต และหลงใชแนวปฏบต

1.4 ท าความสะอาดภายในชองปากโดยการแปรงฟนอยางนอยวนละ 3 ครงดวยแปรงสฟนเดกและยาสฟน แปรงใหทวถง ใชเวลาในการแปรงอยางนอย 1-2 นาท กรณผปวยมแผลในชองปาก ใช 0.9 % NSS แทน ใชกระบอกฉดยาดด 0.12 % chlorhexidine ฉดบรเวณรองฟนและขางกระพงแกมทละนอย ๆ แลวดดน าลาย น ายาในชองปากและคอออกใหหมดจนสะอาด

1.5 ทารมฝปากใหชมชนดวยลปสตกหรอกลเซอรน 1.6 ในรายทรสกตวและใหความรวมมอใชไมพนสาลชบ 0.12 % CHX ถท าความสะอาดบรเวณ

เหงอก กระพงแกม แลวหมนไมพนสาลตามเขมนาฬกาเพอก าจดเมอกและสงสกปรกบนลนออกทก 4 ชม. ในรายทไมใหความรวมมอใช syringe ดด 0.12 % CHX ฉดท าความสะอาด แลวดดน าลาย น ายาในชองปากและคอออกใหหมดจนชองปากสะอาดทก 4 ชม. 2. การจดทานอนและพลกตะแคงตว

2.1 จดทาใหผปวยนอนศรษะสงอยางนอย 30-45 องศา ในกรณไมมขอหามทางการแพทย 2.2 พลกตะแคงตวผปวย/เปลยนทานอนใหผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง

3. การใหอาหารทางสายใหอาหาร 3.1 ใชอาหารเหลวทเตรยมไวไมเกน 8 ชวโมง หากอยในตเยน อนอาหารใหเขากบอณหภมหอง 3.2 จดทาผปวยนอนศรษะสง 30 -45 องศา ในกรณไมมขอหามทางการแพทย 3.3 ประเมนอาการของผปวยและดดเสมหะเพอใหทางเดนหายใจโลงกอนใหอาหาร 3.5 ประเมนต าแหนงของสายใหอาหารกอนใหอาหาร 3.6 ประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารกอนใหอาหารทกครง หากเกน 50 มล. ใหใส

กลบพรอมเลอนเวลาใหออกไป 1 ชม. 3.7 ปลอยใหอาหารไหลเขาสกระเพาะอาหารอยางชา ๆ หากผปวยมอาการไอระหวางใหอาหาร

หยดพบสายใหอาหารจนกวาผปวยหยดไอ จงใหอาหารตอ หากผปวยมอาการส าลก จดใหผปวยนอนตะแคงหนา ดดอาหารในทอชวยหายใจ และในชองปาก จมกออกใหหมด

3.8 ใหน าสะอาดตาม 25-50 มลลลตร เพอปองกนอาหารคางในสายใหอาหาร 3.9 จดทาใหผปวยนอนศรษะสงอยางนอย 1 ชวโมงภายหลงไดรบอาหาร 3.10 หลกเลยงการดดเสมหะภายหลงใหอาหาร 1 ชม. หากจ าเปนตองดดน าลายในปากกอนเสมอ

1130

11

MMP12-11 ผแตง รปแบบการวจย/รปแบบการศกษา ประชากร/กลมตวอยาง/สถานทวจย แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ

4. การดดเสมหะ 4.1 ประเมนอาการผปวยกอนดดเสมหะทกครง ตามขอบงช 4.2 เตรยมเครองมอ เครองใช และท าความสะอาดมอกอนดดเสมหะใหผปวย 4.3 จดทาผปวยใหนอนหงายศรษะสง 30-45 องศา เพอใหหลอดลมตรงและเปดกวาง 4.4 ท าความสะอาดขอตอและอปกรณการดดเสมหะดวยส าลชบ 70 % alcohol กอนดดเสมหะ

บบ ambu-bag ทตอกบออกซเจน 100 % 5 -10 ลตร/นาท บบเขาปอดชา ๆ 2-3 ครง 4.5 ดดเสมหะอยางรวดเรว นมนวล และถกตองตามหลก aseptic technique การดดแตละครงไม

