Metas de Reanimacion en Sepsis 2009
-
Upload
umqx-hernandez -
Category
Documents
-
view
84 -
download
2
Transcript of Metas de Reanimacion en Sepsis 2009
EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS
Greg S. Martin ,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM April 17, 2003
Por qué monitorizar un paciente?
GRADODE
DISFUNCION
DAÑO IRREVERSIBLE
MANIFESTACIONCLINICA
DETECCION DE
LA DISOXIA
SENSIBILIDAD DE LA MONITORIA
TIEMPO
1. OPORTUNIDAD TERAPEUTICA
2. RESTAURANDO VOLEMIA• Gasometria (BE)• Lactato arterial
3. EVITAR HIPOPERFUSIÓN PERSISTENTE• Oliguria, SNC, Piel.• Inotrópicos
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
– 4. VARIABLES DE OXIGENACIÓN TISULAR• Gasometria arterial y venosa• Pa02/Fi02, DaV02, Shunts, V02, % E02.
– 5. GASTO CARDIACO ADECUADO• Fick• PCP (Swan Ganz).• TA, PVC, FC.
– 6. Insuficiencia adrenal oculta.
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
LíquidosInotrópicosVasoactivos
GC
CaO2Hb
SaO2
ENTREGA Y CONSUMO DE OXIGENO
DO2 VO2CO2O2
H+
ATP
Lactato
1. 2.
Metas de reanimación
MetaLEV
SangreInotrópicosVasoactivos
LEVSangre
InotrópicosVasoactivos
LEVSangre
InotrópicosVasoactivos
Terapia Antimicrobiana
• El tratamiento convencional de la sepsis se enfoca control disparador.
• Metronidazol y aminoglucósido resistencia 20-38%.
• Cefalosporinas tercera y cuarta generación .
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596
La duración de la hipotensión antes del inicio de una terapia empírica de
antibióticos es determinante en la mortalidad por shock séptico
TERAPIA CON LIQUIDOS
– Cristaloides o coloides
– PVC de 8 mm Hg (12 mm Hg sin cuenta con AMV).
– Administrar cargas de líquidos de l000 ml de cristaloides, 300 a 500 ml de coloides en 30 minutos o 20 ml/kg (PAM>65 mm Hg).
– Uresis mayor de 0.5 ml/kg.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
Vasopresores
– PAM 65 mm Hg
– Saturación venosa mixta de 65% - 70%.– Norepinefrina y dopamina por vía central.
– Agregar vasopresina a 0.03 unidades/min a norepinefrina.
– Bajas dosis de dopamina no deben ser usadas para protección renal.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
– Epinefrina como primer alternativa en choque séptico refractario a norepinefrina o dopamina.
– PVC 8-12 mm Hg.
– Ojo: aumento presión intraabdominal.
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006
Terapia con inotrópicos
– PAM, PVC y Hb dentro de límites esperados y ScvO2 <70% iniciar Dobutamina (falla cardiaca, incremento del gasto cardiaco).
– Taquicardia y arritmias.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006
Terapia posreanimación
Esteroides (CORTICUS)
– Hidrocortisona en hipotensión refractaria.
– Hidrocortisona 50 mg/6hrs mejor que dexametasona.
– Los esteroides se retiran cuando disminuye la dosis de aminas.
– Uso en estado de choque.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006
Proteína C activada recombinante.
Uso de rhAPC:• en adultos jóvenes
• Alta mortalidad
• DOM y APACHE II >25 (ENHANCE).
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
• Contra indicado pacientes con cirugía primeros 30 días
• Dosis 24 mcgrm/kg/ días infusión continua por 96 hrs.
• Vigilar sangrados.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
Control de glucosa
– Mantener glucosa 150 mg/dL.
– Pacientes con DM administrar IAR ½ dosis habitual por día.
– Pacientes no DM administrar IAR 1-3 UI por hora.
– NICE-SUGAR glucosa 80-110 mg/dl.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006
• Monitorizar cada 30-60 min al inicio del protocolo.
• Posteriormente cada 4 hrs con glucosa ya estabilizada.