ควรนานเกน 10 วนาท ระยะเวลาหางกน 2-3 นาท 4.6 กรณเสมหะเหนยวมาก หยอด 0.9% NSS 1 -3 มลลลตร (single use) ลงในทอชวยหายใจและ

บบ ambu-bag 2-3 ครง แลวจงดดเสมหะตอ 4.7 ดดลางสายดดเสมหะและสายตอสายดดเสมหะดวยน าสะอาด เชดขอตอตางๆดวยส าลชบ

70 % alcohol สายดดเสมหะ สรพร และคณะ (2557)

การสงเคราะหความรจากหลกฐานเชงประจกษ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน 1. การใหอาหารทางสายยาง ควรปฏบตดงน

1.1 ดดเสมหะกอนการใหอาหาร ผปวยทไอเอาเสมหะออกเองไมได จดใหผปวยอยทานง ล าตวและศรษะอยในแนวกลางล าตว หรอยกระดบเตยงใหศรษะสงมากกวา 30 องศา

1.2 ท าความสะอาดชองปากกอนใหอาหาร หลงใหอาหาร และกอนนอน 1.3 ตรวจต าแหนงของสายใหอาหารกอนการใหอาหารทกมอ 1.4 ท าการดดปรมาณเหลอคางของอาหารในกระเพาะอาหาร ถามมากกวา 100 มล. ใหเลอนเวลา

ในการใหอาหารมอถดไป 1 ชม. ถามนอยกวา 100 มล. เรมใหอาหารตามปกต

1.5 หลงใหอาหารเสรจ จดผปวยอยในทาศรษะสงมากกวา 30 องศาเปนเวลา 45-60 นาท

2. ใหความรและฝกทกษะใหญาตผปวย ใหความรและฝกทกษะญาตผปวย เกยวกบการส าลกและปอดอกเสบจากการส าลก การจดเตรยม

อาหารทเหมาะสม การจดทาศรษะสงอยางนอย 30 องศา เทคนคการใหอาหารทเหมาะสม การดแลความสะอาดในชองปาก การจดการกบการส าลก การชวยเหลอสนบสนนและประเมนผลการปฏบตของญาตใหสามารถปฏบตไดถกตองภายใตการประสานงานกบทมสหสาขาวชาชพ

1131

12

MMP12-12 ผแตง รปแบบการวจย/รปแบบการศกษา ประชากร/กลมตวอยาง/สถานทวจย แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ

3. ประเมนภาวะปอดอกเสบจากการส าลกทกวน เชน ตรวจรางกายโดยการฟงปอดไดยนเสยง ralesหรอ crepitation หรอเคาะปอดไดเสยงทบ เสมหะขนขนเปนหนอง ภาวะพรองออกซเจน (PaO2 < 92%) อณหภมรางกายสงเพมขนมากกวา 38 องศาเซลเซยส

สกญญา และคณะ (2558)

การวจยเชงทดลองแบบสม (Randomized Controlled Trial)

ประชากร คอ ผปวยอายรกรรมทไดรบการใสทอชวยหายใจทางปาก และใชเครอง ชวยหายใจทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตรวม กลมตวอยาง คอ ผปวยทมอาย 20 ปขนไป ทไดรบการใสทอชวยหายใจทาง ปากเปนครงแรกในการรบการรกษาครงน และใช เครองชวยหายใจจากภาวะระบบหายใจลมเหลว ไมได รบการวนจฉยหรอรกษา VAP เมอเรมรบเขาโครงการวจย

1. การท าความสะอาดปาก แปรงฟนดวยยาสฟนแลวลางและเชดท าความสะอาด ปากดวย 0.12% Chlorhexidine ทก 4 ชม.

สลบกบการลางและเชดท าความสะอาดปากดวย 0.12% Chlorhexidine เพยงอยางเดยว 2. รกษาความดน ในกระเปาะลมทอชวยหายใจ รกษาความดน ในกระเปาะลมทอชวยหายใจใหอยในชวงทเหมาะสม คอ 20-30 cmH2O ดวย

วธMinimal leak technique และตรวจวดทก 8 ชวโมง

3. การจดทานอน การยกหวเตยงผปวยสง 30-45 องศา ตลอดเวลาถาไมมขอหามทางการแพทย

ประภาดา และคณะ (2558)

การวจยเชงเปรยบเทยบ (Comparative study) แบบ Retrospective and prospective before and after intervention study