• Estrategia control glicemia iniciar protocolo nutrición parenteral.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
– Hemoglobina igual o menor a 7 g/L.– Mantener HCT => 30% (IAM, Hipoxemia severa,
Hemorragia aguda, acidosis láctica y dobutamina)
– Plasma fresco congelado solo en presencia de sangrado activo y procedimientos programados.
– Concentrado plaquetario :• < 5000 o con sangrado• 5,000- 30,000 si hay riesgo de sangrado • >50,000/mm3 para cirugía o procedimientos
invasivos.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
Administración de hemoderivados.
INDICACIONES DOPAMINA
• Inicia su acción a < 5 min, duración < 10 min vida media plasma 2 min.
• Shock séptico y cardiogénico, hipotensión aguda con datos de bajo gasto cardiaco, EAP, ICC.
• Recomendación de clase IIb, nivel de evidencia C
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
Shock séptico y cardiogénico
• Efecto inotrópico +
• Mejorar la perfusión de órganos vitales.
• Se inicia corregida la hipovolemia.
• Hipoperfusión periférica (hipotensión función renal disminuida).
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
• Edema agudo pulmonar:– Refractario a diuréticos y vasodilatadores a
dosis límite.– Hipotensión contraindicados los
vasodilatadores, inicia dosis 5-20 mcgr/kg/min.
• ICC descompensada:– Refractario a diurético y digoxina.– Mejora GC, perfusión renal y diuresis.
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
• Hipotensión aguda:– Compromiso hemodinámico (perfusión tisular
deficiente, oliguria o cambios en el estado mental).
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
Precauciones
• Hipovolemia.
• Uso prolongado elevación de postcarga.
• No administrar junto (bicarbonato sódico y fenitoína sódica).
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
Dobutamina
GC
presión auricular
mejora función VIInicio acción 1-2 minEfecto max 10 minVM: 2 min
resistencia vascular periférica.
resistencia vascular pulmonar.
flujo sanguíneo renal y mesentérico
No induce liberación de noradrenalina
Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia CRev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118
Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
INDICACIONES Congestión pulmonar. GC, disfunción VI
Shock Séptico
Shock cardiogénico: IAM
Infarto VD: trastorno hemodinámico.
ICC: FC y RVS.
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
Inhibidores Fosfodiesterasa
• Milrinona y Enoximona: – Inotropico y vasodilatador periférico.– >GC y Vol. Eyección.– < PAP y PCP. – Perfil hemodinámico: dobutamina y
nitroprusiato.
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
• Indicaciones:– Hipoperfusión periférica con o sin congestión
refractaria a diuréticos y vasodilatadores. – ICC en Tx beta-bloqueadores – Respuesta inadecuada a dobutamina.
– Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
• Levosimedán:– Sensibilización al Ca (inotrópica +) y apertura
canales K músculo liso (vasodilatación).
• Indicaciones:– ICC: < GC por disfunción sistólica sin
hipotensión grave. – Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B
Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990
• Iniciar PEEP para evitar colapso alveolar.
• Mantener cabeza entre 30° y 45°
• Volumen corriente de 6 ml/kg.
• Presión meseta de 30 cmH20.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
VENTILACIÓN MECÁNICA EN ALI/SIRA
CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006
• Uso de ventilación mecánica no invasiva a pacientes con hipoxemia moderada.
• Usar protocolo de retiro de ventilación mecánica– Mantenerlos hemodinámicamente estables. – PEEP baja– FiO2 baja.– Despierto.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008
• Sedación en bolos o infusión– Evitar los bloqueadores neuromusculares.
– Realizar ventana neurológica diario.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
Sedación
Reemplazo renal– Hemodiálisis intermitente.
Terapia con bicarbonato.– No utilizar bicarbonato con pH de 7.15 o mayor
para tratar alteraciones hemodinámicas.
Prevención de úlceras por estrés– > beneficio uso de inhibidores H2 vs sucralfato,
inhibidor de bomba.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
– Uso de medias compresivas
– Heparina de bajo peso molecular o no fraccionada.
– Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos en pacientes de alto riesgo.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
Prevención de trombosis venosa