ประชากร คอ ผปวยอายรกรรมทไดรบการใสทอชวยหายใจทางปากและเขารบ การรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ กลมตวอยาง คอ 1. อาย 20 ปขนไป 2. ไดรบการใสทอชวยหายใจทางปากและใชเครองชวยหายใจเปนครงแรก 3. ไมไดรบการวนจฉยวาเปน ภาวะปอดอกเสบกอนการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ

1. ท าความสะอาดชองปากและฟนปากโดยใช 0.12% Chlorhexidine solution ท าความสะอาดชองปากของผปวยทก 4 ชวโมง 2. ดแลระหวางการใหอาหารทางสายยาง โดยจดทาศรษะสง 45 องศา กอนและหลงใหอาหาร 1ชม. ใหอาหารทางสายยางโดยผานเครอง infusion pump อตรา 100 cc/hr 3. ดแลจดทานอนศรษะ สง 30 - 45 องศาตลอดเวลา 4. ดดเสมหะโดยใช closed suction 5. วด cuff pressure ทก 4 ชวโมง 6. ดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครองชวยหายใจ ใชเทคนคปราศจากเชอในการตออปกรณของเครองชวยหายใจและใชอปกรณแบบ single use

วนตย, นรลกษณ (2559)

การวจยเชงกง ทดลอง (Quasi-Experimental Research)

ประชากร คอ ผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลมพระเกยรต

การดแลชองปากส าหรบผปวยทใสทอทางเดนหายใจในภาวะวกฤต ไดแก 1. การใหขอมลผปวยและญาต เกยวกบความส าคญของการใสทอทางเดนหายใจ เหตผลและความจ าเปนของการท าความสะอาดชองปาก และประโยชนทจะไดรบ

1132

13

MMP12-13 ผแตง รปแบบการวจย/รปแบบการศกษา ประชากร/กลมตวอยาง/สถานทวจย แนวทางการดแลเพอปองกนปอดอกเสบ

กลมตวอยาง คอ ผปวยชายและหญงอาย ตงแต 21 ปขนไปทใสทอทางเดนหายใจในภาวะ วกฤต ณ แผนกงานการพยาบาลผปวยวกฤตโรคหวใจ (CCU) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2. การท าความสะอาดชองปาก ประกอบดวย การเตรยมผ ปวยโดยการปรบเตยงใหศรษะ สง 30-45 องศา (กรณไมมขอหามใดๆ) ตะแคงหนาไปดานผใหการดแลชองปาก ตรวจสอบต าแหนงทอ ประเมนสภาพชองปากโดยใชแบบประเมน OAG หากคะแนน ประเมนได 5 คะแนน ควรท าความสะอาดชองปากทก 6 ชวโมง คะแนนได 6-10 คะแนนท าความสะอาด ชองปากทก 4 ชวโมง และหากคะแนนได 11-15 คะแนน ท าความสะอาดชองปากทก 2 ชวโมง 3. พจารณาวาผปวยมฟนหรอไมมฟน มปญหาการแขงตวของเลอดหรอไม เพราะหากมฟนและไมมปญหาการแขงตวจะใช แปรงสฟนทมขนแปรงออนนมกบยาสฟนผสม fluoride แปรงฟนทงดานในดานนอกรวมทงลนใหสะอาด ใชเวลาในการแปรง 3-4 นาท หลงจากนนใชน ายา 0.12% chlorhexidine ลางในชองปาก ฟน ลน ใหสะอาด แตหากมปญหาการแขงตวของเลอดผดปกตหรอไมมฟน ควรใชไมพนส าลหวโต หรอกอซ ชบ 0.12% chlorhexidine เชดท าความสะอาดชอง ปาก บรเวณเหงอก ฟน ลน เพดาน ใหสะอาดแทน 4. ประเมนเสยงลมรว เชคความดนกระเปาะใสลมของทอทางเดนหายใจใหอยระหวาง 20-30 เซนตเมตรน า ทก 8 ชม. 5. ใช Vaseline หรอ water moisturizer ทาบรเวณรม ฝปากเพอใหความชมชน หากมแผลในปากใหทายา Trinolone oral paste 6. จดทานอนใหศรษะควรสงอยางนอย 30-45 องศา กรณไมมขอหามใดๆ

1133